Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

Het visuele systeem (SiSa, H16)

De anatomie van het oog

Het oog stelt ons in staat om gebruik te maken van het visuele systeem dat in ons lichaam is aangelegd. Rondom het oog liggen drie lagen weefsel:

• De buitenste laag is de sclera en deze bestaat uit een stug fibreus, wit weefsel. Het anterior gedeelte van de sclera heet de cornea, dit is transparant weefsel zodat licht in het oog kan vallen.

• De middelste laag heet het choroid en dit weefsel is goed gevasculariseerd. Hierin bevindt zich ook de iris en het ciliary body. De iris is het gekleurde gedeelte en heeft een opening, de pupil. De iris, het ciliary body en het choroid samen vormen de uveale tract. Een ontsteking van deze structuren leidt tot uveitis.

• De binnenste laag is de retina. De oogzenuw komt het oog binnen van de optische disk, ook bloedvaten komen via dit gebied het oog binnen. In deze optische disk zijn geen fotoreceptoren en daarom wordt dit gebied ook wel de blinde vlek genoemd. Vlak naast de blinde vlek ligt de macula lutea (= gele vlek) en de macula is belangrijk voor de centrale visus. In het midden van de macula ligt een depressie en dit heet de fovea. De fovea bevat de kegeltjes. Omdat in de fovea de minste weerkaatsing is van licht, is deze regio erg belangrijk voor de visus.

De ruimte tussen de lens en de cornea heet de anterior kamer (= voorste oogkamer) en is gevuld met een waterige vloeistof genaamd aqueous humor. Deze vloeistof wordt geproduceerd door de epitheel cellen van de ciliaire processen van het ciliary body die langs de rand van de achterste oogkamer liggen. De ruimte tussen de lens en de iris heet de posterior kamer (= achterste oogkamer). De geproduceerde vloeistof gaat naar de voorste oogkamer door de pupil en voorziet de lens en de cornea van voedingsstoffen. Daarna wordt de vloeistof afgevoerd via het kanaal van Schlemm. Als de vloeistof niet weg kan, kan dit leiden tot ophoping en dus druk verhoging. Hierdoor wordt de bloedtoevoer naar het oog verminderd. Deze ziekte heet glaucoom. Er zijn twee vormen van glaucoom:

1. Open kamerhoek glaucoom, dit betekent dat de oorzaak ligt in het kanaal van Schlemm, de vloeistof kan niet afgevoerd worden. Behandeling bestaat uit prostaglandines (afvoer bevorderen) en beta-adrenerge receptoren blokkers (productie verminderen).

2. Gesloten kamerhoek glaucoom, houdt in dat het vocht niet meer van de achterste kamer naar de voorste kamer kan stromen doordat de verbinding tussen de kamers wordt geblokkeerd door de iris.

De ruimte tussen de lens en de retina wordt opgevuld door het vitreous body of vitreous humor, dit is een dikke, geleiachtige vloeistof. Deze bevat fagocyten om bloed en afval op te ruimen. Soms zijn de deeltjes te groot om op te ruimen, zeker op oudere leeftijd, en dan ontstaan floaters.

Licht stralen gaan door de cornea, de lens, de voorste oogkamer en de achterste oogkamer en bereiken de fotoreceptoren (staafjes en kegeltjes) in de retina. De mogelijkheid om voorwerpen scherp te zien is afhankelijk van de accommodatie (= vorm veranderen van de lens). De zonule fibers houden de lens op zijn plaats en deze fibers zijn verbonden aan de ciliaire spieren. Deze spieren vormen een ring, als de spieren zijn aanspannen dan relaxeren de fibers en wordt de lens ronder en boller (geschikt voor dichtbij kijken). Als de spieren relaxeren dan gebeurd het tegenovergesteld.

De lagen van de retina

De retina bestaat uit een aantal lagen, van buiten naar binnen zijn de lagen:

• De pigment epitheel laag bevat kubusvormige epitheelcellen die melanine bevatten. Deze epitheel cellen zorgen voor voedingsstoffen voor de fotoreceptoren en andere cellen. Het melanine absorbeert de lichtstralen die niet door de retina wordt opgevangen en voorkomt op die manier weerkaatsing van lichtstralen. De epitheel laag kan los komen te liggen van de retina, retina loslating. Dit wordt verholpen met laser chirurgie.

