Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC 1 Introductie VIP (04/09, 08:00-09:00)

*Het eerste WC en het HC Transmurale zorg zijn komen te vervallen

VIP is een samenvoeging van Inleiding Klinische Geneeskunde en M&G uit jaar 4. Bij de visitatie in maart 2012 bleek dat er een aantal eindtermen in de Bacheloropleiding ontbraken. Om aan de wettelijke eisen te voldoen was reparatie nodig. Het bestaat nu uit de eindtermen van IKG en een deel van de eindtermen van M&G samen met nieuwe eindtermen als zorginnovatie, kwaliteit en veiligheid in de zorg en mechanismen bij in stand gehouden klachten (SOLK). In het blok VIP gaat het om het leren omgaan met patiënten. Hierdoor legt het een basis voor de rest van het collegejaar.

Het individu staat steeds centraal, dat individu leeft in een bepaalde context die mede hun gezondheid en welzijn bepaald. Als art dien je hier rekening mee te houden.

Ziekten: klachten en symptomen die vragen om behandeling

Contexten: klachten en symptomen

Contexten zijn zelf ook aangrijpingspunten voor verbetering gezondheid en welzijn.

De hoorcolleges 1 t/m6 gaan over de patiënt als persoon met klachten en symptomen: het medisch model. Dit is:

1. aanleren van communicatieve vaardigheden

2. aanleren van vaardigheid in anamnese en LO

3. aanleren van klinisch redeneren/medisch probleem oplossen

4. ontwikkelen van professioneel gedrag en beroepshouding

Verder gaat het om klinisch denken en redeneren: causaal deterministisch denken versus probabilistisch denken. Probabilistisch denken is het denken in kansen: hoe groot is de kans dat deze patiënt een bepaalde aandoening heeft.

Evidence Based Medicine (EBM) = op wetenschappelijk bewijs gebaseerde geneeskunde.

EBM kent 3 elementen:

1) beslissingen voor individuele patiënten worden genomen op grond van zorgvuldige toepassing van het best beschikbare wetenschappelijke bewijs.

2) Dit bewijs wordt geïntegreerd met de klinische expertise van de dokter.
3) De wensen en verwachtingen van de patiënt worden meegewogen.

Wat doe je bij een patiënt met een probleem? Primair het probleem in kaart brengen vooral causaal deterministisch denken en handelen: de anamnese. Vervolgens komt de Differentiaal diagnose, je maakt een lijst met mogelijke diagnoses die het probleem van de patiënt zouden kunnen verklaren. Hierbij komt ook het probabilistisch denken: de kansgeneeskunde. Als laatste kies je een therapie op basis van bewezen effectiviteit: EMB.

HC 2 Patiëntdemonstratie, Exploratie Klinisch Probleem (04/09, 09:00-10:00)

Meneer S. 58 jaar kwam op 30 juli dit jaar bij de SEH. Dit was door de huisarts verwezen in verband met thoracale pijn. Deze pijn bestond uit felle, korte steken hoog in de borst. Later ontwikkelde dit zich tot een soort drukpijn bij het ademhalen. De pijn manifesteerde zich meestal linkszijdig, maar niet frequent. Soms 1 tot 2 keer per dag in het begin en later iets vaker. Meneer had vanaf begin juni ook last van kortademigheid.

Het hoesten en de kortademigheid werden zo erg dat meneer niet meer kon werken en niet meer kon lopen. Vanwege deze beperkingen is meneer naar de huisarts gegaan. In eerste instantie werd een longontsteking gediagnosticeerd en werd meneer hiervoor behandeld. Meneer voldeed echter niet aan alle symptomen (hoestte bijvoorbeeld geen sputum op).

Meneer had meer last van de klachten tijdens inspanning. Hij moest dan gaan zitten, anders was het niet vol te houden.

De pijn straalde niet uit. Beperkte zich echt tot een pijn op de borst. De pijn was verder niet houding afhankelijk.

Meneer heeft voor de klachten wel gereisd, namelijk naar Australië. Meneer is bekend met hartritmestoornissen: goedaardige extraslagen. De medicatie is niet verandert.

Meneer had ook last van kuitkrampen. Zijn been zag glimmend, rood en gezwollen. Meneer heeft tijdens de gehele periode nooit koorts gehad.

Bij het ontstaan van de klachten gebruikte meneer geen medicatie. Aan het begin van de klachten kreeg meneer antibiotica en puffers. Bij het vorderen van de klachten is meneer hier mee gestopt.

De eerste klachten waren steken in de borst, rond begin mei. De klachten zijn dus gedurende 3 maanden erger geworden.

De vliegreis was eind november en de klachten begonnen pas begin mei.

Cardiale klachten komen vaker voor in de familie, maar soortgelijke klachten niet.

Meneer rookt niet. Meneer hoestte geen bloed op. Er komt geen bindweefsel ziekte voor in de familie en tevens geen stollingsstoornissen.

Er is uiteindelijk een echo gemaakt van het been, waaruit een trombose vastgesteld werd.

De gestructureerde anamnese gaat via een vijftal stappen:
- 1: de voorgeschiedenis
- 2: de speciële anamnese: anamnese naar aanleiding van de voornaamste klachten.
- 3: een relevante (!) tractus anamnese
- 4: specifieke risicofactoren

Meneer is bekend met diverticulitis en heeft achillespeesklachten. In zowel 2005 als in 2013 is meneer op de SEH geweest in verband hartritmestoornissen.

Meneer heeft geen last van reflux of maagpijn na het eten. Geen verandert ontlastingspatroon.

Meneer heeft gesport, maar is in verband met blessures en werk een aantal jaar geleden gestopt met korfbal.

Meneer werkt in het LUMC als elektromonteur.

Gezonde eetlust, constant gewicht, geen koorts, geen overmatig zweet, vermoeidheid vanwege ademhaling verder niet. Geen problemen met plassen.

Hoofdpijn, waarschijnlijk vanwege een nekhernia. Deze klachten spelen al een jaar of drie.

Op de CTscan zijn zwarte vlekken te zien na de eerste aftakking van de arteria pulmonales. Dit wijst op een vrij grote longembolie.

HC 3 Inventarisatie mogelijke oorzaken (04/09, 10:00-11:00)

Pijn op de borst kan door heel veel verschillende dingen veroorzaakt worden, voor de arts is het moeilijk om hier wijs uit te worden. Je moet jezelf aanleren hier een systeem voor te gebruiken.

De Etiologie van pijn op de borst is heel anders bij verschillende hulpverleners. Cardiale gevallen worden vooral gezien in de ambulance en daarna op de eerste hulp, ook bij de huisarts komt echter nog 20 % van de gevallen. Aandoeningen van het skelet/spier-stelsel komen voor het overgrote deel bij de huisarts. Gastro-intestinale pijn wordt het meest gezien bij de huisarts. Voor psychiatrische en overige etiologie is er weinig verschil.

Het is als eerste belangrijk om de 7 dimensies van de klacht uit te vragen: lokalisatie, kwaliteit, kwantiteit, chronologie, setting, factoren van invloed, begeleidende verschijnselen.

De differentiële diagnose bestaat uit een reeks mogelijke verklaringen van de klacht van de patiënt op volgorde van meest waarschijnlijk naar minst waarschijnlijk. Het opstellen van een differentiaal diagnose bij pijn op de borst per mogelijk aangedane organen.
 

Overwegingen bij de analyse van de patiënt met POB

Is het een trauma?

• ja → thoraxwandprobleem, contusie, ribfracturen

• nee → spontaan, hele anamnese uitvragen:

  • perifere oorzaken:

    • thoraxwand: herpes zoster, metastasen, osteoperose, wervelfracturen, ribcontusie/fractuur, spiercontusie

    • pleura: pleuritits, subpleuraal longinfarct, pneumothorax

    • longen: pneumonie, tumor, bronchitis, tracheïtis

  • centrale oorzaken:

    • grote vaten: aneurysma. Embolie

    • hart: AP/MI, pericarditis

    • mediastinum: long metastasen

    • Gatstro-intestinaal: oesofagus spasmen, ulcus carcinoom, cholecystitis

Het is ook belangrijk te weten waar de patiënt bang voor is. Vaak is de vraag ‘heb ik het aan mijn hart dokter?’. De acute syndromen moeten uiteraard eerst uitgesloten worden. Dit zijn: Acuut coronair syndroom, aneurysma dissecans, longembolie, (spannings-) pneumothorax.

Een veelvoorkomende oorzaak van POB is angina pectoris. Kenmerken zijn: drukkende pijn, midsternaal niet stekend op scherp. Ontstaan ten tijde van lichamelijke inspanning/emoties/temperatuur wisseling; uitstraling naar hals/kaken, li-/re- schouder/arm; korte duur, wordt minder na rust of nitroglycerine; soms helemaal geen klachten > wel stille ischemie! Risicofactoren zijn: man, roken, hypertensie, hypercholesterolemie, DM, familiaire belasting, overgewicht, type A of B persoonlijkheid.

Een andere acute oorzaak is tromboembolie. De risicofactoren hiervoor zijn: familiaire tromboembolie (stollingsafwijking); recente immobilisatie of gipsbehandeling; gebruik van orale anticonceptie; moeizame partus/kraambed. Typische symptomen zijn dyspnoe, thoracale pijn vastzittend aan de ademhaling en hemoptoë.

Risicofactoren vaan pneumothorax zijn COPD, bulleus emfyseem, rokers, jonge man met asthene lichaamsbouw (hebben pleurale blebs).

Risicofactoren aneurysma dissecans: mannen met ongereguleerde hypertensie, patiënten met een atherosclerotisch vaatstelsel, patiënten met het syndroom van Marfan.

Uiteindelijk kom je bij het stappenplan aanpak POB:

Stap 1: trauma of spontaan ontstaan?

Stap 2: acuut of niet?

Stap 3: anamnese verdacht voor cardiale oorzaak?

Stap 4: aanwijzingen of risicofactoren voor tromboembolie?

Stap 5: patiënt bekend met hypertensie, atherosclerose of emfyseem?

HC 4 Keuze diagnostisch traject (05/09, 12:30-13:30)

Wanneer je een differentiaal diagnose hebt gemaakt is het tijd voor diagnostiek. Boven aan de DD staat longembolie. Een longembolie komt vaak voor, namelijk 0,5 op de 1000 mensen per jaar in Nederland. 1/1000 mensen per jaar in Nederland krijgt een trombosebeen. 90% van de longembolieën is afkomstig van een trombose in het been. Een longembolie is een ernstige aandoening, omdat mensen er acuut aan kunnen overlijden. Hierdoor halen mensen met een zeer ernstige longembolie het ziekenhuis dan ook niet.
 

