Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC: Inflammatoire darmziekten

(maandag 28 oktober 2013, 10.30)

Patiënte, 60 jaar.

Voorgeschiedenis: altijd gezond geweest.

Anamnese: damklachten, tien keer per dag naar de wc, ook ’s nachts diarree, reumatoïde artritis, aften, huidafwijkingen, erythema nodosum (paarse plek op scheenbeen), oogontstekingen.

Door middel van een colonoscopie werd de diagnose M. Crohn gesteld. Mevrouw werd opgenomen en behandeld met prednison. Vervolgens werd azathioprine gegeven als onderhoudsmedicatie. De prednison kon echter niet worden afgebouwd, omdat de klachten dan terugkwamen. Als vervanger voor prednison en azathioprine werd daarom overgegaan op remicade (infliximab). Remicade wordt elke acht weken intraveneus toegediend.

Na enkele jaren ontstaan er weer darmklachten en anorexie, die worden behandeld met orale klysma’s. De ziekte is nu in remissie, maar mevrouw is toch altijd erg moe.

IBD wordt onderverdeeld in colitis ulcerosa en M. Crohn. In een klein aantal patiënten kan niet worden aangetoond aan welke vorm van IBD ze lijden. Er is dan sprake van indetermined colitis.

Ziekte van Crohn: van mond tot anus, voornamelijk het terminale ileum/colon.

• Alleen dunne darm: 33%
• Ileocolisch: 45%
• Colon: 20%.

Colitits ulcerosa versus M. Crohn

M. Crohn:

• ‘Van mond tot kont’: het hele maagdarmkanaal kan ontstoken zijn. Het gaat voornamelijk om het terminale ileum en het colon.
• ‘Skip lesions’: delen van de darmwand met een ontstoken mucosa worden afgewisseld met delen met normale mucosa.
• Het ileum is in 75% van de gevallen aangedaan.
• De ontsteking bevindt zich in de hele wand (transmuraal).
• Vaak ontstaan er stricturen en fistels.
• De ziekte komt ook perianaal voor.
• Er worden granulomen gevormd.
• ASCA: anti-saccharomyces cerevisiae antibodies.

Colitis ulcerosa:

1. De ontsteking beperkt zich tot het colon. Er kan sprake zijn van pancolitis (hele colon), proctitis of linkszijdige colitis.  

• De ontsteking is continu en het rectum is altijd aangedaan. Er mogen geen stukjes tussenzitten met normale darm.
• Het ileum is niet aangedaan, behalve bij ‘backwash ileïtis’.
• De ontsteking blijft beperkt tot de mucosa.
• ANCA: antineutrofiele cytoplasmatische antistoffen.

Het beloop wordt ingedeeld in:

• Remissie: acuut begin met daarna milder verloop.
• Verhoging van de ernst na periode van milde ziekte
• Chronisch continue symptomen
• Chronisch intermitterende symptomen

Oorzaak

1. Genetica
2. Omgeving
3. Bacteriën
4. Immuunsysteem

IBD: bij de genetisch ontvankelijke individu (mutaties in de risicogenen) ziet het afweersysteem de bacteriën in de darm als vijanden. De patiënt heeft een verhoogde immunologische respons tegen de bacteriën in zijn darm.

Epidemiologie en omgevingsfactoren

Over de laatste decennia is er een sterke toename zichtbaar in de ontwikkeling van de ziekte van Crohn. Bij colitits ulcerosa is de incidentie en prevalentie al jaren stabiel. De meeste patiënten krijgen de ziekte op jong-volwassen leeftijd. Er is echter nu ook een tweede incidentiepiek op pensioenleeftijd.

IBD komt voornamelijk voor in West-Europa en in de VS en heeft een positief verband met het welvaartsniveau en intake van gepurificeerde suikers. Orale anticonceptie is mogelijk ook van invloed. Roken heeft een gunstige invloed bij patiënten met colitis ulcerosa, echter bij de ziekte van Crohn hebben patiënten die roken een slechtere prognose. Patiënten moeten dus stoppen met roken. Klassiek verhaal: gestopt met roken en daarna last gekregen van darmen à colitis ulcerosa.

Genetica

Eerstegraads familieleden van patiënten met IBD hebben een 15x verhoogd risico op het krijgen van IBD. 20% van de IBD patiënten heeft een aangedaan familielid. Aanwijzingen voor dat IBD een erfelijke aandoening is, worden gevonden bij monozygote tweelingen: er wordt een hoge concordantie gevonden bij ééneiige tweelingen dan bij twee eiige tweelingen. Er zijn ook etnische verschillen. Er zijn inmiddels 170 genen bekend met een verhoogd risico op colitis. Er wordt veel onderzoek gedaan naar het verband tussen genetische afwijkingen en prognose.