• De laag met de staafjes en de kegeltjes, de fotoreceptoren. In de meeste regio’s van de retina zijn er meer staafjes dan kegeltjes met uitzondering van de fovea.

• De externe limiting membraan bevat de aftakkingen van de staafjes en de kegeltjes en de processen van de Müller cellen.

• De buitenste nucleaire laag bevat de cellichamen van de staafjes en de kegeltjes.

• De buitenste plexiforme laag bevat de axonen van de staafjes en de kegeltjes, processen van de horizontale cellen, dendrieten en bipolaire cellen.

• De binnenste nucleaire laag bevat de cellichamen van de amacrine cellen, horizontale cellen en bipolaire cellen.

• De binnenste plexiforme laag bevat de axonen van bipolaire cellen, processen van amacrine cellen en dendrieten van ganglion cellen.

• De laag met de ganglion cellen zelf.

• De optische zenuw laag bevat de axonen van ganglion cellen en processen van de Müller cellen.

De fotoreceptoren en foto transductie

Er zijn dus twee soorten fotoreceptoren met elk hun eigen kenmerken. Beide zijn opgebouwd uit een buitenste segment voor de fototransductie, een binnenste segment met de nucleus en de synaptische uiteindes.

1. Kegeltjes zijn verantwoordelijk voor daglicht visus en ze zijn belangrijk voor het zien van kleur. Ze hebben een snelle respons op licht.

2. Staafjes zijn erg gevoelig voor licht en kunnen gedimd licht detecteren, ze zijn dus belangrijk voor het kijken ’s nachts. Ze hebben een langzame respons op licht.

In het buitenste segment van de fotoreceptoren bevinden zich cyclisch guanosine monofosfaat-gestuurde Na⁺ kanalen. cGMP bindt aan deze kanalen en hierdoor gaan de kanalen open en kan Na⁺ de cel in. In het donker staat de kanalen open vanwege de hoge levens cGMP waardoor de cellen gedepolariseerd blijven. Als Na⁺ de cel in gaat, dan gaat K⁺ de cel uit door zijn kanalen. De levels Na⁺ en K⁺ worden gehandhaafd door de Na⁺/K⁺ pompen in het binnenste segment.

Het fotoreceptor pigment, genaamd rhodopsin, wordt in staafjes vergezeld door het eiwit opsin en in kegeltjes door het eiwit cone-opsin. Het proces van fototransductie: de retinale component van rhodopsin absorbeert licht met als gevolg een verandering in de conformatie van het fotoreceptorpigment waardoor een G eiwit wordt gestimuleerd. Het G eiwit activeert cGMP fosfodiesterase. Het geactiveerde fosfodiesterase hydrolyseert cGMP en verminderd de concentratie daarvan. Een vermindering in concentratie van cGMP zorgt ervoor dat de Na⁺ kanalen gesloten worden. Hierdoor verminderd de influx van Na⁺ en wordt de fotoreceptor gehyperpolariseerd. Dit signaal wordt doorgegeven aan bipolaire en horizontale cellen door chemische synapsen.

Verwerking van signalen afkomstig van de fotoreceptoren door retinale cellen

De bipolaire neuronen zijn de verbinding tussen de fotoreceptoren en de ganglion cellen. Het receptieve veld van een bipolaire cel is het circulaire gebied van de retina dat het membraan potentiaal van de bipolaire cel kan veranderen na een licht stimulus. Het receptieve gebied bestaat uit twee delen: het receptieve veld centrum dat direct in verbinding staat met de bipolaire cel en het receptieve veld omgeving dat via horizontale cellen in verbinding staat met de bipolaire cel.

Er zijn twee soorten populaties bipolaire cellen:

1. On-center bipolaire cellen

2. Off-center bipolaire cellen

Elke fotoreceptor staat in verbinding met een on-center en een off-center bipolaire cel. Vervolgens komt een on-center bipolaire cel uit op een on-center ganglion cel en een off-center bipolaire cel op een off-center ganglion cel.