Sensitiviteit = a/a+c: het aantal zieken met een positieve testuitslag
Specificiteit = d/b+d: het aantal negatieve testuitslagen onder mensen zonder de ziekte
Voorafkans = gelijk aan de prevalentie: a+c/a+b+c+d
Voorspellende waarde van een positieve uitslag: a/a+b
Voorspellende waarde van een negatieve uitslag: c/c+d

De klinische diagnose van een longembolie is erg aspecifiek. Slechts 20 tot 30% van de patiënten met een verdenking op een longembolie heeft daadwerkelijk de ziekte. Daarom is het erg belangrijk om testen uit te voeren. Vroeger werd een longangiografie uitgevoerd, maar tegenwoordig wordt dit nauwelijks meer gedaan. Er wordt daarbij een slangetje via de liesvenen ingebracht. Nadelen zijn dat er gekatheteriseerd moet worden en het hart gepasseerd moet worden. Toch is deze test de gouden standaard. Doordat er mensen dood kunnen gaan aan een longangiografie is er toch een vals negativiteit: 0,8%. De morbiditeit is echter wat hoger, namelijk 2,7 tot 3%.

Enkel een perifere longembolie veroorzaakt koorts. Daarnaast is de pijn erger naar mate de longembolie meer perifeer zit. De pijn, met name bij het ademen, wordt veroorzaakt door een ontstekingsinfiltraat tussen de pleura parietalis en visceralis.

Hoe moet er nu verder gegaan worden: bloedonderzoek, beeldvorming, beginnen met antistolling. Longembolie diagnostiek gebeurt met een ECG, X-thorax, bloedgas, pulmonalis angisografie, ventilatie perfusie scintigrafie, spiraal CT, echografie, klinische beslisregel, D-dimeer bloedtest.

→De X-thorax is niet sensitief en specifiek, maar wel waardevol voor het uitsluiten van een pneumothorax, pneumonie, hartfalen, tumor en voor V/Q (ventilatie-perfussie-mismatsch).

→ De ECG is niet sensitief en specifiek voor PE, maar wel voor het uitsluiten van een myocardinfarct. Een klassiek beeld is wel bij acute cor pulmonale als gevolg van (sub)massive PE een S1Q3 T3 patroon.

→ In het bloedgas kan een verlaagde PaO2 en normale/verlaagde PaCO2 ontstaan door ventilatie-perfusie mismatch. Deze waardes zijn echter normaal bij een perifere embolie. Bij patiënten jonger dan 40 jaar met een PE is in 30% van de gevallen de PaO2 > 80 mm HG

→ Pulmonalis angiografie gebeurt door selectief te katheteriseren via de V. Femoralis. Er volgt een injectie met jodiumhoudend contrast in de tr. Pulmonalis, minimaal 2 series in 2 richtingen. Bij een longembolie zie je een intraluminaal vullingsdefect en een acute ‘cut-off’ arterie > 2 mm. De nadelen van deze diagnostiek zijn: invasief, risico op complicaties, contra-indicaties, beschikbaarheid, kosten, expertise nodig en slechte algemene conditie van de patiënt.

→ ventilatie-perfusiescintigrafie, wordt gedaan door middel van een X-thorax en een longsegmentenkaart. High probabilty - > 2 grote perfusiedefecten (groot is 75% v.h. segment, gemiddelde is 25-75%)

Daarnaast kan er gebruik worden gemaakt van een scorelijst: de Wells score. Dit is de klinische beslissingsregel. De lijst is opgesteld naar aanleiding van een onderzoek naar meest voorspellende waardes voor een longembolie. De puntenverdeling ziet er als volgt uit:

Symptomatisch DVT 3

Hartslag > 100/min 1,5

Hemoptoe 1

Malignitieit 1

Immobilisatie/operatie 1,5

Eerder PE of DVT 1,5

PE meest waarschijnlijk 3

→ D-dimeer test, een test voor monoklonale antilichamen, sensitiviteit is 96% en de specificiteit is 39-52%. Deze test heeft dus een negatief voorspellende waarde. D-dimeer kan ook verhoogd zijn na een zwangerschap, operatie, infectie, levercirrhose, sikkelcelrise, aneurysmata, coronairleiden, hematomen, trombose, hoge leeftijd, portocavale shunt. D-dimeer is dus bij heel veel dingen aanwezig en daarom niet specifiek voor PE.

→ spiraal CT. Met een 4 row detector CTPA is de sensitiviteit 98% en de specificiteit 94%. Voor een 2-row detector is dit resp. 76% en 89%.

In Nederland wordt bij verdenking op een longembolie niet direct een CT-scan gemaakt, maar wordt de Wells score toegepast en wordt dit aangevuld met een D-dimeer test. De flow chart voor diagnostiek wordt dan als volgt:

Door de splitsing van de longarteriën zijn longembolieën bijna altijd multipel. De stolsel klieven erg makkelijk en schieten hierdoor in beide longen in kleine stukjes. Voordeel hiervan wel is dat de circulatie min of meer in takt blijft. Gemiddelde leeftijd voor het krijgen van een longembolie is 60 jaar. Het is dus niet direct een ziekte voor jonge mensen.

HC 5 Basisbegrippen diagnostiek (05/09, 13:30-14:30)

Diagnostiek gaat over onzekerheid. Onzekerheid kun je weergeven met een kans tussen 0 en 100%. De basisbegrippen diagnostiek die dit uur worden behandeld zijn dichotome testen: Met 2 mogelijke uitslagen. De klacht is aanwezig ja of nee, labtest positief/negatief. Hierna zullen niet-dichotome testen behandeld worden en later keuzes in het diagnostisch traject.

Een kans op een ziekte kan enkel worden ingeschat als zowel de selectiviteit, de specificiteit als de a priori kans bekend zijn van de klacht.

Een diagnostisch probleem: Op uw eerste stage op een polikliniek chirurgie ziet u een jonge patiënt, die sinds een halve dag buikpijn heeft: heftig en continu pijn, gelokaliseerd op het punt van McBurney. U denkt aan een appendicitis acuta.

Vraag: Hoe groot schat u de kans dat deze patiënt een appendicitis acuta heeft?

Uit uw colleges over de acute buik herinnert u zich:

• 90% van alle acute buik patiënten met appendicitis acuta heeft pijn op McBurney

• 15% van alle acute buik patiënten zonder appendicitis acuta heeft pijn op McBurney

• specificiteit is 85%

• 20% van alle acute buit patiënten heeft appendicitis acuta.

Hieruit is af te leiden dat bij pijn op McBurney: sensitiviteit = 90%, specificiteit =85%, Pre-test is 20%. Hoe groot schat je de kans op acute appendicitis: post-test = 60%

Thomas Bayes (1701-1761) was een Engelse predikant en wiskundige. Hij bedacht een theorama over conditionele kansen:

• wat is de kans op X als bekend is dat Y waar is?

• hoe groot is de kans op ziekte als de test positief is?

Een testuitslag kan Terecht Positief (TP) zijn maar ook Fout Positief (FP)

Als we kijken naar het geval van de appendicitis is de a priori kans daarop 20% en 80 % op iets anders. We komen bij de volgende berekening

TP = 20% x Sensitiviteit = 20 % x 90 % = 18%

FP = 80% x (1-specitiviteit) = 80% x 15% = 12%

Het is handig om dit soort gevallen in een 2x2 tabel te zetten.

De a-posteriori kans op appendicitis is 18% van 30% = 60%

De algemene formule van een 2x2 tabel:ziekte vs. Testuitslag is als volgt:

pZ₀ = A-priori kans op appendicitis

De voorspellende waarde van een testuitslag is de kans dat de test juist is. Bij een positief voorspellende waarde is dat dus de kans dat de ziekte aanwezig is bij een positieve testuitslag:

VW+ = TP / (TP +FP)

Ofwel, VW+ = Se x pZ₀ / (Se x pZ₀ + (1-sp) x (1- pZ₀))

Voor appendicitis is dat dus: 18% / (18% + 12%) = 60%

Voor de Negatief Voorspellende waarde (de kans dat de ziekte afwezig is bij een negatieve testuitslag) geldt VW- = TN / (TN + FN) En in dit geval 68% / (2%+68%) = 97%

Maar wanneer kan je nou betrouwbaar een ziekte uitsluiten, dit kan pas helemaal wanneer de FN=0 en de Se=100%. Dus met een maximaal sensitieve test en weinig fout negatieven.

Je kan een ziekte betrouwbaar aantonen met FP=0 en Sp=100%, dus een specifieke test met weinig fout positieven. Maar een test is nooit 100% sensitief en specifiek. Daarom is er de Likelihood Ratio:

LRx van een testuitslag X voor een ziekte = hoeveel maal vaker de testuitslag x voorkomt bij mensen mét ziekte dan bij mensen zonder ziekte.

LRx > 1, kans op ziekte groter

LRx

Voor een positieve testuitslag geldt:

LR+ = (kans op positieve test onder mensen met ziekte) / (Kans op negatieve test onder mensen met ziekte)

= Se / (1-Sp) = 0,9 / (1 – 0,85) = 6

en voor een negatieve testuitslag:

LR- = (1-Se) / Sp = (1-0,9) / 0,85 = 0,12

Gecombineerd wordt hiermee de post-test kans op ziekte: pZ_x = pZ₀ / ((pZ₀ + (1- pZ₀) )/ LR_x)

Waarbij: LRx = likelihood ratio van testuitslag X

pZ_x = kans op ziekte, gegeven testuitslag X

pZ₀ = a-priori kans op ziekte

Bayes’ theorama geeft het correcte midden tussen het testresultaat negeren en de a-priori kans negeren.

Er is ook een odds versie van de Likelihood ratio. De odds is een angelsaksische vorm van kans. Een odds = kans / (1-kans), bijvoorbeeld 20% kans is 20/80 = 0,25 odds. Kleine kansen en oddsen zijn vergelijkbaar. Dit is belangrijk omdat de likelihood ratio formule ook in een odds versie kan worden opgeschreven.

De formule van Bayes volgens de Odds-versie

(pZ_x / 1- pZ_x)= LR_x x (pZ₀ / (1- pZ₀))

Er zijn dus 3 versies van Bayes’ theorama:

1. speciefiek voor dichotome test: voorspellende waarde

   • formules voor VW+ en VW-

   • met 2x2 tabel

2. likelihood ratio

   • algemene formule voor pZ_x

3. Odds-versie van likelihood ratio formule

   • Alleen nauwkeurig voor kleine kansen

Deel 2 Basisbegrippen diagnostiek (05/09, 14:30-15:30)

Dichotome testen zijn testen waarbij slechts 2 uitslagen zijn: positief of negatief. Bij niet-dichotome testen zijn er drie of meer categorieën of is de uitslag continu.

