Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Anamnese en Lichamelijk Onderzoek, hoofdstuk 1: De arts-patiëntrelatie

Voor een goed verloop van de genezing is vertrouwen van de patiënt in de arts noodzakelijk. Dit vertrouwen wordt voor een groot deel bepaald door de eerste ontmoeting. Het betekent echter niet dat als het aan het begin goed is dat het dan zonder moeite goed blijft.

De taak van de arts is het opsporen ven de oorzaak van de klachten, een behandeling geven en de ziekte genezen of klachten verlichten. De patiënt voelt zich niet op zijn gemak en daarom moet de arts ook belangstelling hebben als medemens en rekening houden met de emotionele situatie. Hij zal de patiënt ten alle tijd moeten begeleiden, waarbij vertrouwen ook van groot belang is.

Met het verkregen vertrouwen kan de arts in samenwerking met de patiënt de informatie krijgen die hij nodig heeft voor de behandeling. Dit is het medisch-technische aspect. Het is ideële aspect is het verantwoordelijkheidsgevoel en het belang van de patiënt boven het belang van de arts stellen. In de arts-patiëntrelatie is de patiënt namelijk hulpvragend en heeft de arts gezag. Daarom moet de arts:

• zich kunnen inleven in de patiënt en de omstandigheden van de patiënt (juiste keuze maken met betrekking tot wat te vertellen, aanpassing taalgebruik, sociale en emotionele betekenis van de ziekte).

• belangstelling hebben en tonen voor de patiënt en tijdens het luisteren niet schrijven.

• altijd vriendelijk zijn.

• altijd kalm zijn.

• geduldig zijn als een patiënt niet uit haar woorden komt.

• bij bejaarden een lager tempo aannemen.

• met volledige concentratie luisteren.

• eerlijk zijn in wat hij zegt/adviseert (hij hoeft echter niet altijd de volledige waarheid te vertellen).

• nooit zijn gevoelens/belevingen uiten tegenover de patiënt.

• betrokken zijn bij de patiënt, terwijl hij zich bewust blijft van de afstand.

• zijn objectiviteit bewaren. Erotische gevoelens passen niet bij het vertrouwen dat in de arts gesteld moet kunnen worden. De arts kan tijdig de nodige afstand bewaren of de patiënt overdragen aan een andere arts.

• ook als bij de patiënt erotische gevoelens ontstaan afstand bewaren.

Vooral voor de coassistent is het niet gemakkelijk om je aan al deze dingen te houden. De coassistent moet daarom eerlijk zeggen dat hij student is. Het nerveus zijn is niet nodig, patiënten hebben vaak begrip en fouten maken is niet erg zolang je eerlijk blijft.

De patiënt moet de arts kunnen vertrouwen en daarom heeft de arts (en student) plicht tot geheimhouding van gegevens van patiënten.

Anamnese en Lichamelijk Onderzoek, hoofdstuk 2: Het diagnostisch proces

Een diagnose is essentieel voor effectief medisch optreden, daarom moet de diagnose zo compleet en kloppend mogelijk zijn. De diagnose bevat het liefst functionele, anatomische en etiologische (oorzakelijke) elementen. Daarnaast is het van belang dat een diagnose alle aspecten (ook psychologische) bevat, die van belang zijn voor het verdere beleid. De diagnose wordt verkregen door de volgende diagnostische middelen in de genoemde volgorde toe te passen:

• uitvragen van de hoofdklacht of de reden van verwijzing.

• de speciële anamnese: anamnese die specifiek gericht is op de hoofdklacht.

• de algemene/tractus anamnese: anamnese die zich richt op de volledige gezondheid van de patiënt, met hierin: informatie over organen, operaties, geneesmiddelengebruik, psychosociale omstandigheden (kunnen ziekte beïnvloeden en andersom) en familieanamnese.

• lichamelijk onderzoek: fysisch-diagnostische parameters bepalen.

• probleemlijst: lijst van problemen die gevonden zijn bij de patiënt

• eventueel aanvullend onderzoek (laboratoriumonderzoek, klinisch-chemisch onderzoek, beeldvormende diagnostiek, microbiologisch of cytologisch onderzoek).

De anamnese en het lichamelijk onderzoek zijn het belangrijkst, deze bepalen welk aanvullend onderzoek nuttig is. Tijdens de anamnese worden ook de eerste hypothesen overwogen. Bij de diagnostische hypothesen (aangezien het onmogelijk is een volledige anamnese en compleet lichamelijk onderzoek af te nemen) spelen twee factoren een rol: waarschijnlijkheid (diagnose die op grond van de prevalentie het meest waarschijnlijk is) en klinisch belang (diagnose die in het belang van de individuele patiënt niet gemist mag worden).

Een co-assistent moet een meer volledige anamnese en lichamelijk onderzoek doen, omdat deze te weinig ervaring heeft om genoeg goede hypotheses te doen in korte tijd.

De meest waarschijnlijke hypothese is de waarschijnlijkheidsdiagnose. De andere mogelijkheden vormen samen de differentiaaldiagnose. 

Het diagnostische proces is vaak een cyclische gebeurtenis: lichamelijk onderzoek levert nieuwe gegevens en daarmee meestal ook weer nieuwe vragen op, die op hun beurt weer (een) verandering(en) in de waarschijnlijkheidsdiagnose kunnen veroorzaken. Na deze onderzoeken wordt een probleemlijst gemaakt met alle gegevens en hypothesen erop. Aan de hand hiervan wordt aanvullend onderzoek gedaan. Op een gegeven moment kunnen er uit het diagnostisch proces conclusies worden getrokken. Hiervoor is in de meeste gevallen geen volle diagnostische zekerheid nodig. Er kan besloten worden om de patiënt te behandelen of om het beloop van de klachten af te wachten. In het laatste geval zal specialistisch onderzoek worden uitgesteld.

Een goede anamnese en lichamelijke onderzoek zijn de basis van een gezonde arts-patiëntrelatie. Hierdoor vormen ze ook de basis voor het succes van de behandeling.

De status is het persoonlijke dossier van de patiënt. Hierin zijn opgenomen:

- de anamnese: de hoofdklacht of de reden van verwijzing.

- de speciële anamnese: gegevens om een differentiële diagnose te kunnen opstellen.

- de algemene/tractus- anamnese.

- samenvatting met daarin belangrijke gegevens uit anamnese en lichamelijk onderzoek staan in de probleemlijst, die aanleiding geven tot het stellen van diagnostische overwegingen en de differentiële diagnose.

- decursus: verloop van het ziekteproces.

Het grondig bijhouden van een status is belangrijk omdat de kwaliteit van de patiëntenzorg te waarborgen. De status is namelijk een directe bron van medische informatie voor een arts, wanneer een (vreemde) patiënt aan hem wordt overgedragen. Daarnaast is het een belangrijke verzameling van informatie, wanneer de patiënt een klacht heeft met betrekking tot de behandeling. Er wordt overwogen om over te gaan op een elektronische patiëntendossier (EPD).

De medische brief is een communicatiemiddel tussen hulpverleners om over artsen te communiceren, dit is ook vaak al electronisch.

Anamnese en Lichamelijk Onderzoek, hoofdstuk 3: De anamnese: Algemene principes

Tijdens de anamnese komt niet alleen naar voren hoe de patiënt zich voelt en hoe het met zijn/haar gezondheid staat, maar wordt er ook (indirect) informatie verkregen over de persoon zelf en zijn/haar emoties en belevingen. Deze aspecten, strikt medische informatie en de patiënt in het geheel, zijn belangrijk voor de arts-patiëntrelatie, het opstellen van de diagnose en het bepalen van een behandeling.