Als het receptieve veld centrum donker is, depolariseren de fotoreceptoren en wordt er constant glutamaat afgegeven. Hierdoor worden de glutamaat receptoren op de on-center bipolaire cellen gestimuleerd waardoor K⁺ kanalen worden geopend. Hierdoor gaat K⁺ de cel uit en wordt de on-center bipolaire cel gehyperpolariseerd. Door de hyperpolarisatie wordt er minder transmitter afgegeven waardoor de on-center ganglion cellen minder gaan vuren. Het glutamaat dat wordt afgegeven stimuleert ook de glutamaat receptoren op de off-center bipolaire cellen waardoor Na⁺ kanalen worden geopend. Hierdoor gaat Na⁺ de cel in en wordt de off-center bipolaire cel gedepolariseerd met als gevolg meer transmitter afgifte en dus een toename in vuren van de off-center ganglion cellen. Als het receptieve veld centrum in het licht staat, gebeurd het tegenovergestelde, dus minder glutamaat afgifte met als resultaat meer vuren van on-center ganglion cellen en minder vuren van off-center ganglion cellen.

De fotoreceptoren in het receptieve veld omgeving zijn via horizontale cellen verbonden met bipolaire cellen. In het donker depolariseren de fotoreceptoren in de omving waardoor er een toename is van de afgifte van hun transmitter. Hierdoor worden horizontale cellen geactiveerd en die scheiden hun remmende transmitter uit op de plaats van de fotoreceptoren van het receptieve veld centrum. Hierdoor worden deze fotoreceptoren gehyperpolariseerd en verminderd dus glutamaat etc. Dit heeft laterale inhibitie. Als de fotoreceptoren in het receptieve veld omgeving licht ontvangen, hyperpolariseren ze en wordt er minder glutamaat afgegeven en is er dus geen remming.

Er zijn twee soorten retinale ganglion cellen: M en P cellen, er zijn meer P cellen dan M cellen. M cellen projecteren naar de magnocellulaire laag van de laterale geniculate nucleus in de thalamus en P cellen projecteren naar de parvocellulaire laag van de laterale geniculate nucleus. Verder hebben M cellen grotere cellichamen, dendritische velden en axonen dan P cellen en kunnen ze geen informatie over kleur verschaffen in tegenstelling tot P cellen.

Kleuren visus

Er zijn drie typen kegeltjes, elk met een ander fotopigment gevoelig voor rood, blauw of groen. De relatieve frequentie van impulsen van elk kegeltje bepaald de waarneming van kleur. Andere cellen die betrokken zijn bij kleuren visus zijn horizontale cellen en ganglion cellen.

Bloedvoorziening van de retina

De retina ontvangt bloed van aftakkingen van de arterie opthalmica. Één aftakking, de arterie retina centralis gaat het oog binnen bij de optische disk en voorziet het binnenste gedeelte van de neurale retina. De andere aftakking, de arterie ciliarie penetreert de sclera en voorziet de choriocapillaris.

Visuele en retinale velden met de visuele pathways

Het visuele veld van een oog is het gebied van de ruimte dat het oog kan zien door vooruit te kijken zonder te bewegen. Dit gebied kan in vier delen worden opgesplitst: superior linker helft, superior rechter helft, inferior linker helft en inferior rechter helft. De retina kan verdeeld worden in twee gebieden: nasale gebied (vanuit het midden naar de neus) en het temporale gebied (vanuit het midden naar de zijkant van het hoofd). Het gebied kan verder verdeeld worden in een superior en inferior gedeelte.