Symptomen van IBD zijn: diarree, buikpijn, anorexie, misselijkheid, braken, gewichtsverlies (ernstig), ondervoeding, koorts (bij abcessen), vermoeidheid en zwakte. Bij de ziekte van Crohn zijn mensen eerst vooral heel erg moe. Omdat de ziekte vaak in de dunne darm zit, hebben ze aanvankelijk nog geen klachten van diarree, maar wel van buikpijn. Bij proctitis is sprake van fecale incontinentie, bestaat een gevoel van incomplete evacuatie en zit er slijm en bloed bij de ontlasting. Extra-intestinale afwijkingen zijn:

• afwijkingen in de lever (steatose, cholelithiasis, primaire scleroserende cholangitis: ontsteking kleine galwegen, met name bij CU),
• artritis, spondylitis ankolopoëtica (ziekte van Bechterew: ontsteking van de rug),
• huidafwijkingen (erythema nodosum, pyoderma gangrenosum: pussige zweer op de huid),
• afteuze stomatitis (Crohn in bovenste tractus digestivus),
• oogafwijkingen (conjunctivitis, uveïtis, periscleritis),
• urologische afwijkingen (stenen, fistels, obstructie van de urethra),

• Overig: amyloïdose, osteoporose en een toegenomen stollingsneiging. Stomatitis is een ontsteking in de mond, die zo ernstig kan zijn dat patiënten niet meer kunnen eten. Erythema nodosa zijn paarse vlekken op de huid. Dit kan soms de eerste uiting zijn van IBD. Pyoderma gangrenosum is wondvorming. Dit blijft langer aanwezig dan erythema nodosa.

De ziekte van Crohn wordt ingedeeld op basis van ziektegedrag (complicaties).

• Penetrerend: fistels en abcessen. Fistels die op kunnen treden zijn van darm naar darm (entero-entero), fistels naar de vagina, fistels naar de urinewegen, entero-cutane fistels (op de buik na operaties), peri-anale fistels. Fistels zijn een groot probleem. Een abces ontstaat wanneer een fistel zich niet kan ontlasten. Abcessen die op kunnen treden zijn abdominale abcessen en psoas abcessen. 40% van de patiënten heeft na een jaar pentetrerend ziektegedrag.

• Stricturerend. Voornamelijk patiënten met Crohn in het terminale ileum ontwikkelen ook wel stricturen.
• Niet penetrerend en niet-stricturerend. Een deel van de patiënten ontwikkelt nooit complicaties, bij deze patiënten is sprake van Crohn waarbij alleen het colon aangedaan is.

Diagnostisering

De diagnose kan worden gesteld op een aantal manieren. Bariumfoto’s worden tegenwoordig niet vaak meer gedaan. Een ileocolonoscopie met biopten is de gouden standaard. Bij kinderen wordt altijd ook een maagscopie gedaan, bij volwassen alleen bij klachten. Bij colosocopie van colitis ulcerosa zijn er geen vaatpatronen en zijn er zweertjes in de darm. Bij ernstigere vormen is er ook oedeem in de wand. Bij de ziekte van Crohn is er sprake van ‘skip laesies’: normale stukken worden afgewisseld met zieke stukken darm. Er zijn zweren zichtbaar en het vaatpatroon is abnormaal. In een biopt van Crohn zijn vaak granulomen zichtbaar (40-50%).

Als het onmogelijk is om een coloscopie te doen, dan kan een echo worden gedaan.

De dunne darm kan in beeld worden gebracht met video capsule endoscopie, MRI, X-abdomen met contrast, CT enterografie. Een videocapsule maakt acht uur lang foto’s van de inhoud van de darm. Een MRI toont darmwandverdikkingen, maar geen subtiele afwijkingen. Een videocapsule kan wel subtiele afwijkingen aantonen.

Behandeling van IBD

Er zijn twee fases te onderscheiden:

Eerst remissie-inductie behandeling: ziekte acitiviteit verlagen (in 0 tot 8 weken).

Vervolgens onderhoudsbehandeling: ziekte acitviteit op hetzelfde niveau houden (voor de rest van de tijd) om opvlammingen te voorkomen. Als je niet zeker weet of iemand in remissie is, doe je een colonoscopie.

De medicatie die gebruikt kan worden is als volgt:

1. 5-ASA preparaten zijn aminosalicylaten. De nierfunctie moet in de gaten worden gehouden.
2. Corticosteroïden zijn effectief voor inductietherapie bij zowel UC als M. Crohn. Geeft veel bijwerkingen, zoals bijnierinsufficientie, osteoporose, myopathie, psychologische effecten, striae, enz. Budesonide is een lokaal steroid en geeft dus minder bijwerkingen.
3. Azathioprine en 6-MP zijn onderhoudsmedicijnen voor zowel CU als M. Crohn. 
4. Methotrexaat wordt bij M. Crohn gebruikt. Het leidt tot foliumzuurdeficiëntie en je kunt er niet zwanger mee worden.
5. Anti-TNF: onderdrukt het immuunsysteem.

De behandeling van IBD kent een step up benadering. De meest intense behandeling is chirurgie. Helemaal niets doen bij IBD is geen optie, want je krijgt altijd opvlammingen. Alleen bij niet-gecompliceerde proctitis ulcerosa kan overwogen worden om niets te doen, bij alle andere vormen van IBD moet wel behandeld worden.

