Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
De insteek van het blok buik is vanuit de klinische presentatie werken naar de diagnose. Het blok buik is opgebouwd in 6 thematische weken:
1. Icterus
2. Maagklachten
3. Spoedeisende zorg
4. Defaecatie stoornissen
5. Chronische buikpijn
6. Repetitie & oefening
Blok buik
- colleges (zie schema op blackboard)
- Live-demonstratie colleges heelkunde
- Responsiecolleges (VC): vragen uit de zaal of via de blackboardmodule
- Werkgroepen
- Computerpractica: transport in het maagdarmkanaal, endoscopie, beeldvorming, farmacologie
- Symposia: kindergeneeskunde, acute pancreatitis
- Anatomie colleges + facultatief bezoek snijzaal nadien
De studielast van het blok is groot. Probeer je dus aan deze thema planning te houden. Tips:
- maak een planning per week
- lees de literatuur eerst een keer doen
- maak dan de werkopdrachten ZSO/werkgroepen
- neem actief deel aan de werkgroepen; stel vragen over wat je niet begreep of waar je niet uitkwam
- zonder voorbereiding is werkgroep-deelname zinloos!
- doe de computerpractica rustig thuis, met vragen kunt u terecht op de speciale fora op blackboard
- Neem actief deel aan colleges. (Bijna) alle colleges komen op BB.
Het tentamen zal bestaan uit 45 multiple choice-vragen en 4 open vragen. Het tentamen zal zowel kennis als inzicht en argumentatievragen bevatten. Daarnaast zal er voor de farmacologie een 6STEP komen. De te bestuderen stof zijn: kernboeken, blokboek, colleges & symposia, werkgroepen, practica, sommige artikelen, blok MDL, farmacologie: kernmedicatielijst en TRC.
Inhoudelijk / regelingen / organisatie / examen etc. verlopen via JVT. Voor vragen over het blok kan worden gemaild naar onderwijs3ejaarblokbuik@lumc.nl.
Icterus is een toename hoeveelheid bilirubine in de weefsels, omdat er teveel bilirubine circuleert in het serum. Een verhoogde bilirubineconcentratie in het serum wijst op een disbalans tussen de vorming en uitscheiding van bilirubine. Deze kan ontstaan door problemen met de verwerking en uitscheiding van bilirubine, door hemolyse of door een probleem in lever of galwegen. Hemolyse als oorzaak van icterus komt echter weinig voor.
Bilirubine wordt gevormd in het RES (reticulo-endotheliaal systeem). Vervolgens speelt het metabolisme zich af in de hepatocyt: opname, conjugatie & actieve uitscheiding in galgangetjes. Deze vormen samen de ductus choledochus die in het duodenum uitmondt. Aan het eind van de dunne darm is nog een bewerking van bilirubine, waardoor een deel terug wordt opgenomen via de v. portae en via de nier kan worden uitgescheiden (urobilinogeen). Het grootste deel wordt echter uitgescheiden met de faeces, waaraan dit ook de bruine kleur heeft te danken.
De vorming van bilirubine komt voor 80-85% uit afbraak van hemoglobine uit oude erytrocyten en voor 15-20% uit afbraak van rijpende erytrocyten in het beenmerg, myoglobine (spiereiwit) en enzymen van het cytochroom P-450 (= complex van enzymen die een rol spelen bij het verwijderen van geneesmiddelen uit het lichaam).
Het hemoglobinemolecuul bestaat uit een ijzermolecuul centraal met daar omheen globine. Afbraak van hemoglobine vindt plaats door heemoxygenase. Hierbij wordt alfaring opengebroken, globine wordt afgesplitst en ijzer komt vrij. Dat wat overblijft heet biliverdine. Biliverdinereductase reduceert vervolgens de methyleenverbinding voor de omzetting van biliverdine in bilirubine.
Het grote probleem van het bilirubine-metabolisme is dat bilirubine niet wateroplosbaar is. Hierdoor kan het niet circuleren in het bloed en niet worden uitgescheiden in gal of urine. Bilirubine is wel vetoplosbaar. Hierdoor kan het de bloed-hersenbarrière oversteken naar de hersenen. In het ergste geval veroorzaakt dit een beschadiging van de basale kernen, m.n. bij jonge kinderen: kernicterus. Het lichaam lost het probleem op door bilirubine te binden aan albumine en in de hepatocyt bilirubine wateroplosbaar te maken door conjugeren van bilirubine met glucuronzuur (‘glucuronidering’).
Het bilirubinemetabolisme kent drie belangrijke processen:
Omdat geconjugeerd bilirubine wateroplosbaar is kan er geen reabsorptie van de tractus digestivus naar de v. portae plaatsvinden, Het geconjugeerde bilirubine zal uitgescheiden worden met de faeces, of zal onder invloed van darmbacteriën weer omgezet worden via ongeconjugeerd bilirubine naar omzetting naar urobilinogenen. Een deel van de urobilinogenen (80-90%) zal worden omgezet in urobiline, welke verantwoordelijk is voor de bruine kleur van faeces.
Het andere deel van de urobiligenen wordt gereabsorbeerd naar de vena portae. Dit deel wordt weer gedeeltelijk opgenomen door de lever, waarna uitscheiding in gal plaatsvindt. Het resterende deel wordt via de systemische circulatie naar de nier gebracht, waarna het via de urine wordt uigescheiden.
Bilirubine wordt normaliter niet in de urine uitgescheiden. De wateroplosbare urobilinogenen kunnen wel in de urine worden uitgescheiden, behalve bij een volledige obstructie van de galwegen.
Een neonaat mist de bloed-hersenbarrière, waardoor circulerende stoffen zo de hersenen in kunnen. Daarnaast is het glucuronideringsproces in de hepatocyten nog niet op gang gekomen, dit duurt een aantal dagen. Er is dus sprake van vetoplosbaar bilirubine wat zo de hersencellen in kan. Dit gaat met name zitten in de kernen van de hersenstam en leidt zo tot neurologische afwijkingen. At risk neonaten zijn deze met resusantagonisme. Deze neonaten breken namelijk de erytrocyten van de moeder af, waardoor er ontzettend veel bilirubine vrijkomt.
Het klassieke leverlobje is hexagonaal van vorm met centraal de v. centralis (voert bloed af) en in de zes hoeken de portadriehoekjes. In deze driehoekjes van Kiernan bevinden zich aftakkingen van de galgang, de a. hepatica en de v. portae. In een leverlobje is de stroom van bloed naar binnen toe (naar de v. centralis à v. hepatica à v. cava) en de stroom van gal naar buiten toe. Tussen de celplaten (binnen één leverlobje) van hepatocyten zitten bloedruimtes genaamd sinusoïden. Tussen de hepatocyten door lopen kleine galgangetjes (canaliculi) die uitmonden in grotere galgangetjes en die vervolgens weer in nog grotere. Samen hebben ze een soort kippengaasstructuur.
SV Metabolisme bilirubine in de lever
Omdat geconjugeerd bilirubine wateroplosbaar (en dus niet vetoplosbaar) is kan er geen reabsorptie plaatsvinden naar de v. portae. Daarom vindt er uitscheiding plaats via de faeces of wordt geconjugeerd bilirubine door darmbacteriën gedeconjugeerd tot ongeconjugeerd bilirubine. Dit ongeconjugeerde bilirubine wordt vervolgens omgezet in urobilinogenen door bacteriën. Urobilinogenen zijn wel wateroplosbaar en worden weer omgezet in urobiline (voor 80-90%). Urobiline geeft de bruine kleur aan faeces. Het wordt deels gereabsorbeerd door de v. portae, waarna het voor een deel naar de lever en deel naar de systemische circulatie gaat. Vervolgens vindt er transport naar de nier plaats, en uitscheiding in de urine.
