Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

16: Stemmingsproblemen

Depressie in de kindertijd of adolescentie is een nare ervaring voor jongeren en andere familieleden. Jongeren die een depressieve periode hebben meegemaakt, blijven hun stemmingsstoornis houden. In dit hoofdstuk worden de classificatie, epidemiologie en klinische kenmerken van stemmingsproblemen beschreven. Ook verschillende theoretische verklaringen komen voor. Daarnaast wordt er een benadering gegeven voor de assessment en behandeling van kinderdepressie. Tot slot worden ook de bipolaire stoornis en zelfmoordrisico’s beschreven.

Diagnose en classificatie

De classificatie van een humeurstoornis wordt gemaakt door de DSM IV-TR en de ICD-10. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen humeurstoornissen en affectieve condities met specifieke kenmerken. Ook angst komt vaak voor bij een humeurstoornis. Hieronder is een overzicht gegeven van de classificatie volgens de DSM IV-TR.

Epidemiologie

Het is vaak moeilijk om depressie te diagnosticeren bij kinderen en adolescenten. Er zijn ongeveer 2-9% van de jongeren onder de 18 jaar depressief. Het komt vaker voor onder adolescenten dan pre-adolescenten. In de pre-adolescentie zijn meer jongens depressief en in de adolescentie zijn er meer meisjes depressief. Ook komt depressie vaak voor in combinatie met andere stoornissen, zoals angst of conduct disorder.

Klinische kenmerken

Belangrijke klinische kenmerken van depressie onder kinderen en adolescenten zijn gebreken in:

• Perceptie: negatieve perceptie van de wereld en niet-belonend gedrag

• Cognitie: beschrijven zichzelf, de wereld en de toekomst in negatieve termen

• Affectie: verdrietig, eenzaam en wanhopig voelen

• Gedrag: bijna of geen activiteiten ondernemen

• Somatische toestand: geen energie, onregelmatig eten of slapen

• Interpersoonlijke aanpassing: geen goede relatie met vrienden, familie en leraren

Theorieën

Theoretische verklaringen voor depressie kunnen onderscheiden worden in drie categorieën: biologische factoren, psychologische processen en sociale processen.

Biologische theorieën

Veel onderzoeken over depressie zijn gedaan bij volwassenen. Sommige kenmerken komen dus niet voor bij kinderen en adolescenten.

1. Genetische theorieën

Kwetsbaarheden in de neurofysiologische of endocriene systemen die disfunctioneel zijn in humeurstoornissen zijn erfelijk.

2. Amine disregulatie theorieën

Hypoactiviteit in de amine systemen zijn gerelateerd aan beloning en straffen die centraal staan met depressie. Noradrenaline en serotonine zijn de belangrijke neurotransmitters die hierbij betrokken zijn.

3. Endocriene disregulatie theorieën

In endocriene disregulatie theorieën, zijn onregelmatigheden in cortisol, thyroxine, groeihormen, melatonine en prolactine systemen belangrijk voor de ontwikkeling of het behouden van depressie.

4. Immuun systeem disfunctie theorieën

Sommige onderzoekers beargumenteren dat er een link is tussen de functie van het immuun systeem en depressie. Blootstelling aan chronische stress of plotselinge verlies leidt tot beschadiging aan het immuunsysteem en dit leidt tot levensstress. Dit resulteert in depressie.

5. Circadiaans ritme de-synchronie theorieën

Circadiaanse ritmes zorgen voor het slaap en waak cyclus. Depressie ontstaat wanneer er een disregulatie of de-synchronie is in de circadiaanse ritmes.

6. Seizoensritme disregulatie theorieën

Depressie komt vaak voor in winter wanneer er minder licht is. Dit zorgt ervoor dat er minder melatonine wordt gemaakt. Wanneer er minder melatonine wordt gemaakt, worden mensen uit hun balans gebracht. Ze eten meer en slapen meer.

Psychoanalytische theorieën

1. Freud’s klassieke psychoanalytische theorie

Depressie ontstaat wanneer een ouder het kind niet de voldoening kan geven tijdens de orale fase. Het kind wordt boos en heeft het idee dat de verzorger niet van hem houdt. Deze woede wordt op zichzelf gericht. Dus het kind geeft zichzelf de schuld. Vroege levenservaringen zijn dus van belang.

2. Bibring’s ego-psychologie theorie

Volgens Bibring onstaat depressie wanneer een verschil ontstaat tussen de echte zelf en de ideale zelf. Dit komt door de ontwikkeling van een laag zelfbeeld.

3. Blatt’s object-gerelateerde theorie

Er zijn twee typen depressie gerelateerd met twee verschillende typen stress in vroege ouder-kind relaties. Wanneer deze typen stress voorkomen, kan leiden tot depressie:

- stress dat leidt tot gebrekkige hechting

- stress dat leidt tot gebrekkige autonomie

Gedragstheorieën

De theorieën van Lewinsohn en Rehm zijn belangrijk voor onderzoek naar de effectiviteit van gedragsbehandelingen voor stemmingsstoornissen.

1. Lewinsohn’s gedragstheorie

Mensen met depressie vermijden situaties waarin ze positieve versterking verkrijgen. Hierdoor hebben ze gebrekkige sociale vaardigheden en hebben ze geen goede interacties met anderen.

2. Rehm’s zelfcontrole theorie

Lewinsohn heeft het bij depressie over de omgeving, terwijl Rehm’s theorie gaat over zelfcontrole. Volgens hem ontstaat depressie wanneer een persoon alleen de huidige negatieve kanten ziet van een gebeurtenis in plaats van de lange termijn gevolgen van gebeurtenissen. Ook hebben ze negatieve attributies voor persoonlijke acties, weinig zelf-versterking voor adaptief gedrag en straffen ze zichzelf veel.

Cognitieve theorieën

1. Beck’s cognitieve theorie

Depressie ontstaat wanneer levensgebeurtenissen voorkomen waarin personen iemand verliezen. Dit heeft bij depressieve mensen geleid tot negatieve cognitieve schema’s. Deze schema’s zorgen voor negatieve gedachten die leiden tot depressie.

2. Seligman’s hergeformuleerde Learned Helplessness theorie

Volgens Seligman ontstaat depressie wanneer een persoon herhaaldelijk faalt om aversieve stimuli onder controle te krijgen. Hierdoor ontwikkelt hij negatieve interne attributies voor deze gefaalde ervaringen. Ze ontwikkelen gedachten zoals: Ik kan het nooit.

Sociale theorieën

1. Familiesysteemtheorie

Volgens deze theorie ontstaat depressie wanneer er een verstoorde structuur in de familie is. Ook kan het verkeerd functioneren van de familie leiden tot depressie. Scheidingen, mishandeling, ouderlijke kritiek, te weinig aandacht en veel ouder-kind conflicten zijn hier voorbeelden van.

2. Interpersoonlijke theorie

Depressie ontstaat door meerdere factoren, maar interpersoonlijke moeilijkheden behouden de depressieve symptomen. De vijf categorieën van interpersoonlijke factoren die zorgen voor depressie zijn: verdriet, verschillende rollen in de familie, transities in rollen, interpersoonlijke gebrekkigheden en problemen bij een één oudergezin.

Assessment

Bij assessment zijn een aantal dingen die als eerst bekeken moeten worden:

1. Loopt het kind risico voor zelfbeschadiging?

2. Is depressie het gevolg van mishandeling?

3. Wat zijn de aard en omvang van de symptomen?

4. In welke context is de depressie opgekomen?

Kwetsbare factoren

Persoonlijke en contextuele factoren kunnen leiden tot depressie. Contextuele factoren zijn bijvoorbeeld: Ouderlijke depressie, pre- of perinatale complicaties tijdens de geboorte, sensitiviteit van kind, verwaarlozing door ouders etc. Persoonlijke kenmerken kunnen zijn: lage intelligentie, laag zelfbeeld, moeilijk temperament etc.

Oorzaken

Slechte ervaringen met relaties en het falen van het behalen van doelen kunnen leiden tot depressie in kinderen of adolescenten.

Factoren die het probleem in stand houden

Net als de hierboven beschreven persoonlijke en contextuele factoren kunnen het probleem ook in stand houden. Op biologisch niveau zijn disregulatie van het amine systeem, disregulatie van het immuunsysteem en de-synchronie van de slaapwaakcyclus factoren die het probleem in stand kunnen blijven houden. Op school kan pesten, straffen en niet adequaat belangrijke factoren zijn. En voor een effectieve behandeling moeten de professionals en het gezin goed samenwerken.

Protectieve factoren

Hieronder worden een aantal protectieve factoren genoemd:

• Biologische factoren: goede fysieke gezondheid

• Psychologische factoren: hoge IQ, makkelijke temperament, hoog zelfbeeld

• Contextuele factoren: goede ouder-kind relatie, weinig familiestress, goede sociale netwerk

Formulering

Na de interviews kan een formulering gemaakt worden die past bij de factoren die hierboven besproken zijn. Daarna kan een goede behandeling worden uitgekozen om het probleem te behandelen.

Behandeling

Door assessment komt naar voren dat de stemmingsproblemen van het kind vaak komen door persoonlijke factoren, familie factoren, school factoren en het sociale netwerk van het kind. Hieronder worden verschillende interventies besproken.

Psychoeducatie

De behandeling zorgt ervoor dat kinderen en families leren om hun denkpatronen, acties en relaties te controleren en te veranderen. Het gezin moet het kind leren nieuwe gedachten te ontwikkelen.

Zelf-monitoring

Haalbare doelen stellen en zelf-monitoring wordt gedaan in het vroege stadium van therapie. Wanneer de doelen zijn bereikt, is er vooruitgang. Daarnaast kan de cliënt opschrijven hoe hij de conversatie met een ander persoon heeft ervaren. Tot slot kan de cliënt zijn gedachten opschrijven en de zijn stemming scoren op een schaal van 1-10. Op deze manier kunnen coping strategieën worden aangeleerd.

Interventies gericht op activiteiten

Door middel van psychoeducatie en zelfmonitoring leren cliënten dat activiteiten hun stemming beïnvloeden. Hieronder worden interventies beschreven die de cliënt helpt om een activiteitenpatroon te ontwikkelen.