Bij een top-down benadering geef je eerst het zwaarste medicijn.

De trap bij Colitis ulcerosa:

Remissie-inductie:

1. 5-ASA preparaten
2. Corticosteroïden: corticosteroïden mogen niet lang worden gebruikt. Bij heftige exacerbaties worden altijd corticosteroïden gegeven.
3. Ciclo-sporine, anti-TNF

Onderhoudstherapie:

1. 5-ASA (mesalazine)
2. Thiopurinen: 20% krijgt bijwerkingen, zoals pancreatitis.
3. Thiopurinen: AZA, anti-TNF, 6-MP

Indicaties voor chirurgie zijn: therapie-refractaire ziekte, kanker, colonperforatie, toxisch megacolon (gaten in het colon), ernstige bloedingen en onacceptabele bijwerkingen van geneesmiddelen. Omdat colitis ulcerosa alleen in het colon voorkomt, is een colectomie genezend. Meestal wordt de complete darm verwijderd: proctocolectomie. Er wordt tijdelijk een stoma op de buik aangelegd, totdat bij een volgende behandeling een ileostoma kan worden gemaakt. Bij ileal pouch anastomose (IPAA) wordt een soort zakje gemaakt, zodat er continentie ontstaat. Nadelen zijn infertiliteit, incontinentie, hoge defecatiefrequentie. De overgrote meerderheid van de patiënten is echter tevreden.

De trap bij de Ziekte van Crohn: mesalazines werken niet.

Remissie-inductie:

1. Budenoside: lokaal prednison, geeft minder bijwerkingen.
2. Prednisolon
3. Anti-TNF

Onderhoudstherapie:

1. Thiopurinen: AZA, 6-MP, evt methotrexaat. Vrouwen die methotrexaat gebruiken mogen niet zwanger worden.
2. Thiopurinen, anti-TNF (Infliximab, adalimumab. Immunologische behandelingen zijn erg duur. 

Bij fistels wordt antibiotica gegeven.

Bij M. Crohn wil je liever niet opereren, omdat de ziekte altijd terugkomt. Vaak is er echter geen andere mogelijkheid door het ontstaan van stenoses. Na 20 jaar heeft meer dan 70% van de patiënten een operatie ondergaan. Veel patiënten hebben meerdere operaties nodig. Na ileocecaal resectie heeft 80% een recidief binnen 1 jaar. Indicaties voor chirurgie zijn abces, perforatie, medicamenteus onbehandelbare laesies, stenoses en groeivertraging bij kinderen. Operaties worden zo sparend mogelijk uitgevoerd. Er kan een IPAA worden aangelegd, maar dit gebeurt niet vaak, omdat patiënten een recidief in de pouch krijgen.

HC: Chronische buikpijn

(maandag 28 oktober 2013, 11.30)

De definitie van chronische buikpijn is het hebben van twaalf weken continue of recidiverende klachten in de laatste 12 maanden. Het is een veel voorkomende klacht en bij 80% wordt geen organische afwijking gevonden. 15-20% van de bevolking ervaart enkele episoden met buikpijn elk jaar. De huisarts ziet 2 tot 3 nieuwe gevallen van buikpijn per week.

De eerste anamnese is heel erg belangrijk. In de anamnese wordt gevraagd naar de relatie met eten, menstruele cyclus, lokalisatie (met een vinger aanwijzen?), aard van de pijn, gewichtsverlies, koorts, eetlust (alarmsymptomen), medicatie, voedingsanamnese (sorbitol, cafeïne, lactose) en defecatiepatroon (diarree, bijmeninging van bloed/slijm, flatus, steatorroe, goed weg te spoelen).

Aanwijzingen anamnese

Rechtsonder pijn? Appendicitis, ziekte van Crohn
Linksonder pijn? Diverticulitis
Rechtsboven pijn? Galstenen, galwegobstructie, galblaasproblemen. Vraag dan naar koliekpijnen, misselijkheid en braken. De klachten zijn gerelateerd aan vet eten. Ook icterus zou hierbij kunnen passen.
Pijn in het epigastrium? Dit kan wijzen op ulcuslijden.
Melaena: bloeding hoog in de tractus digestivus (slokdarm, maag, duodenum). Bij een heel lang colon met een bloeding helemaal in het begin, kan je ook donkerdere ontlasting hebben.

Zeurende pijn & gewichtsverlies bij een man van middelbare leeftijd: denk aan coloncarcinoom!

Koorts: infectie.

De differentiaal diagnose is erg uitgebreid en bevat o.a. maagzweer, galstenen, pancreatitis, ischemie, IBD, prikkelbare darmsyndroom, gynaecologische aandoeningen (PID), divertikels, neoplasma’s (kanker), endometriose, abdominale adhesies (bij patiënten die eerder geopereerd zijn), functionele dyspepsie, functioneel abdominaal pijnsyndroom etc.