Het nasale deel van het oog vangt het temporale gezichtsveld en het temporale deel van het oog vangt het nasale gezichtsveld. Dit komt door het schuin invallen van de lichtstralen. De zenuwvezels bundelen zich vervolgens per oog als de nervus opticus. Vervolgens gaat de informatie die op het temporale deel van het linkeroog en op het nasale deel van het rechteroog ontvangen is naar de linker hersenhelft (te onthouden als de informatie op de linkerhelft van beide ogen gaat naar de linkerhersenhelft). De informatie die op het nasale deel van het linkeroog en op het temporale deel van het rechteroog is ontvangen gaat naar de rechterhersenhelft (te onthouden als de informatie op die rechterhelft van beide ogen gaat naar de rechterhersenhelft). Dit betekent dat de zenuwbanen uit de temporale ooggedeeltes niet kruisen maar de zenuwbanen uit de nasale ooggedeeltes wel. De kruising wordt het chiasma opticum genoemd. Na het chiasma opticum heten de zenuwvezels de tractus opticus. Deze tractus opticus gaat naar het nucleus geniculatum laterale en van daaruit gaan vezels, de radiatio optica of geniculocalcarine tract, naar de occipitale cortex/primaire visuele cortex.

De laterale geniculate nucleus bestaat uit 6 lagen, magnocellulaire en parvocellulaire lagen. Schade aan de magnocellulaire laag vermindert de mogelijkheid om snelle bewegingen waar te nemen en schade aan de parvocellulaire lagen elimineert kleuren visus.

De visuele cortex bestaat uit een primair, secundair en tertiair gedeelte. De secundaire en tertiaire visuele gebieden worden ook wel associatie gebieden genoemd. De superior collicuclus reguleert saccadic (hoge snelheid) bewegingen. Informatie over vorm, diepte, beweging en kleur van een object wordt door verschillende neuronale pathways naar de hersenen gebracht en door het binding mechanisme wordt alle informatie samengevoegd.

Op elke plek in de visuele baan kan een defect ontstaan waardoor verlies van het gezichtsveld op kan treden.

• Als er voor het chiasma opticum een laesie optreedt dan zal het gezichtsveld van dat oog volledig uitvallen.

• Als er in het chiasma opticum een laesie optreedt dan zal bij beide ogen het temporale gezichtsveld uitvallen, aangezien het de informatie van het temporale gezichtsveld is dat kruist (de informatie uit de nasale oogdelen).

• Treedt er tussen het chiasma opticum en het corpus geniculatum laterale een laesie op dan valt bij een oog het temporale gezichtsveld uit en bij het andere oog het nasale gezichtsveld.

• Een laesie na het corpus geniculatum zorgt ook voor uitval van het nasale gezichtsveld bij het ene oog en uitval van het temporale gezichtsveld van het andere oog.

(zie ook summary tabel 1 van hoofdstuk 16)

Visuele reflexen

Pupilreflex

Gezonde ogen zullen zich aanpassen aan de hoeveelheid licht, bij veel licht worden de pupillen nauwer en bij weinig licht worden de pupillen wijder. Als er licht in één oog geschenen wordt dan wordt deze pupil (= directe pupillaire lichtreflex) nauwer maar het andere oog wordt ook nauwer (= consensuele pupillaire lichtreflex). De pupilreactie komt tot stand doordat vanuit de visuele schors vezels lopen naar de Edinger-westphal nucleus zowel links als rechts zodat stimulatie van één oog ook een reactie in het andere oog teweeg brengt.

Accommodatie reflex

Deze reflex treedt op als het oog moet focussen van een voorwerp in de verte naar een voorwerp dichtbij. De reflex kent drie gebeurtenissen: 1) convergentie van de ogen, 2) constrictie van de pupil en 3) fixatie van de lens voor visus dichtbij.

Defecten in visus

Brekingstoestand verziend, breking te zwak = hypermetroop

Een relatief kort oog. Evenwijdige invallende stralen (uit de verte) worden zonder accommodatie gebundeld tot één punt voorbij de retina. Met behulp van accommodatie worden de stralen gebundeld tot een punt op de retina, waarbij een deel van het accommodatievermogen al wordt gebruikt om in de verte scherp te kijken. Met die accommodatie ga je ook convergeren en de pupil wordt nauwer, door vermoeidheid gaat de patiënt scheel zien. Mensen krijgen al jonger last van niet scherp kunnen zien als het gaat om voorwerpen die dichtbij staan. Door een positief/bol glas ervoor te zetten worden de bundels al iets geconvergeerd, zodat ze wel samen tot 1 punt op de retina komen zonder dat accommodatie nodig is.