Informatie-uitwisseling tussen arts en patiënt geschiedt via verschillende communicatiekanalen:

• Verbale communicatie: communicatie door middel van vragen (vanuit het perspectief van de patiënt) en vertellen in het kader van de speciële-, tractusanamnese en aanvullend onderzoek. Belangrijk onderdeel hiervan is de vraagverheldering: het bespreekbaar maken van de reden waarom de patiënt nu met deze klacht is gekomen vanuit zijn of haar perspectief. Ook werden gegevens verzameld over gedrag, emoties, cognities en sociale context.

• Non-verbale communicatie (lichaamstaal): communicatie die zich uit door visueel waarneembare kenmerken van de patiënt: huidskleur, lichaamshouding, ademhalingspatroon, de stand van de ogen, gebaren en mimiek. Via non-verbale communicatie komen veel emotionele belevingen van de patiënt aan de oppervlakte, maar dit type informatie kan ook een symptoom zijn van de aandoening. Het is belangrijk dat de arts dit zich realiseert en toetst met behulp van aanvullende vragen of verder onderzoek. De arts zendt zelf ook non-verbale signalen uit.

• Para-verbale communicatie of auditieve communicatie: communicatie waarbij informatie wordt gegeven door de manier van spreken. De structuur en zinsopbouw, dialect en vocabulaire van de patiënt vertellen vaak veel over zijn afkomst en opleiding. Klank, intonatie en volume van zijn/haar stem spelen hierbij een belangrijke rol. Deze kenmerken kunnen eveneens uitingen zijn van emoties, maar ook van bepaalde aandoeningen. Ook zijn deze kenmerken medebepalend voor het reactiepatroon en het taalgebruik van de arts.

• Zelfwaarneming: in een arts-patiëntrelatie ontstaan er bij de arts allerlei gevoelens en associaties. Een goede arts is in staat om deze te benoemen en bewust een manier van reageren te kiezen, waardoor de gevoelens binnen de grenzen worden gehouden.

De arts communiceert via dezelfde kanalen als de patiënt. Daarbij is het signaleren van wisselingen in visuele en auditieve communicatie in combinatie met de inhoud van het gesprek erg belangrijk, omdat deze wisselingen elkaar kunnen aanvullen of juist tegenspreken.

Een arts reageert verbaal op de informatie die een patiënt hem geeft. Uit die informatie maakt hij een keuze over hoe hij zal reageren. Dit gebeurt aan de hand van omstandigheden, kennis, ervaring, karakter en eigen voorkeur. Bij de reactie spelen verschillende informatiestromen een rol. We spreken van bovenstroom als de arts verbaal reageert op het verhaal van de patiënt. Non-verbale en paraverbale communicatie rekenen we tot de onderstroom. Een goede arts merkt de onderstroom bij de patiënt op en maakt ze zo nodig tot bovenstroom. Vaak echter reageert de arts ook bewust of onbewust via de onderstroom. Het bewust reageren via de onderstroom kan het contact met de patiënt verbeteren.

Tijdens een gesprek met een patiënt heeft de arts verschillende reactiemogelijkheden. 

• Volgen: luisteren, open vragen stellen en gebruik maken van mimiek om de patiënt aan te moedigen. Dit kost echter tijd en leidt niet altijd tot iets concreets.

• Sturen: het ordenen van het gesprek door kort samen te vatten, gerichte en gesloten vragen te stellen en door de onderstroom bespreekbaar te maken.

• Toetsen: verifiëren van hypotheses, interpretaties en veronderstellingen, die bij de arts ontstaan tijdens een gesprek.

Een medisch vraaggesprek is een complex gesprek waarbij via verschillende bronnen informatie wordt verzameld die nodig is voor een succesvolle behandeling van de patiënt. De anamnese begint met de fase van vraagverheldering. Door het stellen van open vragen krijgt de patiënt de nodige ruimte om zijn verhaal te doen. Deze fase is niet alleen gericht op somatische klachten maar ook op psychische en sociale aspecten. Deze verschillende aspecten worden uitgevraagd aan de hand van de SCEGS (somatische, cognitieve, emotionele, gedragsmatige en sociale aspecten). In de praktijk wordt vraagverheldering vaak gecombineerd met de speciële anamnese. Hier stelt de arts meer gerichte en gesloten vragen om specifieke en feitelijke informatie te verkrijgen. Hierbij is het belangrijk dat de arts:

• geen suggestieve vragen stelt

• geen onnodige herhalingen geeft

• niet meerdere vragen tegelijk stelt

• geen moeilijke taal gebruikt

• goed luistert

• niet continu schrijft

• de klachten niet bagatelliseert of voorbarig interpreteert

• toetsvragen stelt

• tussentijds samenvattingen maakt (voor begrip en ordenen van gedachten)

Aanbevolen structuur van de anamnese:

Introductie: patiënt begroeten, functie bekendmaken, aangeven wat de patiënt te wachten staat. Stel een open vraag om de klacht(en) duidelijk te krijgen. Stel verdere vragen om de SCEGS te verhelderen.

Speciële anamnese: eerst open vragen dan doorvragen met gesloten vragen en toetsvragen gevolgd door een samenvatting.

Algemene anamnese: checken van de algemene gezondheid.

Afsluiting: samenvatting van het gesprek

Bij de uitslag van het onderzoek dient de arts kort en duidelijk zijn bevindingen aan de patiënt uit te leggen zonder allerlei medisch-technische details. Zorg dat je zeker weet dat de patiënt het heeft begrepen. Wanneer er geen afwijkingen zijn gevonden in het onderzoek, kan dit leiden tot heftige reacties bij de patiënt. De arts:

• overtuigt de patiënt dat de bevindingen niet zijn verzonnen.

• legt uit dat niet alles lichamelijk valt te verklaren.

• legt de patiënt andere mogelijkheden voor om duidelijkheid te krijgen over zijn/haar situatie.

• zo mogelijk verwijzen naar schriftelijke informatie.

Bij het bespreken van een gevoelig onderwerp moet de arts dit duidelijk aangeven, bijvoorbeeld door een inleidende vraag (“mag ik nu een iets persoonlijker vraag stellen?”). Vervolgens kan de arts duidelijk zijn en de zaken bij hun naam noemen.

De aanwezigheid van een derde kan verhelderend en bevorderend werken, maar moet de arts niet in de weg staan om direct contact met de patiënt te hebben. Wanneer de aanwezigheid van een derde het contact met de patiënt toch beïnvloedt, kan de arts specifieke vragen aan de patiënt stellen of verzoeken na het gesprek nog even alleen met de patiënt te praten. Vooral bij adolescenten kan soms een beter beeld worden gevormd zonder aanwezigheid van bijvoorbeeld de ouders omdat er vrijer kan worden gesproken over bepaalde onderwerpen. 

Bij het uiten van hevige emoties (agressie of huilen) van de kant van de patiënt, dient de arts hier gepast op te reageren, door hier niet in mee te gaan en te laten blijken dat er ruimte is voor de patiënt om zijn/haar emoties te uiten.

Tijdens de anamnese met een allochtone patiënt kunnen veel problemen zich voordoen, voornamelijk door verschil in taal en cultuur. Verstandig is het als er bij het gesprek een tolk aanwezig is. Familie gebruiken als tolk gebeurt vaak, maar is niet altijd bevorderlijk voor de verhoudingen tussen de familie. Ook komt het wel eens voor dat door schaamte niet alles wordt vertaald door het familielid of dat de patiënt in het bijzijn van een familielid niet alles durft te vertellen. De tolkentelefoon kan dan een goede oplossing zijn. Een goede arts neemt de tijd en toont respect voor het anders zijn en denken van de allochtone patiënt. Ook is enige uitleg over de aanpak van de arts soms noodzakelijk omdat andere culturen vaak gewend zijn aan autoritaire artsen.