Prikkelbaredarmsyndroom (IBS)
Anamnese: opgeblazen gevoel na de maaltijd, sterk wisselend ontlastingspatroon, geen bloed bij de ontlasting, meestal normaal gewicht, veel gasvorming.

De definitie van het prikkelbare darmsyndroom is een gastro-intestinale aandoening die gekarakteriseerd wordt door veranderingen in de ontlasting en abdominale pijn in de afwezigheid van aantoonbare structurele abnormaliteiten.

Er zijn 1.4 miljoen patiënten in Nederland en het komt vaker voor bij vrouwen (2-3x). De klachten zijn enkel overdag (nooit ’s nachts wakker worden ervan), zijn gerelateerd aan de menstruatiecyclus, worden erger door eten, stress en emoties en verlichten na windjes of defecatie. Er zijn geen systemische symptomen (B-symptomen) zoals koorts, anemie, gewichtsverlies etc. Meer dan een kwart van de patiënten heeft ook functionele dyspepsie.

De diagnose kan gesteld worden aan de hand van de Rome criteria: buikpijn gedurende minimaal 12 weken binnen 12 maanden met twee of meer van volgende drie factoren:

• Verlichting na defecatie
• Optreden van de klachten geassocieerd met veranderingen in ontlasting frequentie
• Optreden van de klachten geassocieerd met veranderingen in vorm (constipatie of diarree in kleine volumes en nooit ’s nachts, of een combinatie van diarree & obstipatie). Slijm en gasvorming horen wel bij IBS maar bloed niet. Verhoogde gasproductie past bij IBS.

De brain-gut-axis bij IBS: psychosociale factoren beïnvloeden het autonome zenuwstelsel (viscerale hypersensitiviteit). Hierbij kunnen een veranderde motiliteit en inflammatie ook een rol spelen.

Het volgende pleit tegen IBS: oude leeftijd, progressieve klachten (de klachten mogen wel fluctueren), persisterende diarree na 48 uur vasten, nachtelijke diarree en steatorroe.

Diagnostische testen bij verdenking op IBS:

• Basaal lab: CBC, chemie, BSE en TSH, calprotectine (om IBD uit te sluiten)
• Feces kunnen altijd getest worden op ova en parasieten
• Bij patiënten boven de 50 jaar moet een colonscopie verricht worden.

Een colon is meestal rond de één meter lang. Het rectum is 10-15 centimeter, het sigmoïd is 20 centimeter. Bij sigmoïdoscopie kan ongeveer tot de flexura lienalis naar binnen worden gegaan.
Het belangrijkste is het uitleggen aan de patiënt wat IBS is, en dat het beloop van IBS ook kan variëren. Het heeft verder ook te maken met eetgewoonten en roken.

Er bestaan geen medicijnen die de oorzaak tegen gaan, maar er kan wel symptomatische medicatie gebruikt worden: vezels die de zorgen voor bulkvorming (psyllium), antispasmodica (geeft echter vaak meer buikpijn), antidiarree, antidepressiva (zeer effectief), serotonine receptor agonisten (constipatie pre-dominant type, in NL niet verkrijgbaar) en antagonisten (bij diarree, in NL niet verkrijgaar). Leefstijladviezen voor patiënten met IBS tegen gasvorming kunnen zijn: langzaam eten, geen kauwgom, prik, zoetjes, peulvruchten of witte kool en niet slurpen.

Chronische pancreatitis

Pancreatitis kan veroorzaakt worden door alcohol, galstenen en medicatie. Chronische pancreatitis = episoden van ontsteking in de pancreas die al aangedaan is, wat gepaard gaat met pijn of malabsorptie. Chronische pancreatitis wordt bij volwassenen voornamelijk door alcohol veroorzaakt of kan idiopathisch zijn. Bij kinderen is cystische fibrose vaak de oorzaak. De symptomen zijn pijn, steatorroe en gewichtsverlies. Patiënten hebben flucturerende buikpijn. Bloedwaardes geven een normale amylase en lipase (bij een acute pancreatitis zijn ze altijd verhoogd) maar een deficiëntie van vitamine B12, A en zink. Glucose en bilirubine zijn vaak gestegen.

De diagnose kan gesteld worden door:

• Steatorroe: meten van vet in feces. Normaal fecaal vet < 7 gram per 72 uur). Dit is de meest gebruikte test.
• secretine test (je stimuleert pancreas tot uitscheiden van bicarbonaat),
• fecaal elastase (alleen in gevorderde ziekte),
• serum trypsinogeen (verhoogd in acute pancreatitis maar verminderd bij chronische pancreatitis met steatorroe)

Beeldvorming bestaat uit ERCP, echografie of CT scan Op de echo worden verkalkingen en cystes gezien. Het diagnostische stappenplan is als volgt:

4. Lab
5. Echo
6. CT: indien echo geen aanwijzingen geeft.
7. ERCP, EUS, directe functietest.

Complicaties van chronische pancreatitis zijn pseudocysten (25%), bloedingen (vanuit een pseudocyste, pseudoaneurysma vaak van de a. splenica, varices door v. splenica trombose), galweg of duodenale obstructie, fistula en kanker (4%). De behandeling bestaat voornamelijk uit het compleet stoppen met alcohol. Eventueel kunnen pancreas enzymen worden toegediend bij insufficiëntie en in het uiterste geval kan er geopereerd worden.