Bilirubine normaliter niet in urine, wel urobilinogenen in urine, want deze zijn wateroplosbaar. Geen urobilinogenen in urine bij volledige obstructie van de galwegen. Tegenwoordig wordt dit als test niet meer gebruikt omdat je een echo hebt.
Bilirubine is niet wateroplosbaar en zit in ongeconjugeerde vorm gebonden aan albumine (eiwit). Daardoor kan het dus niet door de glomerulaire filtratiebarrière.
Geconjugeerd bilirubine zit alleen in de urine als concentratie verhoogd is en de patiënt dus ziek is. Dit is het geval bij lekkage uit kapotte hepatocyten, lekkage uit galcanaliculi (bij verhoogde druk) of minder sterke binding aan albumine. Geconjugeerd bilirubine is wateroplosbaar en wordt gefiltreerd door de glomerulus.
De ductus pancreaticus mondt samen met de ductus choledochus uit in de papil van Vater in het duodenum. De ductus choledochus kan verstopt raken wat leidt tot stuwing van de gal, vervolgens tot verhoogde druk in galwegen en tot slot lekken van geconjugeerd bilirubine in de bloedbaan. Een pancreaskoptumor kan de ductus choledochus dichtknijpen wat leidt tot icterus. Bij een galsteen die de ductus choledochus obstrueert heb je ook een toename van de druk in de galwegen en hierdoor weer icterus. Deze patiënt zal meestal pijn hebben en galsteenkolieken hebben gehad. Bij een pancreaskopcarcinoom hoeft er geen pijn te zijn en kan icterus de eerste presentatie zijn.
Vanaf 50 tot 60 µmol bilirubine is icterus te zien. Als eerste is dit te zien aan de sclerae, doordat deze elastine bevatten waar het makkelijk aan kan binden. mensen die heel veel groente en fruit eten met karoteen, kunnen een verkleurde huid krijgen. Dit is van geelzucht te onderscheiden doordat het de sclerae niet kleurt. Oorzaken van hyperbilirubinemie (icterus/jaundice):
Icterus is geen einddiagnose, maar is een symptoom bij verschillende aandoeningen. Classificatie van icterus:
Cholestatisch patroon van leverfuncties: 6 lab bepalen die samen iets zeggen over functie lever: bilirubine, AF, Gamma-GT, ASAT, ALAT, LDH. Het patroon van verandering in de zes leverfunctieproeven wordt gebruikt om te kijken waar het probleem zit.
AF & Gamma-GT zitten meer in de cellen van de galwegen terwijl ASAT en ALAT zitten veel meer in de hepatocyt. Ernstige hepatitis geeft vooral ASAT en ALAT verhoogt. Iemand met galgangprobleem zal vooral AF & Gamma-GT stijging in het bloed vertonen.
Cholestatische patroon van leverfuncties meestal posthepatische icterus:
- in de galwegen: galstenen of PSC (in de galwegen)
- Buiten de galwegen: een pancreaskopcarcinoom, lymfekliermetastasen of pancreatitis
Soms is de oorzaak intrahepatische icterus: virale hepatitis, geneesmiddelen, primaire biliaire cirrose (PBC), primair scleroserende cholangitis (PSC) of sepsis.
Bekijk schema blokboek pagina 22 en verder
Wanneer het bilirubine verhoogd is moet er onderscheid worden gemaakt tussen ongeconjugeerd of geconjugeerd bilirubine. Indien vooral het ongeconjugeerd bilirubine verhoogd is, ligt de oorzaak prehepatisch. Het LDH en het reticulocyten aantal moeten dan bepaald worden. Zijn deze verhoogd, dan is er sprake van hemolyse, zijn deze normaal en is er geïsoleerde stijging van het ongeconjugeerde bilirubine dan is er sprake van het syndroom van Gilbert. De leverfuncties zijn ongestoord. De verhoging van het LDH en het reticulocyten aantal kan als volgt verklaard worden: bij de afbraak van erytrocyten komt LDH vrij en ontstaat een anemie. Het beenmerg gaat dan meer erytrocyten maken waardoor er een toename in het aantal reticulocyten ontstaat.
Wanneer vooral het geconjugeerde bilirubine verhoogd is, moet gekeken worden naar de leverfuncties. Als ASAT en ALAT meer verhoogd zijn dat gamma-GT (gGT) en alkalisch fosfatase (AF), dan is de oorzaak intrahepatisch (hepatitis, cirrose). Is het omgekeerde het geval, dan is de oorzaak posthepatisch (stenen, pancreaskopcarcinoom). Ook kan de oorzaak intrahepatisch zijn waarbij alleen het ongeconjugeerde bilirubine verhoogd is, hierbij is de glucuronidering verminderd: syndroom van Gilbert of syndroom van Crigler-Najjar.
Anamnestische bevindingen
- Hepatitis A: icterus in omgeving
- Hepatitis B: bloedtransfusie, seks, iv drugs, perinatale overdracht
- Hepatitis C: iv drugs, perinatale overdracht
- Alcohol: gamma-GT verhoogt, MCV verhoogd, CDT verhoogd. Deze testen zijn niet bepalend maar het is een samenspel van argumenten. Uiteindelijk doe je dan een definitieve test (zoals antilichaam bepalen, alcohol spiegel bepalen, biopsie).
Het syndroom van Gilbert is geen ziekte, maar een onbelangrijke biochemische afwijking. Er wordt bij deze mensen wel een verminderde opname in de hepatocyten van bilirubine gezien.
Het syndroom van Crigler-Najar is een soort extremere vorm van Gilbert. Soms is dit zelfs zo erg, dat mensen overlijden als ze geen levertransplantatie krijgen.
Mevrouw P. is 90 jaar. Zij is weduwe sinds 12 jaar. Vroeger thuis hadden ze een veehouderij en later met haar man was mevrouw eigenaar van een bollenbedrijf. Ze focuste zich echter op het huishouden en heeft 3 kinderen.
Mevrouw is altijd gezond geweest. Ze heeft wel spataderen op haar benen, osteoporose en hartritmestoornissen. Voor de laatste twee gebruikt ze heel veel medicatie:
Mevrouw heeft veel pijn in haar botten.
Mevrouw is 1 september in het ziekenhuis opgenomen. Ze liep in de kamer en zakte spontaan door de benen, waarbij ze met haar buik op de rolator viel. Mevrouw liep al een tijdje slecht. Ze lag in de gang en de dokter kwam toevallig net langs. Mevrouw was daarvoor ook al gevallen, maar kon zich toen nog iets overeind trekken. Mevrouw had slappe benen en pijn op de borst en was kortademig. Dit was op vrijdagmiddag.
De dokter zei tegen mevrouw dat ze naar bed moest gaan. Ze heeft dit echter niet gedaan. Daarna is mevrouw heel ziek geworden. Ze had zeer ernstige geelzucht en pijn in de buik. De pijn zat links opzij in de buik, maar was geen echte koliekpijn.
Mevrouw was misselijk en moest overgeven. De buik werd dikker en mevrouw heeft geen ontlasting meer gehad. Niet gegeten en gedronken, maar wel normaal geplast.
Op zondagavond 1 september is mevrouw naar het ziekenhuis gebracht. Bij het lichamelijk onderzoek was mevrouw erg klam. De pols was irregulair 120 per minuut (te snel), de bloeddruk was normaal. Deze pols wordt veroorzaakt door atriumfibrilleren, wat door het ziek zijn veroorzaakt kan worden. De zuurstofsaturatie was normaal. De souffles pasten bij de lekkende kleppen, waar mevrouw al bekend mee was. Longgeluid was normaal. Het buikonderzoek was niet goed mogelijk, doordat er sprake was van diffuse drukpijn. Mevrouw had geen koorts (37,2 na inname van 2 paracetamol).