Taken plannen

De cliënt kiest een taak uit waarvan hij denkt dat hij deze niet kan voltooien. Hij deelt de taak op in kleine taken en ziet zo dat hij de taken wel kan voltooien. Het positieve gedrag van de cliënt wordt versterkt.

Plezierige situaties creëren

Ouders en kinderen maken een lijst met leuke activiteiten. Door de activiteiten moeten hun stemmingen veranderen. Bijvoorbeeld naar de bioscoop gaan of een stukje wandelen met elkaar.

Plezierige situaties onthouden

Ouders gaan het met hun kind hebben over de leuke dag. Welke positieve dingen zijn er allemaal gebeurd?

Leeftijd gepaste uitdagingen plannen

Voor adolescenten is het goed om leeftijd gepaste uitdagingen aan te gaan, zoals shoppen, onafhankelijk met een vriendin afspreken etc.

Fysiek bewegen

Inactiviteit leidt tot een slechte humeur.

Relax vaardigheden gebruiken

Cliënten worden getraind om te relaxen. Ze trainen hun ademhaling en visualisatievaardigheden. Deze vaardigheden helpen hun om om te gaan met angsten of irritaties.

Interventies gericht op familierelaties

Het gezin beïnvloedt het humeur van het kind. Hieronder worden drie interventies genoemd die de familierelaties verbeteren.

1. Familiecommunicatie en probleem oplossingsgerichte training

2. Steun geven

3. Rollen in het gezin: moeilijkheden ontstaan door bijvoorbeeld over betrokkenheid, kritiek en problemen met loyaliteit

Interventies gericht op cognitie

Deze interventies leren ouders en kinderen om automatische gedachten en het effect op hun stemming daarvan te identificeren. Na het identificeren veranderen ze deze gedachte met een positieve gedachte. Zo ontwikkelen ze specifieke routines voor het veranderen van hun automatische gedachten. Hieronder worden drie methodes kort beschreven.

Challenge-test-reward (CTR methode)

• Challenge (uitdagen) om negatieve automatische gedachten te veranderen

• Test (testen) de validiteit van deze nieuwe gedachten

• Reward (belonen) van het uitdagen en testen

Dit kan in familiesessies worden gedaan.

Veranderen van attributies

Interne, globale en stabiele attributies moeten veranderd worden naar externe (toeschrijven aan omstandigheden), specifieke (komt door deze situatie) en onstabiele (tijdelijke) attributies.

Gericht op positiviteit

Het gezin wordt verteld dat ze met kleine klusjes rondom het huis veel kunnen leren. Ze leren positieve zelfmonitoring, zelfevaluatie en zelfversterking toepassen.

Sociale vaardigheden en sociale probleem oplossende vaardigheden training

Groepsactiviteiten programma’s en groepstherapie kunnen tieners helpen om sociale vaardigheden te ontwikkelen. Als basische sociale vaardigheden zoals: meedoen, initiatief tonen en het behouden van gesprekken. Hierna begint de training in sociale probleem oplossende vaardigheden. Ze bespreken moeilijke situaties en alle mogelijke uitkomsten hiervan.

Schoolinterventies

Werken met school helpt de leraar de formulering te begrijpen. Zo ontwikkelt hij steun in de interactie met het kind.

Medicatie

Wanneer psychosociale interventies niet effectief genoeg zijn, kunnen SSRI’s (medicijnen) helpen voor een multi-modale behandelingsprogramma.

Management van ouderlijke stemmingsproblemen

Interventies moeten ook gericht zijn op ouderlijke stemmingsproblemen. Alle interventies moeten gericht zijn op het helpen van de familie om het kind te helpen herstellen.

Terugval management

Terugval bij depressieve kinderen komt veel voor. Een lange termijn zorgprogramma is hiervoor nodig. Cliënten leren om te gaan met terugval.

Management weerstand

Bij het werken met depressieve kinderen is het belangrijk om taken uit te delen met een grote kans op succes. Kinderen voelen zich zo competent. Ook is het goed om een goede werkrelatie op te bouwen. De kans op weerstand is op deze manier het kleinst.

Bipolaire stoornis

De bipolaire stoornis wordt gekenmerkt door perioden van manie of hypomanie en door periodes van depressie. Bij een bipolaire I stoornis gaat het om tenminste één manische, hypomanische of gemixte periode. Bij een bipolaire II stoornis gaat het om één of meer perioden van beide depressie en hypomanie, maar geen manische of gemixte perioden.

Epidemiologie

De prevalentie is ongeveer 1% en de stoornis komt even vaak voor bij jongens en meisjes. Ongeveer 20% van de bipolaire patiënten heeft de eerste periode tijdens adolescentie, met pieken tussen de 15-19 jaar. Ook komt comorbiditeit met Conduct Disorder en ADHD veel voor.

Klinische kenmerken

De symptomen bij kinderen met een bipolaire stoornis verschilt iets met die van de volwassenen. In plaats van depressief zijn ze vaak geïrriteerd.

Etiologie

Uit onderzoek naar tweelingen komt naar voren dat genetische factoren van bipolaire stoornissen in volwassenen erg belangrijk zijn. Daarnaast hebben omgevingsfactoren ook invloed op de stoornis.

Assessment

Een multidisciplinaire assessment is belangrijk bij het diagnosticeren van een bipolaire stoornis. Ook moet er naast de bipolaire stoornis gekeken worden naar of het kind zelfmoordneigingen heeft.

Behandeling

Een multimodale interventie programma met psychefarmacologische en psychologische behandeling is de beste voor een bipolaire stoornis. In veel gevallen is het opnemen essentieel. Bijvoorbeeld tijdens acute manische perioden.

Medicatie

Bij farmacologische therapie of acute manische of gemixte perioden worden antipsychotische of atypische antipsychotische medicijnen voorgeschreven. Het gedrag van het kind wordt hiermee onder controle gehouden. Deze medicijnen hebben echter ook negatieve bijwerkingen.

Psychologische therapie

Psychoeducatie is hierbij het belangrijkste. Het gezin krijgt informatie over de diagnostische criteria van een bipolaire stoornis. Ook de epidemiologie, etiologie en de behandeling worden verteld. Daarnaast kan het gezin het kind helpen met probleem oplossende vaardigheden, dagelijkse routines en het identificeren van hun manische en depressieve symptomen. Op deze manier kunnen ze goede coping strategieën ontwikkelen. De sociale netwerk en school kunnen het kind hierin steunen.

Zelfmoord

Zelfmoord komt vaker voor tijdens de adolescentie dan de kindertijd. In de late adolescentie plegen twee tot vijf keer meer mannen zelfmoord dan vrouwen. Bij vrouwen komen meer zelfmoordpogingen en gedachtes voor. De uiteindelijke daad komt bij de mannen vaker voor.

Risico en protectieve factoren voor zelfmoord

Assessment voor zelfmoord is belangrijk als jongeren recent een zelfmoord poging heeft gedaan, wanneer ze dreigen om zichzelf aan te doen of als ze symptomen laten zien van hevige depressie. De volgende domeinen zijn belangrijk bij assessment:

Zelfmoordintentie en idealisatie

Tussen zelfmoord intentie en zelfmoord idealisatie zit een verschil. Zelfmoord intentie wordt gekenmerkt door:

• Planning

• Maatregelen om het geheim te houden

• Dodelijke methoden

• Afwezigheid van hulp

• Uiteindelijke daad

Bij zelfmoord idealisatie gaat het om niet dodelijke zelfbeschadiging zoals in de polsen snijden. Hier is het doel niet om dood te gaan.

Protectieve factoren zijn:

• Geen zelfmoord intenties hebben

• Een verbale of geschreven contract hebben die getekend is door de adolescent waarin staat dat hij geen zelfmoord pleegt

• Monitoring van ouders

Risicofactoren zijn voor zelfmoord:

• Dodelijke methoden hebben

• Verlies van ouders of partner

• Conflicten met ouders of partner

• Betrokken zijn in het justitiële systeem

• Imitatie van andere zelfmoordpogingen

Protectieve factoren zijn voor zelfmoord:

• Oplossen van interpersoonlijke conflicten

• Omgaan met verlies

• Goede coping strategieën

• Etc.

Motivatie

Jongeren zijn gemotiveerd om zelfmoord te plegen om verschillende redenen:

• Ontsnappen van een psychologische toestand of situatie

• Om zichzelf te straffen

• Om aandacht te zoeken

Persoonlijkheidsrisicofactoren

Persoonlijkheidskenmerken die risicovol zijn voor zelfmoord zijn: hoge niveaus van hulpeloosheid, perfectionisme, impulsiviteit, agressie en inflexibele coping strategieën.

Stoornis gerelateerde risicofactoren

Onder adolescenten, vooral mannen, zijn stoornis gerelateerde risicofactoren: depressie, alcohol en drugsmisbruik en conduct disorder, andere persoonlijkheidsstoornissen, comorbide stoornissen. Protectieve factoren zijn: afwezigheid van psychologische en fysieke stoornissen, afwezigheid van chronische stoornissen etc.

Historische risicofactoren

Eerdere zelfmoordpogingen is de meest belangrijkste historische risicofactor voor toekomstige zelfmoordpogingen. Andere risicofactoren zijn: verlies van ouder, psychiatrische behandeling en betrokkenheid bij de justitie. De afwezigheid van deze factoren zijn protectieve factoren.

Familie risicofactoren

Een familiegeschiedenis met veel problemen zijn risicofactoren: familie zelfmoordpogingen, depressie, drugs of alcoholmisbruik, een niet steunende familie en stress. De afwezigheid van deze factoren zijn protectieve factoren.

Demografische risicofactoren

Demografische risicofactoren zijn: mannen, witte mannen in Amerika en een zwakke religieuze verbintenis. Protectieve factoren zijn: een vrouw zijn, donker zijn in Amerika en een sterke religieuze verbintenis.