Mesenteriaal ischemie/intestinale angina

Chronische mesenterische ischemie kan abdominale pijn (intestinale angina) binnen een half uur na een maaltijd veroorzaken, waardoor er angst om te eten ontstaat en dus ook gewichtsverlies. Een derde van de patiënten heeft ook andere vasculaire aandoeningen. Soms kan je een souffle horen over de bloedvaten. Diagnostische testen zijn duplex ultrasonografie, MR angiografie of mesenterische angiografie. Afhankelijk van de ernst kan gekozen worden voor een afwachtend beleid, angioplastiek (met of zonder stent) of chirurgie.

Diverticulose

Diverticulose komt evenveel voor bij mannen als vrouwen en met de leeftijd neemt de kans toe (65% van de mensen boven de 80 jaar). De darmwand is wat verzwakt en vooral op de plek waar bloedvaatjes door de wand gaan, zullen de uitstulpingen ontstaan. Divertikels kunnen overal in de darm voorkomen. Zij bevinden zich meestal in het linker colon (sigmoïd). Westerse leefstijl (weinig vezels, veel vlees) geeft een verhoogd risico evenals de ziekte van Marfan en scleroderma. De meeste patiënten zijn asymptomatisch maar als er klachten zijn, lijken deze vaak op IBS (pijn verlicht door defecatie of flatus, constipatie, diarree, opgeblazen gevoel). Complicaties zijn diverticulitis en bloedingen. Bij een divertikelbloeding kun je bij colonoscopie de bloedende divertikel bijna nooit vinden tussen al die divertikels. De colonoscopie is vooral om andere oorzaken uit te sluiten (coloncarcinoom, poliep). Bij perforaties is peritonitis gevaarlijk. De diagnose diverticulitis wordt klinisch gesteld (pijn in rechter onderkwadrant, koorts, leukocytose etc) en bevestigd met een CT scan, voor colonscopie is een contra-indicatie. De behandeling bestaat uit een vloeibaar dieet met antibiotica. Operatie is enkel geïnduceerd wanneer het gecompliceerd of steeds terugkerend van karakter is.

Bloeding komt voor bij 3-5% van de gevallen, vaak aan de rechterkant. NSAIDs zijn hiervoor een risicofactor. In 80% van de gevallen stopt de bloeding spontaan, anders moet er een colonoscopie of angiografie worden gedaan. Chirurgie is de laatste optie bij herhaalde en niet te stoppen bloeding.

Pyelonefritis, PID en endometriose kunnen ook chronische buikpijn veroorzaken. Patiënten moeten dan worden doorverwezen naar de gynaecoloog.

RC: Acute diarree

(maandag 28 oktober 2013, 12.30)

Bij acute diarree (< 2 weken) is het altijd belangrijk om de mate van dehydratie te bepalen. Matige dehydratie is het verlies <5% van het lichaamsverlies. Ernstige dehydratie is te zien aan verlaagde capillaire refill, afwezigheid van tranen, droge slijmvliezen en ziek uiterlijk. Vervolgens moet bepaald worden of er sprake is van een infectie. Er moet gevraagd worden naar koorts en bloedbijmenging. De duur van de diarree episode is afhankelijk van de verwekker. Qua therapie is het van belang om te bepalen of antibiotica moet worden voorgeschreven en welke hygiënische maatregelen nodig zijn.

Casus 1

Moeder belt u op: haar zoontje van anderhalf heeft acute, waterdunne diarree bij een temperatuur van 38 graden. Het kindje gaat naar de crèche, waar andere zieke kinderen waren.

Aandachtspunten zijn:

• Dehydratie: huilen zonder tranen, urineproductie, braken, veranderd reactievermogen.
• Bloedbijmenging
• Alarmsignalen: zieke indruk, verminderde huidturgor, tachycardie, tachypneu, ingevallen ogen.

De meest waarschijnlijke verwekker is het rotavirus. Dit komt vaak voor bij kleine kinderen en geeft koorts en waterdunne diarree. Behandeling van de dehydratie bestaat uit toediening van ORS: natrium- en glucose-oplossing. Bij kinderen moeten kleine lepeltjes worden toegediend. De (borst)voeding moet worden voortgezet. Imodium wordt vanwege het risico op darmperforatie nooit gebruikt bij kinderen < 2 jaar.

Casus 2

Twee studentes braken hevig en hebben waterdunne diarree. Ze hebben een paar uur eerder restjes Chinees gegeten van de dag tevoren. De restjes zijn niet gekoeld bewaard. Er is geen koorts, wel hoofdpijn.

