Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

Hoofdstuk 9: Stemmingsstoornissen

Je op momenten verdrietig voelen is normaal, maar pas wanneer er sprake is van een depressie als syndroom of stoornis spreken we van psychopathologie. Voor een diagnose is het volgens de DSM van belang dat de gevoelens van verdriet de persoon in het dagelijks functioneren belemmeren. Eerder werd geloofd dat depressie niet onder kinderen kan voorkomen.Als er al sprake zou zijn van depressiviteit, dan zou dit in de vorm van gemaskeerde depressie (‘masked depression’) zijn. Tegenwoordig weten we dat depressie in de kindertijd soortgelijke kenmerken heeft als depressie in de volwassenheid. In plaats van dat kinderen hun depressie maskeren, geloven we nu dat hun gedragsproblemen samengaan met depressiviteit.

Depressie in de DSM-IV-TR

In de laatste versie van de DSM wordt onderscheid gemaakt tussen vier categorieën van depressie die verschillen in de mate van ernst. Hieronder worden de categorieën van meest mild tot meest ernstig besproken.

• ‘Adjustment disorder’: het gaat in dit geval om kortdurende gevoelens van verdriet en hopeloosheid als reactie op een duidelijke stressor. De ICD-10 noemt een soortgelijke categorie.

• ‘Dysthymic disorder’: het gaat in dit geval om de aanwezigheid van een depressieve stemming voor de duur van tenminste een jaar bij kinderen en twee jaar bij volwassenen. De DSM stelt dat de depressieve stemming bij kinderen tot uiting kan komen in prikkelbaarheid. Tenminste twee specifieke symptomen moeten ervaren worden, zoals verlies van plezier in activiteiten of vermoeidheid. Dysthemie heeft vaak een vroeger beginpunt dan andere vormen van depressie.

• ‘Major depression’: in dit geval moeten tenminste vijf of meer symptomen aanwezig zijn voor de duur van twee weken. Een van de vijf symptomen moet bij kinderen depressieve stemming of prikkelbaarheid zijn. Deze variant van depressie begint vaak plotseling en terugval komt vaak voor.

• De term ‘dubbele depressie’ wordt gebruikt voor individuen die chronisch last hebben van dysthymie en ook perioden van ‘major depression’ ervaren.

Prevalentie, leeftijd en sekse

Schattingen op het gebied van prevalentie lopen uiteen omdat verschillende criteria en verschillende meetinstrumenten worden gebruikt om inzicht in depressiviteit te krijgen. Verder wordt onderscheid gemaakt tussen (1) ‘point prevalence’ (het aantal kinderen in de populatie dat nu aan depressie lijdt) en (2) ‘lifetime prevalence’ (hoeveel kinderen een keer in hun leven depressief is geweest). Wat betreft ‘point prevalence’ blijkt dat depressie bij ongeveer 1 tot 2% van de jonge kinderen, 1 tot 3% van de oudere kinderen en 5 tot 6% van de adolescenten voorkomt. Wat betreft ‘lifetime prevalence’ wordt geschat dat 15 tot 20% van de adolescenten aan depressie lijdt. Al kunnen kinderen van alle leeftijden depressief worden, de gemiddelde leeftijd waarop een eerste depressieve episode wordt ervaren is 15 jaar, terwijl de gemiddelde leeftijd voor dysthyme stoornis 11 jaar is. Waarschijnlijk komen depressieve gevoelens meer voor rond deze leeftijden, omdat kinderen dan in de puberteit komen of zitten. Op biologisch vlak is het zo dat de puberteit samengaat met hormoonveranderingen die invloed hebben op gevoelens en cognitie. Op cognitief vlak kunnen kinderen vanaf de puberteit nadenken over hoe ze overkomen op anderen en op basis daarvan negatieve verwachtingen over zichzelf voor de toekomst ontwikkelen. Emotioneel gezien kunnen adolescenten gevoelens van intens verdriet sterker ervaren. Tot slot verandert de sociale context: adolescenten proberen steeds meer zelfstandig te worden en zich onafhankelijk van hun gezin te ontwikkelen. Vòòr de adolescentie zijn er geen grote sekseverschillen op het gebied van depressie. Vanaf de adolescentie blijkt dat meisjes twee keer zo vaak aan (ernstigere vormen van) depressie lijden en ook vaker terugval ervaren.