Assessment van zelfmoordrisico’s

Familie gerichte interventies en sociale leertheorie gebaseerde interventies benadrukt hoe belangrijk een gestructureerde probleem oplossende benadering is voor de zelfmoordpogingen die een kind heeft gepleegd. Hieronder wordt beschreven hoe een familieconsultatie in zijn werking gaat:

1. Onmiddellijke consultatie

2. Ontwikkelen van een beeld over de situatie van de zelfmoordpoging

3. Goede vertrouwensrelatie opbouwen

4. Alle risico en protectieve factoren nagaan.

5. Alle belangrijke mensen in de sociale netwerk en professionele netwerk van het kind betrekken

6. De informatie dat is verzameld moet in een formulering worden gezet.

7. Formulering/plan uitvoeren

Multi-systemische interviews

Bij kinderen en adolescenten is het belangrijk om minimaal drie verschillende interviews te houden: met de verzorgers, met het kind alleen en met de hele familie. Zo krijgen de therapeuten verschillende perspectieven over situaties.

Kindgerichte interview

Wanneer een interview wordt gehouden met het kind, is het belangrijk om te benoemen hoelang het interview duurt en wat het doel is van het interview. Ook is het belangrijk om te benoemen dat wat het kind zegt in vertrouwen wordt verteld, behalve als hun veiligheid in gevaar is. Als er eenmaal een vertrouwensband is geschept, kan de therapeut verder gaan met het interview.

In gevallen waar het kind al een zelfmoordpoging heeft gedaan, moet er een zo gedetailleerd beeld worden beschreven over het gedrag van het kind. Dit moet worden besproken met de verzorgers.

Management van zelfmoord risico’s

Tijdens het managen van zelfmoordrisico’s moet er gekeken worden naar factoren die aanwezig waren tijdens de zelfmoordpoging. Zijn deze nu aanwezig of afwezig? Als deze nog aanwezig zijn, moet het kind beschermd worden zodat hij niet opnieuw een poging doet. Ook moet er een onderscheid worden gemaakt in onmiddellijke zelfmoord risico’s en lange termijn risico’s. Interventies zijn gericht op thuisgerichte zorg of residentiële zorg.

Thuisgerichte zorg

Tijdens thuisgerichte zorg maakt de therapeut en andere relevante teamleden een niet-zelfmoord contract met de adolescent en een monitoring contract met de verzorgers.

1. Niet-zelfmoord contract

Dit is een overeenkomst tussen de adolescent en de therapeut om geen zelfmoord te plegen voor de volgende afspraak. In het contract staat ook wat het kind moet doen als het wel zelfmoordneigingen heeft door bijvoorbeeld ruzie met ouders.

2. Monitoring contract

In dit contract staat dat ouders het kind 24 uur in de gaten moeten houden om te voorkomen dat het kind zelfmoord pleegt. Ook moeten de ouders steun geven en geen conflicten maken met het kind.

3. 24-uur oproep service

De adolescent en ouders kunnen de teamlid van de behandelingsteam 24 uur bellen als zelfmoordgedachten voorkomen.

4. Behandelingsplan

De adolescent en ouders worden hierna uitgenodigd om een serie of sessies te volgen om de adolescent te helpen om samen te werken met anderen. Ook wordt tijdens de sessies de depressie en andere gerelateerde moeilijkheden behandeld.

5. Actieve follow-up

Adolescenten hebben het risico dat ze niet meer naar de follow-up afspraken gaan, terwijl dit wel heel belangrijk is. De familie wordt een paar dagen voor de afspraak opgebeld om te herinneren dat de afspraak over een paar dagen is. Deze afspraak moet zorgen dat er een preventie is in toekomstige zelfmoordrisico’s.

Residentiële zorg

In de residentiële zorg moet de adolescent 24 uur worden geobserveerd. Ook worden verzorgers uitgenodigd om een aantal afspraken bij te wonen om te zorgen dat het kind zich veilig voelt. Ook worden risicofactoren besproken. Daarna wordt dezelfde behandeling uitgevoerd als hierboven.

Preventie

Schoolgerichte programma’s zijn gemaakt om depressie in kinderen te voorkomen. Met deze programma’s ontwikkelen kinderen cognitieve en sociale vaardigheden om hun kwetsbaarheid voor depressie te verminderen. Deze programma’s zijn volgens onderzoek effectief. Ook bredere preventieprogramma’s worden gebruikt.

• Educatie: school geeft informatie over zelfmoordrisico’s

• Programma’s voor ouders, leraren en peers om te zorgen dat ze weten hoe ze om moeten gaan met adolescenten die risico lopen voor zelfmoord

• Telefoon hotlines

Samenvatting

Stemmingsproblemen in kinderen en adolescenten zijn belangrijk omdat er een grote kans is dat ze terugvallen. Er zijn verschillende stoornissen te benoemen in de DSM IV-TR en de ICS-10. Verschillende theorieën beschrijven de oorzaken van depressie. Daarnaast moeten behandelingprogramma’s gericht zijn op multi-systemische assessment. Ook bipolaire stoornis is een stemmingsstoornis. Hier zijn twee typen van. Tot slot moeten adolescenten die zelfmoordgedachten of intenties hebben onmiddellijk worden behandeld, zodat de risicofactoren kunnen worden verminderd.

19: Fysieke kindermishandeling

Kindermishandeling is internationaal onacceptabel. Het schendt de rechten van het kind. Fysieke mishandeling verwijst naar het met opzet aangerichte letsel zoals: slaan, schoppen, gooien, bijten, branden, snijden, vergiftigen etc.

Epidemiologie

De prevalentie van fysieke kindermishandeling tijdens kindertijd en adolescentie is ongeveer 10-25%.

Effecten op fysieke mishandeling

Fysieke kindermishandeling heeft korte en lange termijn effecten op de fysieke en psychologische gezondheid van het kind. De fysieke gevolgen zijn: littekens, neurologische schade, visuele of auditieve impairment etc. De korte termijn psychologische effecten zijn: negatief zelfbeeld, problemen met de ontwikkeling van cognitieve competenties, internaliserende en externaliserende problemen etc. Een lange termijn fysieke gevolg is dat jongeren een hogere risico hebben op internaliserende en externaliserende problemen. Maar niet alle kinderen krijgen negatieve lange termijn gevolgen. Kinderen die voor hun 5^e jaar zijn mishandeld en geen neurologische schade hebben, zijn veerkrachtig. Ook een makkelijke temperament en goede sociale relaties hebben met andere volwassenen zijn protectieve factoren.

Assessment

Er zijn geen definitieve procedures of criteria voor het valideren van het verhaal van het kind. Als er aan mishandeling wordt gedacht, moet er toestemming gevraagd worden aan de ouders voor onderzoek.

Reconstrueren van de gebeurtenis

Hieronder worden de kwetsbare factoren en de gedragingen die leiden tot mishandeling op een rijtje gezet.

Mishandeling kan escaleren in normale gewoonten. Als de mishandeling wordt bepaald door redenering, kan er een onderscheid gemaakt worden tussen vijf redeneringen:

1. Instrumenteel: een kind verstikken zodat het stopt met huilen

2. Symbolisch/instrumenteel: de mond wassen van het kind met bijtende vloeistof als het heeft gescholden

3. Belofte waarmaken: Ik had gezegd dat ik dit zou doen

4. Wraak: Jij hebt haar geslagen, dus ik sla jou om te kijken of je het leuk vindt

5. Opportunisme: in verschillende situaties. Bijvoorbeeld het prikken met een vork in de handen van het kind omdat het slechte tafelmanieren heeft

Risico en protectieve factoren

Fysieke kindermishandeling is niet het gevolg van één risicofactor. Mishandeling gebeurt als er meer invloed is van risicofactoren dan protectieve factoren.

Persoonlijke kenmerken van het kind

Persoonlijke kenmerken van het kind zijn: als het kind jong is, vroeggeboren is, ontwikkelingsachterstand heeft, moeilijk temperament heeft, agressief is, vaak ziek is etc.

Ouderlijke factoren

Risicofactoren van ouders kunnen zijn: psychologische problemen, agressie, alcohol en drugsgebruik, weinig weet van de ontwikkeling van het kind etc.

Ouder-kind relatie factoren

Hier zijn hechtingsproblemen, ouderlijke negatieve cognitieve gedachten en coercieve ouder-kind interactie risicofactoren.

Huwelijksfactoren

Risicofactoren die bij het huwelijk voorkomen zijn: huwelijksproblemen, slechte communicatie, slechte probleem oplossende vaardigheden, onzekere hechting etc.

Sociale netwerk factoren

Een slechte sociale netwerk, slechte relaties met de familie, veel familie stress etc. zijn risicofactoren voor mishandeling van het kind.

Behandeling systeem factoren

Er zijn ook risicofactoren die voorkomen bij de behandeling. Als de familie het probleem ontkent en de verantwoordelijkheid niet neemt bijvoorbeeld. Maar ook als de familie de formulering en behandeling weigert, culturele en etnische verschillen zijn voorbeelden.

Ruime assessment planning

Het belangrijkste doel van case management in gevallen van fysieke kindermishandeling is om het kind een veilige leefomgeving te bieden. In dit geval kan het kind zich verder ontwikkelen en loopt hij geen risico meer voor mishandeling. Dus het kind kan geplaatst worden in een pleegfamilie.

De assessment moet gericht zijn op alle risico en protectieve factoren die uit de interviews en onderzoeken zijn gekomen.

Beoordelen van de behandeling

De behandeling is niet voor alle families waar kindermishandeling voorkomt effectief. Als aan alle vier de condities wordt voldaan, dan is de behandeling effectief.

1. Acceptatie van de verantwoordelijkheid voor mishandeling

2. Commitment om de aan de behoefte van het kind te voldoen

3. Commitment om hun eigen psychologische welzijn te verbeteren

4. Vermogen om te veranderen

Behandeling

De behandeling voor families waar kindermishandeling heeft plaatsgevonden is altijd een multi-systemische interventie. Het belangrijkste doel van de familie gerichte behandeling is het voorkomen van negatieve cyclus van interactie en zorgen voor een positieve interactie tussen de ouders en het kind. Wanneer de behandeling start moet er een contract worden gemaakt. Hierin staan alle specifieke doelen, aantal behandelingssessies en de tijden en plaatsen van deze sessies. Deze contracten moeten getekend worden door ouders, therapeuten en sociale werkers.