Toxines in voedsel hebben een incubatietijd van 0,5-6 uur. De klachten duren ongeveer een dag, omdat het toxine zijn effect verliest. Toxineproductie in de darm heeft een incubatietijd van 2-24 uur en de klachten duren 1 tot 3 dagen, omdat de bacterie moet worden opgeruimd. Invasie van de darmmucosa door bacteriën kent een incubatietijd van 24-72 uur en de klachten duren 5-7 dagen. Parasitaire infecties hebben een hele lange incubatietijd van weken tot jaren en de klachten duren weken tot maanden. 

De meest waarschijnlijke oorzaak voor de diarree bij deze studentes is waarschijnlijk toxinevorming. Bacillus cereus komt vaak voor in rijst. Het is een sporenvormende gram-positieve staaf. De klachten zullen snel overgaan en er is geen sprake van besmettelijkheid.

Casus 3

Een student krijgt na een maand verblijf in India diarree, die persisteert wanneer hij terugkeert naar Nederland. Het gaat om waterdunne diarree, soms met wat bloed en slijm. Er is gewichtsverlies en anorexie. Er is geen buikpijn en geen koorts. Bloeddruk en pols zijn normaal.

De meest waarschijnlijke verwekker is giardia lamblia. De DD is cryptosporidium, cyclospora en microsporidium. Cryptosporidium en microsporidium komen voor bij immuun-gecompromitteerde gastheren.

Klassiek verhaal: begin met giardia lamblia, na behandeling verbeteren de klachten tijdelijk om vervolgens weer terug te komen.

Het ziektebeeld entamoeba histolytica is te verwarren met IBD. Dit is gevaarlijk, omdat de behandeling van IBD (prednison) de infectie met entamoeba histolytica alleen maar erger maakt. Entamoeba histolytica kan worden doorgegeven aan gezinsleden. Amoeben veroorzaken flessenhalsulcera: kleine ulcera met een uitgebreide ontsteking onder de lamina propria.

Chlamydia trachomatis kan ulcera veroorzaken in het rectum.

RC: Defaecatiestoornissen

(maandag 28 oktober 2013, 13.30)

Toxisch megacolon is een dilatatie van het colon met een verlies van haustratie. Een toxisch megacolon is een complicatie van IBD. Vaak gebruiken patiënten dus al maximale medicamenteuze therapie, waardoor alleen chirurgie overblijft als behandelingsmogelijkheid.

Dumpingklachten ontstaan na maagresectie.

Vroege dumpingklachten treden snel na de maaltijd op (half uur). Voedsel komt hierbij in te grote brokken in de darm. Klachten ontstaan ten gevolge van vloeistofshifts. Klachten zijn:

8. Buikpijn
9. Diarree
10. Vol gevoel
11. Hartkloppingen

Late dumpingklachten treden 1.5 tot 2 uur op na de maaltijd. Voedsel komt hierbij te snel in de darm, voordat de pancreasenzymen aanwezig zijn. Klachten ontstaan ten gevolge van hypogelykemie. Voorbeelden zijn:

1. Zweten
2. Onrustig gevoel
3. Duizeligheid en collaps
4. Hartkloppingen

Bij jonge mensen bij obstipatie is een coloscopie in principe niet aangewezen, omdat het risico op een maligniteit erg klein is.

Aanvullend onderzoek bij rectale klachten:

1. Defecografie: patiënt krijgt contrast per anum en via de mond. De patiënt wordt gevraagd op te spannen of te ontlasten en er worden foto’s gemaakt. Is nuttig in onderzoek naar spastische bekkenbodem, prolaps, rectocele.
2. Endo-echografie: defecten aan de sfincters kunnen worden aangetoond.
3. EMG: meten spieractiviteit tijdens knijpen of persen.
4. Anorectale manometrie: de rustdruk en de knijpkracht worden gemeten. Dit is nuttig in onderzoek naar de anorectale inhibitiereflex of spastisch bekkenbodemgedrag.

Bij de diagnostiek van IBS worden de Rome III criteria aangehouden.

Bij de verdenking op IBD moet ook gedacht worden aan een infectieuze oorzaak van colitis.

Acute colon pseudo-obstructie wordt het syndroom van Ogilvie genoemd. Er is sprake van een dilatatie van het coecum en het colon ascendens in afwezigheid van obstructie. De pathogenese is onbekend. Vrijwel altijd is er echter wel een onderliggende oorzaak, zoals een trauma, een infectie, een cardiale of neurologische aandoening of multipathologie.

Er zijn twee typen ileus:

• Mechanisch: er zit iets in de weg. Oorzaken zijn bijvoorbeeld een colontumor of adhesis. Er is sprake van hoogklinkende peristaltiek, omdat de darm probeert de feces voorbij de obstructie te krijgen.
• Paralytisch: er is geen obstructie. De darmen peristaltiek stopt, dus bij auscultatie wordt een stille buik gehoord. Oorzaken zijn perforatie of peritonitis.

Skin tags worden bij kinderen gezien bij de ziekte van Crohn. Bij volwassenen zijn skin tags vrij vaak te zien. Dit is een aspecifieke bevinding.