Artsen zijn verplicht de patiënt uitvoerig te informeren, en hiervan ook een aantekening te maken in het medisch dossier. Ook moet volgens de wet mondelinge informatie centraal staan. De informatieplicht verplicht de arts om de patiënt over de volgende aspecten te informeren: de aard en het doel van de medische handeling en de bijkomende risico’s, alternatieven voor de medische handeling en de vooruitzichten voor de gezondheid van de patiënt.

In de artseneed staan ook beloftes over de informatieplicht, geheimhouding, erkennen van de grenzen van de eigen mogelijkheden en de toetsbare opstelling. Doe geen (negatieve) uitspraken over andere artsen.

Anamnese en Lichamelijk Onderzoek, hoofdstuk 4: De speciële anamnese

De speciële anamnese is in principe gericht op de hoofdklacht van de patiënt.  Het doel is om zo dicht mogelijk bij de diagnose te komen, door middel van het verhelderen van de klacht en deze in te kaderen. Alleen als de hoofdklacht duidelijk te maken heeft met een bepaald orgaansysteem (tractus) kan een arts vragen toevoegen die normaal gesproken bij de algemene anamnese gesteld zouden worden.

De hoofdklacht van een patiënt is niet altijd het belangrijkste voor de diagnose, soms kan een bijzaak heel veel verklaren. Daarom is het belangrijk om aanvullende vragen te stellen. Soms zijn twee klachten even belangrijk: er worden dan twee hoofdklachten vermeld. Voor een goede speciële anamnese moet de arts kennis hebben van ziektebeelden, die voornamelijk gebaseerd is op anatomisch, pathosfysiologisch en epidemiologisch inzicht. Hierbij wordt bijvoorbeeld gelet op leeftijd, geslacht, voorgeschiedenis. Ten tweede moet de arts een juiste houding en gesprekstechniek toepassen. De anamnese is het moeilijkste en belangrijkste van diagnostiek.

De arts begint met zichzelf voor te stellen aan de patiënt en belangstelling te tonen. Er wordt gevraagd naar de persoonlijke gegevens, en de arts vertelt de patiënt wat hem te wachten staat. Vervolgens laat de arts de patiënt enkele minuten zijn verhaal vertellen naar aanleiding van een neutrale open vraag. Daarna moet de arts het verhaal verduidelijken door gerichte vragen te stellen en proberen erachter te komen wat de patiënt bedoelt, hoe de patiënt de klachten beleeft, of de patiënt denkt te weten waar de klachten vandaan komen en de acht dimensies van de klacht.

De acht dimensies van een probleem:

• Lokalisatie, uitstraling. Pijn voortgeleid door het somatische zenuwstelsel kan exact gelokaliseerd worden, pijn voortgeleid door het vegetatieve/viscerale zenuwstelsel is slechts in een groter, minder nauwkeurig gebied te lokaliseren.

• Kwaliteit, de aard, soort pijn

• Kwantiteit, ernst

• Tijdsverloop, structuur is hierbij belangrijk

• Context, erger?

• Begeleidende verschijnselen, andere klachten

• Factoren van invloed, verergerend

• Factoren van invloed, verzachtend

Gerefereerde pijn ontstaat wanneer afferente zenuwvezels uit een orgaan dat viscerale pijn veroorzaakt door dezelfde achterwortel het ruggenmerg binnengaan als afferente zenuwvezels uit een bepaald lichaamsoppervlak. Dan kan op dit oppervlak pijn ontstaan (zone van Head).

De rest van de SCEGS behandel je ook, somatisch heb je nu al gehad.

• Cognitief (zelf idee van oorzaak?)

• Emoties (hoe voel je je erbij?)

• Gedragsmatig (aanpassingen door ziekte)

• Sociaal: hierbij zijn drie psychosociale gebieden waar op gelet moet worden:

o Eerste milieu: gevolgen van klacht voor kinderen, huisvesting, relatie.

o Tweede milieu: gevolgen voor werk, financiële situatie.

o Derde milieu: gevolgen voor vrije tijd, sociaal leven.

Technieken om bij het stilvallen van het gesprek verder te gaan:

• laatste zin van de patiënt herhalen

• samenvatten

• overgaan tot ordenen en opschrijven

• over gaan tot tractusanamnese

Pas na de speciële anamnese begint de arts met het verhaal van de patiënt opschrijven. Hierbij is het goed eerst een samenvatting te geven zodat structuur in het verslag ontstaat, conclusies of diagnoses zijn nog niet aan de orde. Eerder gaan schrijven kan niet, er moet eerst aandachtig geluisterd en geobserveerd worden en de structuur moet duidelijk zijn. Gebruik woorden van de patiënt, licht deze waar nodig toe.

Het tweede deel van de speciële anamnese bestaat uit het stellen van vragen om de hypothesen die inmiddels door de arts zijn gevormd aannemelijk of onwaarschijnlijk te maken. Stel daarbij geen suggestieve vragen, maar ook vragen over differentiaaldiagnosen. Het systematisch denken aan de volgende aspecten helpt bij het vormen van diagnostische hypothesen:

• Anatomische structuren die de oorzaak zouden kunnen zijn

• Pathofysiologische mechanismen waardoor de klacht ontstaan kan zijn

• Epidemiologische context en risicofactoren

Anamnese en Lichamelijk Onderzoek, hoofdstuk 5: De algemene anamnese

Tijdens de algemene anamnese wordt informatie verkregen over de complete gezondheidstoestand van de patiënt. Het functioneren van alle orgaansystemen wordt nagegaan (de tractusanamnese), maar ook sociale omstandigheden en leefgewoonten. In deze fase kan geschreven worden (mits van te voren gezegd). Tijdens de algemene anamnese komen de overige klachten aan het licht.

De structuur van de algemene anamnese:

• Algemene symptomen (moeheid/gewichtstoename/-verlies/jeuk/koorts/slaap/ect.)

• Tractus circulatoris (ritme en geleidingsstoornissen/hypertensie/venen/perifere vaten/decompensatio cordis/ischemische hartziekte)

• Tractus respiratorius (hoesten/sputum/dyspnoe/stridor/pijn bij ademhaling)

• Tractus digestivus (slikklachten/veranderde ontlasting/galblaas en lever)

• Tractus urogenitalis (uitstralende pijn/nadruppelen/abnormale klachten/seksualiteit/etc.)

• Het centrale zenuwstelsel (bewustzijn/evenwicht/gevoelsstoornissen/hoofdpijn/ogen/oren/verlammingen)

• Tractus locomotorius (gewrichten/spieren/skelet)

• Voeding en dieet (gevarieerde maaltijden, koffie, etc.)

• Intoxicaties en medicamenten (roken, geneesmiddelen, allergieën)

• Vroegere ziekten en operaties (naam ziekenhuizen, artsen)

• Sociale omstandigheden (opleiding, gezin, werk, hobby, vakanties)

• Familieanamnese (leeftijd & gezondheid naaste familie, familie aandoeningen)

Psychiatrische symptomen hinderen de beoordeling en genezing van de patiënt. Daarom moet er bij de algemene anamnese wat gevraagd worden over de meest voorkomende psychiatrische stoornissen (depressie, angst, paniekaanvallen, hypochondrie etc.). Dit gebeurt vooral als er klachten zijn uit de tractus circulatorius, tractus respiratorius, tractus digestivus, tractus urogenitalis en het centraal zenuwstelsel. Ook bij algemene verschijnselen als moeheid en gewichtsafname of bij psychiatrische aandoeningen in de familie moet de arts psychiatrische symptomen uitvragen. Vraag ook altijd naar zowel de lichamelijke als psychiatrische ziektes uit het vroegere leven van de patiënt.