Niet dichotome testen zijn bijvoorbeeld:

• Continu: temperatuur, bloeddruk, serum-concentratie

• Drie of meer categorieën: goedaardig, verdacht, kwaadaardig, niet-diagnostisch

Diagnostiek is meestal niet dichotoom maar wordt gedichotomiseerd met een grenswaarde: de ene kant van de grenswaarde is niet ziek en de andere kant is ziek. Dit wordt gedaan d.m.v. de Receiver Operating Characteristic (ROC) curve. Het geeft het verband aan tussen de TP en de FP rate afhankelijk van de gekozen grenswaarde. De gekozen grenswaarde bepaalt het type fouten. Linksboven zou ideaal zijn maar dat kan niet. Rechtsboven is iedereen positief, linksonder is iedereen negatief. De grenswaarde is echter nooit 100%: er blijft altijd een fout negatieve kans of een fout positieve kans of beiden. Bij een lage grenswaarde krijg je veel gezonden die ziek worden gemerkt (FP) en bij een hoge grenswaarde veel zieken die gezond worden gemerkt (FN).

Het oppervlak onder de ROC curve is een maat voor het onderscheidend vermogen van een test. Dit is onafhankelijk van de gekozen grenswaarde. Hoe dichter de punt van de curve naar linksboven ligt, hoe beter de test is. Een oppervlak van 1-0,9 (100%) wordt dan ook gezien als uitstekend. Een diagonale curve/lijn is erg slecht: dit is namelijk willekeurig, puur op kans gebaseerd.

Het optimale punt op de ROC-curve verschilt per test. Er wordt meer sensitief getest als er een aversie is tegen onderdiagnose (FN), je wil niemand missen, of als er een hoge prevalentie is (velen op wie sensitiviteit van toepassing is). Er wordt meer specifiek getest als er aversie is tegen overdiagnose (FP), niemand lastig vallen of als er een lage prevalentie is. Het is ook afhankelijk van het vervolgtraject: specifiek testen bij belastende behandeling, sensitief bij minder belasting. De sensitiviteit en de specificiteit zijn omgekeerd evenredig.

Een andere benadering van niet-dichotome testuitslagen is het gebruiken van likelihoodratio’s. Hierbij blijven de groepen gewoon behouden. De likelihoodratio wordt per testuitslag gebruikt. Voordeel hiervan is dat er een schatting wordt gegeven van de achteraf kans. Er wordt echter niet gewerkt met de sensitiviteit en specificiteit, omdat er meer dan twee uitslagen zijn.

Benadering 1: afkappunten, dichotomiseer de testuitslag met afkappunten, bepaal daarna de ROC-curve. Het optimale afkappunt voor testuitslag nog onbepaald, afhankelijk van relatieve belang FP en FN en afhankelijk van de vooraf kans.

Benadering 2: likelihood ratio’s. Gebruik de likilihood ratio per testuitslag, bepaal de vooraf kans van de patiënt en bepaal de achteraf kans met Bayes’ theorama. Behandel bij een voldoende hoge achteraf kans.

HC 6 Introductie beslisbomen (06/09, 09:30-10:30)

De verwachtingswaarde is het midden bij een normale verdeling. Bij beslisbomen zijn verschillende uitkomsten mogelijk. De verwachtingswaarde kan worden berekend door de kansen maal de uitkomsten op te tellen. Een voorbeeld: de verwachtingswaarde van een dobbelsteen kan worden berekend door 1/6x1 + 1/6x2 + 1/6x3 +1/6x4 +1/6x5 + 1/6x6 = 3,5

Een verwachtingswaarde wordt vooraf gemodelleerd en wordt doorgerekend van toeval. Dit is anders dan een gemiddelde, wat pas achteraf wordt beschreven en een analyse is van uitkomsten.

Een beslisboom structureert een probleem. Het beslissingscriterium bepaalt uiteindelijk de optimale beslissing. Een goede beslissing geeft dan ook niet steeds de beste uitkomst. In de praktijk weerspiegelt dit zich in het kiezen van een goede strategie (dus effectiviteit), maar toch geen succes (dus bijwerkingen).

Een beslisboom bestaat uit 3 elementen:

Structuur: Keuzeknoppen, kansknoppen en eindknoppen

Gekwantificeerde kansen bij de kanskoppen

Gekwantificeerde uitkomsten bij de eindknoppen

Dit kan grafisch (vertakkingstructuur van links naar recht) en rekenkundig worden weergegeven. De kansrekening is ontstaan in de 16^e eeuw om kansspelen te analyseren. Vooraf wordt het gemodelleerd en daarna moet toeval worden doorgerekend. Statistiek is het achteraf beschrijven en analyseren van gegevens. Om beslisbomen te optimaliseren wordt doorgerekend: de kans op een ‘tak’ is het product van alle kansen p1 x p2 x p3 …. En per beslissing is er een verwachte uitkomst. De optimale beslissing is die met de hoogste kans op een gunstige uitkomst of die met de hoogste verwachte uitkomst.

Het driedeuren probleem van Monty Hall.

Wisselen nee eerst goede deur (1/3 kans)

eerst foute deur (2/3 kans)

ja eerst goede deur (1/3 kans)

eerst foute deur (2/3 kans)

Een beslisboom structureert het probleem en berekent de verwachte uitkomst, maar de goede beslissing geeft niet altijd de beste uitkomst. De effectiviteit heeft ook bijwerkingen.

Voorbeeld college lopen:

Geef de vier uitkomsten een waardering op een schaal van 0 (niet wenselijk) tot 1 (meest wenselijk). Leuk en zinvol en gelopen krijgt een 1 (TP), saai en zinloos en gelopen een 0 (FP), leuk en zinvol en gemist een 0 (FN) en saai en zinloos en gemist krijgt een 0,8 (TN). De verwachtingswaarde van ja wordt nu: 50% ja x leuk een zinvol + 0,5 x saai en zinloos = 0,5 x 1 + 0,5 x 0 = 0,5

En die van nee: 0,5 x 0 + 0,5 x 0,8 = 0,4

Wel college lopen heeft een hogere verwachtingswaarde (0,5) dan niet gaan (0,4), dus volgens het model kan je beter wel gaan. Kan dit nog meer worden geoptimaliseerd? Beschouw een zinloos college als een probleem dat met diagnostiek herkend kan worden en bedenk hiervoor een test. Die test kan zijn: ga naar het eerste uur, als het niks is dan het tweede uur wegwezen.

De optimale beslissing hang niet alleen af van kansen maar ook van de waardering van de uitkomsten. De ernst van de aandoening en de effectiviteit van de behandeling spelen ook mee. Diagnostische problemen worden hierdoor als snel lastig; er zijn meerdere testen in verschillende volgordes.

Conclusie van de beslisboom: Zonder diagnostiek moet je bij een lage kans afwachten en bij en een hoge kans behandelen. De drempel is afhankelijk van kosten en baten. Met diagnostiek vergelijk je de post-test kans op ziekte met de behandeldrempel. Dit kan alleen bij intermediaire kans testen waarvan de range wordt bepaald door de kosten en baten en de accuratesse.

Een test dient enkel uitgevoerd te worden als de testuitslag krachtig genoeg is om de strategie te veranderen bij een positieve al dan niet negatieve uitslag. Dit hangt tevens af van de a priori kans.

Zonder diagnostiek:
- bij een lage kans afwachten
- bij een hoge kans behandelen
- de drempel is afhankelijk van kosten en baten

Met diagnostiek:
- vergelijk de achterafkans op het hebben van de ziekte met de behandeldrempel
- voer alleen een test uit bij intermediaire kansen
- de intermediaire range wordt bepaald door de kosten en baten van de behandeling en test en de accuratesse van de test.

HC 7 Behandelopties (06/09, 10:30-11:30)

Antistolling medicatie:
- heparine = werkt direct en is hierdoor dus medicatie van voorkeur bij patiënten met een longembolie. LMWH is low molecular weight heparine. Voordeel van dit moderne middel is dat het iets minder bloeding geeft, subcutaan kan worden toegediend, gedoseerd wordt puur op basis van lichaamsgewicht en zeer voorspelbaar werkt. Normale heparine kan enkel intraveneus worden toegediend en moet worden gedoseerd aan de hand van de APTT stollingswaarde, wat elke 6 uur gecontroleerd moet worden.
- marcoumar = competitief, dus duurt een tijdje voor het werkzaam is. Het moet concurreren met stollingsfactoren en vitamine K in de lever.

De heparine wordt gestopt in principe de dag voordat de marcoumar zijn therapeutic range bereikt heeft. Dit is meestal na 5 dagen. Als dit niet gedaan wordt, zullen beide middelen de stolling verlagen en is er dus een groot risico op bloedingen.

Momenteel worden mensen soms al direct vanaf de SEH naar huis gestuurd, omdat ze thuis LMWH kunnen gebruiken. Dit wordt enkel gedaan als patiënten zeer stabiel zijn en geen indicatie voor bloedingen hebben. Patiënten kunnen niet naar huis worden gestuurd als ze instabiel zijn, een risico op bloedingen hebben, aan het zuurstof liggen of zo veel pijn hebben dat ze morfine moeten krijgen toegediend. Bedrust is nauwelijks meer nodig, vroeger werd dit echter wel gedaan.

Bij fibrinolyse wordt het stolsel direct opgelost. Het grote nadeel van fibrinolyse is de minstens 2 maal zo grote kans op bloedingen, met name hersenbloedingen. Daarom wordt dit enkel gedaan bij patiënten die anders een grote kans lopen op overlijden.

Contraindicaties voor LMWH zijn:
- een massale longembolie met shock: omdat het niet goed kan worden opgenomen door de verminderde doorbloeding wordt liever intraveneus heparine gegeven
- een ernstig gestoorde nierfunctie (Cl - een ernstig verhoogd bloedingsrisico: de remmende werking van LMWH kan niet direct gestopt worden. Er is wel een stof wat de werking van heparine direct kan blokkeren.

De behandeling met LMWH vindt plaats gedurende minstens 5 dagen. Het hoeft niet gemonitord te worden.

Vitamine K antagonisten (zoals marcoumar en warfarine) werken pas optimaal na 3 tot 6 dagen. Door het remmen van de vorming van vitamine K worden verschillende stollingsfactoren beperkt of niet aangemaakt. De behandeling moet gedurende 3 tot 6 maanden plaatsvinden bij een eerste longembolie. Langer dan 6 maanden wordt niet gedaan, omdat het risico op bloedingen de overhand neemt ten opzichte van de kans op terugkeer van de longembolie. De kans op een ernstige bloeding per jaar behandeling is 5-7% aan het begin en later 1-1,5%. Als je een bloeding krijgt onder antistolling, dan is de uitkomst (mortaliteit en morbiditeit) ernstiger dan de terugkomst van een longembolie. Dit is dan ook de reden dat de behandeling gestopt wordt na 6 maanden. Het risico op bloedingen is sterk afhankelijk van leeftijd, met name boven de 80. Daarnaast hebben mensen met maligniteiten zowel een vergrote kans op bloedingen als op terugkeer van longembolie.