Culturele factoren en sociaal-economische status

Tussen landen (‘cross-national differences’) zijn er verschillen gevonden wat betreft prevalentie van depressie. Ook blijkt dat culturele factoren invloed kunnen hebben op de ervaren symptomen. In westerse landen wordt zelfredzaamheid en zelfstandigheid bijvoorbeeld erg gewaardeerd. Weinig zelfredzaamheid is in westerse samenlevingen dan ook gerelateerd aan depressie, terwijl dezelfde relatie niet naar voren komt bij Aziatische landen. Er is voor volwassenen een relatie gevonden tussen lage sociaal-economische status en depressie, maar het is niet duidelijk of deze conclusie ook opgaat voor kinderen.

Depressie onder kinderen en volwassenen

Onderzoekers discussiëren over de vraag of depressie onder kinderen en volwassenen middels dezelfde symptomen tot uiting komt en of voor kinderen en volwassenen andere diagnostische criteria gebruikt zouden moeten worden. De huidige stand van zaken is dat de meeste onderzoekers vinden dat er overlap is tussen de symptomen van kinderen en volwassenen, maar dat kinderen ook een aantal unieke kenmerken op het gebied van depressie hebben. Wat betreft overlap, blijkt dat zowel kinderen als volwassenen soortgelijke emotionele symptomen (huilen en verdrietig zijn), cognitieve symptomen (het idee van falen en zich schuldig voelen), motivationele symptomen (slechte prestaties en weinig zin in activiteiten) en fysieke symptomen (verminderde eetlust en lichamelijke klachten) ervaren. Zoals eerder genoemd, kunnen kinderen extra symptomen hebben die bij volwassenen niet voorkomen. Voorbeelden zijn moeilijkheden met zindelijkheid, het hoofd tegen de muur slaan en extreem aanhankelijk gedrag. Verder wordt anhedonie (het verlies van plezier in activiteiten) bij kinderen natuurlijk niet geuit door minder van bijvoorbeeld libidoverlies, maar juist meer door verminderde zin in spelen. Vage somatische klachten, prikkelbaarheid en slaapproblemen komen bij kinderen soms ook voor. Al met al kunnen we zeggen dat hoe ouder kinderen worden, hoe meer hun symptomen van depressie lijken op die van volwassenen (voorbeelden zijn weinig zelfvertrouwen, zelfkritiek en gevoelens van schuld). Depressieve kinderen verbaliseren hun negatieve emoties weinig, terwijl depressieve adolescenten dat beter kunnen. Depressie in de adolescentie gaat vaak samen met stemmingswisselingen, spijbelen, wangedrag, een veranderde eetlust en verminderde academische prestaties.

Comorbiditeit

Ongeveer 40 tot 70% van de depressieve kinderen en adolescenten kan tegelijkertijd met een andere stoornis gediagnosticeerd worden. Symptomen van angst en depressie lijken bijvoorbeeld erg op elkaar en een kwart tot de helft van de depressieve kinderen heeft ook een angststoornis. De ‘tripartite model of emotions’ geeft aan deze comorbiditeit tussen angst en depressie komt omdat beide stoornissen hetzelfde onderliggende negatieve affect hebben. Wel moet gezegd worden dat angst vaak voorafgaat aan depressie. De combinatie van dysthymie en major depression (‘double depression’) gaat vaak samen met de meest negatieve uitkomsten. Boosheid en agressie spelen ook een belangrijke rol bij depressie in de kindertijd, en dit geldt vooral voor jongens. Om deze reden komt een combinatie van een gedragsstoornis en depressie vaker bij jongens voor. Het lijkt deels zo te zijn dat gedragsproblemen tot depressie kunnen leiden, maar ook dat depressie tot gedragsproblemen kan leiden. Bij meisjes kan depressie samengaan met een eetstoornis. Voor zowel jongens als meisjes geldt dat depressie samen kan gaan met middelenmisbruik (‘substance abuse’) en deze combinatie vergroot de kans op zelfmoord. Middelenmisbruik kan een manier zijn om met depressie om te gaan, maar het kan ook zo zijn dat depressieve gevoelens het gevolg zijn van middelenmisbruik. Waarschijnlijk gaat de relatie twee kanten op.