Behandeling gericht op de ouder-kind interactie

Deze behandeling moet zich richten op:

• Verbeteren van opvoedingsvaardigheden

• Meer positieve ouder-kind interacties

• Verwachtingen van ouders over het kind bijstellen

• Het kind helpen met goede eet en slaaproutines

• Gedragsproblemen van het kind verminderen

Dit wordt gedaan door de ouders vaardigheden te leren in een familie gerichte behandeling.

Ouders gerichte interventies

Ouders krijgen een steungroep waar ze worden getraind. Ze leren hun woede onder controle te krijgen. Ook cognitieve of interpersoonlijke therapie is mogelijk voor depressie. Ouders moeten hun kennis vergroten over de ontwikkeling van het kind. Daarnaast krijgen ze nog een behandeling voor alcohol of drugsgebruik.

Kind gerichte interventies

De belangrijkste doelen van deze interventies is het vergroten van het zelfvertrouwen van het kind. Daarnaast moeten de cognitieve en taalvaardigheden van het kind vergroot worden. Zij leren deze vaardigheden door een steun groep voor mishandelde kinderen. Ook leren ouders hun kinderen cognitief te stimuleren.

Interventies gericht op het stel

Ouders krijgen drie verschillende trainingen:

1. Communicatie vaardigheden training

2. Probleem oplossende training

3. Gedragsveranderingtraining

Zo leren ze positief te communiceren en vergroten ze hun empathie en inzicht in disfunctionele relationele patronen.

Interventies in een breder systeem

Het doel van deze interventies is om de sociale steun van de rest van de familie te vergroten. Op deze manier kan stress worden verminderd. Ze kunnen praten over de gebeurtenissen.

Preventie

Fysieke mishandeling in families is gekenmerkt door veel stress en weinig steun. Kinderen kunnen veel eisen van de ouders en dit leidt bij ouders tot frustratie. Effectieve preventieprogramma’s verminderen stress, vergroten steun en zorgen dat ouders meer kennis, vaardigheden krijgen. Families die risico lopen voor fysieke kindermishandeling worden prenataal gescreend door professionals. Huisbezoeken, gedragstraining, stress management en levensvaardigheden training zijn zulke programma’s.

Samenvatting

Fysieke mishandeling heeft korte en lange termijn effecten. Deze effecten zijn fysiek en psychologisch. Voor de assessment moeten de risicofactoren tegenover de protectieve factoren worden gezet. Niet alle behandelingen voor families zijn effectief. Er moet dan aan vier condities worden voldaan. Behandelingen zijn altijd multi-systemisch. Daarnaast kunnen preventieprogramma’s ervoor zorgen dat kindermishandeling wordt voorkomen.

20: Emotionele mishandeling en verwaarlozing

Sommige opvoedstijlen bevatten passieve verwaarlozing of actieve emotionele mishandeling van kinderen. Er is geen internationale consensus hierover. Verwaarlozing en emotionele mishandeling kunnen leiden tot negatieve fysieke, cognitieve en sociale uitkomsten voor het kind.

Definities van verwaarlozing en emotionele mishandeling

Emotionele mishandeling en verwaarlozing zijn twee vormen van mishandeling die komen door bepaalde opvoedstijlen. Dit kan komen door moeilijkheden in de hechting en een slechte groeiontwikkeling van het kind.

Verwaarlozing

Bij verwaarlozing worden de behoeften van het kind passief genegeerd. Bijv. de behoefte voor het voeden, veiligheid, emotionele behoeften etc. Ouders die het kind verwaarlozen doen dit niet altijd bewust. Ouders missen de kennis om te voldoen aan de behoeften van het kind.

Emotionele mishandeling

In tegenstelling tot verwaarlozing is emotionele mishandeling bewust. Ouders hebben bepaalde acties die niet respectvol zijn voor het kind.

• Veel straffen voor kleinigheden

• Veel straffen voor positieve gedragingen zoals glimlachen, spelen etc.

• Veel kritiek geven, vernederen etc.

• Ontwikkeling met peers blokkeren

• Etc.

Vijf dimensies van emotionele mishandeling

Er worden vijf kwalitatieve dimensies onderscheiden van opvoeding die de emotionele mishandeling onderbouwen:

1. Hardnekkige negatieve attributies voor het kind

2. Inadequate ontwikkelingsverwachtingen

3. Emotionele afwezigheid

4. Het kind gebruiken om de emotionele behoeften van de ouders te voorzien

5. Deviante socialisatie

Vier niveaus van verwaarlozing en emotionele mishandeling

Browne (2000) onderscheidt vier niveaus van verwaarlozing:

1. Minder ernstig: van tijd tot tijd onthouding van liefde en affectie, ontwikkelingsachterstand, het kind wordt niet verschoond

2. Matig ernstig: vaker onthouding van liefde en affectie, het kind heeft ondergewicht, slechte hygiëne, mentale gezondheidsproblemen

3. Heel ernstig: ouders zijn vaak afwezig, geen groeiontwikkeling, ouders zijn mentaal ziek

4. Levensbedreigend: ouders zijn bijna altijd afwezig, kind heeft geen groeiontwikkeling en vaak ziek. Ook heeft hij infecties door de slechte hygiëne. Isolatie, terrorisatie geen eten etc.

Behandelingsimplicaties

Bij verwaarlozing moet gericht worden op educatie en het leveren van steun. Bij emotionele mishandeling zijn de persoonlijke en contextuele factoren die ervoor zorgen dat ouders hun kind mishandelen. Ouders accepteren minder snel de verantwoordelijkheid om aan de behoeften van hun kind te voldoen.

Epidemiologie

Door onderzoek weten we dat verwaarlozing de meest voorkomende vorm is van kindermishandeling en dat emotionele mishandeling minder vaak voorkomt.

Korte termijn effecten van verwaarlozing en emotionele mishandeling

Op korte termijn kunnen verwaarlozing en emotionele mishandeling leiden tot ouder-kind hechtingsproblemen, ontwikkelingachterstanden en psychosociale dwerggroei. Hun groei (gewicht, hoogte en hoofdgroei) hebben achterstand. Ook hun eetpatronen zijn verstoord. Daarnaast hebben ze fysieke en psychologische moeilijkheden.

Lange termijn effecten van verwaarlozing en emotionele mishandeling

Emotionele mishandelde en verwaarloosde kinderen laten meer serieuze lange termijn effecten zien dan fysiek mishandelde kinderen. Internaliserende en externaliserende gedragsproblemen komen voor. Daarnaast vinden ze het moeilijk om peer relaties te ontwikkelen en te onderhouden.

Assessment

Er moet gekeken worden naar de risico en protectieve factoren voor kindermishandeling.

Kind factoren

Risicofactoren voor het kind kunnen zijn: jong, laag geboortegewicht, vaak ziek, moeilijke temperament etc.

Ouderlijke factoren

De factor die ervoor zorgen dat ouders niet adequaat op hun kinderen kunnen reageren is één van de belangrijkste factoren. Ook psychosociale problemen, alcoholgebruik en de geschiedenis van ouders (zelf mishandeld) zijn belangrijk.

Ouder-kind interactie

Negatieve ouder-kind interacties tijdens het eten en hechtingsproblemen zijn risicofactoren voor de mishandeling. Geen intellectuele stimulatie en weinig positieve interacties zijn ook belangrijk.

Huwelijksfactoren

Belangrijke huwelijksfactoren die te maken hebben met mishandeling zijn: huwelijksmoeilijkheden of geweld, slechte communicatie, slechte probleem oplossende vaardigheden, gebaseerd op een onveilige hechting etc.

Sociale netwerkfactoren

Slechte sociale netwerken, hoge familie stress, isolatie en een slechte relatie met de rest van de familie horen onder het kopje risicofactoren voor mishandeling.

Behandelingssysteem factoren

Deze factoren hebben te maken met de familie die de verwaarlozing, mishandeling en hechtingsproblemen ontkent.

Ruime assessment planning

In dit contract staat dat het mishandelde kind in een veilige omgeving moet leven met een goede ontwikkeling. Het moet ook de mogelijkheid krijgen om relaties met de ouders aan te houden. Ook hier moet er weer gericht worden op de effectiviteiten van de behandeling. Zie het hoofdstuk over fysieke mishandeling.

Behandeling

Een multi-systemische interventie is hier van belang. Het belangrijkste doel is om de negatieve cyclus van interactie te doorbreken en positieve interacties te ontwikkelen tussen ouders en kind. De ouders en het kind kunnen in groepssessies of individueel behandeld worden.

Familie gerichte behandeling voor de groeiontwikkeling

In deze behandeling wordt er gericht op de groeiontwikkeling. Het zijn intensieve interventieprogramma’s van tien maanden. Familiesessies zijn gericht op de ontwikkeling van voedingsroutines en patronen van familiefunctionering om deze te steunen. Ook wordt de moeder kind hechting verbeterd. Deze programma's hebben positieve effecten.

Preventie

Preventieve interventies gericht op sensitiviteit en gedrag van de ouder blijkt uit onderzoek het effectiefst te zijn. Ze leren om te reageren op het huilen, activiteit en passiviteit. Zo kunnen ze aan de behoeften van het kind voldoen.

Samenvatting

Intentionele emotionele mishandeling en onbedoelde verwaarlozing hebben korte en lange termijn effecten op de fysieke, emotionele, sociale en cognitieve ontwikkeling van het kind. Groeiachterstanden, psychosociale dwerggroei en hechtingsstoornissen kunnen voorkomen. Bij de assessment worden de risico en protectieve factoren op een rijtje gezet. De behandeling is effectief wanneer aan de vier condities worden voldaan. De behandeling moet multi-systemisch zijn. Ouders en kinderen kunnen in groepssessies en individueel worden behandeld. Preventieve interventies moeten zich richten op sensitiviteit en gedrag bij ouders.