Differentiaal diagnose:
Lab:
Mevrouw zag geel, maar had slechts een bilirubine van 31. Verwacht is pas geelzucht vanaf 50 tot 60 µmol. Er was vooral geconjugeerd bilirubine wat verhoogd was. Er is dus sowieso geen prehepatisch probleem, maar een intra- of posthepatisch probleem. Op basis van de leverwaarden is bij mevrouw het onderscheid niet goed te maken. Ze had echter hevige pijn. Dit past niet bij hepatitis of cirrose, maar wel bij galstenen en eventueel bij een pancreaskopcarcinoom. Pijn past dus bij een posthepatische oorzaak.
Om te onderzoeken welke posthepatische oorzaak van toepassing is, wordt er een echo gemaakt. Hier zou een carcinoom, een metastase, een galsteen of een uitzetting van de galwegen te zien zijn. Bij mevrouw was de pancreas goed, waren er stenen in de galblaas en waren er uitzettingen van de galwegen. Om de galwegen nader te onderzoeken is een CT-scan gemaakt.
Op de CT-scan wordt een leverhematoom gevonden, waarschijnlijk veroorzaakt door de val op de rolator. De intrahepatische galwegen worden duidelijk gezien, wat niet hoort. Er worden zowel links als rechts duidelijke intrahepatische galwegen gezien. Ook de ductus choledochus is sterk gedilateerd (22 mm in plaats van 7-8 mm). Op een gegeven moment wordt er een galsteen gezien in de ductus choledochus, distaal.
Om de galsteen te verwijderen wordt een ERCP uitgevoerd. Een zijwaartse scoop wordt ingebracht vanuit de slokdarm en de maag. Met een slangetje kan vervolgens geprobeerd worden de galsteen via de papil van Vater te verwijderen. Mevrouw was echter te ziek om dit onderzoek uit te voeren. Ze werd zelfs tijdelijk overgeplaatst naar een bewaakte afdeling. Als een ERCP niet lukt, is er nog een alternatieve manier om de steen te verwijderen: een PPC. Bij een PTC worden de galwegen van buiten af aangeprikt met een drain om de obstructie op te heffen. Dit wordt uitgevoerd door de interventieradiologie. De drain kan echter niet altijd blijven zitten. Het probleem is dus eigenlijk nog steeds niet echt opgelost. Door gebruik te maken van de drain voor een endoscopische toegang tot de papil van Vater, is het uiteindelijk gelukt om de steen er uit te krijgen. Hiervoor moet wel de papil gedilateerd worden met een ballon.
Vanuit de geobstrueerde galweg zijn er bacteriemiën ontstaan. Direct vanaf de SEH heeft mevrouw al antibiotica gekregen. Later kwam pas de bevestiging met de bloedprik, waar zeer sterk verhoogd CRP te zien was. Na de ERCP is mevrouw respiratoir insufficiënt geworden, door een verergering van het hartfalen.
Plan is nu om mevrouw over te plaatsen naar een revalidatiecentrum om de spierkracht verder op te bouwen.
Virale hepatitis is een belangrijke oorzaak van icterus. Virale hepatitis wordt veroorzaakt door verschillende virussen. Hieronder vallen hepatitis A, B, C, D en E, maar ook EBV en CMV. Bij EBV en CMV staan de hepatitis-klachten meestal niet op de voorgrond. De hepatitis A, B, C, D en E virussen kunnen van elkaar worden onderscheiden op basis van de volgende eigenschappen:
Hepatitis A en E kennen beide een enterale overdracht en geven geen chronische infecties. Hepatitis B en C worden parenteraal overgedragen, met name via bloed, en kunnen wel chronische infecties geven. Hepatitis D komt alleen voor in combinatie met hepatitis B, omdat het gebruik maakt van een eiwit van het hepatitis B virus. Alle hepatitis virussen geven een leverontsteking. De klinische beelden van de verschillende virussen lijken sterk op elkaar.
Virale hepatitis is een groot probleem op wereldniveau. Hepatitis A circuleert op grote schaal in heel veel delen van de wereld met uitzondering van Europa, Australië en Noord-Amerika. In Zuid-Europa is er wel een risico op het oplopen van hepatitis A. Hepatitis B komt met name in Zuidoost Azië en Afrika op grote schaal voor. Hepatitis C komt voor in Afrika, Brazilië en China.
Hepatitis B is het enige hepatitisvirus dat een DNA virus is, de andere hebben een RNA genoom. Voor hepatitis B kan een hele lange incubatietijd (tijd tussen oplopen virus en eerste symptomen) gelden, tot een half jaar. Tegen hepatitis A en B kan gevaccineerd worden. Tegen hepatitis C en E is geen vaccinatie.
Bekijk blokboek tabel pagina 32.
Hepatitis A
Hepatitis A (HAV) is een picornavirus. Dit is een klein, eenvoudig virus met een genoom van RNA omgeven door een capside. Het heeft geen envelop. De incubatietijd van hepatitis A kan tot anderhalve maand duren. Het klinisch beeld kent twee stadia: het prodromen (een vaag, onprettig, malaise gevoel) en het late stadium met icterus. Dit late stadium duurt ongeveer 4 weken. Op het moment dat de klachten beginnen, komt ook de antilichaam respons op gang. Als eerste stijgt het IgM niveau sterk. Wat later worden ook IgG antistoffen geproduceerd. Na de infectie neemt het IgM niveau af, maar blijft het IgG niveau behouden. Hierdoor ontstaat immuniteit. Patiënten zijn besmettelijk in de periode van een week voor het ontstaan van de symptomen tot een week na de symptomen. De ziekte moet verplicht gemeld worden. Hepatitis A komt voor in de endemische gebieden en is daarom een risico voor reizigers. Ook in Zuid-Europa is er een risico op hepatitis A.
Er bestaat een sterke samenhang met hygiëne, drinkwater/riolering, voedselhygiëne en gezinscontacten door feco-orale overdracht. Ook schelpdieren kunnen een bron zijn voor het oplopen van hepatitis A omdat zij water filtreren.
In de jaren ’50 was iedereen in Nederland wel in aanraking geweest met hepatitis A en daarom was ook iedereen immuun. Tegenwoordig zijn dat alleen mensen van tegen de 70 jaar oud. Hepatitis A komt in Nederland heel weinig voor en meestal betreft het reizigers. Hepatitis A geeft geen chronische infectie.
Tegenwoordig is er een vaccin voor hepatitis A beschikbaar. Een natuurlijk doorgemaakte infectie geeft de hoogste anti-HAV GMT niveau. Er bestaat ook passieve immunisatie: dit effect is tijdelijk en afhankelijk van dosis en concentratie.
Hepatitis B
Hepatitis B (HBV) is een hepadnavirus. Het virus wordt gekenmerkt door de volgende eiwitten:
Het HBV fuseert met het celmembraan. Het DNA wordt getransporteerd naar de kern en daar wordt het virus vermenigvuldigd. Via transcriptie en translatie worden eiwitten geproduceerd en vindt er vervolgens exocytose plaats.
De incubatietijd bedraagt drie tot zes maanden. Volwassenen hebben vaak een symptomatische infectie (icterus), die door de sterke immuunrespons niet vaak tot een chronische hepatitis lijkt. Op jongere leeftijd is daarentegen juist vaak sprake van een asymptomatische infectie die chronisch wordt.
De transmissie van HBV vindt als volgt plaats:
Hepatitis B wordt niet overgedragen via de borstvoeding.
Bij het opsporen van hepatitis B wordt gekeken naar HbsAg. Op het hoogtepunt van infectie is er ook HbeAg in het serum aanwezig. Daarna ontstaan de antistof reacties hierop: eerst anti-HBcore en daarna anti-HBe en anti-HBs.