Meestal wordt niet de hele algemene anamnese afgenomen maar een gedeelte, afhankelijk van de klacht. Als er geen aanleiding is om een specifieke tractus uit te vragen, kunnen standaardvragen genoeg zijn. Als er echter een vraag met ja beantwoord wordt, moet er natuurlijk wel verder gevraagd worden.

Anamnese en Lichamelijk Onderzoek, hoofdstuk 6: Methoden van lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek, ook wel fysische diagnostiek genoemd, is het deel van het onderzoek waarbij de arts gebruik maakt van zintuigen, handen en instrumenten. Lichamelijk onderzoek heeft dezelfde functie als de anamnese: diagnose(s) waarschijnlijk maken of uitsluiten, of de ernst van een aandoening vaststellen.

Het doel van lichamelijk onderzoek is om relevante afwijkingen die gevonden worden te kwantificeren en te beschrijven. Het is vaak moeilijk om te bepalen wat goed en fout is. Wat betreft biologische variabelen wordt meestal het gemiddelde van een normale populatie gebruikt. Er zijn echter niet voor iedere variabele gegevens bekend. Er zal dan gebruik gemaakt moeten worden van de persoonlijke ervaring van de arts, een referentiepersoon (bv. de andere knie van de patiënt of vergelijkend met lichaamsdeel van arts). Ook wanneer de afwijking als abnormaal word benoemd, blijft het onduidelijk wat de relevantie ervan is.

Onderzoek levert vaak geen betrouwbare uitslag, zelfs laboratoriumonderzoek. Belangrijk hierbij zijn reproduceerbaarheid, sensitiviteit (percentage gezocht en positieve uitslag) en specificiteit (percentage mensen zonder afwijking). De likelihood ratio (LR) wordt met sensitiviteit en specificiteit bepaald en geeft een indicatie over de betrouwbaarheid van de uitslag.

Het lichamelijk onderzoek volgt na de anamnese en kent vaak overlappingen: veelzeggende lichaamstaal of lichamelijke kenmerken kunnen in de anamnese al worden opgemerkt. Ook moet soms een specifiek deel van het onderzoek al plaatsvinden tijdens de anamnese, want na het bekijken van de status localis weet de arts beter wat de patiënt bedoelt. Dit geldt ook voor vragen die eigenlijk thuishoren bij de anamnese, maar die pas tijdens het lichamelijk onderzoek worden gesteld (omdat de vraag dan pas relevant wordt voor de arts).

Bij het lichamelijk onderzoek dient de arts rekening te houden met de gevoelens van de patiënt. Hij gaat hier zorgvuldig mee om; hij zal de patiënt zich niet onnodig laten uitkleden, niet onnodig ongerust maken, voldoende communiceren, hij heeft respect voor de patiënt en diens lichaam en zorgt ervoor dat de patiënt zich comfortabel voelt. Voorzichtigheid mag echter nooit zo ver gaan dat er geen goed beeld van het lichaam van de patiënt wordt verkregen. Comfort houdt in dat de onderzoekskamer warm en afgesloten is, dat de handen van de arts niet koud zijn, de patiënt privacy krijgt als hij zich moet uitkleden en dat de patiënt comfortabel kan liggen. Bij het onderzoek is voldoende licht (bij voorkeur daglicht) in de kamer aanwezig en benadert de arts de patiënt vanaf de rechterkant. Verder blijft de arts met de patiënt communiceren, voor verdere informatie en om hem/haar gerust te stellen. Schrik, verrassing, afkeuring of afschuw mogen nooit geuit worden. Een coassistent moet de patiënt duidelijk maken dat hij weinig ervaren is en dat dit gevolgen heeft voor communicatie en (duur van) het onderzoek. Er moet zo weinig mogelijk gepraat worden (voor de concentratie) en voor de coassistent is het riskant uitspraken te doen omdat hij nog te onervaren is.

Het volledige lichamelijke onderzoek is zeer uitgebreid. In de praktijk wordt vaak een minder uitgebreide versie uitgevoerd, ook wel het screenende volledige onderzoek genoemd. Bij een direct te plaatsen klacht wordt alleen de status localis onderzocht, bij een uitgebreidere klacht zal een screenend volledig onderzoek plaatsvinden. Wat ook voorkomt is een screenend volledig onderzoek aangevuld met extra onderzoek naar een bepaald regio/lichaamsdeel. De coassistent moet zo vaak mogelijk elke patiënt volledig screenend onderzoeken, om ervaring op te doen, de onderzoekstechnieken te leren en te ondervinden wat normaal beschouwd kan worden.

In de praktijk heb je dus drie vormen van lichamelijk onderzoek:

• Alleen de status localis

• Screenend volledig onderzoek

• Screenend volledig onderzoek met aanvullend onderzoek van bepaald deel van het lichaam.

In enkele gevallen kan het lichamelijk onderzoek niet worden voortgezet, bijvoorbeeld vanwege de slechte toestand van de patiënt. Het is dan toch belangrijk het onderzoek zo compleet en zorgvuldig mogelijk uit te voeren, ook al zorgt dit ervoor dat de arts ongevoelig overkomt.

Onderzoekmethoden

Bij het lichamelijk onderzoek worden vier technieken gebruikt (in wisselende volgorde):

• inspectie

• percussie

• auscultatie

• palpatie

Inspectie begint al bij binnenkomst van de patiënt (lichaamskenmerken). De arts let hierbij op kleur, vorm, abnormale bewegingen, ademhaling/spraak en pulsaties. Bij het onderzoek moet de arts eerst kijken en daarna pas (indien nodig) voelen. Belangrijk hierbij is het vergelijken van links en rechts en voldoende licht (eventueel zaklampje gebruiken).

Percussie is het bekloppen van een lichaamsoppervlak, waarvan de geproduceerde klank informatie geeft over het onderliggende weefsel. Deze onderzoeksmethode wordt meestal toegepast om afwijkingen in organen vast te stellen (vooral gebruikt bij thorax en abdomen). Ook kan de pijnlijkheid van het weefsel onder de beklopte huid vastgesteld worden. Voor een goede klank bij percussie is een hard voorwerp (plessimeter) nodig. In de praktijk maakt men vaak gebruik van de middelvinger.

Bij directe percussie ligt het bot vlak onder de huid en is er geen plessimeter nodig. Bij indirecte/bimanuele percussie is een plessimeter nodig. De plessimeter (vinger) wordt stevig op de huid gedrukt. Vervolgens wordt er onder een hoek van 90 graden geklopt met de middelvinger van de andere hand. Het is gebruikelijk om te kloppen op het distale interfalangeale gewricht. De tikken moet kort en fel gebeuren en er wordt meestal twee of drie keer geklopt op een bepaalde plek. Het geluid dat geproduceerd wordt door het kloppen is verschillend in toonhoogte, luidheid en duur en geeft informatie over onderliggende weefsel.

Soorten percussietonen:

mat: komt voort uit een minimaal 5 cm dikke laag niet-luchthoudend weefsel of vocht

gedempt: geluid dat tussen mat en sonoor ligt, komt voort uit een minder dikke laag niet-luchthoudend weefsel/vocht of weinig luchthoudend weefsel.

sonoor: diepgalmend geluid, komt voort uit normale longen.

hypersonoor: diepere en meer galmende toon dan de sonore. Komt alleen voor bij zeer sterk luchthoudende thorax.

tympanitisch: een hogere toon dan de sonore, bij gasbellen die onder enige spanning staan.

Auscultatie is het luisteren naar spontane geluiden vanuit het inwendige lichaam met stethoscoop (frequentie tussen 50 en 500 Hz).