HC: Chirurgie – colorectale resectie

(dinsdag 29 oktober 2013, 8.30)

Chirurgisch denken omvat de volgende vragen:

13. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak?
14. Wat is het effect van een operatie op het natuurlijk beloop? De colitis ulcerosa was ernstig, dit heeft ook wel effect op het beloop.
15. Wat zijn de risico’s van de operatie?

Kader:

25. Toestemmingsvereiste (WGBO)
26. Normen en waarden beroepsgroep
27. Eigen kennen en kunnen
28. (on)mogelijkheden eigen ziekenhuis/regio

De eerste operatiepatiënt is een vrouw van 30 jaar, die sinds 15 jaar bekend is met de ziekte van Crohn. Zij heeft in de beginperiode van haar ziekte een peri-anaal abces gehad, dat spontaan overging. Mevrouw heeft twee operaties gehad voor peri-anale fistels.  Tegenwoordig gebruikt ze anti-TNF. Huidige klachten van patiënte zijn marisken (peri-anale huidflapjes) en klachten ten gevolge van de peri-anale fistel.

Op de MRI is een fistel te zien van de darm naar de huid. De fistel heeft een hoofdtak en zijtakken. Ontlasting lekt via de fistel vanuit de darm onder de huid, alwaar een infectie kan optreden en een abces kan ontstaan. Een abces kan spontaan herstellen, wanneer de inhoud naar buiten draineert via een gaatje in de huid. Bij patiënte is om deze reden een aantal jaar geleden een seton geplaatst. Een seton bestaat uit draadjes, die de fistel openhouden, zodat het abces kan draineren. In 2012 is patiënte het seton verloren.

Gangreen van Fournier is een onderhuidse infectie met anaerobe bacteriën. Dit ontstaat wanneer de infectie vanuit een fistel zich niet via de huid naar buiten ontlast, maar in het weefsel terecht komt. Gangreen van Fournier komt vooral voor bij mentaal geretardeerden, omdat deze pijn vanuit een fistel vaak heel laat aangeven.

Doel van de operatie is het behandelen van de peri-anale fistel. De fistel loopt door de onderste laag van de sfincter, welke niet gekliefd mag worden. Operaties aan fistels kunnen zenuwbeschadiging opleveren, waardoor incontinentie kan ontstaan. Chirurgie is dus het laatste redmiddel. De interne sfincter is een voortzetting van de spierwand van de darm. De interne sfincter verzorgt de onwillekeurige basisdruk. De externe sfincter heeft vier lagen met daarboven de m. puborectalis en verzorgt de willekeurige continentie. Mannen hebben een sfincter van ongeveer 8 cm, vrouwen hebben een sfincter van 4 cm. De kans dat een vrouw incontinent wordt ten gevolge van een operatie is dus groter dan dat een man incontinent wordt.

Mucosa advancement plastiek is een vorm van fistulotomie, waarbij een flapje mucosa wordt opgetild, de fistel wordt schoongemaakt en vervolgens het flapje weer wordt teruggenaaid. Dit werkt niet bij rokers. Ook bij de ziekte van Crohn is het succes beperkt, omdat patiënten een slechte wondgenezing hebben. Er lopen trials, waarbij voor de operatie stamcellen worden ingespoten. Dit lijkt de wondgenezing te verbeteren. 

De ziekte van Crohn heeft dus veel invloed op het leven. Crohn-juwelen zijn verhalen van rolmodellen.

De tweede patiënt is een man van 35 jaar, die zich zes jaar geleden presenteerde met pancolitis ulcerosa. Er wordt behandeld met immunosuppressiva, waardoor EBV en CMV colitis ontstaat. Dit is een contra-indicatie voor veel geneesmiddelen die gebruikt worden in de behandeling van colitis ulcerosa. In 2012 ontstaat weer een pancolitis ulcerosa. Huidige klachten zijn bloederige diarree (10 keer per dag). De prednison kan niet gestaakt worden, omdat de colitis dan opvlamt. Meneer heeft een slechte voedingstoestand.

Chirurgisch denken bij deze patiënt:

4. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak? Colitis ulcerosa. De oorzaak van colitis ulcerosa is nog onbekend.
5. Wat is het effect van een operatie op het natuurlijk beloop? Het effect op de darm is groot, maar het effect op extra-intestinale verschijnselen is beperkt.
6. Wat zijn de risico’s van de operatie?

Volgens de WGBO mag de patiënt pas beslissen als hij alle informatie heeft gehad. In het eerste gesprek moeten dus de mogelijkheden worden besproken.

Bij de operatiepatiënt wordt besloten tot een laparsoscopische subtotale colectomie:

13. Resectie colon
14. Resectie sigmoid
15. Ileum inhechten als eindstandig stoma

Het rectum blijft dus zitten.

Door laparoscopie wordt de buikwand zo min mogelijk aangetast. Voor patiënten met de ziekte van Crohn is dit bepalend voor de kwaliteit van leven.