21: Seksueel misbruik

Seksueel misbruik ziet men in het algemeen als niet acceptabel en gaat in tegen de rechten van het kind. De seksuele handelingen verschillen in frequentie en ernst en opdringerigheid. Er is een onderscheid tussen seksueel misbruik binnen de familie, vaak vader en dochter, en seksueel misbruik buiten de familie.

Epidemiologie

Uit een grootschalige review waarin onderzoeken uit Europa, Amerika en Nieuw-Zeeland zijn betrokken, blijkt dat tussen 1980 en 2010 de prevalentie van seksueel misbruik voor jongen 3-25% en voor meisjes 8-42% is. De prevalentiecijfers voor meer ernstigere vormen van seksueel misbruik waarbij ook sprake is van contact zijn voor jongens 1-16% en voor meisjes 6-20%. Zoals ook al uit deze cijfers blijkt, vindt seksueel misbruik meer plaats bij meisjes dan bij jongens. De meeste meisjes zijn 6-7 jaar of aan het begin van de adolescentie. De kans op misbruik is groter als het kind fysiek of verstandelijk beperkt is en als het kind residentiële zorg krijgt. Seksueel misbruik bij meisjes gebeurt voornamelijk binnen de familie en seksueel misbruik bij jongens gebeurt voornamelijk buiten de familie. Het merendeel van de misbruikers is een man, in meer dan vier van de vijf gevallen. In 20% procent van de gevallen van seksueel misbruik is er ook sprake van fysiek geweld in het gezin.

De cyclus van seksueel misbruik

Bij misbruik is er vaak sprake van herhaling. Aan de hand van de cycli van misbruikers, modellen van seksueel misbruikers en verschillende reviews is er een simplistisch model opgesteld waarin de herhaling zichtbaar is. Het model bestaat uit verschillende risicofactoren die kunnen leiden tot bepaalde gedragingen van seksueel misbruik. De gedragingen op zich leiden weer tot andere gedragingen, maar die ontstaan ook weer mede door bepaalde risicofactoren. Door de risicofactoren wordt de kans op het seksueel misbruik groter. De risicofactoren en gevolgen hiervan met betrekking tot het seksueel misbruik worden uitgebreider beschreven onder het kopje ‘factoren die herstel na misbruik beïnvloeden’.

Effecten van seksueel misbruik

Seksueel misbruik heeft korte en lange termijn gevolgen voor het psychologisch functioneren van de kinderen. In ongeveer twee derde van de gevallen van seksueel misbruik krijgt het kind psychologische symptomen. Gedragingen die vaak voorkomen bij seksueel misbruikte kinderen zijn: seksueel getint gedrag, buitensporige externaliserende of internaliserende problematiek en problemen bij presteren op school. De groep seksueel misbruikte kinderen is niet met één diagnose te diagnosticeren. Het is een vrij heterogene groep. In de meeste gevallen zijn de problemen 18 maanden nadat het misbruik is gestopt minder ernstig, toch ontwikkelt ongeveer een kwart van de kinderen meer ernstige problemen. Een vijfde van de kinderen ontwikkelt klinische, lange termijn problemen die tot in de volwassenheid voortduren. Browne en Finklehor (1986) formuleerden een aantal intrapsychische processen die zorgen voor de gedragsproblemen of symptomen na seksueel misbruik. Die vier dynamische processen noemen zij ook wel de vier trumagenic dynamics, en zijn:

• Stigmatisatie: De dader geeft het kind de schuld en dwingt het kind tot geheimhouden. Hierdoor gaat het kind zich afzonderen wat andere familieleden het kind kwalijk nemen. Dit zorgt allemaal voor een zeer negatief zelfbeeld bij het kind. Deze gedachten over zichzelf kunnen bij het kind leiden tot vermijden van relaties, suicide en zelfbeschadiging.

• Machteloosheid: Dit komt bij het kind voort uit het gevoel het seksueel misbruik niet te kunne vorkomen omdat de dader psychologische dwang en fysieke macht uitoefent over het kind. Tevens kan machteloosheid mede voortkomen uit ongeloof bij bekenden. Door de machteloosheid kan het kind het idee krijgen niets te kunnen bereiken en een beeld van slachtoffer ontwikkelen. Deze gedachten en gevoelens kunnen leiden tot angstproblematiek, depressie en verschillende somatische klachten.

• Traumatische sekservaringen: De dader geeft het kind onjuiste gedachten over seksueel gedrag en over wat seksueel acceptabel is. Door de manier waarop de kinderen met seks in aanraking komen, denken ze dat seks een methode is om beloningen, aandacht en zorg te krijgen. Tegenovergesteld kan seks ook negatieve herinneringen en emoties oproepen. Dit zorgt allemaal voor erg veel verwarring bij het kind onder andere wat betreft seksuele normen en seksuele identiteit.

• Wantrouwen: Wanneer de dader het vertrouwen van het kind heeft geschonden en ook andere volwassenen niet beschermend zijn, kan bij het kind leiden tot de gedachte dat niemand te vertrouwen is. Het wantrouwen kan leiden tot relatieproblemen, delinquentie en intense gevoelens van angst en bedroefdheid.

Factoren die herstel na misbruik beïnvloeden

Misbruik gerelateerde stress

Hoeveel stress het kind ervaart door het misbruik is afhankelijk van verschillende aspecten, bijvoorbeeld hoeveelheid fysiek geweld, frequentie en mate van wantrouwen tegenover volwassenen. Door wie het kind misbruikt is, heeft ook invloed: was het iemand van binnen of buiten de familie. De attributies van het kind en de omgeving waarin het misbruik heeft plaatsgevonden bepaalt ook in zeker mate de stress die het kind ervaart.

Risico- en beschermingsfactoren die met het kind samenhangen

De kans dat een kind herhaaldelijk wordt misbruikt of opnieuw wordt misbruikt, neemt toe door verschillende factoren die het kind er van weerhouden om weerstand te bieden. Risicofactoren voor kinderen zijn bijvoorbeeld gebrek aan assertiviteit en/of fysieke kracht, gebrek aan begrip door de jonge leeftijd en het principe dat kinderen volwassenen in alle omstandigheden moeten gehoorzamen. Als een kind verstrikt raakt in een patroon van misbruik is de kans groot dat dit zich voortzet. Het kind bang is namelijk bang voor de integriteit van de familie of veiligheid van zichzelf wanneer zij het misbruik openbaar maken en onthullen. De kinderen hebben vaak een sterk gevoel van schuld omdat het misbruik volgens hen door henzelf komt. De kans op herhaling is groter als een kind een laag zelfbeeld heeft, een externe locus of control heeft en weinig vertrouwen heeft in het eigen kunnen. Het kind kan op een functionele en dysfunctionele manier omgaan met de stress die het seksueel misbruik veroorzaakt. In het geval van functionele coping strategieën gebruikt het kind steunende relaties als mogelijkheid om zijn verhaal kwijt te kunnen en te kunnen afreageren. Een andere functionele coping strategie is zoeken naar sociale steun. Deze strategieën zijn een beschermingsfactor voor het kind tegen seksueel misbruik. Andere beschermingsfactoren zijn bijvoorbeeld intelligentie, positief zelfbeeld, optimistische attributiestijl en interne locus of control. Voorbeelden van dysfunctionele coping strategieën voor een kind dat seksueel misbruikt wordt, zijn ontkennen van het misbruik, gehoor geven aan de wensen van de misbruiker en proberen het misbruik niet openbaar te maken.

Risicofactoren die samenhangen met de misbruiker

In 1984 stelde Finklehor dat er eerst vaan vier ‘pre-condities’ voldaan moet worden voordat een seksueel misbruik bij een kind kan plaatsvinden. Het is empirisch bewezen dat deze vier condities risicofactoren voor het misbruik zijn. De vier condities zijn:

• De misbruiker moet interne inhibities de baas worden;

Het idee dat seksueel misbruik van kinderen illegaal is, neutraliseert de misbruiker en hij praat zijn gedrag goed.

• Hij moet externe inhibities overwinnen;

Gebrek aan ouderlijk toezicht, sociale isolatie en overvolle leefcondities.

• De misbruiker moet de weerstand van het kind voor het misbruik overwinnen;

De misbruiker belooft beloningen bij gehoorzaamheid en straf bij ongehoorzaamheid of onthullen van het misbruik.

• Hij moet gemotiveerd zijn om het kind te misbruiken.

De misbruiker moet met zichzelf emotioneel gezien seksueel misbruik van kinderen kunnen verenigen. Vaak moet de misbruik daarom aan een soort emotionele behoefte voldoen zoals bijvoorbeeld het gevoel van macht hebben in een seksuele relatie.

De misbruiker moet kinderen op een bepaalde manier opwindend vinden.

Er is op de een of andere manier geen mogelijkheid voor seks met volwassenen. Binnen families kan dat bijvoorbeeld zijn omdat de echtgenoot depressief is en buiten families kan dat bijvoorbeeld zijn wegens slechte sociale vaardigheden.

Risico- en beschermingsfactoren in het gezin

Volgens Bentovim en collega’s (1988) zijn er vaak twee patronen in het gezinsfunctioneren te zien als er sprake is van vader-dochter incest. Het gaat om de volgende patronen:

• Onduidelijke en/of verstoorde patronen in het gezinsfunctioneren: In deze gezinnen zijn er weinig externe inhibities voor seksueel misbruik van de kinderen. Vaak misbruikt een vader meerdere kinderen in het gezin en weet de familie dat het gebeurt maar verzwijgt die het voor de buitenwereld. Als het wel naar buiten komt zit het gezin daar minder mee dan gezinnen met zeer strakke patronen. Professionals die het gezin komen helpen, ziet het gezin als familieleden die hen helpen met de problemen om te gaan. Vaak gaan deze professionals dan (onbewust) het niet vaardige en niet beschermende gedrag van de familie overnemen. Het is daarom belangrijk dat de rol van de professionals duidelijk is.