De biologische context

Op basis van tweelingenonderzoeken is bepaald dat de erfelijkheidsfactor van depressie ongeveer 0.20 tot 0.45 is. Wanneer een ouder depressief is, vergroot dit ook de kans op depressie bij het kind. Vooral wat betreft depressie in de kindertijd wordt geloofd dat het genetische component groot is. Uit onderzoek blijkt dat genetische aanleg voor depressie tot uiting kan komen tijdens de adolescentie en dat deze aanleg interactie heeft met negatieve levensgebeurtenissen. Eley et al. (2004) hebben gevonden dat de ‘short allelle of the 5-HT transporter gene’ de kwetsbaarheid voor depressie vergroot. Dit gen beïnvloedt de manier waarop de hersenen met stress omgaan. De korte allel is in dit opzicht minder efficiënt dan de lange allel, omdat het ervoor zorgt dat er minder serotonine in de hersenen beschikbaar is. In combinatie met negatieve levensgebeurtenissen, kan dit de kans op depressie vergroten. Ondanks het feit dat uit onderzoek blijkt dat weinig serotonine en depressiegerelateerde symptomen gerelateerd zijn, kunnen we niet zeggen dat er een causaal verband tussen de twee bestaat. Waarschijnlijk is de relatie veel complexer en gaat een lage uitscheiding van serotonine samen met een verhoogde kans op allerlei stoornissen. Uit hersenscans blijkt dat depressie geassocieerd is met benedengemiddelde activering van de linker hersenhelft. De linker hersenhelft houdt zich voornamelijk bezig met het verwerken van positieve gevoelens. Wanneer de linker hersenhelft minder actief is, wordt de rechter hersenhelft extreem actief. De rechter hersenhelft houdt zich bezig met de verwerking van negatieve emoties.

De individuele context

Uit onderzoek blijkt dat er een relatie bestaat tussen depressie en hechting. Kinderen die over zichzelf zijn gaan geloven dat ze waardeloos zijn, ontwikkelen een kwetsbaarheid voor depressie. Blatt (2004) maakt onderscheid tussen twee soorten depressie: (1) ‘dependent’ / ‘anaclitic depression’ en (2) ‘selfcritical’/ ‘introjective depression’. Van de eerste variant is sprake in geval van gevoelens van eenzaamheid en hulpeloosheid, maar tegelijkertijd ook de angst om verlaten te worden. Het gevolg is dat deze individuen extreem aanhankelijk worden. Van de tweede variant is sprake wanneer er gevoelens van falen, schuld en minderwaardigheid zijn. Deze individuen zijn bang om negatief beoordeeld te worden en hebben extreem hoge eisen aan zichzelf. Blatt en Homann (1992) stellen dat resistente-ambivalente hechting de kans op de eerste vorm van depressie vergroot, terwijl vermijdende hechting de kans op de tweede vorm van depressie vergroot. Er is bewijs voor deze hypothese gevonden.

Cognitieve factoren

Beck (2002) richt zich met zijn theorie op de zogenaamde ‘cognitive triad’ die samengaat met depressie. Depressie zou volgens hem gepaard gaan met gevoelens van (1) waardeloosheid (‘ik kan niks’), (2) hulpeloosheid (‘ik kan niks veranderen’) en (3) hopeloosheid (‘het zal altijd zo met mij blijven gaan’). Er is veel bewijs voor zijn theorie gevonden. Bandura’s concept van ‘self-efficacy’ is gerelateerd aan de hulpeloosheidsdimensie waar Beck over spreekt. Het gaat bij ‘self-efficacy’ om het idee van individuen dat ze het vermogen hebben om hun omgeving te beïnvloeden. Wanneer individuen denken dat ze weinig invloed op de omgeving kunnen hebben, leidt dat tot gevoelens van hulpeloosheid. Wat betreft hopeloosheid zijn specifieke soorten causale attributies gerelateerd aan depressie. Wanneer iets negatiefs gebeurt en het individu maakt een interne attributie (‘het komt door mij’), welke stabiel is (‘het zal altijd zo zijn’ en algemeen is (‘alles zal op deze manier gaan’), dan vergroot dit de kans op depressieve gevoelens. Rose en Abramson (1991) stellen dat deze denkstijl ontstaat doordat kinderen bijvoorbeeld mishandeling ervaren of plotseling een ouder verliezen. Ze kunnen dit soort gebeurtenissen niet goed verklaren en voorspellen, waardoor ze hopeloos worden. Deze negatieve en oncontroleerbare gebeurtenissen zorgen ervoor dat kinderen specifieke schema’s ontwikkelen waardoor ze pessimistisch zijn over de toekomst. Ondanks het feit dat de theorie van Beck sterk is, blijkt wel dat negatieve attributies soms geen voorspellers zijn van depressie. Piekeren (‘rumination’) is ook een cognitieve stijl die de kans op depressie vergroot en dit is vooral bij meisjes het geval. Vooral het piekeren over verdriet leidt tot depressie, terwijl het piekeren over boosheid vaker tot agressie leidt. Wanneer vrienden bij elkaar komen en steeds samen piekeren (‘co-rumination’) gaat dit ook vaker samen met depressie en deze relatie is vooral sterk voor meisjes. Tot slot blijkt dat gebrekkige emotieregulatie in de vorm van niet de eigen emoties herkennen en uiten de kans op depressie vergroot.