Brekingstoestand bijziend, breking te sterk = myoop

Een relatief lang oog. Evenwijdige lichtstralen (van ver weg) worden gebundeld (gebroken) tot een punt vóór de retina, op het brandpunt is een schijfje te zien waardoor je een wazig beeld krijgt. Divergerende stralen van dichtbij ziet het oog scherp zonder te accommoderen. Door een negatief/concaaf/hol glas te gebruiken worden de stralen wijder, alsof ze van dichtbij komen, en zal het daardoor zoals een normaal oog wel samen tot 1 punt op de retina vallen. Dichtbijziend kan de patiënt wel zien, bij ver weg knijpen zonder bril/lezen knijpt de patiënt om toch scherp te zien.

Astigmatisme: ‘eivormige’ cornea

De lens heeft de vorm van de zijkant van een rugby. Evenwijdige lichtstralen komen niet samen tot één punt, maar tot twee lijnen. Dit kan gecorrigeerd worden met cilinders. Deze cilinderlens breekt in de ene richting wel en in de andere richting niet of minder. Er zijn positieve (bolle) cilinders en negatieve (holle) cilinders. Een positieve cilinder convergeert de bundel en brengt het voorste brandpunt naar voren. Een negatieve cilinder divergeert de bundel en brengt het voorste brandpunt naar achteren.

Macula degeneratie

Leeftijdsgebonden macula degeneratie is degeneratie van de macula op toenemende leeftijd. Er zijn twee vormen. Ten eerste bestaat er de droge leeftijdsgebonden macula degeneratie en ten tweede bestaat er de natte leeftijdsgebonden macula degeneratie. Bij de droge variant zijn gele vlekjes, drusen, zichtbaar die bestaat uit afbraakproducten. De stofwisseling is beperkt, waardoor de retina minder goed functioneert en dat leidt tot visusdaling. Bij de natte variant ontstaan maculabloedingen en dat leidt tot metamorfopsie (=vervorming). Er treedt neovascularisatie op, maar deze bloedvaten lekken veel waardoor de bloedingen ontstaan er zijn ook exsudaten aanwezig. In het eindstadium kan een veel littekenweefsel aanwezig zijn en een centraal scotoom.

Anderen aandoeningen zijn:

• Strabisme amblyopia

• Nachtblindheid

• Kleurenblindheid

• Argyll Robertson pupil

• Adie’s pupil

• Marcus-Gunn pupil

• Weber syndroom

• Parinaud syndroom

• Retinitis pigmentosa

Nieuwe behandelingen voor depressieve stoornissen (artikel Major depressive disorders)

In het kort
Psychische en medische comorbiditeit zijn belangrijke factoren voor de diagnose en daarmee behandeling van een depressie. Er komen nu verschillende studies naar de behandelingen en effecten aan bod met als afsluiter twee, aan de behandeling gerelateerde, issues.

Een depressie kan tijdens alle levensfasen ontstaan en we zien het twee keer zo vaak bij vrouwen als bij mannen. Depressie kan tot dezelfde klachten leiden als andere chronische ziekten en mensen met comorbide problematiek hebben dan ook slechtere vooruitzichten dan mensen die alleen een depressie hebben. Er vindt bijna geen overdetectie (fout positief) plaats, al zou dit de kans op gemiste cases wel verkleinen. Bij 40% van de mensen met een depressie komen ook symptomen van hypomanie voor, op basis waarvan we de mate van depressie zouden kunnen inschatten. Er is echter meer onderzoek nodig voor de behandeling en prognose van depressie.

Depressie in combinatie met angststoornissen vergroot de kans op het ontwikkelen van een ernstige vorm van depressie, maar de prognose en behandeling zijn nog slechter, wanneer het in combinatie met een persoonlijkheidsstoornis voorkomt. Daarnaast vergroten risicofactoren voor het krijgen van een metabool syndroom ook de kans op het ontwikkelen van een depressie. Dit verklaart het verband tussen depressies en coronaire vaatziekten en een 65% verhoogde kans op diabetes bij ouderen.