Een goede stetoscoop:

• heeft oordoppen die het achtergrondgeluid afsluiten.

• heeft het laatste deel van de metalen buis in de richting van de gehoorgang.

• heeft een veer die de doppen in de oren houdt maar geen pijn doet.

• heeft een dikke stijve wand maar is gemakkelijk opvouwbaar.

• heeft een zo kort mogelijke slang (30-35 cm tussen splitsing en borststuk).

• heeft een borststuk dat bestaat uit een membraangedeelte en een kelkgedeelte.

Het gaat hier vooral om het beluisteren van hart, longen en (vernauwde) vaten. Laagfrequente tonen (50-200 Hz), zoals 3^e en 4^e harttoon, worden beter gehoord met de kelk, de hoogfrequente (200-500 Hz, dit zijn de meeste geluiden), beter met de membraan. De kelk wordt losjes op de huid gedrukt, de membraan stevig. Storende bijgeluiden zoals het schuren van kleding moeten worden herkend en worden verholpen door bijvoorbeeld de membraan steviger aan te drukken. De beoordeling van geluiden tijdens de auscultatie en de auscultatie zelf zijn moeilijk en vergen veel oefening. Het is belangrijk om naar ieder geluid afzonderlijk te luisteren bij het oefenen als student.

Palpatie is het betasten van het lichaam. Heeft als belang:

• kwaliteit van de huid vast te stellen

• onder de huid liggende structuren te onderzoeken

• pijn op te sporen

• voortgeleide trillingen door de huid te kunnen voelen

• bijzondere fenomenen op te wekken

Bij het palperen dient men de volaire zijde van de vingertoppen te gebruiken. De dorsale kant wordt gebruikt bij het waarnemen van temperatuurverschillen. Trillingen worden waargenomen door de hele hand op het lichaam te leggen. Werk langzaam naar de (vermoedelijk) pijnlijke plek toe, begin op een andere plek op het lichaamsdeel. Zwellingen worden aangetoond door fluctuatie op te wekken. Deze bestaat uit twee varianten: echte fluctuatie (twee richtingen haaks op elkaar) en pseudo-fluctuatie (één richting). Bij palpatie van een zwelling let je op: afgrensbaarheid, grootte in cm, vorm, aard van oppervlak, consistentie, beweeglijkheid, drukpijnlijkheid, fluctuatie en pulsaties.

NHG Standaard: Obesitas

Inleiding

Preventie en behandeling van obesitas zijn belangrijk omdat obesitas gepaard gaat met een verhoogd risico op mortaliteit, morbiditeit en een afname van kwaliteit van leven.Obesitas beïnvloed meer dan alleen de gezondheid, daarom zijn bij de aanpak van obesitas omgevingsfactoren (zoals het gezin) van belang, waardoor de huisarts bij uitstek geschikt is voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding daarvan. Dit is echter alleen mogelijk wanneer de patiënt zelf ondersteuning wenst. Gewichtsvermindering van 5 tot 10% geeft al een duidelijke gezondheidswinst en is haalbaar. Bij kinderen in de groei kan gewichtsstabilisatie al voldoende zijn.

Achtergronden

Diabetes mellitus type 2 (DM2), cardiovasculaire aandoeningen, chronische gewrichtsklachten en slaapapneu zijn aandoeningen die vaak voorkomen bij patiënten met obesitas. Deze patiënten hebben daarnaast een verhoogde kans op kanker en galstenen, en obese vrouwen hebben een verlaagde kans op spontane zwangerschap. De partus bij obese vrouwen gaat ook gepaard met een verhoogd risico op complicaties. De levensverwachting is naar schatting verminderd met 6 tot 7 jaar. Voor kinderen geldt grotendeels hetzelfde. De behandeling is lastig en vaak ineffectief aangezien het lichaam tegenregulatiemechanismen heeft die gewichtsvermindering bemoeilijken. Echter, ook zonder gewichtsverlies hebben een gezondere voeding en beweging een positief effect op de comorbiditeit en risicofactoren.

Begrippen

Body Mass Index (BMI): gewicht(kg) / (lengte(m))²

Volwassenen: obesitas bij BMI≥30, morbide obesitas bij BMI≥40.

Omdat de BMI niet altijd goed correleert met het vetpercentage, wordt ook gebruik gemaakt van de buikomvang. De buikomvang is vergroot wanneer de omtrek groter is dan 94cm bij mannen en 80cm bij vrouwen. Het effect van de behandeling wordt mede aan de hand van de buikomvang gecontroleerd.

Kinderen: classificatie van obesitas in drie graden van ernst, afhankelijk van de BMI.

Epidemiologie

Bijna de helft van de Nederlandse volwassen bevolking had in 2009 overgewicht dan wel obesitas: 41,3% van de mannen en 29,5% van de vrouwen had overgewicht en 11,2% van de mannen en 12,4% van de vrouwen had obesitas. De prevalentie van morbide obesitas is 1 tot 1,5%. Een lagere sociaal economische status (SES), Turkse, Antilliaanse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst zijn geassocieerd met een verhoogde kans op obesitas.

Etiologie

Gewichtstoename ontstaat wanneer gedurende langere tijd een disbalans bestaat in de energie in- en output. Omgevings-, individuele en genetische factoren spelen hierbij een rol. Obesitas bij ouders is een sterke risicofactor voor obesitas bij kinderen. Erfelijke aanleg en aangeleerde eetgewoonten spelen hierbij een rol. Bepaalde ziektebeelden gaan gepaard met gewichtstoename (hypothyreoïdie, syndroom van Down, syndroom van Cushing), maar deze zijn zelden de oorzaak van obesitas. Hetzelfde geldt voor bepaalde geneesmiddelen (antidiabetica, antidepressiva, corticosteroïden). Binge eating disorder kan wel een belangrijke rol spelen in het ontstaan/in stand blijven van obesitas. Bij deze stoornis worden eetbuien niet gevolgd door braken, zoals bij boulimie wel het geval is. Bij boulimia nevosa is zelden sprake van obesitas omdat compensatoir gedrag wel optreedt. Verwaarlozing, seksueel misbruik, geweld en negatieve gebeurtenissen kunnen een rol spelen bij het ontstaan van obesitas.

Diagnostiek

Vraag in de anamnese naar symptomen van onderliggende oorzaken, klachten die gepaard gaan met obesitas (dyspnoe, gewrichtspijn, slaapapneu) en naar psychische aandoeningen (depressie, eetstoornissen, fobie). Bepaal tijdens het lichamelijk onderzoek de lengte, gewicht en buikomvang. Als aanvullend onderzoek kan gekeken worden naar DM2, cardiovasculaire aandoeningen of hypothyreoïdie.

Beleid

Stel in overleg met de patiënt een individueel behandelplan op en informeer over complicaties, belang van leefstijlaanpassingen, effect van gewichtsverlies, percentage haalbaar gewichtsverlies (5-10%). Betrekking van de omgeving is zeer belangrijk. De niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit leefstijlinterventie: gezonde voeding, minimaal 1 uur per dag matig intensief bewegen en eventueel cognitieve gedragstherapie. De begeleiding is het eerste jaar gericht op gewichtsvermindering, het tweede jaar op gewichtsbehoud waarbij driemaandelijks afgesproken wordt. Vervolgens kunnen halfjaarlijkse controles aangeboden worden.

Verwijs naar een specialist bij vermoeden van een onderliggende oorzaak, slaapapneusyndroom of voor bariatrische chirurgie.