HC 8 Diagnostisch redeneren (06/09, 11:30-12:30)

Diagnostisch redeneren begint met een klacht van de patiënt. Door klinisch redeneren en probleem oplossen kom je tot een diagnose. Achter klinisch redeneren zitten echter een heleboel stapjes; kenmerken van klinisch redeneren zijn:

• systematiek van denken en handelen

• aanbrengen van samenhang en integreren van kennis en klachtenpresentatie

• interpretatie uitgaande van klachten en symptomen

• onderscheid aangeven tussen belangrijk/minder belangrijk en actueel/niet-actueel

Het diagnostische proces kan op verschillende manieren gaan: via patroonherkenning via een beslisboomstrategie met algoritmes, door het verzamelen van zoveel mogelijk gegevens of door hypothetico-deductieve strategie.

Een ervaren arts bouwt zijn kennisnetwerk op door ervaring patroonherkenning en door de natuurlijke opbouw van een kennisnetwerk. Daarbij werkt een arts met een systematische probleemanalyse. Patroonherkenning gebeurd vaak bij klassieke gevallen als psoriasis.

De hypodeductieve strategie ofwel causaal-deterministisch en probabilistisch denken en handelen: belangrijk bij bijvoorbeeld febris e.c.i. (koorts van onbekende oorzaak) dit werd voor het eerst gedefinieerd in 1961. Het is een ziekteduur van meer dan 3 weken met koorts boven 38,3 graden op ten minste 2 momenten, dit is meestal een atypische presentatie van frequente ziektes dan een typische presentatie van een zeldzame ziekte.

Een probleem: second opinion van een 28-jarige vrouw met hypertensie. Elders is bepaald dat deze vrouw essentiële hypertensie heeft, ze heeft een blanco voorgeschiedenis. Klachten zijn licht in het hoofd moe en duizelig. Haar RR is 200/140 en ze krijgt atenolol 50 mg, dit heeft echter onvoldoende effect. De internist vraagt nu uitgebreid aanvullend onderzoek aan: echo nieren, CT abdomen, renografie.

Hypertensie is een systolische bloeddruk > 140 mm Hg en een diastolische bloeddruk 90 mm Hg. De grenswaarde voor personen zonder risicofactoren voor HVZ en niet bekend met DM is 160 mm Hg.

Oorzaken van onvoldoende bloeddrukvolume kunnen zijn: onvoldoende compliantie van de patiënt, geen of onvoldoende medicatie, een secundaire oorzaak hypertensie, een zeldzame oorzaak van hypertensie of interferentie van roken of medicatie.

Terug naar de patiënt: na de vakantie zonder medicatie RR 170/110 en de herhaling van het lab-onderzoek serum-kalium 3,2 mmol/l  primair hyperaldosteronisme ziekte van Conn. Het beleid is bijnierextirpatie.

Aanbevelingen voor diagnostisch proces: luister goed naar de patiënt, houd open contact, communiceer en observeer, houd leiding in het gesprek, werk systematisch, zorg voor een rustige omgeving en gebruik geen moeilijke woorden.

Bij de ziekte van Graves is een van de meest opvallende symptomen het uitpuilen van de ogen, opthalmopathie, waarbij er een rand oogwit te zien is tussen de iris en het ooglid. Mensen hebben last van overmatige warmte productie, een verhoogd metabolisme, struma, verhoogde hartslag en soms dus opthalmopathie. De ziekte van Graves is hyperthyroïdie.

Xanthelasmata, cholesterol ophopingen rondom de ogen, zijn een uiting van hypercholesterolemie. Ook kunnen hierbij in de streekpezen van de handen cholesterol ophopingen zitten.

HC 9 Professioneel handelen (06/09, 13:30-14:30)

Professioneel handelen is een niet op zichzelf staande competentie, maar een aspect van de manier waarop de competenties worden gerealiseerd in overeenstemming met breed gedragen verwachtingen. Dit is het empirische of sociologische aspect. Voor een deel is dit bedacht of afgeleid uit de aard van het vak en voor het andere deel is dit wat mensen verwachten.

De oude tuchtnorm is geformuleerd als het schaden van het aanzien van de stand der geneeskundigen. Dit is breder dan op dit moment. Nu is het enkel betrokken tot het medisch handelen, waarbij het vroeger breder door werd getrokken tot buiten diensttijd.

Aspecten van professioneel handelen zijn:
- omgaan met taken en werk
- omgaan met anderen
- omgaan met jezelf

Tegenwoordig wordt de nadruk gelegd op het aanleren en het toepassen van professioneel gedrag en niet direct op het onprofessionele gedrag.

HC 10 Test en behandeldrempel (09/09 8:30-10:30)

Opmerking 4 over vorige college: zit hier de a priori kans wel of niet in verwerkt. De kansen zijn onder een bepaalde populatie onderzocht dus het zal er wel in zitten. Wat doe je met de constatering dat de a priori kans erin zit? Als huisarts moet je je afvragen of dit onderzoek gedaan is onder huisartspatienten. Maar als dit onderzoek gedaan is in een andere populatie, bijvoorbeeld op de eerste hulp dan liggen die kansen heel anders en dan is de a posteriori kans ook anders.

Opmerking 5 over vorige colleges:

Formule moet je kennen

pZx = pZ0 / (pZ0 + (1-pZ0)/LRx)

zo’n beslissingsanalyse doe je continu. Als je het niet expliciet doet, dan wel impliciet. Iedereen is bezig met wat de goede beslissing is. verder zal je het in de praktijk niet zo gauw doen.

Behandelingen hebben zowel voor- als nadelen en wanneer kies je nou om een bepaalde behandeling in te stellen? De behandeldrempel: hoe zeker moet ik zijn van de ziekte voordat ik overga tot de behandeling, wetende dat elke behandeling zowel voor- als nadelen heeft?

Voordeel = vermindering van gezondheidsschade door een bepaalde ziekte. Als iemand 100% zeker de ziekte heeft, wat is dan de baat van de behandeling?

Nadeel = gezondheidsschade door de behandeling zelf.

Bij zekerheid over ziekte is behandeling meestal een grote voordeel bij nadeel.

Bij onzekerheid over ziekte: voor een hoge kans op de ziekte is er meer baat dan schade, en bij een lage kans meer schade dan baat. Maar hoe zeker moet je zijn van ziekte om te behandelen? Als je zeker weet dat iemand de ziekte heeft, dan neem je aan dat de behandeling gemiddeld genomen baat zal hebben. Andersom, als je zeker weet dat iemand de ziekte niet heeft, heb je dus alleen het nadeel.

We behandelen als de kan op ziekte groter is dan

D = C / (C + B)

D = behandeldrempel

B = benefit van de behandeling, verschil tussen wel en niet behandelen bij mensen met ziekte

C= Cost van de behandeling, verschil tussen wel en niet behandelen bij mensen zonder ziekte

Behandel bijvoorbeeld:

Iedereen als Cost = 0 en Benefit > 0 B = 0%

Niemand als Cost > 0 en Benefit = 0 B = 100%

Vanaf 50 % als Cost = Benefit B = 50%

Afleiding van de behandeldrempel, de behandeldrempel bepaalt wanneer je iemand moet gaan behandelen of juist niet.

Wel behandelen ziek U_TP

Keuze: Niet ziek U_FP

Niet behandelen ziek U_FN

Niet ziek U_TN

Waarde (wel behandelen) = p x U_TP + (1-p) x U_FP

Waarde (niet behandelen) = p x U_FN + (1-p) x U_TN

Wanneer is het goed om wel/niet te behandelen?

Waarde (niet behandelen) = Waarde (wel behandelen)

p x U_TP + (1-p) x U_FP = p x U_FN + (1-p) x U_TN

p x (U_TP - U_FP) = (1-p) x (U_FN - U_TN)

P x (Benefit) = (1-p) x Cost

P x (Cost + Benefit) = Cost

P = Cost / (Cost + Benefit)

Voorbeeld:

Voorbeeld: behandeldrempel voor AAAA

U verdenkt een 76-jarige man in slechte conditie van een Acuut Aneurysma Aortae Abdominalis (AAAA):

• Bij een niet behandeld AAAA overlijdt de patiënt

• Met operatie is de overlevingskans zo’n 40%

• Bij negatieve laparotomie is sterfte zo’n 5%

In termen van overlevingskans:

• Wat is de Benefit B?

• Wat is de Cost C?

• Wat is de behandeldrempel D?

• B = 40%

• C = 5%

• De behandeldrempel geeft: 5 / (5 + 40) = 11%

Dit is de getalsmatige formulering van de voordelen wegen op tegen de nadelen en het is bruikbaar voor een snelle afweging.

Als de kosten positief en de baten positief zijn, dan heb je een positieve breuk en ligt de drempel tussen 0 en 100%. Maar als je nu wel kosten hebt en geen baten, dan moet je natuurlijk niemand gaan behandelen. Als je negatieve kosten hebt en de baten zijn ook positief moet je iedereen behandelen, maar dit is raar en komt niet vaak voor dus loop alles dan nog eens na.

Het is wel relevant dat je boven en onder de streep dingen hebt staan die van gelijke orde zijn. Je wil gelijke dingen bij elkaar optellen. Als ziekte kan leiden tot sterfte maar de behandeling kan leiden tot levensverlies, dan krijg je een rare breuk en moet je zorgen dat dit gelijk wordt. Met QALYs krijg je dingen op een gelijke schaal.

Heb je alleen de keuze uit opereren of niets doen, dan opereer je alleen wanneer je boven de behandeldrempel D uitkomt, daaronder wacht je af en doe je niets.

Als je ook de keuze hebt om te testen, heb je een testdrempel en een test-behandeldrempel. Tussen deze twee drempels is het nuttig om te testen of iemand de ziekte heeft of niet, de uitslag van de test bepaalt dan of je moet opereren of niet. Onder de testdrempel doe je niets, boven de test-behandeldrempel (deze wordt ook gewoon de behandeldrempel genoemd), ga je behandelen of opereren.

Je hoeft deze drempels niet zelf te kunnen berekenen, behalve de behandeldrempel: D = C / (C + B)

Bij het meedoen met de loterij spelen verschillende factoren een rol bij de keuze die je maakt om wel of geen lot te kopen. Bij het kopen van een lot kan dat magisch denken zijn, hoop, kansen, spijt etc. Spijt is echter een factor die meer over de lange termijn gaat, want het feit blijft dat je minimaal de helft van je geld kwijt raakt.

Je hoeft geen beslisboom op te kunnen stellen en de kansen uit te kunnen rekenen, je moet wel een plaatje kunnen beredeneren.

Als je de complicatierisico’s op één hoop gooit, ga je ervanuit dat beide (of alle) complicaties even ernstig zijn en even zwaar wegen. Dat is meestal niet het geval dus dat doe je niet. In dit geval was het niet bekend.