Bij een chronische infectie kan HBeAg positief blijven, waardoor de patiënt besmettelijk blijft. Het HBeAg kan in sommige gevallen ook dalen door Anti-HBe, waardoor de patiënt minder besmettelijk wordt.
De betekenis van hepatitis B markers in het serum is als volgt:
Tegen acute HBV infectie wordt geen therapie gegeven.
Indicaties voor therapie bij chronische infectie zijn een hoge virale load (>2000 c/ml) en een hoge ALAT. De eerste behanelingskeus is subcutane peg interferon gedurende 1 jaar. De tweede keus is een antivirale nucleoside analogen (virusremmer), net als bij HIV gedurende vele jaren. Voorbeelden van virusremmers zijn lamivudine, adefovir, entecavir en tenofovir.
Sinds 2011 zit de HBV vaccinatie in het rijksvaccinatieprogramma en wordt iedereen gevaccineerd. Voorheen werden alleen risicogroepen, zoals werkers in de gezondheidszorg, politiemensen, prostituees en mannen die seks hebben met mannen (MSM).
Zwangeren worden gescreend op hepatitis B.
Hepatitis C
Het hepatitis C virus (HCV) behoort tot de flaviviridae en bestaat uit een genoom van RNA met een lipidenenvelop. Hepatitis C staat ook wel bekend als de slapende reus: je merkt er weinig van, maar het komt wel veel voor. 75% van de recent besmette patiënten heeft geen symptomen. Overdracht vindt vooral plaats via direct bloed-bloed contact, zoals bij:
In Nederland is de prevalentie in de algemene populatie 0,3-0,4%. Bij allochtonen is dit 1-2,5% en bij nieuwe bloeddonoren 0,04%.
Hepatitis C veroorzaakt in 80% van de gevallen chronische hepatitis met op lange termijn schade aan de lever: fibrose, cirrose (20%) en uiteindelijk hepatocellulair carcinoom (1-4% per jaar).
De incubatietijd, de tijd van het oplopen van het virus tot aan de eerst ziektedag, bedraagt zes tot negen weken. De windowfase, de tijd vanaf de eerste ziektedag tot het moment van de antistofrespons en het moment waarop er serologie gedaan kan worden duurt tot 3 maanden. Binnen de windowfase kan dus alleen diagnostiek worden gedaan met een PCR op viraal RNA. Bij een prikaccident moet je naar RNA kijken op maand 1 en 3 na een prikaccident (3% kans bij positieve bron).
Omdat er geen vaccin bestaat voor HCV vindt preventie van hepatitis C plaats door middel van bloeddonorscreening en screening op andere medische risico’s. Chronische infecties worden behandeld met een combinatie van peg interferon en ribavirine. De succes rate is afhankelijk van het genotype van het virus. Bij een genotype 2 of 3 is er 80% genezing. Bij genotypes 1 en 4 is het geneest 10-20%.
Hepatitis D
Hepatitis D is een subviraal partikel (RNA) en gebruikt HBsAg van HBV om te overleven. Daarom kan het alleen in combinatie voorkomen met HBV. Er zijn twee situaties mogelijk:
Beide situaties kunnen tot een fulminanter beloop leiden dan bij een infectie met hepatitis B alleen.
Hepatitis E
Hepatitis E is een herpesvirus en speelt zich voornamelijk af in de darmen. De overdracht is dus feco-oraal, met drinkwater als belangrijkste bron. Het is een importziekte in Europa en de VS. Sinds enige jaren zijn er ook endemische gevallen in Nederland, mogelijk geassocieerd met varkens als bron. Hepatitis E kent een ernstiger beloop bij ouderen en zwangeren. Hepatitis E leidt nooit tot chronische infecties. De incubatietijd is twee tot negen weken.
De lever is het grootste parenchymale orgaan, dat net onder het diafragma ligt. De rechter lob is groter dan de linker lob, zij worden gescheiden door het ligamentum falciforme. De functies van de lever zijn o.a.:
Een leverlobje heeft de vorm van een prisma. Onderdelen zijn de centrale vene en de portale veldjes. In de portale veldjes liggen de portale triades, die bestaan uit een takje van de a. hepatica, een takje van de v. portae en een galgangetje. Het leverlobje wordt ingedeeld in drie zones:
De centrale vene anastomiseert uiteindelijk op de v. cava inferior. Gal loopt van binnen naar buiten in de hepatocyt, dus richting de portale triade.
Tussen leverplaten zitten sinusoïden, zodat de bloedvaatjes kunnen communiceren met de central vene. In de sinusoiden bevinden zich ook de fagocyterende macrofagen van het RE systeem.
Normaal is een aangesneden lever bruin.
Allerlei ziektes die ontstaan in de lever zijn te herleiden op basis van de organisatie van de lever. Bij chronisch leverfalen zie je vooral stuwing rond de centrale vene, die zich later uitbreidt naar de periferie.
Leveraandoeningen kunnen viraal (hepatitisvirussen), auto-immuun (PBC, PSC, auto-immuun hepatitis) of toxisch (alcohol, medicatie) van aard zijn.
Vervette lever/steatose
Een vettige lever ziet er gelig uit. Bij ijzerstapeling is de lever bruiner (roestiger). Bij problemen met de galafvoer wordt de lever meer groenig. Microscopisch is bij een vette lever de normale architectuur verstoord. In de hepatocyten is er opstapeling van vacuoles, dit zijn vetmoleculen. De lipiden accumuleren wanneer lipoproteïne transport verstoord is en/of vetzuren zich pstapelen. Een belangrijke oorzaak van steatose is alcohol. Alcohol verstoort namelijk de mitochondriale en microsomale functie in hepatocyten, wat leidt tot een opstapeling van vet. Er kan ook sprake zijn van non-alcoholic steatosis, zoals bij obesitas.
Bij beschadiging aan de hepatocyt kan er rood hyaline materie in het cytoplasma gezien worden. Dit is wordt Mallory’s hyaline genoemd.
Bij een acute alcoholische hepatitis worden naast Mallory’s hyaline ook neutrofielen, collageendepositie, vervetting en necrose gezien.
Eindstadium van deze leverziektes kan levercirrose zijn door verbindweefseling.
Portale hypertensie
Portale hypertensie kan prehepatische, intrahepatische of posthepatische oorzaken hebben. Prehepatische oorzaken zijn:
Intrahepatische oorzaken zijn:
Posthepatische oorzaken zijn:
Portale hypertensie ontstaat als gevolg van abnormale bloedstroom in de lever. De verhoogde druk wordt overgedragen op collaterale veneuze vaten. Ernstige portale hypertensie kan leiden tot oesophagus varices (sterk verwijde venen) en daardoor bloedingen in de maag of oesophagus geven. Ook kunnen verwijde aderen te zien zijn op de buik (caput medusae). Portale hypertensive leidt klinisch tot bloedbraken.
Hepatitis
Het microscopische beeld van hepatitis C is erg karakteristiek. De normale leverarchitectuur is niet meer goed herkenbaar, je ziet fibrotische septae, er wordt bindweefsel en vetophoping gezien evenals grote ophoping van lymfocytair infiltraat met follikels (zoals in lymfeklieren) in de portale velden. Er is progressie naar macronodulaire cirrose. In het lab wordt hepatitis C getest met behulp van hepatitis C antilichaam test.
Bij hepatitis B bevindt het mononucleaire ontstekingsinfiltraat zich wel verspreid in de lobuli en is er geen vetophoping. Er kan een kleuring gedaan worden voor het hepatitis oppervlakte antigeen (HbsAg) en het hepatitis core antigen (HbcAb). Wanneer alleen HbsAg aanwezig is toont dit een acute infectie aan, wanneer beiden aanwezig zijn een chronische infectie. Alleen aanwezigheid HbcAg toont aan dat de ontsteking is doorgemaakt maar niet meer actief is. Tegenwoordig kijk je naar titers bij PCR.