Peri-operatieve maatregelen:

3. Antibiotica profylaxe
4. Thrombose profylaxe

Anesthesie:

1. Algehele narcose
2. Katheter a demeure
3. Maagsonde
4. PCEA postoperatief

Het colon krijgt bloed uit de a. mesenterica superior en de a. mesenterica inferior, die arcaden vormen. Dit maakt het mogelijk een stuk colon te verwijderen. Langs de aorta lopen hypogastrische zenuwen, welke het laatste stuk van het colon innerveren.

Indicaties om colon en rectum te verwijderen:

I. Ziekte. Indicaties voor chirurgie bij colitis ulcerosa zijn:

1. Reageert niet op medicatie
2. Afgenomen functie: stenosering, verminderde motiliteit
3. Ontwikkeling naar maligniteit

II. Profylactisch.

• erfelijke aanleg voor kanker van colon en rectum:
  • FAP = familiaire adenomateuze poliposis
  • HNPCC = hereditairy non-polyposis colon carcinoma

• verhoogd risico op kanker door ziekte:
  • colitis ulcerosa (chronisch actief > 10 jaar en rechtercolon)
  • ziekte van crohn (cronisch actief > 10 jaar en vergrote lymfeklieren langs de gehele darm)

Mogelijkheden bij verwijderen colon:

• Dunne darm op rectum aansluiten (ileorectale anastomose). Voordelen: weinig kans op onbedoelde schade, weinig kans op genezingsstoornissen, behoud van bestaande continentie, geen stoma. Nadelen: onvoldoende effect op ziekte, onvoldoende profylactisch effect.
• Definitief dunne darm stoma – rectum niet functioneel (vaak bij een acute colitis). Voordelen: weinig kans op onbedoelde schade, weinig kans op genezingsstoornissen. Nadelen: onvoldoende effect op ziekte, onvoldoende profylactisch effect, stoma gerelateerde problemen (stoma breuk, lekkage en huidproblemen; ernstig!).
• Definitief dunne darm stoma – verwijderen rectum en eventueel anus. Voordelen: geen kans meer dat de ziekte terugkomt en groot profylactisch effect: geen kans op maligne ontaarding. Nadelen: gerede kans op onbedoelde schade, veel kans op genezingsstoornissen, geen verdere behandelmogelijkheden.
• Ileum pouch aansluiten op anale kanaal: terminale ileum wordt reservoir. Voordelen: meestal voldoende effect op ziekte, groot profylactisch effect, geen stoma. Nadelen: gerede kans op onbedoelde schade, kans op genezingsstoornissen pouch (incontinentie, moeizaam poepen, hoge poep frequentie, huidproblemen, pijn, pouchitis, fistels), lange gewenningsfase (ca. 1 jaar). Pouchitis wordt eerst medicamenteus behandeld, maar als dit niet werkt, wordt er een stoma aangelegd. Bij Crohn moet de pouch vaker worden verwijderd dan bij colitis ulcerosa. Doel: 6-8 ontlasting overdag en 1x ’s nachts. Er zijn drie mogelijke procedures:

• Eenstapsprocedure: hele colon en rectum verwijderen, aanleggen pouch.
• Tweestapsprocedure: hele colon en rectum verwijderen en dubbelloops ileostoma, opheffen stoma 3 maanden na foto
• Driestapsprocedure: hele colon verwijderen met ileostoma, later verwijderen rectum, nog later pouch aanleggen. De driestapsprocedure is veilig, omdat je onder de beste omstandigheden de pouch aan kunt leggen. 

De pouch wordt gemaakt uit het terminale ileum met staplers en vervolgens aangesloten op de anus. 90% van de patiënten is tevreden met de aanleg van een pouch. Indien er toch een stoma moet worden aangelegd, wordt dit vaak beter geaccepteerd als er eerst is geprobeerd een pouch aan te liggen.

De functies van het rectum zijn continentie en reservoir. Continentieschade is meestal niet te herstellen bij Crohn, bevallingen of eerdere operaties.

Hoe te kiezen?

Chirurgisch: Wat zijn de risico’s? Wat kan je verwachten? Risico’s bestaan uit:

• Reeds bestaande schade, zoals partusschade. Incontinentie is een moeilijk bespreekbaar onderwerp. Probeer dit dus rustig uit te diepen. Met de Vaizey score kan de mate van incontinentie worden bepaald. Als iemand een erg hoge score heeft, is de kwaliteit van leven waarschijnlijk beter met een stoma dan met een reconstructie.
• Onbedoelde schade kan voorkomen bij de sluitspieren, eierstokken/eileiders en urineleiders. Daarbij kunnen zenuwbanen naar de blaas, bekkenbodemspier, penis (impotentie, zaadlozing) en vagina (droog, sensatie) beschadigd raken. Daarom wordt patiënten aangeraden zaad in te laten vriezen. De laatste paar centimeters van het colon wil je het liefst behouden om incontinentie te voorkomen. 

• Onvoldoende genezing na de operatie; bloeding, infectie, littekenbreuk (alleen wanneer patiënten eerder zijn geopereerd) en naadlekkage. Naadlekkage brengt een hoge mortaliteit met zich mee. De meest voorkomende complicaties bij colitis ulcerosa zijn wondgenezingsstoornissen.