• Zeer strakke patronen in het gezinsfunctioneren: In deze gezinnen is er vaak sprake van een geïdealiseerd huwelijk en goede verzorging van de kinderen. De vader misbruikt meestal maar één kind en houdt dit in de relatie met zijn echtgenoot stil waardoor het onbekend blijft in het gezin. Eigenschappen van deze gezinnen kunnen zijn seksueel ongenoegen hebben door huwelijksproblemen, vermijding van conflicten binnen het huwelijk, en een niet steunende relatie tussen moeder en het misbruikte kind. Ziekte of psychologische problemen in het gezin en dan voornamelijk bij moeder kunnen voor deze eigenschappen zorgen. Als moeder en vader in een ontevreden relatie zijn en als moeder een niet steunende relatie met het kind heeft, bestaat de kans dat vader en dochter de ouderlijke rollen op zich nemen of dat vader macht gaat misbruiken tegenover zowel zijn vrouw als dochter. In andere gezinnen kan de vader zich juist onderschikt aan zijn vrouw voelen wat er voor kan zorgen dat vader en dochter kindrollen op zich nemen tegenover moeder. Als in deze gezinnen het misbruik door vader bekend wordt, willen moeders meestal direct scheiden en doen vaders een poging tot zelfmoord door de discrepantie tussen het ideale gezinsplaatje en de werkelijkheid. Gezinnen kun van behandeling profiteren als de onderliggende oorzaken worden aangepakt.

Een gemeenschappelijk risicofactor voor deze twee soorten gezinnen is de afwezigheid van een steunende en beschermende relatie tussen de niet misbruikende ouder en kind. Beschermingsfactoren binnen een gezin zijn een veilige ouder-kindhechtingsrelatie en autoritatief opvoeden binnen een flexibel georganiseerd gezin waarin duidelijk communicatie is en een veilige omgeving voor kinderen die seksueel misbruikt zijn door iemand van buiten de familie. Als er sprake is van misbruik binnen het gezin is het goed voor een kind als de niet misbruikende ouder er voor zorgt dat de misbruikende ouder het huis verlaat, in behandeling gaat en dat er zonder toezicht geen contact is tussen die ouder en het kind.

Risico- en beschermingsfactoren in het sociale netwerk

Isolatie is een belangrijke risicofactor voor seksueel misbruik. Voor kinderen die weinig steun ervaren bij het openbaren van het misbruik is het extra moeilijk om goed met deze stressvolle periode om te gaan. Als kinderen daarentegen veel steun ervaren is kans groter op aanpassing.

Factoren van het behandelsysteem

Verschillende eigenschappen van het behandelsysteem, inclusief het gezin kunnen een risico zijn voor het kind. Gevolgen van die risicofactoren kunnen zijn voortzetting van het seksueel misbruik, een behandeling die niet aanslaat en ontstaan van ernstige lange termijn problemen bij het kind. Een aantal risicofactoren zijn ontkenning van het misbruik, niet mee willen werken aan het behandelplan, verwerpen van het behandelteam. Tevens is verdeeldheid onder de professionals over of er wel of geen sprake is van seksueel misbruik een belangrijk risicofactor. Veel onderzoeksinterviews, lange rechtszaken en weinig betrokkenheid en steun naar het kind komen ook allemaal het kind niet ten goede. Het is daarnaast belangrijk om rekening te houden met de etnische en culturele achtergrond van het gezin waarin je de behandeling start.

Naast deze risicofactoren kan het behandelsysteem ook voor beschermingsfactoren zorgen. Deze factoren kunnen voor verbeteringen in de psycho-sociale omgeving van het kind zorgen en kunnen het risico op toekomstig misbruik verkleinen. Het is belangrijk dat er dan sprake is van goede samenwerkingsrelaties tussen het behandelteam en het gezin en er moet sprake zijn van een goede coördinatie van het multi-disciplinaire team professionals. Gezinnen profiteren meer van een behandeling als alle leden erkennen dat er een probleem is en als de ouder erkent dat hij verantwoordelijk is voor het misbruik.

Actie ondernemen als er een eerste verdenking van seksueel misbruik van een kind is

Men ziet het liefst dat een multidisciplinair team zaken van seksueel misbruik bij kinderen behandelt en op zich neemt. Acties die men in zo’n zaak neemt, moeten met de beste bedoelingen voor het kind zijn ook als die tegen die van de ouders ingaan. Wat het team uiteindelijk doet is afhankelijk van de relatie tussen het kind en de misbruiker en de mate van zekerheid dat het seksueel misbruik werkelijk heeft plaatsgevonden.

Als er sprake is van seksueel misbruik buiten het gezin gaat men vaak direct over tot het interviewen van het kind en het gezin zonder dat het kind risico loopt op verder misbruik. De zaak wordt ingewikkeld als beide ouders een goede band hebben met de misbruiker en het kind niet geloven. Het team gaat beschermingsfactoren die ouders kunnen bieden aan het kind dan bevorderen om verder misbruik te voorkomen zonder dat de ouders helemaal accepteren dat het misbruik heeft plaatsgevonden. In verdere behandeling moet dit ongeloof van ouders besproken worden.

Bij seksueel misbruik binnen het gezin heeft direct ingrijpen een averechts effect en zal juist voor meer problemen zorgen. In deze zaken is het daarom belangrijk een onderscheid te maken tussen eerste verdenkingen (eerste lijns) en verdenkingen die gegrond en gedocumenteerd zijn (tweede lijns). Als er namelijk alleen vage verdenkingen zijn en die verdenkingen kunnen niet hard gemaakt worden dan is de kans groot dat het kind weer in dezelfde situatie van seksueel misbruik terecht komt. De kans wordt dan tevens kleiner dat het kind nogmaals aan de bel durft te trekken als het seksueel misbruik zich voordoet.

Het is dus belangrijk dat het hele team samen manieren bedenkt waarop ze aan bewijzen kunnen komen voor het misbruik en zo de eerste verdenkingen hard kunnen maken. Er moet in dit team ook één persoon zijn die alle stappen coördineert en die de eindverantwoordelijkheid heeft. De vertrouwenspersoon aan wie het kind over het seksueel misbruik heeft verteld, is ook onderdeel van dat team. In het gehele proces is het goed als de vertrouwenspersoon en het kind regelmatig contact hebben. Die persoon kan aan het kind duidelijk uitleggen wat er allemaal gaat gebeuren als het kind het misbruik openbaar maakt. Het team moet de vertrouwenspersoon ondersteunen omdat die een belangrijke schakel in het totale proces is. Afspraken zonder het kind of de betrokken familie komen in conflict met de cliëntvertrouwelijkheid. In zaken van seksueel misbruik bij kinderen binnen het gezin kan er echter juist bewust voor gekozen worden omdat het kind anders het zwijgen krijgt opgelegd door de misbruiker. Het is daarom toegestaan om afspraken op die manier te houden omdat dat het beste is voor het kind op dat moment.

De validiteit van kinderen hun bewijs voor seksueel misbruik bepalen

Uit onderzoeken blijkt dat minder dan 10% van de bewijzen voor seksueel misbruik verzonnen zijn. Dat betekent dat men een melding dus zeer serieus moet nemen. In de kleine 10% ging het vaak om gevallen waarin conflicten in de gezinssituatie of scheiding speelde. Er zijn verschillende factoren die de verdenking van seksueel misbruik meer gegrond maken. Die factoren zijn onder te verdelen in vier categorieën die weer ieder te verdelen zijn:

Gedrag van het kind

• Seksueel getint gedrag (bijv. buitensporige en bij de leeftijd niet passend seksueel spel of gepraat)

• Niet-seksueel getinte gedrags- of emotionele problemen (bijv. meer negatieve gedachten en emoties)

• Schoolproblemen (bijv. verslechtering van prestaties op school)

• Reactie op misbruikgerelateerde stimuli (bijv. mensen vermijden die met het misbruik te maken hebben)

Verslag van het kind

• Inhoud van het verslag over het seksueel misbruik (bijv. een kind zegt dat iemand binnen of buiten de familie hem/haar seksueel misbruikt heeft)

• Wijze van verslag over het seksueel misbruik (bijv. het kind doet spontaan zonder aanleiding verslag)

• Herhaalde formuleringen in de verslagen (bijv. in hervertellen van het verhaal komen niet exact dezelfde formuleringen voor, anders misschien aangeleerd)

• Overeenkomsten tussen poppen/tekeningen en het verbaal verslag (verlagen naar aanleiding van poppen/tekeningen zijn hetzelfde als het verbale verslag)

Medische conditie van het kind (bijv. medische conditie komt overeen met de hoeveelheid misbruik)

Omgeving van het kind

• Omgeving van de onthulling (bijv. de onthulling is een tijdje na het misbruik gedaan)

• Ondersteunend bewijs (bijv. getuigen hebben het misbruik gezien)

Onder deze kopjes vallen dan verschillende factoren. Als een kind veel van deze factoren in zijn omgeving heeft of laat zien dan is de kans groter dat klopt wat het kind verteld heeft over het seksueel misbruik.

23: Scheiding en echtscheiding

Kinderen en families waar scheiding (separation of divorce) heeft plaatsgevonden kunnen doorverwezen worden voor psychologische ondersteuning als er hulp nodig is bij het regelen van scheidinggerelateerde aanpassingsproblemen of wanneer er professioneel advies nodig is in voogdijzaken naar aanleiding van een scheiding.

Epidemiologie

In de VS en UK eindigen tussen een derde en de helft van alle huwelijken in een scheiding. Tussen 80 en 90% van de gevallen gaat het kind bij de moeder wonen.

De meerderheid van de kinderen krijgen te maken met tijdelijke of stabiele samengestelde gezinnen, met alle stress en uitdagingen die zulke familieveranderingen meebrengen.

Redenen voor scheiding

Problemen met communicatie en intimiteit aan de ene kant en de power balance of rolverdeling binnen het huwelijk aan de andere kant, zijn de twee belangrijkste redenen voor scheiding in de VS.

Andere belangrijke redenen zijn ontrouw, onvolwassenheid, alcoholmisbruik en gebrek aan seksuele bevrediging.

Koppels die regelmatig scheiden laten vaker negatieve interacties zien. Binnen deze escalatie van deze negatieve interactie- stijl zijn er 4 gedragskenmerken te onderscheiden; kritiek, verachting, weerbaarheid en tegenwerken.