Het Geneeskundig Proces, hoofdstuk 5: Diagnostische instrumenten

De anamnese

De anamnese is niet alleen een belangrijk diagnostisch instrument, maar het geeft de patiënt ook het gevoel serieus genomen en gehoord te worden. Dit zorgt ervoor dat de arts-patiënt relatie verbeterd. Van de mensen die met een nieuwe klacht een arts bezoeken, kan bij 70-80% de diagnose gesteld worden puur op grond van de anamnese, zonder verder onderzoek. 

De gerichte anamnese is een efficiënte methode, echter kunnen er mogelijke oorzaken of andere problemen worden gemist. Daarnaast kunnen de vragen suggestief worden, omdat de arts gericht aan het uitvragen is. Soms heeft een patiënt twee ziekten, maar worden de symptomen toegeschreven aan één.

Als er geen duidelijke hypothesen zijn wordt eerst de hoofdklacht verder uitgevraagd. Hiervoor worden de 7 dimensies van het probleem nagevraagd:

• Lokalisatie (Waar? Vooral bij pijn)

• Kwaliteit, de aard (Wat? Kloppend, stekend, etc.)

• Kwantiteit (Hoe erg, hoe vaak?)

• Tijdsverloop (Begin, beloop?)

• Context (Onder welke omstandigheden treedt het op?)

• Factoren van invloed (Waardoor erger, minder erg, zelf al iets geprobeerd?)

• Begeleidende verschijnselen (Welke? Tijdsrelatie, heeft de patiënt zelf een verklaring?)

De algemene anamnese (tractus anamnese) heeft als voordeel dat er zelden informatie gemist wordt en dat er relevante toevalsbevindingen kunnen worden gedaan. Het nadeel is echter dat dit een tijdrovende strategie is en dat er soms teveel informatie is, waardoor er geen helder beeld meer kan worden gevormd.

In de uitvoering van de anamnese lopen er veel processen bij de arts door elkaar (luisteren, denken, reageren). Een goede gesprekstechniek is daarom van belang. In het begin zal de arts de patiënt meer regie geven en vooral een luisterend oor zijn. Wanneer hij een differentiële diagnose heeft opgesteld, zal hij meer dominant worden en de regie op zich nemen. Fouten: te veel gesloten vragen, suggestieve vragen, patiënt te weinig ruimte geven om te zeggen wat hij wil, selectief luisteren.

Heteroanamnese: deze speciale anamnese wordt afgenomen bij de patiënt die niet in staat is betrouwbare informatie te geven:

• Kleine kinderen

• Mensen die bewusteloos zijn (geweest)

• Mensen die geestelijk niet in staat zijn betrouwbare antwoorden te geven (psychiatrische patiënten en verslaafden)

Deze speciale anamnese wordt het liefst afgenomen bij een persoon uit de directe naaste omgeving.

Het afnemen van de anamnese bij speciale categorieën patiënten vereist bijzondere vaardigheden:

Kinderen: stel open vragen, betrek het kind bij het consult zodra het over een actief taalvermogen beschikt, geef voorbeelden van situaties, controleer gegevens bij de ouders, praat gewoon, let op de interactie tussen ouder en kind.

Ouderen: ouderen relativeren hun klachten sneller, bij verstoring van lichamelijk/geestelijk evenwicht kan dit aspecifieke klachten geven, ziekten kunnen op oudere leeftijd andere klachten geven dan bij jongeren.

Communicatie problemen: verminder gehoor, spraakvermogen en vergeetachtigheid.

Allochtone patiënten: Het gesprek over oudere vrouwen wordt vaak gevoerd door de man of de zoon, ja-nee vragen dienen vermeden te worden, een onbegrepen vraag kan ook als ja worden beantwoord, gynaecologische problemen zijn nog moeilijker bespreekbaar, je wordt gezien als autoriteit en dat kan bedreiging betekenen voor vluchtelingen.

De arts moet er rekening mee houden dat hij niet goed begrepen kan worden, dat gevoelige informatie verdraaid kan zijn en dat sommige opmerkingen meer impact hebben dan de bedoeling is.

 Patiënten met psychische of psychiatrische problemen: let hierbij op expressie en psychomotoriek, bewustzijn, zelfbeleving, waarneming, denken en geheugen, gevoelens en verlangens. Het is makkelijk als de patiënt meteen vertelt dat hij last heeft van psychische klachten en ze als zodanig erkend. Het wordt moeilijker als door de somatische klacht een psychische oorzaak aan het licht komt. Er moet dan een algemene psychische anamnese afgenomen worden. Het moet van tevoren aangekondigd worden en met instemming van de patiënt afgenomen worden. Manipulerend en aandachtvragend gedrag wijzen meestal op psychische klachten.

De anamnese is veel belangrijker dan vaak gedacht wordt.

Het lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek vindt bij voorkeur plaats nadat de gehele anamnese is afgenomen en heeft als doel het bevestigen, waarschijnlijk maken of uitsluiten van een diagnose en het vaststellen van de ernst van een aandoening. Het heeft soms meer een symbolische vorm die geruststelling geeft bij de patiënt. Er is geen strikte scheiding tussen anamnese en lichamelijk onderzoek aangezien tijdens de anamnese de inspectie al begint en lichamelijk onderzoek voor nieuwe vragen kan zorgen.

Het algemeen lichamelijk onderzoek behandelt alle orgaansystemen en onderzoekt de gehele patiënt. Dit type onderzoek vindt plaats bij keuringen of wanneer er geen duidelijke aanwijzingen voor de klachten zijn. Het omvat een gehele inspectie (beginnend tijdens de anamnese) de algemene observatie, inspectie, auscultatie van de longen, hart en vaten, percussie om onderscheid te maken tussen weefsels en de palpatie van de buik, mammae en genitaliën.

Gericht lichamelijk onderzoek is veel efficiënter. Bijvoorbeeld bij de klacht oorpijn kan het onderzoek beperkt worden tot oren, neus en keel. Echter is de kans op het missen van andere afwijkingen wel groter.

Lichamelijk onderzoek kan erg belastend zijn voor de patiënt, jongeren en ouderen kunnen net zo goed als volwassenen last hebben van schaamte. Instrueer de patiënt duidelijk en laat deze niet onnodig lang bloot liggen. Geduld en hulp bij bijvoorbeeld gehandicapte patiënten getuigd van respect voor de patiënt. Het onderzoeken van aantrekkelijke patiënten kan logischerwijs seksuele gevoelens opwekken. Grapjes zijn nooit acceptabel, maar angst voor deze gevoelens mogen ook niet leiden tot uitstel of zelfs afstel van noodzakelijk onderzoek. Wanneer professioneel gedrag niet gerealiseerd kan worden, dan dient de zorg overgedragen te worden aan collega.

Interpretatie van onderzoeksbevindingen is lastig doordat vaak niet duidelijk is wat normaal is. Wanneer dit wel duidelijk omschreven is, kan interpretatie nog voor problemen zorgen door de hoeveelheid variatie in bevindingen tussen artsen, of zelfs tussen verschillende metingen van dezelfde arts bij dezelfde patiënt (inter- en intra-beoordelaarvariatie). Daarbij is de waarschijnlijke diagnose erg leidend voor de uitkomst van lichamelijk onderzoek.

Bij kleine kinderen is algemeen lichamelijk onderzoek belangrijk omdat niet altijd specifieke klachten aangegeven worden maar eerder de aspecifieke klacht, bijvoorbeeld buikpijn. Ook bij ouderen kunnen aandoeningen zich anders uiten dan bij volwassenen. Deze groep is een speciale categorie aangezien veel afwijkingen aanwezig kunnen zijn zonder dat het een oorzaak is van de klachten op dat moment.