De familiecontext

Uit onderzoek blijkt dat kenmerken van de familiecontext samen kunnen hangen met depressie. Kinderen die blootgesteld worden aan mishandeling (‘maltreatment’) of extreme conflicten tussen ouders (‘interparental conflict’) hebben een grotere kans op het ontwikkelen van klachten passend bij een depressie. Verder blijkt dat moeders van depressieve kinderen kritischer ten opzichte van hun kinderen zijn dan moeders van kinderen die niet depressief zijn. Ook kan het verlies van een moeder (‘maternal deprivation’) grote negatieve gevolgen hebben voor de emotionele ontwikkeling van een kind, zelfs wanneer door anderen wordt voldaan aan de fysieke behoeften van het kind. Het verlies van de moeder kan bij het kind ‘anaclitic depression’ veroorzaken. Uit onderzoek blijkt dat het verlies van de moeder een kwetsbaarheidsfactor is voor het ontwikkelen van een depressie, maar dat deze factor niet tot uiting komt wanneer zich geen stresssituatie voordoet die als trigger gezien kan worden. Wanneer de moeder van een kind depressief is (‘maternal depression’), heeft het kind twee keer zo veel kans om zelf ook depressief te worden. Ook blijkt dat kinderen van depressieve vaders (‘paternal depression’) vaker internaliserend en externaliserend gedrag vertonen. Het is niet helemaal duidelijk hoe depressie als het ware van ouders op kind wordt doorgegeven. Genetische factoren kunnen een rol spelen, maar opvoedstijl ook. Depressieve ouders zijn vaak teruggetrokken (‘withdrawal’), waardoor ze weinig genegenheid en positieve feedback geven. Daarnaast zijn ze vaak bemoeierig (‘intrusiveness’), wat betekent dat ze dominant en ongeduldig zijn en snel uit hun slof kunnen schieten. Omdat depressieve ouders zich op deze manier gedragen, leren hun kinderen ook geen adequate vaardigheden op het gebied van emotieregulatie. Joormann et al. (2009) stellen dat het doorgeven van depressie van ouder op kind middels vier processen kan: (1) genetische kwetsbaarheid, (20 een onderliggend onvermogen om emoties te reguleren, (3) blootstelling van het kind aan de negatieve cognities, gedragingen en gevoelens van de ouder en (4) de grotere context van familieconflicten waar zowel de ouders als het kind mee moeten dealen. Het is belangrijk te beseffen dat depressie bij ouders niet alleen de kans op depressie bij kinderen vergroot, maar ook de kans op andere stoornissen vergroot. We spreken in dit verband van multifinaliteit.

De sociale context

Niet alleen ouders, maar ook leeftijdsgenoten kunnen invloed hebben op het ontstaan van klachten die verband houden met een depressie. Het hebben van weinig sociale steun van leeftijdsgenoten is in dit verband dan ook een risicofactor. Depressieve kinderen schatten hun sociale vaardigheden laag in en uit onderzoek blijkt dat dit ook daadwerkelijk het geval is. Ze zijn minder behulpzaam, meer teruggetrokken of juist agressiever dan andere kinderen. Verder blijkt dat gebrekkige interpersoonlijke vaardigheden zowel de oorzaak als het gevolg van een depressie kunnen zijn.