HC 11 Structuur en financiering GZ (09/09 11:30-12:30)

Wanneer je de zorg in Nederland vergelijkt met die van andere landen doet Nederland het erg goed. Volgens het Commonwealth Fund staat Nederland op de eerste plek. De kwaliteit wordt gemeten aan een aantal parameters zoals toegang, kwaliteit, efficiëntie, kosten per hoofd van de bevolking enz. Het hang er vanaf welke parameters je neemt, het is erg moeilijk om zorg te kwalificeren omdat er zoveel factoren zijn. We zijn in Nederland niet de goedkoopste, maar we scoren wel hoog.

Inrichting van de gezondheidszorg

In de zorg heb je vraag en aanbod en deze moeten op elkaar worden aangesloten. Dat is de kunst van het zorgstelsel. Zorgaanbieders leveren diensten (zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen enz.), deze moeten worden bekostigd.

• hoe wordt de zorgverlening gefinancierd?

• Welke consequenties hebben gemaakte keuzes, ook voor toegang tot de zorg in de toekomst

De actoren in de gezondheidszorg:

Burgers de markt van zorgverlening ----------> Zorgaanbieders

Vroeger betaalden rijken de dokter zelf, gilden ondersteunden elkaar, armen werden ondersteund door liefdadigheid en de kerk, het was daarmee een kwestie van particulier initiatief. De overheid speelde hier geen rol in. Hierdoor ontstond een lappendeken van regelingen. Sinds 1900 kwam er meer behoefte aan structuur, toen kwam onder andere de ziekenfondswet.

Gekeken naar de systemen in het buitenland, vielen twee systemen in het oog:

Het planmatige stelsel: Engeland, Scandinavië, Spanje
De overheid heef in dit systeem een grote rol en financiert/bekostigt de gezondheidszorg. Dat betekent dat het goed geregeld kan worden. Het systeem is genoemd naar Lord Beveridge (1879-1963): het Beveridge stelsel. De richtlijnen worden bepaald door het NICE.

Voordelen: vrije toegang, equity, goed gereguleerd systeem

Nadelen: lange wachtlijsten, omdat iedereen dezelfde wegen moet bewandelen om dezelfde zorg te krijgen. hoge belastingen in UK, wachtlijsten, discussie over de kwaliteit (er is immers geen concurrentie)

Het marktstelsel met schadeverzekeringen: USA

Hier is een nieuwe partij ontstaan, de verzekeraars. De verzekeraars kopen de zorg in en zij bepalen de inhoud van de zorg. Burgers verzekeren zich tegen de kosten voor zorg en betalen daarvoor premie. Verzekeraar betaalt zorgaanbieder (=natura stelsel) of burger declareert bij verzekeraar (= restitutie stelsel). Systeem geeft echter geen toegang voor iedereen. De zorgverzekeraars willen de zorg wel bieden, maar tegen hoge premies en niet iedereen kan dit betalen. In Amerika is dus een groot deel van de mensen onverzekerd.

Voordelen: wanneer je genoeg geld hebt, kan je de beste zorg uitzoeken; er is sprake van concurrentie: een slechte arts zal geen patiënten krijgen.

Nadelen: eisende patiënten (ik wil een MRI!), shoppen naar zorg, heel duur.

Gemengd (Bismarck) stelsel: Nederland

In Nederland hebben we nu een hybride systeem met kenmerken van het planmatig stelsel en het marktstelsel. Het systeem is deels gebaseerd op het verzekeringsprincipe (met (verplichte) premiebetalende verzekerden), deels op door de overheid georganiseerde solidariteit (met belastingbetalende burgers volgens publiekrecht).

Marktgericht: private uitvoering

Planmatig: hoge waarborgen op het gebied van risico- en inkomenssolidariteit.

NB: aanbieders van zorg in Nederland private rechtspersonen met vaak een non-profit karakter, zorgverzekeraars zijn private ondernemingen.

Risico-solidariteit = gelijke toegang tot de zorg voor mensen met een hoog risico op ziekte t.o.v. mensen met een laag risico, dit is het basispakket.

Inkomenssolidariteit = gelijke toegang voor zorg voor mensen met een laag inkomen t.o.v. mensen met een hoog inkomen, mensen met een hoog inkomen betalen meer

De risico-verevening wordt langzaam afgeschaft.

In een systeem waarin de partijen met elkaar concurreren wordt gehoopt dat de zorg beter wordt. De verzekeraars kopen de zorg in bij ziekenhuizen die hun best moeten doen om de beste zorg te leveren. En de verzekeraars moeten er dan weer voor zorgen dat mensen zich bij hun gaan verzekeren en dus niet te duur moeten zijn. Zo krijg je een maximale zorg voor een zo laag mogelijke prijs.

Beginselen van ons ziektekostenverzekeringsstelsel (Zorgverzekeringswet 2006)

Sociale randvoorwaarden:

• zorgverzekeraars: acceptatieplicht voor de basisverzekering; burgers hebben de plicht zich te verzekeren.

• Voor iedereen gelijk basispakket

• Een nominale premie voor alle verzekerden, ongeacht leeftijd of ziekterisico

• Zorgtoeslag voor mensen met een laag inkomen

• Risico-verevening: compensatie van verzekeraars met onevenredig groot aantal ouderen/ chronisch zieken (inmiddels afgeschaft/aangepast)

• Keuzevrijheid van de verzekerde (jaarlijks veranderen)

• Meer concurrentie en invloed van de zorgverzekeraar

De gedachte achter de zorgverzekeringswet is dat er meer concurrentie tussen verzekeraars onderling en tussen zorgaanbieders onderling wordt gestimuleerd. De verzekeraar koopt kritisch zorg in bij de aanbieders en onderhandelt over de prijs en kwaliteit. Concurrentie tussen ziekenhuizen verloopt ook via de verzekeraar.

Burger en patiënten zijn de kritische zorgconsumenten richting zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Dit vereist inzicht in wat de zorgaanbieders leveren in termen van diensten aan de patiënt in relatie tot zijn zorgvraag. Inzicht in de kwaliteit van zorg is van cruciaal belang. Kiesbeter, elsevier: het is echter moeilijk om de kwaliteit te bepalen. Het LUMC stond het ene jaar bijvoorbeeld op plek 75 en besloot toen mee te werken met elsevier, stond het jaar daarna op plek 3, terwijl er niks veranderd was aan de kwaliteit van zorg.

De overheid ziet toe op drie hoofdthema’s

1. Kwaliteit

   1. Is het zorgaanbod afgestemd op de zorgbehoefte

   2. Is het zorgaanbod van voldoende kwaliteit

   3. Draagt de gezondheidszorg daadwerkelijk bij aan gezondheidswinst

2. Toegankelijkheid

   1. Tijdige toegankelijkheid, wachttijden, met name voor orgaandonaties en langdurige zorg

   2. Financiële en geografische toegankelijkheid

3. Betaalbaarheid

   1. Hoeveel van het BNP mag aan zorg worden besteed? 19% van het geld gaat naar het zorgsysteem

Voordat we het nieuwe stelsel in Nederland hadden, wisselde ongeveer 3-4% van zorgverzekeraar, dus dat houdt de verzekeraars niet scherp en maakt ze lui omdat toch bijna niemand weg gaat.

de overheid moet erop toezien dat de kwaliteit van de geleverde zorg van voldoende kwaliteit is. Hoe maak je dat zichtbaar? Dat is nog niet optimaal en dat wordt nog een grote uitdaging voor de komende jaren.

De toegankelijkheid maken we ons minder druk om. Je zag dat voor dit nieuwe stelsel de wachtlijsten echt heel lang waren. Die zijn na 2006 helemaal verdwenen, wat betekent dat iedereen toegankelijkheid tot de zorg heeft.

Daarentegen is de betaalbaarheid van de zorg een groot aandachtspunt.

HC 12 Gezondheidsrecht (10/09 8:30-10:30)

Normsystemen

Causaliteiten en correlaties zijn de belangrijkste inzichten die je als wetenschapper kunt verwerven. Normativiteit gaat over hoe de wereld zou moeten zijn, en andere wetenschap gaat over hoe de wereld is en hoe je dingen kunt verklaren en manipuleren. Hoe je handelend kan optreden om dingen te beïnvloeden.

Hoe de wereld zou moeten zijn wordt neergelegd in normen. Normen zijn uitgangspunten, uitspraken en meetlatten die aangeven hoe het zou moeten gaan in de wereld. En dat is een heel ander soort wetenschap dan de wereld van de natuurwetenschappen, biologie of scheikunde. Normen vind je in drie complexen, in drie clusters terug in onze wereld:

• Etiquette (fatsoen): de dagelijkse omgangsvormen tussen mensen. Die zijn belangrijk. Je moet weten of je iemand een hand moet geven of hoe je iemand moet aanspreken of hoe je je moet gedragen op verschillende plekken en in verschillende situaties. Regels die we allemaal wel kennen maar waarvan we realiseren dat ze lastig zijn als je in een andere cultuur komt. Dan weet je opeens de gewoonste dingen niet meer. Als iets niet voldoet aan de normen die ergens voor gelden, dan kan het gebeuren dat je buiten de club valt.

• Moraal: morele normen. Normen waarvan we vinden dat mensen zich aan moeten houden, maar dit verschilt per individu. Dit kan je wel overlaten aan individuele mensen.

• Recht: gaat ook over normen die zo belangrijk zijn voor het functioneren van de samenleving dat we vinden dat iedereen zich eraan moet houden. Je kan dit niet aan individuele mensen overlaten of mensen zich er wel of niet aan moeten houden.

Belangrijk onderscheid tussen deze drie typen is gelegen in de handhaving van de norm. Als er sprake is van een norm, dus van een voorschrift van hoe het zou moeten zijn, moet je je altijd realiseren wat er gebeurt als je je niet aan die norm houdt. Etiquette normen worden in een informele manier gehandhaafd, overtreed je die dan word je aangekeken en dat is vervelend. In morele normen ligt dat weer anders, het wordt uitgesproken dat je een norm hebt geschonden, je niet gedaan hebt wat je moest doen, dat je een verwijt wordt gemaakt. Het expliciet benoemen van het overtreden van de norm en het aangeven dat het verkeerd was is de sanctie die staat op het overtreden van een morele norm. Bij een juridische norm/rechtsnorm staat de overheid ervoor garant dat de norm wordt gehandhaafd. Dat kan op verschillende manieren.

Een belangrijk van rechtsnormen is dat er een stelsel van negatieve sanctionering is. je krijgt alleen op je kop wanneer je de norm overtreedt. Je krijgt geen compliment als je in het donker fietst met goede verlichting, je wordt pas staande gehouden als je geen verlichting hebt en je krijgt een bon. Er worden uitsluitend boetes en straffen opgelegd, dit heet negatieve sanctionering. In tegenstelling tot positieve sanctionering wat je in de opvoeding veel ziet, als je kinderen normen aan wil leren zeg je het ook en beloon je ze ook wanneer ze iets goed doen.