Bij een auto-immuun hepatitis wordt er een infiltraat van plasmacellen gezien rond de portale velden (zone 1). Er zijn verhoogde niveau’s van IgM en IgG antlichamen en er zijn antilichamen tegen gladde spiercellen aanwezig.
IJzerstapeling
Leverschade kan ook ontstaan door een opeenhoping van ijzer, wat leidt tot disfunctie van de lever. Met een kleuring kan ijzer blauw aan worden gekleurd. Ijzerstapeling ontstaat door hemochromatose of hemosiderose. Hemochromatose is een autosomaal recessieve aandoening, waarbij er een transportdefect is dat leidt tot een verhoogde opname van ijzer in de darm. Hemosiderose is een overmatige opeenhoping van ijzer in de longen, lever of pancreas, bijvoorbeeld na eerdere bloedtransfusies. Bij hemochromatose zie je ijzerstapeling in de levercellen zelf, bij hemosiderose vindt de stapeling plaats in de Kupffer cellen. Bij hemochromatose kan er ook stapeling van ijzer zijn in pancreas en hart.
PSC (Primaire scleroserende cholangitis)
PSC is een ziekte van met name de hogere galwegen. Het wordt gekenmerkt door collagene bindweefsel depositie rond de galgangen (te herkennen aan kubisch epitheel) waardoor ook levercirrose ontstaat. Het wordt vaker gevonden bij patiënten met inflammatoire darmziekten.
PBC (primaire biliaire cirrose)
PBC is een zeldzame auto-immuun ziekte die meestal voorkomt bij vrouwen van middelbare leeftijd en wordt gekarakteriseerd door destructie van de galgangen in de portale driehoekjes door ontstekingsprocessen. Er worden anti-mitochondriale antilichamen gezien in het serum. De galgangetjes zijn niet goed meer herkenbaar door een intens chronisch ontstekingsinfiltraat. Het kan leiden tot cirrose.
Geneesmiddelen
Ook geneesmiddelen kunnen oorzaken zijn van schade aan de lever. Je ziet dan vaak eosinofiele granolucotyen in de portale velden.
Levercyste
Bij een cyste in de lever moet je denken aan echinococcen infectie, welke opgelopen kan worden bij het plukken van bramen onder de kniehoogte. Echinococcen worden uitgescheiden met de urine van besmette vossen.
Levermaligniteiten
Bij geneesmiddelen moet je niet alleen de indicatie weten, maar ook het werkingsmechanisme. Het werkingsmechanisme hangt namelijk ook samen met bijwerkingen en contra-indicaties.
De lever is een belangrijke metabolisator van het menselijk lichaam. Veel medicatie wordt gemetaboliseerd in de lever. Het lichaam probeert middelen kwijt te raken door het of meer wateroplosbaar te maken of volledig af te breken. Metabolisatie verloopt via:
Een casus:
Mevrouw M (53 jaar) is gescheiden en werkeloos. Zij komt met de volgende klachten: malaise, een opgeblazen abdomen, opgezwollen enkels, geelzucht en naar alcohol ruikend. Hiervoor is zij opgenomen op de IC.
Bij het lichamelijk onderzoek is mevrouw lethargisch, somnolent en gedesoriënteerd. Ze heeft pittig oedeem en is kortademig. In de labwaarden blijkt het NH3 verhoogd.
Mevrouw heeft levercirrose met ascites en hepatische encefalopathie.
Leverfalen leidt tot een obstructie van de lever en dus ook van de bloedstroom. Hierdoor komt er een hogere druk op de poortader. De venen zetten allemaal uit. Deze verhoogde druk kan dus leiden tot 4 belangrijke complicaties voorkomen:
Ammoniak (NH3) wordt meer opgenomen door een verhoogde eiwitinname. Daarnaast is er een verlaagde afbraak van ammoniak en dus diffundeert het NH3 in het plasma naar het centrale zenuwstelsel. De hierdoor ontstane encefalopathie kan verergeren door het gebruik van verschillende geneesmiddelen: opiaten en benzodiezepinen. Daarnaast leidt een elektrolydysbalans door diarree, obstipatie of het gebruik van een diureticum tot verergering van de encefalopathie.
Encefalopathie kan behandeld worden de het verlagen van de N-load, het gebruik van lactulose waardoor de pH omlaag gaat en NH3 omgezet wordt in NH4+. NH4+ is positief geladen en kan dus niet worden opgenomen. Deze processen ten gevolge van lactulose vinden plaats in de darm. Een andere therapiemogelijkheid is een antiobiotische therapie: neomycine, een aminoglycoside. Hierdoor wordt er niets of niet veel opgenomen in de darmen en is er een eradicatie van NH3 producerende bacteriën. De behandeling met aminoglycosiden moet plaatsvinden in een lage dosis van <1w, want het kan leiden tot oto- en nefrotoxiciteit.
Met name de lisdiuretica worden veel gebruikt voor ascites, omdat het de meest sterk werkende klasse van diuretica zijn. indicaties voor lisdiuretica als furosemide zijn oedeem tgv hartfalen, astma cardiale en andere intoxicaties. Het remt de Na+/K+/2Cl- symporter. Het heeft een snelle werking binnen enkele minuten. Bijwerkingen voor eigenlijk alle diuretica zijn verstoring van de vocht- en elektrolytenbalans, hypotensie en een verminderde nierfunctie.
Aldosteron antagonisten als spironolacton worden voorgeschreven bij oedeem, secundair hyperaldosteronisme en hartfalen. Spironolacton werkt als competitieve aldosteron antagonist in de verzamelbuisjes in de nieren en werkt pas na 2 tot 3 dagen. Het is dus minder snel werkend, maar ook minder sterk werkend dan de lisdiuretica. Bijwerkingen zijn hyperkaliemie, darmstoornissen en hyponatriemie.
Wat vaak optreedt bij ascitis is een spontane bacteriële peronitis.
Er zijn heel veel verschillende mogelijkheden om hepatitis te behandelen. Dit komt mede doordat er zo veel verschillende types hepatitis zijn. De belangrijkste zijn:
Bij een operatie is er een operatie team en een anesthesist met twee medewerkers aanwezig. De anesthesist heeft drie doelen:
Het risico ligt aan de conditie van de patient voorafgaande aan de operatie. De anesthesie zelf is heel veilig. Andere vormen van narcose zijn de ruggenprik.
Het operatie team bestaat uit de operateurs (een chirurg met een chirurg in opleiding) en evt. een co-assistent, de instrumenterende (heeft een HBO opleiding van 3 jaar en zorgt voor de sterielheid van de instrumenten) en de omloop. Het doel va het operatie team is veilig en vlot de geïndiceerde operatie uitvoeren. Op de verkouver worden de patiënten in narcose gebracht, dit kan oppervlakkig of diep zijn, en hier worden ze ook weer wakker na de operatie.
De operatie (laparoscopie) die wij in de collegezaal bijwonen via het beeld van de chirurg betreft een cholecystectomie. Het doel van de operatie is het verwijderen van de galblaas maar daarbij moet het abdomen ook geïnspecteerd worden op eventuele onopgemerkte problemen.
De ductus cysticus, arteria cystica en de galblaas moeten eerst geïdentificeerd worden waarna begonnen wordt aan het verwijderen van de galblaas.
Om te besluiten tot operatie over te wordt er aan drie vragen gedacht (chirurgisch denken).
Dit alles in het kader van het toestemmingsvereiste (WGBO), de normen en waarden van de beroepsgroep en het eigen kennen en kunnen. Als ziekenhuis/regio bepaal je je eigen (on)mogelijkheden. Vervolgens is het aan de patiënt de keuze nadat deze voldoende is ingelicht.