De culturele context

Uit onderzoek blijkt dat depressie bij kinderen vaker voorkomt bij gezinnen met een lagere sociaal-economische status, waarschijnlijk omdat een lagere sociaal-economische status samenhangt met het leven in een slechte buurt, blootstelling aan criminaliteit en het hebben van weinig mogelijkheden op het gebied van onderwijs. Ook blijkt dat de herhaaldelijke blootstelling aan stressvolle gebeurtenissen de kans op depressie vergroot. Het gevoel hebben dat je op basis van ras wordt gediscrimineerd (‘racial discrimination’) geldt ook als risicofactor, waarschijnlijk omdat discriminatie een negatieve invloed op het zelfvertrouwen heeft. Uit onderzoek blijkt dat de kans op depressie in de adolescentie of volwassenheid toeneemt wanneer een kind depressief in de kindertijd is geweest. Beschermingsfactoren (‘protective mechanisms’) dienen als een soort van buffer om kinderen tegen een depressie te beschermen. Een voorbeeld is dat wanneer ouders zelf depressief zijn, maar nog steeds genegenheid naar hun kind toe kunnen uiten en ook niet erg dominant zijn, hun kinderen minder kans hebben om zelf ook depressief te raken.

Een geïntegreerd model

Hammen (2009) stelt dat verschillende processen tot een depressie kunnen leiden. Hij geeft aan dat disfunctionele cognities in alle gevallen een grote rol spelen. Deze disfunctionele cognities bij het kind zouden door familie-gerelateerde factoren, zoals hechting en opvoedstijl, ontstaan zijn. Verder stelt Hammen dat gevoelens, gedachten en gedragingen dynamisch en transactioneel zijn en dat disfunctionele cognities kunnen leiden tot problemen op het gebied van interpersoonlijk functioneren. Negatieve cognitieve stijlen en gebrekkige interpersoonlijke vaardigheden kunnen de kans op depressie vergroten. Wanneer er sprake is van een depressie, wordt de sociale omgeving van een kind nog kleiner en wordt contact maken nog moeilijker. Verder geeft Hammen aan dat de relatie tussen stress en depressie wordt beinvloed door iemands denkstijl en manier van interpreteren van stressvolle gebeurtenissen. Biologische factoren, zoals bijvoorbeeld iemands temperament, kunnen ook invloed hebben op de problemen die kinderen op interpersoonlijk domein ervaren.

Interventies

• Pharmacotherapie: SSRI’s (‘selective serotonin reuptake inhibitors’) zoals fluoxetine en sertraline kunnen ingezet worden om symptomen van depressie te verminderen. Uit onderzoek blijkt dat deze middelen effectief kunnen zijn voor kinderen en adolescenten. Wel gaat gebruik vaak gepaard met vervelende bijwerkingen in de vorm van prikkelbaarheid en slaapproblemen. Vaak wordt ervoor gekozen om een combinatie van medicamenteuze en therapeutische behandeling in te zetten. Medicatie is namelijk niet voldoende om bijvoorbeeld iemands cognitieve stijl te veranderen. Een combinatie van medicatie en therapie is daarom effectiever dan alleen het voorschrijven van medicatie.

• Psychodynamische psychotherapie: psychodynamische behandelingen voor depressie focussen zich vooral op onderliggende persoonlijkheidsorganisatie door terug te gaan naar ervaringen in de kindertijd die het ontstaan van depressie zouden kunnen helpen verklaren. Uit onderzoek blijkt dat deze behandelmethode effectief kan zijn, mits er intensief contact met het kind is.

• Cognitieve gedragstherapie: uit onderzoek blijkt dat cognitieve gedragstherapie effectief is wat betreft het behandelen van een depressie. Een voorbeeld van een programma dat op cognitieve gedragstherapie is gebaseerd, is de ‘Coping with Depression Course for Adolescence’. Dit programma richt zich op het verbeteren van interpersoonlijke vaardigheden en probleemoplossingsvaardigheden en is effectief gebleken.

• Interpersoonlijke therapie (IPT): deze vorm van therapie is gebaseerd op het idee dat gebrekkig interpersoonlijk functioneren de kern vormt van een depressie. IPT is erop gericht de sociale vaardigheden van depressieve individuen te verbeteren. Uit onderzoek blijkt dat ook deze behandelmethode effectief is.