Mannen en vrouwen reageren anders in hun reactie op stress in het scheidingsproces. Vrouwen zijn langer ongelukkig in hun relatie dan mannen. De meest stressvolle periode voor vrouwen is de periode vlak voor de scheiding. Voor mannen is dit de periode vlak na de scheiding.

Correlaties van scheiding

Sociaal- economische status, stedelijk/ platteland geografische locatie, leeftijd bij trouwen, zwangerschap voor huwelijk, psychologische aanpassing en scheiding van de eigen ouders zijn allemaal factoren gerelateerd aan scheiding.

De relatie tussen deze diverse factoren en scheiding, hoewel consistent, zijn gemiddeld tot zwak. Dit wil zeggen dat er significante subgroepen zijn waar mensen deze risicofactoren hebben, maar niet scheiden.

Effecten van de scheiding op ouders

Scheiding leidt tot diverse veranderingen in het leven, deze veranderingen hebben effect op het welzijn van de ouders en de impact van deze veranderingen op het effect van het welzijn wordt gemedieerd door een scala aan persoonlijke en contextuele factoren.

Leefveranderingen

Hieronder vallen veranderingen in residentiële regelingen, economische achteruitgang, eenzaamheid geassocieerd met sociaal netwerk veranderingen en rol spanning geassocieerd met overbelasting door de voltijdse zorg voor de kinderen en werken buitenshuis. Ouders die niet de voogdij over de kinderen hebben, ervaren alle bovenstaande veranderingen behalve de rolspanning.

Voor vaders die de voogdij hebben zijn de veranderingen in rol spanning en overbelasting minder extreem om 2 redenen; als eerste zien mensen in het netwerk van mannen hen waarschijnlijk als minder competent om het huishouden te runnen en bieden ze hen hulp aan bij het koken en poetsen. Als tweede zijn mannen economisch bevooroordeeld en hebben dus betere mogelijkheden om babysitters of huishoudhulpen te betalen. Ofwel de impact van de economische achteruitgang is voor mannen minder dan voor vrouwen. In de VS is het inkomen van helft van de gescheiden vrouwen in de eerste twee jaar na scheiding onder de armoedelijn. In deze periode gaat hun inkomen er met gemiddeld 35% op achteruit.

Gezondheid

Alle veranderingen door de scheiding leiden tot een achteruitgang in de fysieke en geestelijke gezondheid in de meerderheid van de gescheiden personen, in de periode direct na de scheiding. Voor de meeste mensen verdwijnen deze gezondheidsproblemen twee jaar na de scheiding.

Humeurwisselingen

Zowel mannen als vrouwen ervaren emotionele labiliteit in de aanloop naar de scheiding en twee jaar na de scheiding.

Identiteitproblemen

Met name vrouwen ervaren een identiteitscrisis naar aanleiding van de scheiding. Na de scheiding zijn het vaak de vrouwen die hun zelfbeeld moeten herdefiniëren en een nieuwe sociaal netwerk moeten vormen. Dit geldt met name voor vrouwen die voor hun zelfbeeld in het huwelijk sterk afhankelijk waren van hun man.

Risico en beschermende factoren voor aanpassingen van ouders na scheiding

De volgende factoren hebben effect op de aanpassingen van de ouders na scheiding: de manier waarop de beslissing om te scheiden is genomen, leeftijd, duur van het huwelijk, inkomen, beroepsstatus, sociale ondersteuning en persoonlijke psychologische middelen.

Directe impact van scheiding op ouders

De stress en spanning van residentiële veranderingen, economische ontbering, rol veranderingen en consequente fysieke en psychologische problemen worden in verband gebracht met de directe impact van de scheiding en kunnen van invloed zijn op de mogelijkheden en bereidheid van ouders om mee te werken aan het tegemoet komen van de behoeften van hun kinderen aan veiligheid, zorg, controle, educatie en relatie met elk van hun ouders.

Drie verschillende co-ouderschapstijlen zijn ontdekt in gescheiden families.

Co-operative parenting (behulpzaam)

Ouders hebben een verenigde en integreerde set van regels en routine ontwikkeld rond het managen van de kinderen in beide huishoudens. Dit is de optimale regeling, maar gebeurt in ongeveer 1 op 5 gescheiden gezinnen.

Parallel parenting

Elke ouder heeft zijn eigen set van regels en routines voor de kinderen en er worden maar enkele pogingen ondernomen om deze te integreren. Als deze parallel oudersystemen niet teveel van elkaar verschillen en ouders elkaar gezag niet ondermijnen, ervaren de meeste kinderen enkele grote aanpassingsproblemen op de middellange en lange termijn. Dit is de meest voorkomende regeling.

Confictual parenting

Hier communiceren ouders niet direct met elkaar, maar lopen alle boodschappen via het kind. Dit leidt tot grote aanpassingsproblemen bij het kind. Deze rol is uiterst stressvol voor het kind.

Effect van scheiding op de kinderen

Korte termijn effecten

De meeste kinderen tonen enkele aanpassingsproblemen. Jongens laten voornamelijk externaliserend gedragsproblemen zien. Meisjes laten voornamelijk emotionele of internaliserende problemen zien. Zowel jongens als meisjes kunnen leerproblemen ervaren en relatieproblemen binnen de familie, school of peergroep.

Medium termijn effecten

De impact van de scheiding tussen het derde en tiende jaar na de scheiding kan geuit worden op twee manieren: [1] als verschillen in het gemiddelde niveau van welzijn of onaangepastheid van het kind van gescheiden ouders in contrast met het gemiddelde niveau van welzijn of onaangepastheid van intacte families; [2] als het percentage van kinderen van gescheiden ouders die aanpassingsproblemen laten zien.

Bij [1] laat onderzoek zien dat het gemiddelde niveau van onaangepastheid lager ligt bij kinderen van gescheiden ouders, hieronder vallen conduct moeilijkheden, emotionele problemen, academische vaardigheden, zelfvertrouwen en relatie met ouders.

Bij [2] laat onderzoek zien dat 20 tot 25% van de kinderen van gescheiden ouders serieuze psychologische problemen ervaren op lange termijn.

Lange termijn effecten

Een kleine groep van de individuen van gescheiden ouders hebben in hun volwassen leven moeilijkheden met het maken en onderhouden van een stabiele huwelijksrelatie, zij hebben psychologische aanpassingsproblemen en bereiken een lagere economische status dan volwassenen die opgegroeid zijn in een intact gezin.

Factoren gerelateerd aan de aanpassing van kinderen na scheiding

Bepaalde eigenschappen van kinderen en bepaalde eigenschappen van hun sociale context mediëren het effect van scheiding op de hun aanpassing na de scheiding.

Persoonlijke voor-verwijderende voorwaarden:

• Demografische factoren (man, leeftijd 3-18)

• Biologische factoren (o.a. genetische afwijkingen)

• Psychologische factoren (o.a. lage intelligentie)

Contextuele voor-verwijderende factoren:

• Ouder-kind factoren op jonge leeftijd (o.a. hechtingsproblemen)

• Bloostelling aan familieproblemen op jonge leeftijd (o.a. ouderlijke psychologische problemen)

• Stressoren op jonge leeftijd (o.a. overlijden, kindermisbruik)

Persoonlijke behoudende factoren:

• Psychologische factoren (o.a. disfunctionele copingstrategieën)

Contextuele behoudende factoren

• Factoren van het behandelingssysteem (o.a. ouders zijn ambivalent in het werken aan en oplossen van het probleem van het kind)

• Factoren van het familiesysteem (o.a. onduidelijke communicatie patronen)

• Ouderfactoren (o.a. laag zelfvertrouwen van ouders)

• Sociale netwerkfactoren(o.a. financiële problemen)

Persoonlijke beschermende factoren

• Demografische factoren (vrouw, onder de 3 en boven de 18 jaar)

• Psychologische factoren (o.a. hoog IQ)

Contextuele beschermende factoren:

• Factoren van het behandelingssysteem (familie accepteer het multi-factoriele formulatie en behandelplan)

• Factoren van het familiesysteem (o.a. duidelijke familiecommunicatie)

• Ouderfactoren (o.a. optimistische attributie stijl)

• Sociale netwerkfactoren (lage familie stress)

Ontwikkelingsstadia van familietransformatie

Het model van Carter en McGoldrick’s geeft de taken weer die moeten worden volbracht tijdens de stadia van het transformatie process waar scheiding en hertrouwen deel van uitmaken.

Er kunnen aanpassingsproblemen voor de gezinsleden in de latere stadia ontstaan als er gefaald wordt in het volbrengen van een van de taken in een bepaald stadium.

Zie tabel 23.1 pagina 1063. Een kopie staat in de bijlage

Kenmerken van samengestelde gezinnen (step- families)

Aan de positieve kant zijn samengestelde gezinnen meer open in de communicatie, bereid om te gaan met conflict, meer pragmatisch en minder romantisch, er is gelijkheid in het omgaan met de zorg voor de kinderen en het huishouden.

Aan de negatieve kant zijn samengestelde gezinnen minder samenhangend en meer stressvol. Stiefouder- kind relaties lijken meer conflict te bevatten dan ouder- kind relaties in intacte gezinnen. Dit geldt voornamelijk voor stiefvader- stiefdochter relaties en kunnen toegeschreven worden aan de dochters perceptie dat de stiefvader inbreekt op de hechte moeder- dochter relatie.

Aanpassing van kinderen op hertrouwen ouder

De aanpassing van kinderen op het hertrouwen van een van de ouders wordt geassocieerd met leeftijd, geslacht en de tevredenheid van de ouders met het nieuwe huwelijk.

Goede aanpassing gebeurd als de ouder met de voogdij trouwt voor de kinderen de adolescentiefase bereiken of in de late adolescentie of vroeg volwassenheid.

Hertrouwen is meer verstorend voor meisjes dan voor jongens. Huwelijkse tevredenheid in de nieuwe relatie heeft een beschermende factor voor jonge jongens en is een risicofactor voor meisjes in de fase voor de adolescentie.

Assessment en formulering

Belangrijke punten van het assessment moeten geïntegreerd worden in een samenhangende formulering die de belangrijkste pre-disposing, in stand houdende en beschermende factoren weergeeft.