Het recht halen we uit bronnen:

• Internationale verdragen

• Grondwet

• Wetten

• AmvB’s

• Verodeningen

• Jurisprudentie (rechtspraak)
   

Typen van recht:

• Privaatrecht (burgerlijk/civiel recht)

• Publiekrecht

Onderscheid is belangrijk omdat er bij privaatrecht de benadeelde partij zelf actie moet ondernemen als die vindt dat het recht is geschonden. Bijvoorbeeld huurrecht: als je een kamer huurt en het dak is lek, is het de plicht van de verhuurder om dat te komen/laten maken, maar je moet het zelf regelen. Als je een bank berooft is het helemaal niet zo dat de politie gaat zitten wachten totdat de bank aangifte doet, dus een bank beroven valt onder het strafrecht/publiekrecht. Daarin is het de overheid zelf die garant staat voor het naleven van de norm en voor de handhaving van de norm. In het publiekrecht treedt de overheid actief op om te zorgen dat het gebeurt zoals het recht het voorschrijft. Als je een dakkapel op je huis hebt gebouwd of een schuur in de tuin hebt gezet zonder een vergunning, hebben ze niet eerst een klacht nodig van een buurman, maar mogen ze daar zelf tegen optreden.

Belangrijke deelgebieden

• Patientenrecht:

• Beroepenwetgeving: wie mag wat doen, welke handelingen mogen uitgevoerd worden door welke beroepen?

• Structuur van de gezondheidszorg: waar moet je heen met welk probleem

Belangrijke wetten:

• Wet BIG (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg)

• WGBO (Wet op de Geneeskundige BehandelingsOvereenkomst = art. 7:446-468 BW)

• Wet BOPZ (Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen) zijn gedwongen opnamen.

• Kwaliteitswet Zorginstellingen is een korte wet waarin staat dat als je de baas bent van een zorginstelling dat de zorg dan kwalitatief in orde is. Dat is een belangrijke wet omdat er met zoveel woorden staat dat er kwaliteit geleverd moet worden en dat er straffen op staan als je daar niet aan voldoet.

• Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector. Wat heb je een patiënt te bieden als hij/zij ontevreden is over de zorg en hoe kan dat ontevreden naar voren gebracht worden?

Aard van de gezondheidsrecht is vooral publiekrecht, er is weinig privaatrecht (WGBO en wet op medische keuringen). Op het moment dat je een klacht hebt omdat de arts je weigert inzage te geven in je eigen dossier, hoef je niet bij de inspectie aan te kloppen maar moet je zelf iets ondernemen om toch te zorgen dat je die inzage krijgt.

WGBO is een onderdeel van ons burgerlijk wetboek, het is niet een op zichzelf staande wet. De tekst is opgenomen als bijlage in het boek Gezondheidsrecht achterin. Het is verstandig om die door te lezen.

Inhoud van de WGBO

• Rechten van patiënten (plichten van hulpverlener). Er staat niet in dat de patiënt het recht heeft om zijn medisch dossier in te zien, maar er staat dat een hulpverlener verplicht is het medisch dossier te laten zien wanneer de patiënt daarom vraagt. De rechten van de patiënten zijn geformuleerd als de plichten van de hulpverlener omdat er anders niet duidelijk is wie er verantwoordelijk is voor de rechten van de patiënt en wie ervoor moet zorgen dat iets gebeurt.

• Vertegenwoordiging van minderjarigen en wilsonbekwamen. In een systeem waarin informatie en toestemming belangrijk zijn, moet je automatisch een regeling bedenken die zelf geen toestemming kunnen geven. Dit wordt gedaan door vertegenwoordigers.

• Norm van goed hulpverlenerschap, hierin staat dat je als hulpverlener je best moet doen om een goede hulpverlener te zijn en je moet houden aan de professionele standaarden van je beroepsgroep. Je mag niet zelf bedenken wat je geschikt zou vinden voor een bepaalde patiënt, dat moet overeenkomen met de professionele standaarden.

• Centrale civielrechtelijke aansprakelijkheid van de instelling. Als dit er niet zou zijn, zou een patiënt zelf moeten bedenken wie schuldig is van … en zou een procedure kunnen beginnen tegen de een terwijl de fout ligt bij de ander. Om dit probleem te voorkomen is er een bepaling gekomen die ervoor zorgt dat je een claim tegen het ziekenhuis kan indienen als je schade hebt geleden.

• Regeling voor situaties ‘buiten contract’

HC 13 Kwaliteit en veiligheid van de zorg (11/09 8:30-10:30)

Kwaliteit hangt af van wat je doet en hoe je het doet. Je moet het goede doen en wat noodzakelijk en gewenst is voor een patiënt en je moet het goed doen. Kwaliteit wordt in een aantal dimensies onderverdeeld:

• Patiëntveiligheid
  ondervindt de patient geen schade als gevolg van de zorg. Dat is iets anders dan risicoloos zijn. De zorg heeft altijd te maken met afwegingen van risico’s. verbetering van kwaliteit van leven door afwezigheid van pijn of risico’s op complicaties moet je tegen elkaar afwegen. Als er slechte hygiëne is, is dat niet een inherent afgewogen risico, maar als de infectiepercentages te hoog zijn is dat een gevolg van slechte kwaliteit van de zorg. De risico’s mogen niet hoger zijn dan verwacht mag worden

• Effectiviteit
  wordt de door de zorgverlening beoogde gezondheidswinst behaald? De patient wil behandeld worden omdat het gaat om het halen van een doel. Wordt het doel gehaald en in welke mate wordt dit gehaald. Soms zijn de veiligheid en effectiviteit geassocieerd en soms zijn ze totaal verschillend.

• Doelmatigheid
  Gebeurt dat tegen acceptabele kosten? Rechtvaardigt de opbrengst de inspanning en de kosten. Er moet heel goed gekeken worden naar of alles wat er gebeurt inderdaad zinvol is.

• Cliëntgerichtheid
  gebeurt dat conform normen, waarden en preferenties van de patiënt? Is het duidelijk wat de patiënt belangrijk vindt en waar hij voor gaat. Je moet rekening houden met cultuur, religie etc. er is niet een goed en een fout manier van omgaan met dat soort zaken, dat is individueel verschillend. Zijn die waarden en preferenties bekend?

• Tijdigheid
  En voldoende, vanuit het oogpunt van effectiviteit en cliëntgerichtheid. Gebeurt het snel genoeg om door de patient als goede zorg te worden ervaren?

Kwaliteit begint bij de professional. In de eed van hippocrates staan een heleboel elementen in over het uitvoeren van de zorg. In het zelffunctioneren worden een aantal elementen onderscheiden:

• Omgaan met taken

• Omgaan met anderen

• Omgaan met jezelf
   

De 7 CanMeds competenties:

• Medisch handelen (kennis en vaardigheden)

• Communicatie (met patiënten/cliënten/collega’s)

• Kennis en wetenschap (medische wetenschappelijk deskundigheid en kritisch vermogen

• Evidence Based Medicine: kijken of iets gepast en ongepast is. hoe wegen we de informatie en onzekerheid zo goed mogelijk af. Je weegt de kansen en de uitkomsten.

• Medische besliskunde

• Samenwerking: patiënt van overgang van eerste lijn naar tweede lijn moet goed gaan en andersom natuurlijk ook. Belangrijk in deze overgang is de overgang van de patiënt zijn eigen medicatie en de aangepaste set medcijnen voorgeschreven door de arts. Hoe organiseer je dit?

• Organisatie: functioneren als onderdeel van groter organisatorisch geheel

• Maatschappelijk handelen: geen solist. Je kunt alleen een goede dokter zijn door te functioneren in een systeem en dat betekent dat je een maatschappelijke verplichting hebt om dat systeem zo goed mogelijk te onderhouden. Je mag niet verspillen, je moet de beschikbare middelen optimaal gebruiken en geen overtredingen maken

• Professionaliteit: bijna iedereen heeft dingen waar hij goed in is en dingen waar hij minder goed in is. en in plaats van dat laatste te ontkennen moet je het erkennen en onder ogen te zien en te weten wat je beter niet kan doen. Je moet het niet zien als falen.

De IGZ heeft vooral de taak om de kwaliteit de waarborgen, en dan met name de onderkant dus het minimale. IGZ staat voor Inspectie GezondheidsZorg.

Naast de informele toetsingen zijn er ook formele toetsingen, door:

• Eigen beroepsgroep (kwaliteitsvisie)

• Management/bestuur van eigen instelling

• Externe feedback van zorg-gegevens

• IGZ

De maatschappij verwacht dat daar transparant in gedaan wordt.

De drie bekende elementen structuur, proces en uitkomst vormen de trias van Donabedian.

• Structuur heeft te maken met de randvoorwaarde voor het leveren van zorg. Zijn de mensen die de zorg leveren wel genoeg opgeleid? Is er voldoende budget, voldoende materiaal etc. als de structuur niet goed is, kan je niet de goede zorg leveren.

• Procesgang heeft te maken hoe er tussen individuele zorgverleners wordt samengewerkt, hoe de zorg wordt uitgevoerd en of de randwaarden rond de omgang met de patient worden nageleefd.

• De uitkomst moet natuurlijk een verbetering zijn die de patiënt had gehoopt, indien mogelijk.

Je hebt gewenste en ongewenste zorgproceselementen , ongewenst zoals incidenten (te laat antibiotica voorgeschreven, verkeerde medicijnen).

Definitie van complicatie voor de patiënt is de voldoende ernstige dingen zoals de dood. Een complicatie is een onbedoelde en ongewenste gebeurtenis of toesteand tijsend of volgend op medisch specialistisch handelen die voor de gezondheid van de patient zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be-)handelen noodzakelijk is, dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade. Een complicatie is een nieuw medisch probleem van voldoende importantie. Het verschil daarin van een incident is een ongewenste en onvoorziene gebeurtenis waarbij de patient schade lijdt dan wel had kunnen lijden. Dat is een proces-item, ergens in het proces is het fout gegaan en daar hoeft de patient zelf niets van te merken, maar het kan wel. Complicaties zijn ongewenste uitkomsten, niet per se iemand zijn schuld. Het grootste deel van de complicaties zijn onvermijdelijk, dit zijn de inherente medische risico’s. de rest noemen we vermijdbare complicaties, die overlappen met de incidenten.

Heelkundige complicaties:

Als je goed wil weten wat er af en toe aan schade wordt aangericht, moet je de complicaties goed registreren en analyseren, bespreken en daaruit leren, je moet de processen en uitkomsten controleren etc.

Casuistische procesanalyse (CPA):

Individuele casussen. Het gaat om het individuele proces, hoe had het anders kunnen gaan bij deze patient?

Statistische data-analyse (SDA):

Van geaggregeerde complicatiedata en determinanten, soms naar aanleiding van een vraag en sowieso elk jaar.