Bij laparoscopie wordt er eerst een trocart geplaatst. Dit is een holle cilinder waardoorheen de instrumenten (diathermie, pincetten, schaar, prepareer/paktangen) de buikholte in worden gebracht. Het pneumoperitoneum wordt gevuld met CO2 waardoor de intra-abdominale druk verhoogd tot 12 of 14 mmHg. Wanneer deze druk te hoog wordt, wordt het middenrif omhoog geduwd waardoor de patiënt geen adem meer kan halen. Of de druk ivm. de vena cava (5 mmHg) wordt te hoog waardoor er een verminderde veneuze return is (vasovagale collaps). Dit is een risico bij patiënten met hartfalen, maar ook bij gezonde mensen.
Na de eerste trocart wordt de videocamera ingebracht. Bij elke volgende trocart die ingebracht wordt, wordt met de videocamera gekeken naar een geschikte plaats. Zo is de kans dat er iets geraakt wordt bij het inbrengen verkleind.
De driehoek van Calot is anatomisch voor de chirurgen erg belangrijk. Deze driehoek wordt gevormd door de ductus hepaticus mediaal, de ductus cysticus lateraal/inferior en de lever superior.
De critical view of safety houdt in dat je een driehoek kan vormen tussen de ductus cysticus, ductus hepaticus en de lever.
De ductus cysticus vanaf de galblaas vormt samen met de ductus hepaticus vanuit de lever de ductus choledochus. De verschillende vormen van anatomie van de arteria cystica en ductus cysticus (bij elke patiënt kan dit verschillen) zijn erg belangrijk. Wanneer de verkeerde galgang wordt doorgeknipt kan er gal de vrije buikholte in lekken omdat er de galproductie vanuit de lever blijft.
De complicaties van obstructie galafvloed op de korte termijn zijn icterus, biloom (gal wat in je buik lekt) of sepsis. Het probleem is dat de patiënten vaak al thuis zijn wanneer het zich presenteert en dat kan levensgevaarlijk zijn. Dit komt bij 1 op de 200 patienten voor. Therapeutische interventies zijn drainage van het gal dmv. percutane transhepatische cholangiografie of een percutane peritoneale drain. Met behulp van ERCP / MRCP kan worden vastgesteld wat er precies mis is gegaan. Na drie maanden (zodat patient en het littekenweefsel zijn hersteld van de eerste operatie) vindt er een re-operatie plaats: herstel continuïteit mbv. jejenum.
De complicaties op lange termijn kunnen stenosering, cholangitiden en adhesies zijn. De eerste twee worden veroorzaakt door letsel aan de a. hepatica dextra.
Er bestaat een register voor postoperatieve complicaties die verplicht gemeld moeten worden zodat er een ‘best practise’ (beste methode) berekend kan worden door de inspectie voor de volksgezondheid.
De evidence based medicine geeft een aanbeveling voor een behandeling. Hierbij zijn 4 niveaus: A, B, C (ofwel 1, 2 en 3) zijn gebaseerd op onderzoek waarin A het beste bewijs heeft geleverd en C het slechtste, D (of 4) is een aanbeveling enkel op de mening van deskundige ofwel het algemeen aanvaard handelen. Mocht er iets mis zijn gegaan bij het uitvoeren van A kun je tuchtrechterlijk gestraft worden.
Lever cirrose is de enige reactie van de lever op ziekte en bestaat uit (subendotheliale) necrose van de hepatocyten. Dit leidt tot fibrosering en vorming van noduli. Hierdoor wordt de structuur van de lever hobbelig. Cirrose zelf is geen ziekte, maar de gevolgen hiervan kunnen zijn: portale hypertensie en verminderde leverfunctie (synthese en klaring). De lever bestaat uit hepatocyten met twee lagen endotheel cellen. Er ontstaat ontsteking, waardoor allerlei cytokines, zuurstofradicalen, autocriene en paracriene stoffen vrijkomen en stellate cellen activeren. Deze cellen geven vervolgens cytokinen af, waardoor collageen wordt afgezet in de ruimte van Disse. Bij overmaat aan inflammatie heb je meer collageen vorming dan collegaan afbraak waardoor er in toenemende mate fibrose ontstaat. De collageenproductie wordt tegengegaan door MMP’s.
Levercirrose is een proces wat in de loop van jaren optreedt. Het is dus een chronische aandoening. Vaak begint het proces met een acute infectie, hepatitis. Men kan hiervan genezen, maar het proces kan ook verder doorgaan via chronische hepatitis naar cirrose. Na levercirrose kunnen de cellen zich maligne ontwikkelen en zo een HCC vormen: een hepatocellulair carcinoom.
Er zijn een aantal mogelijke oorzaken van cirrose:
Levercirrose kan leiden tot verschillende complicaties:
Biochemisch kunnen de volgende testen gedaan worden:
1. ASAT en ALAT geven informatie over de hepatocellulaire schade
2. Alkalische fosfatase, γGt en bilirubine geven info over de cholestase
3. Albumine en protrombine tijd (PT) geven info over de capaciteit van de leverfunctie.
Voor het stellen van de juiste diagnose kan er gekeken worden naar de virusserologie, specifieke autoantilichamen, ijzerverzadiging, immunoglobulinen, koper (ziekte van Wilson), ceruloplasmine en α1-antitrypsine.
De hoogte van aminotransferasen corresponderen niet altijd met de mate van ziek zijn van de lever. Ook bij levercirrose kun je nog normale aminotransferasen hebben. Bij een acute hepatitis kunnen ze i.p.v. 45 U/L tot 1000 U/L zijn. Aminotransferasen zijn torenhoog bij ischemische of toxische leverschade.
Verder aanvullend onderzoek kan bestaan uit:
- Echografie
- CT-scan
- MRI
- Endoscopisch onderzoek van de slokdarm: voor het aantonen van oesophagus varices (verwijde vaatstructuren). Dit is een uiting van portale hypertensie.
De Child Pugh classificatie wordt gebruikt om de ernst van de cirrose in te schatten. Child A (<7 punten) heeft de beste overlevingskans in tegenstelling tot Child C (10+ punten). Er wordt gekeken naar ascites, encefalopathie, bilirubine, albumine en protrombine tijd, die worden gescoord van 1 t/m 3. Patiënten met een child A score hebben een 10 jaars overleving van 25%, patiënten met een child B score hebben een 10 jaars overleving van 7% en patiënten met een child C score hebben een 10 jaars overleving van 0%. Het omslagpunt voor wel of geen levertransplantatie ligt ongeveer bij child B.
De algemene behandeling van ‘gecompenseerde’ cirrose bestaat uit het behandelen van de onderliggende oorzaak (bijvoorbeeld viraal, alcohol), de alcoholintake stoppen en de zoutintake verminderen bij portale hypertensie. Dit geeft een duidelijke verbetering van de leverfunctie! Na 6 maanden wordt er gecontroleerd d.m.v een echo van de bovenbuik en α-foetoproteïne, dit is een tumormarker en dus een screening voor een carcinoom.
Portale hypertensie is een te hoge druk in de v. portae welke gevoed wordt door de v. mesenterica superior en de miltvenen. De normale druk is 5-8 mmHg. Bij een druk hoger dan 10-12 mmHg spreken we van significante portale hypertensie.
De oorzaak kan prehepatisch (trombose van de v. portae), hepatisch (cirrose, schistosomiasis, congenitale fibrose) of posthepatisch (rechtszijdig hartfalen, Budd Chiari syndroom, waarbij een stolsel in de v. cava bestaat) liggen.
De door de levercirrose toegenomen vaatweerstand en/of flow leidt tot portale hypertensie. Portale hypertensie kan worden onderscheiden in presinusoïdaal, sinusoïdaal en postsinusoïdaal. Cirrose leidt tot sinusoïdale hypertensie.