Het aanvullend onderzoek

Op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek wordt 90% van de klachten in de huisartsenpraktijk gediagnosticeerd. Aanvullend onderzoek is alleen nodig wanneer het beleid hierdoor kan veranderen of wanneer het een diagnose (on)waarschijnlijk maakt. Bedenk dat bij zeldzame ziekten het aantal foutpositieve hoog is, bij veel voorkomende ziekten juist de foutnegatieven.

Algemeen aanvullend onderzoek zoals bloedwaarden en beeldvorming bij mensen zonder indicatie is niet zinvol! Naast dat het verrichten van onderzoek niet altijd geruststelling geeft, leidt het vaak wel tot medicalisering. Invasief aanvullend onderzoek (zoals endoscopieën) is niet alleen erg vervelend voor patiënten, vaak brengt het ook risico’s met zich mee, welke mee genomen dienen te worden in het besluit tot aanvullend onderzoek over te gaan. Daarbij zorgt onnodig aanvullend onderzoek voor hogere kosten en langere wachttijden.

Gericht aanvullend onderzoek verschilt tussen huisartsen en ziekenhuizen omdat de vooraf kans op somatische aandoeningen sterk verschilt.

Verschillende partijen proberen vast te leggen welke onderzoeken zinvol zijn.

Wordt een afwijkende waarde gevonden dan is het belangrijk te bedenken hoe groot de kans is dat de afwijkende waarde juist is en wat de zwaarte van de afwijkende waarde is voor de diagnose. De normaalwaarde waarmee de uitslag vergeleken wordt kan variëren tussen geslacht, leeftijd, techniek, laboratorium etc. Het kritische verschil geeft het verschil aan dat in ongeveer 95% afwijkt van de normale biologische en analytische variatie.Dit is voor beeldvorming niet mogelijk waardoor er vaak algemene besprekingen zijn voor bijvoorbeeld mammografieën en de diagnose steeds door verschillende radiotherapeuten gesteld wordt. Belangrijk bij afwijkende waarden is te bedenken wat voor impact de uitslag op de patiënt heeft. Foutpositieve of -negatieve waarden hebben voor de patiënt grote consequenties.

Aanvullend onderzoek kan bestaan uit bloedonderzoek, beeldvorming, endoscopie, elektrische potentiaalmetingen (ECG, EEG) etc. Zo zijn er nog vele mogelijkheden en nieuwe technieken in ontwikkeling.

Bloedonderzoek kan verricht worden op veneus bloed (meeste bepalingen), arterieel bloed (O₂, CO₂, pH) of capillair bloed (bloedglucose spiegel). Er kan gekeken worden naar hematologische samenstelling, klinische chemie, endocrinologie, serologie, bacteriën en toxische stoffen. Daarnaast worden ook lichaamsvloeistoffen en weefsels onderzocht, zoals feces, urine, sputum, vaginale afscheiding, liquor cerebrospinalis, gewrichtsvloeistof, cytologische en histologische biopten.

Beeldvorming kan bestaan uit conventionele röntgenonderzoeken, röntgenonderzoek met contrastmiddel, echografie, computertomografie (CT), magnetic resonance imaging (MRI) en scintigrafie.

Ander aanvullend onderzoek is bijvoorbeeld een endoscopie en de elektrische potentiaalmetingen.

Helaas is er een grote interdoktervariatie, o.a. door individuele voorkeuren op basis van ervaring of ritueel. Er is weinig uniformiteit in de uitvoering van anamnese en lichamelijk onderzoek. Een arts moet bij elke patiënt opnieuw goed overwegen wat de waarde is van de verkregen gegevens.

Het Geneeskundig Proces, hoofdstuk 6: De diagnose

De diagnose is een proces, het verandert steeds door nieuwe informatie.

De diagnose

·         is de sleutel tot de medische kennis.

·         vormt een basis voor het medisch handelen.

·         maakt uitspraken over het verdere verloop mogelijk.

·         geeft toegang tot de gezondheidszorg

·         vormt de basis voor wetenschappelijk onderzoek

De diagnose geeft ook een gevoel van erkenning aan de patiënt. Soms als er geen diagnose gesteld kan worden voelt een patiënt dat zijn klachten worden genegeerd.

Een diagnose kan bij een patiënt veel vragen oproepen over de gevolgen in zijn dagelijks leven. Dit zijn zowel sociale veranderingen als financiële.

De diagnose geeft ook legitimatie voor het ziekte gedrag van de patiënt. De arts moet er rekening mee houden dat zijn uitspraken ongewild zo geïnterpreteerd zouden kunnen worden.

Diagnoses kunnen opgenomen worden in statistiek en zo betere zorg bieden. Ook kunnen ze kennis leveren voor het vóórkomen van ziekten en ze zijn noodzakelijk voor het betalen van artsen.

Er zijn drie soorten diagnosen:

·         Ziekte diagnose

·         Syndroomdiagnose

·         Symptoomdiagnose

De volgorde is belangrijk, als er geen ziekte is dan een syndroom is er geen syndroom dan een symptoom diagnose.

Een ziekte diagnose is onder te verdelen in drie groepen:

·         pathologisch-anatomische diagnose: een objectief vast te stellen stoornis, je kan zien dat er iets mis is.

·         pathofysiologische diagnose: ook objectief vast te stellen maar nu door een meting, een (hormoonproducerend) orgaan werkt niet goed.

·         etiologische diagnose: de oorzaak is bekend, vaak infectieziektes, de verwekker is bekend.

Een risicofactor is een belangrijke oorzaak van een ziekte.

Een syndroomdiagnose ook wel nosologische diagnose genoemd geeft aan dat een aantal symptomen die altijd samengaan, maar waarvoor geen verklaring is gevonden. Als hiervoor later een verklaring gevonden wordt dit een ziektediagnose.

Een symptoomdiagnose beschrijft een klacht die geen verklaarbare oorzaak heeft. Deze wordt vastgesteld als er geen ziekte- of syndroomdiagnose kan worden opgesteld. Of als het opstellen van een ziekte- of syndroomdiagnose geen andere behandeling geeft en wel veel moeite is om te classificeren. Of als afgewacht wordt om een nauwkeurigere diagnose te stellen.

Het stellen van een symptoomdiagnose is geen onvolledigheid. Vele van deze problemen gaan vanzelf weer over, maar anderen kunnen nog jarenlang last geven.

Psychologische en sociale problemen zijn ook onder te verdelen in deze categorieën. Vaak is er overlap tussen de problemen en er is nog veel discussie over hoe ze dan behandeld dienen te worden.

Voor sommige klachten kan geen oorzaak gevonden worden, dit is meestal geen probleem wanneer wel aangegeven kan woorden dat het onschuldig is en vanzelf weer over zal gaan. Als een patiënt echter terug blijft komen en het als klacht ervaart, spreekt men van lichamelijke klachten waarvoor geen somatische oorzaak kan worden gevonden. Van functionele klachten wordt gesproken als de klachten door de leefomstandigheden van de patiënt komen.

De term psychosomatische klachten of ziekten wordt bijna niet meer gebruikt omdat er hierbij nauwe samenhang tussen de geest en het lichaam werd verondersteld bij bepaalde aandoeningen.

Lichamelijk onvoldoende verklaarde klachten duiden meestal op psychiatrische problemen, zoals depressie en angststoornissen, de arts dient dat wel voorzichtig te introduceren en alle lichamelijke klachten wel serieus te nemen.

Somatoforme stoornissen wijzen op andere psychiatrische aandoeningen zoals pijnklachten, deze worden moeilijker geaccepteerd door patiënten.

Bij meerdere klachten dient de arts van elke klacht na te gaan wat de oorzaak is. Zo kan je ernstige ziekten uitsluiten zonder iets over het hoofd te zien.