Ontwikkelingen in de neurobiologie

Genetisch
Het onderzoek is vooral gericht op het begrijpen van de pathofysiologie achter de ziekte en het identificeren van middelen om een goede behandeling te kunnen kiezen. Het is echter moeilijk om één gen aan te wijzen wat tot een depressie zou leiden, doordat psychische ziekten vaak onder polygene invloeden staan. Onderzoekers ondervinden dan ook meer succes door aan te grijpen op genen, die betrokken zijn bij bepaalde metabole pathways of biologische mechanismen, dan op specifieke genen die een relatie met depressies zouden kunnen hebben. Verschillende polymorfismen (SNPs) van de serotonine type-2a receptor hebben dan ook hetzelfde effect als een selectieve seretonine reabsorptie remmer, de zogenaamde SSRI behandeling. Variaties in het FKBP5 eiwit hebben zo weer hetzelfde effect als antidepressiva. Tevens zouden onderzoeken de effectiviteit van een bepaald middel al van tevoren kunnen bepalen aan de hand van bepaalde genen op het genoom.

Moleculair
Je kunt 3 hormonale categorieën onderscheiden, waarbij genetische variaties leiden tot een depressie. De neurotropische of andere groeifactoren zijn verhoogd bij patiënten met een depressie. Mensen, die gestrest zijn of een depressie hebben, produceren meer proinflammatoire cytokinesen. Antidepressiva verlagen deze concentratie. Tot slot is er tijdens een acute depressieve aanval een vertraagde regulatie van de hypothalamus-hypofyse-adrenocorticale as, welke ook verbetert door antidepressiva.

Neuronale beeldvorming
Het is belangrijk om het mediale prefrontale lymbische netwerk, waaronder de amygdala, cortex van de cingula anterior, mediale prefrontale cortex en het beloningsnetwerk vallen, te begrijpen. Dit is bij deze aandoening namelijk gestoord. Onderzoek toonde hier aan dat bovenstaande systemen abnormaal reageerde op negatieve stimuli en in mindere mate op positieve stimuli en beloningen. Dit gebeurde ook bij het verwerken van emoties. Verder was de connectie tussen regio’s die emoties ondersteunen gestoord.

Twee neurale systemen spelen een belangrijke rol bij deze ziekte. Het eerste systeem ondersteunt de regulatie van emoties en bevindt zich dorsolateraal in de prefrontale cortex en dorsaal in de cinguli anterior. Het tweede systeem ligt mediaal in de prefrontale cortex en in de subcorticale regionen. Dit systeem verwerkt emoties. Onderzoek wijst hier weer uit dat er een toegenomen activiteit is in de regio’s waar ze emoties verwerken en verminderde activiteit de emoties te regelen. Een behandeling kan beide effecten wegnemen.

Daarnaast zijn de effecten van verschillende behandelingen vergeleken en onderzocht. In geval van een depressie moduleren de SSRI’s namelijk de op emoties gebaseerde activiteit om zo te voorspellen wat het effect in die regio zal zijn. Door middel van desynchronisatie van de anterior cingulaire cortex en daarmee de functionele verbinding met de amygdala kun je voorspellen dat het een kalmerende werking op keratine zal hebben, als een antidepressivum. Cognitieve gedragstherapie vermindert de activiteit in de mediale prefrontale cortex, maar verhoogde activiteit van de amygdala. Verder zorgt ‘deep-brain stimulatie’ voor een verminderde activiteit in de ventrale anterior cingulaire cortex en een toename in activiteit in het ventrale striatum.

Vooruitgang in de behandeling
Psychische therapie specifiek voor depressies
Voor de behandeling van een depressie is zowel farmacotherapie als psychotherapie specifiek voor depressieve mensen effectief. Verder blijkt dat de combinatie van deze twee behandelingen een groter effect heeft dan het effect van alleen farmacotherapie. Verschillende trials wezen dan ook uit dat cognitieve therapie tot volledige remissie kan leiden tot zelfs na de behandeling en daarmee ook de kans op het terugkomen ervan verkleint. Deze hulp zou je ook via de telefoon of het internet kunnen bieden, aangezien het geen verschil in effect opleverde ten opzichte van persoonlijke psychotherapie. Alleen een kleine groep ernstig depressieve patiënten vormt een uitzondering op de regel.