De vaatweerstand neemt toe door verstoorde architectuur en door een verhoogde vaattonus. Bij cirrose is er een disbalans tussen de vasodilatoren en de vasoconstrictoren (een teveel aan vasoconstrictoren), daardoor krijg je een toename van de vaattonus.
Toegenomen flow in de v. portae ontstaat als volgt: er is een toegenomen afgifte van vasodilaterende stoffen in de systemische circulatie, waardoor arteriële vasodilatatie in het splanchnicusgebied plaatsvindt. Hierdoor ontstaat een hyperdynamische circulatie. Gevolgen hiervan zijn vorming van porto-systemische collateralen en portale hypertensie.
Splanchnicus vasodilatatie geeft een relatieve hypovolemie wat activatie van vasoconstrictieve systemen geeft. Dit kan ascites en het hepatorenale syndroom tot gevolg hebben. Ascites kan zorgen voor een bacteriële translocatie welke een spontane bacteriële peritonitis tot gevolg kan hebben. Lever insufficiëntie geeft een hepatische encefalopathie. En tot slot kunnen porto-systemische collateralen zorgen voor gastroesophageale varices.
Dit treedt op wanneer het bloed niet voldoende weg kan stromen door de hypertensie. Dan krijg je een omkering van de flow doordat het bloed zich opstapelt voor de lever. Vanuit de venen in de maag of oesophagus kan je dan gaan bloeden. 90% van de patiënten met portale hypertensie ontwikkelt varices binnen 10 jaar en 1/3 bloed daadwerkelijk. Van de bloedingen is de 6 weken mortaliteit 14-20%. Hoger risico op bloeding bij een hogere child-Pugh classificatie, bij bepaalde endoscopische aspecten en bij grote varices. Omdat het percentage dat varices ontwikkelt vrij hoog is wordt er bij de diagnose levercirrose gelijk een endoscopie uitgevoerd welke herhaald wordt om de 3 jaar (iedere 1-2 jaar bij kleine varices < 5mm). Worden er grotere varices gevonden (middelgroot) dan wordt begonnen met primaire profylaxe. Dit zijn voor varices non selectieve b-blokkers (propranolol, nadolol). Je wilt non selectief omdat je de cardiale output wilt verminderen (beta1 blokkade) zodat er langzamer en minder aanbod is aan de v. portae maar je wilt tegelijkertijd dat ook vasoconstrictie van de v. splanchnicus (beta2 blokkade) zodat het bloed minder snel terug kan stromen. Dit wordt bereikt met 80-160 mg propranolol/dag waarmee de hartfrequentie minder dan 55 per min moet zijn of een daling van 20-25% bij een hoge frequentie.
Wanneer er intolerantie (15%) of contra indicaties zijn voor propanolol (bijvoorbeeld bij COPD) dan vindt er een bandligatie plaats. Je schiet dan elastiekjes via een endoscoop om de spatader.
Bij een acute varices bloeding in de oesofagus wordt d.m.v endoscopie de bloedende vene een stukje opgezogen waarna er een band omheen wordt gezet. Het idee van een elastiekje die om de vene heen geschoten wordt. Na een paar dagen laat deze band los en dan hoop je dat de bloeding gestopt is. Bij een bloeding in de maag wordt weefsellijm gebruikt welke in de vene gespoten wordt om zo de bloeding te stoppen. Je wilt ook proberen de druk in de varices laag te houden en daarom behandel je met medicatie:
- terlipressin: 6 dd 1-2 mg (ischemie!)
- somatostatine: bolus 250 µg, continue 250 µg/uur.
Soms is de bloeding zo hevig dat er te weinig zicht is om de vene op te sporen. Dan wordt er een ballon in de maag opgeblazen (ballontamponade). Je wilt met een opgeblazen maagballon proberen de verdere flow van bloed naar oesophagus te stoppen. Je kunt dit niet langer dan 24u laten zitten omdat dan ischemie kan optreden. Het risico op complicaties is groot, bijvoorbeeld een infectie. Het risico op bacteriële translocatie is groot. Preventief wordt er antibiotica profylaxe gegeven, norfloxacin 2 dd 400 mg/ 7 dgn. Hiermee neemt de infectie incidentie af van 45% onbehandeld naar 14% behandeld.
De survival is dan 73% onbehandeld vs 82% behandeld.
Bij steeds hernieuwde bloedingen ondanks endoscopische en farmacologische behandeling kan een TIPS (transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt) aangelegd worden. Dit is een shunt tussen de vena portae en een hepatische vene. Dan wordt de obstructie in de lever die de hypertensie veroorzaakt omzeild. Dit verlaagd de prehepatische druk en werkt over het algemeen erg goed. Het nadeel is dat je de lever van portaal bloed ontneemt. Als de leverfunctie al heel slecht is kan dit net het laatste duwtje zijn om een falende leverfunctie te ontwikkelen. Je moet dus heel zorgvuldig selecteren wie je een TIPS gaat geven.
Zonder maatregelen: 60-80% kans op hernieuwde bloeding binnen twee jaar na eerste varicesbloeding
Mortaliteit: 20% per bloedingsepisode
Preventie maatregelen:
1. Combinatie beta-blokker en bandligatie
2. TIPS
3. Chirurgische shunt (wordt bijna nooit meer gedaan)
4. Levertransplantatie
Ascites is vocht in de vrije buikholte met de volgende klinische verschijnselen: een bolle buik, verstreken navel, shifting dullness, vaak ook perifeer oedeem en unilaterale pleuraeffusie. De portale hypertensie geeft ‘pooling’ van bloed in het splanchnicusgebied waardoor er een relatieve hypovolemie ontstaat die activatie van vasoconstrictieve systemen (RAAS, sympatisch zenuwstelsel, antidiuretisch hormoon) geeft. Dit zorgt voor retentie van natrium en water waardoor het plasma volume expandeert en de vrije buikholte in gaat lekken. De diagnose wordt gesteld door een ascitespunctie waarin wordt gekeken naar het granulocytengetal (>250 x 109/l: SBP), albumine (SAAG > 11: passend bij transsudaat), bacteriën na een kweek en cytologie. Er wordt behandeld met:
- behandeling voor onderliggende aandoening
- diuretica (spironolacton en furosemide)
- natrium beperkt dieet (2 gram per dag)
- vochtbeperking bij een Na concentratie van minder dan 125 mmol/l.
Bij een refractaire ascites wordt intermitterend paracentese met infusie van albumine en TIPS uitgevoerd (Let hierbij op het ontstaan van encefalopathie).
Een complicatie van ascites is een spontane bacteriële peritonitis. Dit zijn vaak gram negatieve bacteriën. Er is een incidentie van 8% onder alle cirrotische patiënten en mortaliteit van 15-20%.
Diagnose: granulocytengetal in ascites > 250 x 109/L.
Er wordt behandeld met 3e generatie cefalosporine. Norfloxacin wordt gegeven als profylaxe omdat er een zeer hoge recidiefkans is van 70%.
Dit is een functionele nierinsufficiëntie bij het eindstadium van leverfalen. Er vindt weinig urineproductie plaats en de natriumconcentratie in de urine is ook erg laag. De portale hypertensie leidt tot extreme perifere en splanchnicus dilatatie en er ontstaat een relatieve hypovolemie. De activatie van de vasoconstrictieve systemen RAAS en het sympathisch zenuwstelsel zorgt voor renale vasoconstrictie wat kan leiden tot het hepatorenaal syndroom. De mortaliteit van het hepatorenaal syndroom is erg hoog en wordt behandeld met het stoppen van diuretica en het intraveneus toedienen van albumine en terlipressine. Eigenlijk is de enige mogelijkheid tot herstel een levertransplantatie. Luxerende factoren: dehydratie, bloeding, infectie (SBP).