Als een diagnose helemaal zeker is voldoet deze aan de referentiestandaard. Dit is lang niet altijd mogelijk, bij sommige diagnosen kan pas na een jaar met zekerheid worden gezegd dat het dat is.

Ernstige klachten dienen koste wat het kost uitgesloten worden. Ook hebben de consequenties van de behandeling invloed in hoe zeker de diagnose moet zijn. Ook het de consequenties van het verdere onderzoek worden meegenomen.

Een veel gemaakte fout is dat bij meerdere klachten alles wordt toegeschreven aan één ziekte en een andere over het hoofd wordt gezien. Ook kunnen de ziektes door elkaar worden veroorzaakt.

Interdoktervariatie is het verschil in beoordeling van verschillende dokters, daarbij speelt mee:

·         variatie in het ziektebeeld: het ziektebeeld kan veranderen of duidelijker worden met het passeren van tijd.

·         verschillen in cultuur: verschillende landen hebben verschillende behandelingen

·         artsgebonden verschillen: persoonlijke ervaring

·         verschil in zintuiglijke waarneming: verschil in gevoeligheid

·         verschil in persoonlijkheid: onzekerheid, vaardigheid in consultvoering

·         contextuele factoren: tijdstip van de dag, vermoeidheid, omgeving, ect.

·         inbreng van de patiënt: het verhaal kan veranderen omdat de patiënt aan het denken is gezet door de vragen bij het eerste consult.

Het verschil bij een overduidelijke aandoening niet aanwezig, maar voor de grensgevallen is het niet te ontwijken. De variatie is ook goed als het niet veroorzaakt is door onkunde.

Het registreren van ziekten is ook niet heel nauwkeurig door de interdoktervariatie en de verschillende classificatiesystemen.

Voor het mededelen van de diagnose aan de patiënt is het belangrijk dat je weet wat de patiënt verwacht. Na het vertellen moet je de patiënt ruimte geven voor emoties en daarna uitleggen op een begrijpelijke manier en in kleine porties. Je moet nagaan of de informatie is aangekomen. Schriftelijke informatie is slechts aanvulling.

Slecht nieuws dient niet uitgesteld te worden. Ook niet laten raden door de patiënt, of het minder erg maken dan het eigenlijk is.

Toon begrip en maak ruimte voor emoties, ga niet over op praktische informatie, die kan niet verwerkt worden, een naaste kan steun bieden en informatie onthouden.

Een psychiatrische diagnose wordt niet altijd door de patiënt gewaardeerd, maar het geven is belangrijk voor verdere hulp.

Een arts mag bij besmettelijke ziekten zonder levensgevaar niet aan anderen vertellen wat de diagnose is. Dit wordt in de praktijk met de patiënt zelf besproken, of met de ouders bij mishandeling van kinderen.

Als er niets is gevonden kan dit voor de patiënt zowel goed als slecht nieuws zijn. Blijft de klacht bestaan wordt het een medisch onverklaarde lichamelijke klacht of is er een psychisch probleem. Geruststelling is belangrijk, doorverwijzen heeft geen zin.

Het Geneeskundig Proces, hoofdstuk 7: Bijlage: evidence-based medicine

Onderzoeksmethoden

Randomized controlled trial (RCT)

Een RCT onderzoekt altijd het effect van een bepaalde therapie vergeleken met een placebo of andere behandeling. De patiënten worden gerandomiseerd (onwillekeurig verdeeld over de groepen) zodat beide groepen vergelijkbaar zijn. Tevens worden de patiënten, de arts die de behandeling begeleidt en de onderzoeker die het effect berekend, geblindeerd. Een RCT is de best mogelijke onderzoeksmethode maar niet voor elke vraagstellig is blindering en randomisatie mogelijk.

Cohortonderzoek

Twee of meerdere groepen patiënten die verschillen in behandeling worden vervolgd in de tijd. Vergeleken wordt of bepaalde determinanten meer of minder optreden zoals bijvoorbeeld sterfte of een recidief. Het is mogelijk om dit onderzoek op een bestaande database uit te voeren (retrospectief of historisch cohortonderzoek) of op nog te verzamelen gegevens (prospectief cohortonderzoek).

Omdat de groepen niet gerandomiseerd zijn bestaat de kans op confounding by indication. Artsen kiezen op basis van verschillende factoren voor een bepaalde behandeling (leeftijd, stadium etc.) waardoor de groepen selectief verdeeld en dus niet vergelijkbaar zijn.

Patiëntcontroleonderzoek (case-control study)

In een patiënt controle onderzoek wordt, in tegenstelling tot het cohortonderzoek, begonnen met de uitkomst, de casussen (bijv. longkanker). Waarna terug gekeken wordt of de casussen meer of minder blootgesteld zijn aan een bepaalde determinant (bijv. roken). De controles worden door een random steekproef uit de bronpopulatie gekozen (bijv. Amsterdammers boven de 18 jaar). Dit type onderzoek is zeer geschikt voor zeldzame aandoeningen.

De werkzaamheid van een behandeling kan gemeten worden d.m.v. harde eindpunten zoals overlijden, genezing, recidiefkans en levensverlening door het controleren of genezen van een levensbedreigende ziekte.

Objectieve meetwaarden zijn makkelijke vast te stellen eindpunten zoals de bloeddruk, gewicht, middelomtrek etc. Dit zijn echter ook vaak intermediaire eindpunten. Een positief effect op deze punten wil nog niet zeggen dat de kans op een hartinfarct verminderd is.

Effect kan ook gemeten worden door vermindering van klachten of symptomen. Vele gestandaardiseerde vragenlijsten kunnen gebruikt worden om bijvoorbeeld de mate van depressie te meten. Zo kan ook de kwaliteit van leven gemeten worden. Dimensies die effect hebben om de kwaliteit van leven zijn mobiliteit, zelfzorg, algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), pijnklachten en stemming. In de kostenutiliteitsanalyse worden QALY’s (Quality Adjusted Life Years) vaak gebruikt.

Om te berekenen of de gevonden verschillen niet alleen significant maar ook klinisch relevant zijn worden het absolute en relatieve risicoverschil gebruikt samen met het NNT (number needed to treat). Het absolute risicoverschil is het verschil in uitkomst tussen de twee groepen patiënten uitgedrukt in een percentage. Dit geeft inzicht in het effect voor de individuele patiënt. Het relatieve risicoverschil geeft aan hoe veel effectiever de behandeling is, dit kan positief zijn (2) of negatief (0.5). De NNT geeft aan hoeveel patiënten behandeld moeten worden om één patiënt te genezen. Dus hoe lager de NNT, hoe beter de behandeling. Daarbij is het uitgangsrisico van belang, een behandeling is minder noodzakelijk wanneer de aandoening ‘self-limiting’ is.  

Alle artsen moeten evidence-based medicine praktiseren. Dit wil zeggen dat hun handelingen gebaseerd moeten zijn op wetenschappelijk bewezen onderbouwingen. Om deze reden zijn er systematische reviews, waarin kwalitatieve resultaten van wetenschappelijk onderzoek op een overzichtelijke manier zijn gepresenteerd. Het nadeel is dat er publicatiebias kan optreden, waardoor de effectiviteit overschat kan worden (omdat niet-gepubliceerde uitkomsten niet worden meegenomen in de reviews). Uit deze systematische reviews komen richtlijnen voort. De uitkomsten van onderzoek worden hierin gerelateerd aan de klinische praktijk. De inhoud wordt mede bepaald door gezondheidspolitieke overwegingen, waardoor er verschillende richtlijnen uit dezelfde onderzoeken kunnen komen. Het farmaceutisch kompas verzameld informatie over allerlei werkingsmechanismen met daarbij de benodigde richtlijnen en wordt jaarlijks bijgewerkt.