Dat wordt heel erg anoniem gedaan, omdat je weet dat de essentiele vraag is wat er beter gedaan kan worden de volgende keer en niet wie het gedaan heeft. Wanneer je faalfactoren verbetert, ongeacht wie degene was die er op dat moment stond, gaat de kans op risico omlaag. Het kan wel zo zijn dat je periodiek kijkt of iets goed genoeg is, als hier aanleiding voor is.

Formele toetsing – eigen beroepsgroep

De betrouwbaarheid van het sterftegetal heeft te maken met het volume en naarmate je hogere aantallen hebt kan je dat percentage beter schatten en moet je binnen een nauwere marge leveren om acceptabel te zijn. Valt jouw sterftepercentage in de range van wat we acceptabel vinden.

De patientenpopulaties verschillen zodanig dat je alleen op grond daarvan sterfteverschillen kunt verwachten. Observed vs expected is belangrijk. Een ziekenhuis met een verwacht percentage van 1% en een observed percentage van 4% doet het slecht. Een ziekenhuis met een verewacht percentage van 7% en een observed percentage van 4% doet het uitstekend.

Natuurlijk is het belangrijk dat je iets vaak genoeg doet, zodat je zeker weet dat de uitkomsten goed zijn. Als je het vaker doet en vaker oefent, word je er beter in. Dat geldt ook voor het leveren van zorg. Je moet iets vaker doen om het goed te doen. Volume is zeer zeker belangrijk, maar niet het enige.

SMR

Niveau hoger is de HSMR, op dezelfde wijze kun je berekenen gegeven deze patientenmix. Dat wordt met complexe statistische modellen voorspeld en hoe verhoudt deze zich tot de geobserveerde. Dit is een belangrijke externe toetsing. Ook dit is weer afhankelijk van betrouwbare registratie en een belangrijk element is de co-morbiditeitsregistratie. Als dat niet in de registratie verschijnt welke andere aandoeningen de patient had, dan heb je schijnbaar een hele gezonde patientenmix en een lage verwachte sterfte hebt en dus tov de geobserveerde sterfte leidt tot een hoge HSMR. Je lijkt dan een slechte zorg te leveren. Als je niet de goede patienten instuurt naar de LMR kom je tot verkeerde inschattingen. Als de registratie niet klopt krijg je makkelijk getallen die de indruk wekken dat de zorg niet goed is, terwijl eigenlijk de kwaliteit van de data niet goed is.

De leapfrog groep is een club van topmensen in de industrie in amerika. Zij kijken voor welke procedures je bij welke volumia moet zijn, hoe vaak dat per jaar door een ziekenhuis uitgevoerd wordt.

De overheid moet weten dat professionals de zorgvuldigheid in de gaten houden, maar moet er wel van op de hoogte zijn. De professionals moeten een goed getoetst intern kwaliteitssysteem hebben.

Doelmatigheid van kwaliteit:

• Zorg-afnemer (potentiele patient)
  dit zijn we soms. Je hoeft geen patient te zijn, je kan ook gebruik maken van de adviezen van de huisarts of een MRI willen.

• Zorg-financierder
  dit zijn we altijd. Iedereen verdient, betaalt een premie af en er is een verplichte solidariteit in ons land via verplichte verzekering en verplichte acceptatie.

Niemand wil afgeven dat er grenzen zijn aan de zorg. Er zijn twee elementen van de doelmatigheid, macro-zin (zorgpakketniveau) en meso-/micro-zin (uitvoeringsniveau).

Cliëntgerichtheid van kwaliteit:

• Beslissingsondersteuning

• Shared Decision Making

• Zelfmanagement

• Zorgpaden

Patienten kiezen een ziekenhuis op het product. Ze willen zeker weten dat wat ze moeten ondergaan goed gebeurt, dan dat de wachtlijsten niet zo lang zijn. Het bleek dat mensen die complicaties hadden gedurende ontslag geen slechter oordeel gaf over het ziekenhuis. Als mensen na ontslag nog complicaties opliepen vonden ze dat de zorg verbeterd moest worden en dat ze te vroeg ontslagen waren. Complicatie nat ontslag wordt dus heel anders ervaren.

WC Bespreking ZSO 7 (13/09 11:30-13:30)

Waarom bemoeit de overhead zich met de gezondheidszorg?

De overheid is dat verplicht, het staat in onze grondwet. We zijn een sociale democratie en hebben met zijn allen een grondwet samengesteld en daarin staat in dat de overheid zich hiermee moet bezighouden.

Binnen de gezondheidszorg maken we onderscheid tussen cure, care en preventie. Heel veel dingen lopen ook door elkaar en er zijn ook verschillende wetten die op het een of ander van toepassing lijken, maar ze overlappen ook.

Onderscheid: cure – care – preventie

Onderscheid ZVW – ABWZ – WPGZ – WMO

Instituten CvZ (zorgverzekeringswet) – CIZ (AWBZ) – NZA (ZVW) – RIVM (past niet zo goed in één van die wetten thuis) – CBS (geldt hetzelfde voor)

Wat de instituten precies doen staat in de leerboeken en de websites. Je moet globaal weten welke relaties er met de wetgeving is.
 

Casus 1:

1. Als het om AWBZ zorg gaat moet er eerst een indicatie zijn van het CIZ. Nee, er is een WTZ (Wet Toelating Zorginstelling) voor nodig, je moet eerst worden toegelaten door de minister van Volksgezondheid. Het CIBG is een onderdeel van het ministerie van Volksgezondheid, die voert dit uit. Die controleert of een zorginstelling voldoet aan de eisen van de Wet Toelating Zorginstelling.

2. Nee, het gaat puur om de zorg die je wil bieden. Een knieprothese valt onder de zorgverzekeringswet. Je wil dat zorgverzekeraars ervoor betalen en dan heb je ook een toelating nodig op grond van deze wet, dus het maakt niet uit er wordt geen onderscheid gemaakt.

3. Bij privé-klinieken is het anders. In een ZBC zijn er altijd meer of twee specialisten, bij een privé-kliniek hoeft dit niet, kan ook door basisartsen worden gedaan. Ze moeten uiteraard wel bevoegd en bekwaam zijn. Je mag als basisarts een privé-kliniek beginnen.

4. Wet op de Geneeskundige BehandelingsOvereenkomst (WGBO). Dit is opgenomen in het burgerlijk wetboek.

5. Ja, de WGBO geeft de patiënten het recht om te kiezen uit verschillende zorgaanbieders. Dit is het recht van vrijheid van artsenkeuze of het zelfbeschikkingsrecht. Je hebt contractvrijheid, je mag met wie je wil een overeenkomst sluiten. Dat komt voort uit de autonomie. Je mag hier zelf over beslissen, het zijn handelingen die een enorme inbreuk maken op je lichamelijke integriteit dus moet je dit laten doen door/bij iemand bij wie je je prettig voelt. Dit recht staat echter wel onder druk.

6. Dit is uitgewerkt in het besluit zorgverzekering, daar staan vier situaties in waarin taxikosten worden vergoed
   - nierdialyse
   - verplaatsen per rolstoel
   - beperkt gezichtsvermogen
   - oncologische behandeling
   Mevrouw Arke valt in geen van deze categorieën, dus de taxikosten worden niet vergoed.

7. Kiesbeter.nl Je vindt hier de informatie over de knievervangingen in Medinova.

8. –

9. Nee, je mist de prognose, het aantal infecties na een operatie. Als je wat meer wil weten, kan zo’n site helpen maar de informatie is toch nog best beperkt. Je weet niet of er operaties zijn die zijn mislukt want dit staat er allemaal nog niet op. Het is wel de bedoeling dat dit er op komt.

10. Kwaliteitswet ZorgInstellingen (KZI). Voor individuele behandelaars wordt bepaald door de BIG. De WGBO zelf geeft een aantal patientenrechten en daar moeten kwaliteitsverleners zich aan houden. Je kan ook nog denken aan de Klachten Client Zorgsector.

11. Het verplicht zorginstellingen om de kwaliteit te leveren en bewaken dat die geleverd blijft worden. Ze moeten de kwaliteit verbeteren wanneer nodig en ze moeten het transparant maken, dat is een belangrijk punt van de wet. Ze moeten door middel van jaarverslagen openheid geven over de geleverde kwaliteit. Zodat de patient daar iets mee kan.

12. Ja, op alle zorginstellingen die AWBZ en ZVW zorg bieden is deze wet van toepassing. Deze worden gezien als zorgaanbieder van de KZI.

13. Goed hulpverlenerschap/Verantwoorde zorg = zorg van een goed niveau, en dat niveau staat niet in de wet maar dat moet de beroepsgroep vaststellen. Goed niveau moet doeltreffend, patientgericht zijn en moet afgestemd zijn op hun behoeftes. Het moet zowel kwalitatief als kwantitatief in orde zijn. Je moet dit systematisch bewaken, beheersen en verbeteren wanneer dat nodig is en je moet een verantwoording afleggen in het jaarverslag.
    Deze wet bestaat over een jaar waarschijnlijk niet meer. Er komt een nieuwe wet: Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. Die heeft het over goede zorg, dit lijkt heel erg op verantwoorde zorg. De wet gaat alleen anders heten.

14. De IGZ (Inspectie voor GezondheidsZorg).

15. Er zijn er twee. De eerste is voor zorgverleners met een bevoegdheidsbeperking/berisping etc. Tweede waren zorginstellingen die onder toezicht staan van de inspectie.

16. De zorgverzekeraar op grond van de zorgverzekeringswet.

17. De zorg voor iedereen toegankelijk maken dmv een basispakket. In Nederland is iedereen verplicht verzekerd te zijn. Als je verzekerd bent, weet je zeker dat de rest van de zorg uit het basispakket betaald zal worden. Daar staat tegenover dat zorgverzekeraars verplicht zijn iedereen te accepteren voor het basispakket. Nominale premie is voor iedereen gelijk, en de inkomensafhankelijke premie wordt bepaald door het inkomen.

18. Risicosolidariteit en inkomenssolidariteit. Risicosolidariteit: premie is voor iedereen even hoog, ongeacht de leeftijd en het risico op ziekte. Het komt tot stand omdat je verplicht bent je te verzekeren en de acceptatieplicht van de zorgverzekeraars. Inkomenssolidariteit: inkomensafhankelijke premie zal bij de hogere inkomens ook hoger zijn. Je zal dan wat meer betalen dan de mensen met een laag inkomen.

19. Restitutie polis. Ze moet het eerst zelf betalen en krijgt daarna het bedrag terug. Je hebt ook een natura verzekering en dan wordt het direct vergoed. Als het hele hoge rekeningen zijn, kan je meestal wel wat met de zorgverzekeraar regelen. Bij natura zijn er contracten gesloten tussen de zorgverzekeraar en de zorgverlener en betaalt de verzekeraar rechtstreeks aan de zorginstelling. Nu gaat dat waarschijnlijk veranderen, een van de plannen is om alleen nog maar natura polissen toe te staan.