Hepatische encefalopathie is een chronisch neuropsychiatrisch syndroom tgv cirrose. De pathogenese is grotendeels onbekend maar er wordt gedacht dat door de levercirrose toxische metabolieten in de bloedbaan blijven welke de bloed-hersen barrière kunnen passeren en daar de neuropsychiatrie kan veroorzaken.
Bijvoorbeeld ammoniak wat een afbraakproduct is van eiwitten in de darm. Luxerende factoren zijn: gastro-intestinale bloeding, obstipatie, infectie en dehydratie.
Klinische verschijnselen zijn foetor hepaticus, asterixis, apraxie, verminderd bewustzijn (traag tot coma). De diagnose wordt gesteld op klinische gronden en de ammoniakbepaling.
Encefalopathie wordt ingedeeld volgens de Conn-Opolon gradering:
De behandeling bestaat uit het behandeling van de precipiterende factor (dehydratie, infectie), laxeren, eventueel antibiotica en het overwegen van een levertransplantatie. Medicatie die vaak wordt toegepast is lactulose (minder aanmaak van ammoniak), rifaximin (beïnvloeding van darmflora) en neomycine (antibioticum).
De 5 jaarsoverleving na transplantatie is 70-80%. Indicaties voor levertransplantatie:
- acuut leverfalen
- chronische leverziekten: Child B-C cirrose, hepatocellulaire carcinoom, metabole ziekten, scleroserende cholangitis.
Een levertransplantatie wordt niet uitgevoerd wanneer de patiënt niet stopt met alcoholgebruik, bij psychiatrische stoornissen, gemetastaseerde ziekte, extrahepatische maligniteit en bij infecties buiten de lever. Tekort aan organen leidt tot non heart beating donoren, split liver en levende donoren. Bij de screening wordt gekeken naar de bloedgroepcompatibiliteit, psychosociaal support en de onderliggende ziekte. De complicaties na transplantatie zijn rejectie (levenslang immunosupressie), opportunistische infecties en galwegcomplicaties.
Secundair retroperitoneale organen lagen intraperitoneaal, maar zijn verkleefd tegen de achterwand: colon ascendens en colon descendens. Het colon transversum is opgehangen aan het mesocolon transversum en is intraperitoneaal gelegen. De dunne darm is opgehangen aan het mesenterium.
De nieren, aorta en vena cava liggen retroperitoneaal.
Intraperitoneaal is dus zichtbaar en beweeglijk, retroperitoneaal is niet direct zichtbaar en secundair retroperitoneaal is wel zichtbaar maar niet los.
De mesenteria worden genoemd naar de structuur waar ze aan vast zitten. Het is een dubbellaag peritoneaum, ontstaan tgv invaginatie van peritoneum door orgaan. Verbindt orgaan met de lichaamswand, geeft doorgang aan bloedvaten, lymfevaten en zenuwen. Ligamenten zijn dubbellagen peritoneum die de verbinding vormen tussen twee organen.
Het ligamentum teres hepatis is geen peritoneaal ligament, maar een restant van het oude navelvat.
Tijdens de maagdraaiing verkleven de pancreas en het duodenum secundair retroperitoneaal.
Achter de bursa omentalis ligt de pancreas. Deze ligt dus achter de maag.
De overgang van retroperitoneaal naar intraperitoneaal ligt op het punt van Treitz. Dit is tevens de overgang van het dueodenum naar het jejunum en vormde het centrum waaromheen de maagdraaiing plaats vond.
De aorta heeft drie grote aftakkingen:
De pancreas en het duodenum krijgen zowel bloed uit de truncus coeliacus als uit de a. mesenterica superior. Deze vormen rondom de pancreaskop een anastemose.
De lever krijgt bloed uit de aorta via de truncus coeliacus en de a. hepatica communis. Deze splitst zich vervolgens in een a. hepatica propria en een a. gastroduodenalis. Enkel de a. hepatica propria komt echt in de lever.
De ductus choledochus is de grootste galweg. Vanaf de lever loopt de ductus hepaticus. Deze heeft een aftakking naar de galblaas, de ductus cysticus. Het vervolg is de ductus choledochus. De ductus choledochus voegt zich samen met de ductus pancreaticus om uit te moden in de papilla major.
Het ligamentum duodenale bestaat uit 3 structuren: de vena porta, de artera hepatica en de ductus choledochus.
Casus 1:
Een Chinese asielzoekster komt naar het LUMC omdat zij binnenkort van haar eerste kind gaat bevallen. Bij controle blijkt dat zij met het hepatitis-B-virus besmet is. Zij is HBs- en HBe- Antigeen positief.
Casus 2:
Laboratoriumonderzoek laat een te hoge concentratie bilirubine zijn met meer geconjugeerd dan ongeconjugeerd. ASAT en ALAT zijn sterk verhoogd. Alkalisch fosfatase, gamma-GT en het LDH zijn licht verhoogd.
Bij deze patiënten waren HbsAg en anti-HBc negatief. HCV RNA en anti-HCV waren ook negatief. Anti-HAV IgG en IgM tegen HAV waren beiden positief. Dit wijst op een acute infectie met hepatitis A.
Casus 3:
Als het gamma-GT het sterkst verhoogd is van de leverwaarden en er dus opvallen uitspringt, moet worden gedacht als medicamenteuze of alcohol toxiciteit wat heeft geleid tot hepatitis.
Casus 4:
Een 32-jarige vrouw wordt naar de internist verwezen vanwege klachten van continue pijn midden in de bovenbuik die niet uitstraalt en gepaard gaat met moeheid, malaise, anorexie, misselijkheid en braken. Zij verdraagt geen koffie meer. Deze klachten bestaan thans drie weken.
De laatste week is haar urine donkerder van kleur geworden en is geelzucht ontstaan. De pijn is zeurend van karakter, er is geen sprake van kolieken.
In de familie komen geen galstenen voor, niemand van haar gezinsleden is geel geworden. Zij is niet recent in het buitenland geweest, heeft geen bloedtransfusies gehad en heeft geen wisselende seksuele contacten. Zij drinkt geen alcohol en gebruikt aan medicatie alleen een oraal anticonceptivum. Aangezien zij fors overgewicht had, heeft zij de afgelopen 2 maanden een dieet gevolgd waarmee zij 7 kg is afgevallen.
Bij lichamelijk onderzoek wordt een vermoeide, adipeuze vrouw gezien met icterische huid en sclerae. Haar gewicht is 95 kg bij een lengte van 1.67 m. lever en milt zijn niet vergroot en niet palpabel. Er zijn geen spider naevi en geen erythema palmare. De leverwaarden zijn licht verhoogd met meer geconjugeerd bilirubine dan ongeconjugeerd. Het albumine en IgG zijn ook verhoogd.
Het Utchiari-syndroom is een syndroom waarbij er sprake is van trombose in de levervenen: de venae hepaticae. Er kan ook sprake zijn van trombose van de vena porta.
Koperstapeling leidt tot een verhoging van het ceruloplasmine.
Casus 5:
Een 65-jarige man bekend met hypertensie, krijgt klachten van misselijkheid en braken. Hij ontwikkelt tevens pijn in de bovenbuik en in de rug. De pijn heeft geen koliekkarakter en is continu aanwezig met periodiek wel een toename in erst. Als patiënt via de huisarts naar de mdlarts wordt verwezen bestaan de klachten twee maanden. Hij is inmiddels licht icterisch geworden. Aan urine en feces heeft hij geen afwijkingen opgemerkt.
Op zoek naar een uitdagende job die past bij je studie? Word studentmanager bij JoHo !
Werkzaamheden: o.a.
Interesse? Reageer of informeer
Add new contribution