Therapie programma’s voor aanpassingsproblemen

Groepsinterventies gericht op kinderen en volwassenen kunnen leiden tot significante verbeteringen in de aanpassing van kinderen.

Ook familie therapie na scheiding kunnen gezinsleden helpen om te gaan met de veranderingen door de scheiding, aanpassen aan de nieuwe rollen en kunnen de diverse aanpassingsproblemen aanpakken.

Als er gezinnen zijn met aanpassingsproblemen na de scheiding, een multi-systemische interventie gebaseerd op een assessment en formulering is waarschijnlijk de beste route. Multi-systemische interventies kunnen de volgende elementen bevatten:

1. Psycho-educatie

2. Verduidelijken van gezinsroutines en rollen

3. Bereiken van eenheid in regels en ouderschapsstijlen in beide huishoudens

4. Vaardigheidstraining voor ouders

5. Zoeken naar mogelijkheden om het kind te ondersteunen door school en familie

6. Het bieden van ondersteuning en vaardigheidstrainingen voor ouders en kinderen

7. Het bieden van rouw hulp.

Voogdij evaluaties

De centrale vraag houdt zich meestal bezig met welke omgeving bij welke ouder is het beste voor de ontwikkeling en welzijn van het kind.

Het doel van het assessment is vast te stellen welke voogdij regelingen de ouders en het kind willen en welke regeling het beste is voor het kind.

Een voogdij evaluatie bestaat meestal uit een individueel interview en interview met beide ouders, de betrokken kinderen en andere belangrijke familieleden.

Parental Alienation Syndrome

Gardner stelt stat PAS een psychologische stoornis is die kinderen ontwikkelen tijdens het voogdijproces.

Het kind denigreert de vervreemde ouder zonder rechtvaardiging, in een respons naar aanleiding van programmering, hersenspoeling en indoctrinatie door de andere ouder. Deze denigratie kan variëren van milde vijandigheid en gematigde disrespect tot ernstig geweld en het verzinnen van beschuldigingen van mishandeling of verwaarlozing door de vervreemde ouder.

Het kind is gemotiveerd door de angst te worden verstoten door de andere ouder als hij het niet doet. Kinderen met PAS voldoen aan de volgende criteria:

• Ze doen mee in een campagne om de andere ouder te denigreren

• Ze geven zwakke, onbelangrijke of absurde verklaringen voor de denigratie

• Ze laten een gebrek aan ambivalentie zien in hun relatie met de ouders. Ze zien een als goed en de ander als slecht

• Ze blijven volhouden dat ze niet gehersenspoeld zijn door de andere ouder maar dat ze hun haat voor de andere ouder zelfstandig ontwikkeld hebben

• Ze laten wederkerende support zien voor de vervreemde ouder in het conflict tussen ouders

• Ze tonen geen schuld over de wreedheid tegen en exploratie van de vervreemde ouder

• Ze gebruiken geen leeftijdsadequate taal en de scenario’s lijken verbaal gerepeteerd, geleend van de vijandige ouder in denigrerend gedrag tegen de betreffende ouder

• Ze spreiden hun vijandige houding naar vrienden en familieleden

Een belangrijk klinisch punt is te bepalen of de beschuldigingen van mishandeling door het kind door de beschuldigde ouder kindermisbruik reflecteren of dat het gaat om een gefabriceerde beschuldiging nav PAS.

Mediatie en verzoening

Mediatie (of verzoening in de UK) is een gestructureerde aanpak om te onderhandelen over de kinderverzorging en financiële aspecten als partners scheiden.

Mediatie is minder stressvol voor kinderen. Mediatie blijkt ook het meest effectief te zijn als het gaat om kindverzorging regelingen en financiële aspecten.

Mediatie kan ook leiden tot betere langere termijn samenwerking tussen partners in het omgaan met de kinderen. Mediatie leidt niet tot vermindering van de korte termijn psychologische stress en aanpassingsproblemen gerelateerd aan de scheiding.

24: Verdriet en verlies

Epidemiologische issues

Kinderen krijgen te maken met verschillende soorten verlies, waarvan het verliezen van een ouder de meest traumatische en pijnlijke is.

Ontwikkeling van het begrip dood

Volgens Piagetian theorie is een pre-operationeel kind (onder de 7 jaar) niet in staat om de onomkeerbaarheid van de dood te snappen. Als kinderen de operationele fase bereiken, kunnen de onomkeerbaarheid van de dood snappen.

Rouwproces, reactiepatronen en aanpassingsproblemen

Rouwprocessen:

• Shock

• Ontkenning en ongeloof

• Smachtend verlangen en zoeken

• Verdriet

• Angst

• Boosheid

• Schuld en onderhandelingen

• Acceptatie

Verdriet theorieën

Biologische theorie

De stress van een sterfgeval leid tot immuumonderdrukking en dit kan leiden tot een grotere sterfte en ziekte tijdens het verlies.

Psychoanalytische theorie

Verdriet is het onderwerp van de fantasie tijdens het bestaan van de overledene. Het bestaan van de realiteit wordt getest door de gerelateerde pijnvolle emoties.

Cognitieve-gedrags theorie

Verdriet laten werken door herinneringen en signalen uit te lokken die het verdriet associëren met het verlies.

Familiesysteem theorie

Verlies is een normatief event in de familie levenscyclus die vereist dat leden van de familie die de gedeelde ervaring van het verlies erkennen. Ook moeten rollen, routines, regels en relaties rekening gereorganiseerd worden, rekening houdend met de spanning.

Stadiumtheorie

Vooruitlopend op het verdriet (bijvoorbeeld bij een levensbedreigende ziekte) of het verdriet volgen tijdens een sterfproces, door een serie van fases het proces in beweging houden.

Psychosociale transitie theorie

Verdriet is een psychosociale transitie, waar de centrale taak is het wijzigen van wereldbeelden door het herzien van discrepanties tussen de externe en de aangenomen wereld.

Empirische bevindingen omtrent verdrietreacties

1. Verdrietprocessen anticiperen of verdriet volgend op verlies ontstaat niet in een geordende en onveranderlijke volgorde van fases.

2. Depressie na overlijden is niet universeel, bij 1/3 van de mensen die te maken krijgt met verlies, ontstaat depressie.

3. Moeilijkheden om emotionele stress te laten zien, betekent niet dat aanpassingsproblemen automatisch volgen.

4. Extreme droefheid na overlijden ontstaat bij diegene die langdurige verdrietreacties laat zien.

5. Het werkt niet bij iedereen om intensieve conversaties te voeren.

6. Een terugkeer naar de normale gang van zaken ontstaat niet altijd snel.

Factoren die bijdragen aan aanpassing na verlies

Verlies gerelateerde stress

De betekenis van het overlijden voor het kind bepaalt de weg van het verdrietproces. Het meest diepgaande verdriet ontstaat wanneer een ouder en/of verzorger overlijdt.

Pre-disposing factoren

De aanpassing van kinderen na een sterfgeval kan beïnvloed worden door de achtergrond van de persoonlijke en contextuele pre-disposing factoren.

Persoonlijke pre-disposing factoren:

• De cognitieve en emotionele mentale gezondheid en ontwikkelingsniveau van het kind in het verleden

• het totale vermogen van het kind

• het temperament van het kind

Contextuele pre-disposing factoren:

Kinderen die blootgesteld zijn aan chronische internaliserende familiestress, psychologische problemen van ouders, multiple stressvolle levensevenementen als misbruik of scheiding kunnen aanpassingsproblemen ontwikkelen tijdens een stergeval.

Behoudende factoren

Wanneer kinderen aanpassingsproblemen ontwikkelen (persoonlijk) tijdens een sterfgeval of tijdens een levensbedreigende ziekte, dan kunnen deze onderhouden worden door coping strategieën. De aanpassingsproblemen kunnen ook onderhouden worden door de manier waarop de familieleden van het kind met het verlies omgaan (contextuele factoren).

Beschermende factoren

De beschermende factoren van kinderen en de aspecten van het scoiale netwerk, kunnen de aanpassing aan een stergeval en ene levensbedreigende ziekte.

Dit kan onderverdeeld worden in persoonlijke en contextuele beschermende factoren.

Persoonlijke beschermende factoren:

• Betere aanpassing als het verlies voor de leeftijd van 2 jaar is voorgevallen

• Als ze niet in staat zijn om de betekenis te waarderen na een groot verlies

• Wanneer ze goede copingstrategieën aangeleerd hebben tijdens de adolescentie

Contextuele beschermende factoren

• Als de familie van het kind eerder verlies heeft meegemaakt

• Het ontwikkelen van een ondersteunend netwerk voor verwerking van het verdriet

Assessment en formuleren

Het organiseren van zaken waarin kinderen te maken hebben met verdriet, moeten gebaseerd zijn op het evalueren en formuleren van de verdriet-gerelateerde problemen van kinderen. Sommige kinderen die te maken krijgen met verdriet, ontwikkelen problemen die lijken op de diagnostische criteria voor kinderdepressie, PTSS, somatische stoornis, oppositionele stoornis of drugsgebruik.

Interventie bij verdrietige kinderen

Interventie met kinderen en adolescenten die te maken hebben gehad met rouwverwerking, kan het verlies helpen erkennen, de familiewereld wijzigen of het reorganiseren van de levens van de overgeblevenen. Webb (2002) beargumenteert dat in een vroeg stadium van rouwverwerking, op de familie gebaseerd werk is de meest geschikte Manier. Het laat familieleden een gedeelde erkenning van het verlies ontwikkelen. Later wordt individuele of groepswerk gelijktijdig met de familiesessies ingezet.

Op familie gebaseerde werken met verdriet

Op familie gebaseerd werk inzake verdrietig werk, heeft drie doelen:

• Het erkennen van de realiteit van de dood

• De familiewereld wijzigen zodat het het verlies kan bevatten

• Het familiesysteem reorganiseren en doorgaan

Hierbij zijn een aantal dingen belangrijk, het gebruik van rituelen, organiseren van onafgemaakte zaken en psycho-educatie over het proces.