20. De verzekeraar gaat dan bepalen naar welke arts jij gaat. Sommige zorgverzekeraars weigeren om nog met bepaalde zorgaanbieders contracten te sluiten. Als je dan toch naar een zorgaanbieder gaat die niet gecontracteerd is, moet je het echt zelf gaan betalen en krijg je het niet meer terug. Om te zorgen dat de zorgverzekeraars meer controle krijgen op de kosten en kwaliteit van de zorgaanbieders.

21. Ze heeft een indicatie nodig van het CIZ. Daar moet ze eerst langs. Dan krijgt ze een indicatiebesluit en dan kan ze naar het verpleegtehuis.

22. De AWBZ financiert deze opname.

23. Wet Maatschappelijke Ondersteuning. De gemeente regelt dit en bepaalt of je hiervoor in aanmerking komt.

24. Indicatoren verschillen per gemeente.
     

Casus 2:

1. –

2. Anna moet toestemming geven, want de consequenties moeten worden doorbesproken. Preventis valt onder de RIVM. Bepaalde dingen van het bloedonderzoek komen bij Sanquin terecht, zoals HIV status.

3. –

4. –

5. Artikel 7, 8 en 9 WBP (Wet Bescherming Persoonsgegevens)
   7: Persoonsgegevens worden voor welbepaalde, omschreven en gerechtvaardigde doelen verzameld.
   8: verwerking alleen toegestaan indien toestemming is gegeven of indien noodzakelijk voor uitvoering van een overeenkomst
   9: verdere verwerking is alleen toegestaan op een wijze die verenigbaar is met het doel waarvoor …

6. Preventieve zorg.

7. Valt onder het basispakket van de zorgverzekeringswet.

8. De verloskundige blijft haar begeleiden en blijft verder medisch verantwoordelijk voor de bevalling.

9. Als ze zonder indicatie toch naar het ziekenhuis gaat om te bevallen, wordt de zorg in principe vergoed maar moet ze wel een eigen bijdrage betalen. Je hebt een eigen risico bij een basispakket van een zorgverzekeraar.

WG Gezondheidsrecht

Eerste uur:

1. Vanaf 70 jaar moet je je laten keuren. Wegen en Verkeerswet, op basis daarvan heb je de regeling eisen Geschiktheid en op basis daarvan moeten mensen van boven de 70 jaar getoetst of hun rijbewijs verlengd mag worden. Geneeskundig verslag.

2. Als zij de behandelend arts is, mag zij de keuring niet uitvoeren. Dit wordt gedaan door een onafhankelijke collega, meestal de bedrijfsarts. Dit om de vertrouwensrelatie niet te verstoren. Je moet steeds een scheiding maken tussen van in welke hoedanigheid acteer je nou. Ben je behandelend arts of ben je keurend arts of ben je iets anders. Dit kan grote consequenties hebben. In dit geval wordt zij beschouwd als behandelend arts, zij het arts in opleiding, en dus had zij de keuring niet mogen doen. Ze is dan toch als behandelaar betrokken, omdat ze in die praktijk werkt. Voor bijna alle wetten is het zo dat “arts” is gedefinieerd, en dat is zij wel. Je mag als keurend arts niet behandelend arts zijn.

3. Ze mag het dossier wel inkijken, omdat ze behandelend arts is. maar ze mag de medische informatie niet gebruiken voor de keuring. Als zij niet behandelend arts was geweest, had ze het dossier in mogen kijken met toestemming van de heer Van Duin.

4. De keuring is niet goed, want ze heeft een conclusie getrokken terwijl ze die niet mag trekken. Ze mag alleen de medische gegevens doorgeven. Daarbij had zij de keuring niet mogen doen en ze heeft het medisch dossier gebruikt ipv zelf onderzoek te doen. Een keuring zou aan verschillende criteria moeten voldoen. Een keuring moet minimaal bestaan uit een oogmeting, een onderzoek van de lichamelijke en geestelijke conditie, bloeddruk, bloed/urine op suikerziekte, armen/benen/wervelkolom. In dit geval is de keuring van mevrouw de Haan niet voldoende, want zij heeft alleen een oogmeting gedaan. Ze had hem dus niet mogen doen en heeft hem ook nog eens verkeerd gedaan.

5. Klager is asielzoeker en heeft PTSS opgelopen door het zien van moord en marteling, ernstige psychische klachten zoals nachtmerries, klachten van het geheugen, concentratieklachten en oorsuizingen. De klachten zijn erger geworden door de immigratieprocedure volgens de behandelend psychiater en het zou medisch onverantwoord zijn om klager terug te sturen naar zijn herkomstland F. De bedrijfsarts heeft gezegd het hier niet mee eens te zijn, zonder persoonlijk contact of overleg met de collegae. De bedrijfsarts werkt bij het bureau medisch advisering. De klacht is gericht tegen het advies van de verweerder dat de klager terug moet naar geboorteland F voor de MVV. Volgens de verweerder is er geen medische noodtoestand, volgens de behandelend psychiater wel. Die zegt dat de conclusie niet getrokken had mogen worden zonder persoonlijk contact of de psychiater te consulteren.

6. De bedrijfsarts kon niet concluderen dat er een medische noodsituatie was op korte termijn en zegt dat hij voldoende medische informatie heeft gehad om deze conclusie te trekken. Hij geeft wel aan dat het land F onveilig is en dat er misschien mensen mee zouden kunnen aan waar klager mee zou kunnen praten als het nodig was, dat hij niet helemaal alleen was. Hij ontkent niet dat er van alles aan de hand is, maar hij ziet geen dreigende gevaarssituatie. Hij ziet geen reden dat er iets vreselijk mis zou gaan als hij een ander oordeel had gegeven.

7. Het is niet verwijtbaar dat de verweerder zegt dat het geen medische noodsituatie is omdat de aanvullende informatie die hij nodig had hiervoor niet in de brief stond die hij had gekregen. Hij vindt dat het verergeren van de klachten geen medische noodzaak is. Ze wijzen de klacht af en dan komt het centraal tuchtcollege.

8. Die zegt dat de klager in het gelijk wordt gesteld, omdat de bedrijfsarts wel op de hoogte was enigszins omdat de psychiater hem had gebeld voordat hij zijn rapportage had uitgeschreven. Daarom was hij dus wel op de hoogte van speciale omstandigheden en had hij dus nader onderzoek moeten doen.

9. Eigen mening. Is het tuchtrechtelijk verwijtbaar dat de verweerder dicht bij de regels is gebleven? Er is niet een waarheid, maar probeer aan te geven op grond waarvan jij vindt dat verweerder fout of goed zat.

10. Klacht: onzorgvuldig handelen en de grote schade waar het toe geleid heeft. Verhaal: de klager is een werknemer en komt bij de bedrijfsarts op een spreekuur. Komt voor ziekteverzuim en mogelijk ontslag of arbeidsongeschiktheid. De bedrijfsarts acht hem niet arbeidsongeschikt en geeft dit door aan het UWV en de klager verwijt hem dit, dat hij zonder toestemming deze informatie doorgeeft en het beroepsgeheim dus heeft geschonden. De klager vindt wel dat hij op een andere locatie kan werken. Klager heeft een conflict met zijn werkgever over zijn pensioen en meldt zich daarna ziek.

11. Zij vonden dat de verweerder op het verkeerde been was gezet en dat hij daardoor niet kon weten wat er speelde.

12. Het was geen open spreekuur. Als het een ziekteverzuimspreekuur was dan weet je dat als je daar komt de gegevens verstrekt mogen worden aan de werkgever etc. de rol van de bedrijfsarts is dan keuringsarts en juist geen behandelend arts. Een bedrijfsarts kan in een open spreekuur wel een behandelend arts zijn en mag dan dus geen informatie doorspelen wegens geheimhouding en beroepsgeheim. Op het moment dat er een rolverwarring ontstaat, is het altijd goed om dingen duidelijk te maken, dit had de bedrijfsarts wel kunnen doen.

13. Als de klager het verzuimspreekuur had bezocht, had de verweerder de door hem gegeven adviezen aan de werkgever niet met de klager besproken. Ook heeft de uitgebreidheid van het onderzoek naar de psychische gesteldheid een rol in hoe goed het onderzoek is gedaan.

14. Volgens het Regionaal College gaat het vooral om de verkeerde informatie en niet echt om het schenden van het beroepsgeheim. Er wordt niet gezegd dat hij het niet had mogen sturen. In je behandelend arts rol moet je altijd toestemming vragen. De bedrijfsarts mag informatie doorgeven aan de werkgever en aan de verzekeringsarts zonder toestemming als het gaat om de keuring van arbeidsongeschikt of niet. als het had gegaan om medische informatie, had hij dus wel toestemming nodig gehad om deze informatie door te geven aan zijn werkgever.

Tweede uur:

Casus 1:

Is de rapportage zorgvuldig geweest?
nee. Meneer de Maat heeft advies gevraagd aan psychiater H, maar doet uiteindelijk niets met haar adviezen en onderbouwt dit niet waarom niet. in het totale vonnis staat waar die zorgvuldigheid aan moet voldoen:

• De conclusie steunt op gronden

• De gronden moeten aantoonbaar gesteund worden door feiten/bevindingen

• De gronden kunnen de conclusies rechtvaardigen

• De rapportage beperkt zich tot het deskundigheidsgebied van de rapporteur

Het gaat vooral om het eerste en derde punt. Je hebt een deskundige KNO-arts die er iets van vindt en vraagt advies aan de deskundige H. Die zegt dat de klachten samen gepakt moeten worden en dan 50% invaliderend zijn. Die KNO-arts zegt niet om welke redenen hij het hier niet mee eens is en zegt dat het maar 25% invaliderend is.

Casus 2:

Het eerste klachtonderdeel is dat klager zich geschonden voelt omdat er is verteld dat er een afspraak is geweest met de psychiater. Richting de werkgever mag als bedrijfsarts geen medische informatie worden verstrekt. Het college is het hiermee eens. Het tweede klachtonderdeel is dat verweerder haar onheus heeft bejegend door misbruik te maken van zijn positie. Verweerder heeft gezegd dat hij klaagster weer te werk zou stellen, als zij de machtiging om informatie op te vragen bij de psychiater niet zou ondertekenen. Een bedrijfsarts heeft bepaalde taken en functies en als hij zijn werk goed wil doen heeft hij bepaalde informatie nodig. Als je ervoor kiest om dat niet te doen, kan dat bepaalde consequenties hebben. Hij heeft zelf niet kunnen vaststellen dat zij niet kan reizen, en als zij niet meewerkt aan het onderbouwen van de vaststelling dat zij niet kan reizen, mag hij ervan uit gaan dat zij wel kan reizen. De probleemanalyse moet voldoen aan de eerste dag van het verzuim, de aard van de klacht, beperkingen van functioneren, verhoudingen op de werkplek en andere omstandigheden die invloed hebben op het functioneren op de werkplek?