Behandeling met antidepressiva
Antidepressiva is het meest voorgeschreven geneesmiddel aan patiënten, die niet in het ziekenhuis liggen. Vandaar dat de STAR*D een onderzoek startte naar de effecten van alternatieve behandelingen. Dit bestond uit een vier stappenplan, waarna zij volledige remissie hoopten te verwezenlijken. Deze bleef echter uit en reikte na volledige behandeling slechts tot een vermindering van 67%. Om de effecten van antidepressiva te evenaren zouden dus meerdere behandelingen nodig zijn, al is er geen onderzoek gedaan naar het placebo-effect alswel naar een mogelijke vervolgbehandeling, wanneer het niet of te weinig aanslaat. Het idee achter switchen tussen verschillende antidepressiva, is het feit dat één methode waarschijnlijk niet alle effecten kan bestrijden. Vandaar dat ze soms ook een combinatie van middelen toedienen. Hierbij moet men echter erg voorzichtig zijn, doordat het effect van het vorige middel mede het effect van het tweede middel kan bepalen. Naar deze onderlinge effecten moeten ze nog veel onderzoek doen.

Behandeling van een psychotische depressie
Dit is erg moeilijk te behandelen, maar elektroshocktherapie blijkt het meest effectief. Daarnaast werken antidepressiva en antipsychose ook tegen deze ziekte, waarbij het effect weer groter is, wanneer je ze in combinatie voorschrijft.
Ontwikkelingen in medicatie
Er zijn verschillende manieren om depressie te behandelen. Het eerste grijpt aan op de N-methyl- D-aspartaat-glutamaat receptor, dien je een week lang met een bepaalde dosis toe en heeft zo snel dezelfde werking als een antidepressivum. Bij de tweede dien je intraveneus keratine toe. Deze behandeling gebruik je indien bovenstaande niet werkt. Agomelatine is een alternatief, indien patiënten niet reageren op farmacotherapieën of te veel last hebben van de bijwerkingen.

Risico op zelfmoord door SSRI’s
Er zijn geruchten SSRI’s het risico op zelfmoord pogingen en ideeën zou verhogen. Toch wijst onderzoek het tegendeel uit. Na het starten van de SSRI was het aantal zelfmoord pogingen aanzienlijk lager dan bij patiënten, die andere of geen antidepressiva gebruikten.

Veiligheid tijdens de zwangerschap
Paroxetine, een antidepressivum, heeft als bijwerking dat het tot ernstige misvormingen en dan met name aan het hart kan veroorzaken. Daarnaast is er bewijs dat er een relatie is tussen het gebruik van SSRI’s gedurende de laatste periode van de zwangerschap en een neonataal gedragssyndroom, hardnekkige pulmonaire hypertensie en vroeggeboorte. Het is dus belangrijk om tijdens de zwangerschap op te passen met SSRI’s en zeker paroxetine te vermijden.

Status van nieuwe behandelingen
Het gebruik van ‘deep-brain stimulatie’ staat nog in haar kinderschoenen, maar biedt al goede vooruitzichten, doordat het stimulatie kan bieden naar behoefte van de patiënt en ook volledig reversibel is. Het oefent zijn effect uit door de neurotransmissie in het brein te moduleren. Deze methode leidt echter niet alleen tot stabiele remissie, maar ook tot emotionele instabiliteit. De mogelijk verhoogde kans tot zelfmoord zou hier dus wel een rol kunnen gaan spelen.

Transcraniële magnetische stimulatie (TMS) is al wel door de FDA goedgekeurd. Voor deze behandeling komen patiënten vooral in aanmerking als antidepressiva niet goed aanslaan en deze behandeling heeft ook ongeveer hetzelfde effect. Dit is echter minder dan het effect van de elektroshocktherapie.

Conclusie

Door de toegenomen kennis op het gebied van genetica, neurobiologie en beeldvorming kunnen we betere voorspellingen doen over de effecten van verschillende middelen. Echter laat de toepassing ervan soms nog even op zich wachten, doordat het moeilijk is om goede onderzoeken op te zetten met een precieze voorspelling van het effect.