• Gezinstherapie: uit onderzoek blijkt dat cognitieve gedragstherapie nog effectiever is op het gebied van verminderen van klachten wanneer ook ouders therapie krijgen. Wanneer ouders leren om op een liefdevolle manier met hun kinderen om te gaan, dan worden de symptomen van hun kinderen milder.

Hoofdstuk 10: Antisociaal gedrag

Gedragsstoornis

De DSM-IV-TR definieert ‘conduct disorder’ (CD) als een herhalend en blijvend gedragspatroon waarbij de rechten van anderen worden geschonden of leeftijdsgerelateerde sociale normen of regels worden overtreden. Gedragsproblemen kunnen voorkomen in vier categorieën: (1) agressie naar mensen en dieren toe, (2) vernieling van bezit, (3) bedriegen of stelen en (4) serieuze overtredingen van regels. De ernst van de gedragsproblemen kan (1) mild, (2) gemiddeld of (3) ernstig zijn. Verder maakt de DSM-IV-TR onderscheid tussen gedragsproblemen die voor het 10^e levensjaar beginnen (‘childhood onset’) en gedragsproblemen die daarna beginnen (‘adolescent onset’). Verder wordt onderscheid gemaakt tussen ‘unsocialized conduct disorder’ (het individu heeft gebreken op het gebied van interpersoonlijk functioneren, waardoor hij of zij geen vrienden kan maken) en ‘socialized conduct disorder’ (het individu vertoont samen met andere leeftijdsgenoten in groepsverband antisociaal gedrag). Daarnaast stelt de DSM-IV-TR dat het vertoonde gedrag gepaard moet gaan met een onderliggend gebrek in het individu zelf in plaats van dat het probleemgedrag een reactie op de sociale omgeving is. Om hier meer inzicht in te krijgen moet de psycholoog dan ook oog hebben voor de sociale en economische achtergrond van het individu dat geanalyseerd wordt.

Prevalentie, sekse, etniciteit en sociale klasse

Lahey et al. (1999) hebben prevalentie-onderzoeken van CD uit verschillende landen onderzocht om te kijken in hoeverre schattingen overeenkomen. Omdat in verschillende landen andere criteria worden gehanteerd om CD vast te stellen, is het lastig gebleken om hier algemene uitspraken over te doen. Wel blijkt dat gedragsproblemen meer voorkomen in klinische groepen dan in niet-klinische groepen. Uit onderzoek uitgevoerd in verschillende landen, blijkt dat jongens vaker met CD worden gediagnosticeerd dan meisjes. Sterker nog, jongens worden vier keer vaker met deze stoornis gediagnosticeerd. Verder blijkt dat CD vaker voorkomt onder jongeren met een lagere sociaal-economische status en dit is vooral het geval bij jongeren die onder de armoedegrens leven. Wanneer sociaal-economische status statistisch constant wordt gehouden, blijkt dat etniciteit niet gerelateerd is aan de diagnose CD.

Verschillende typen CD

Bij ‘childhood onset CD’ is sprake van openlijke agressie en lichamelijk geweld. Deze vorm van CD komt vaker bij jongens voor en gaat gepaard met meerdere (neuropsychologische) problemen zoals impulsiviteit, aandachtstekort en slechte prestaties op school. Vaak vertonen de ouders van deze kinderen ook antisociaal gedrag en is sprake van ouder-kind problematiek. ‘Adolescent onset CD’ is milder en gaat minder vaak gepaard met ernstige gedragsproblemen binnen de familie. Kinderen met deze vorm van CD functioneren in de vroege kinderjaren goed en hebben dan nog geen gedragsproblemen. Uit onderzoek blijkt dat een moeilijk temperament voor het derde levensjaar en agressie in de vroege kinderjaren voorspellers zijn van ‘childhood onset CD’. Ook beschrijven kinderen met dit type van CD zichzelf onder andere als vervreemd van anderen en niet gehecht aan familie. Moffitt (2003) stelt dat ‘adolescent onset CD’ niet gepaard gaat met cognitieve, neuropsychologische en gezinsgerelateerde problemen zoals bij ‘childhood onset CD’ het geval is. Hij stelt dat deze vorm van CD eigenlijk geen diagnose zou moeten zijn, omdat het om een soort overdrijving gaat van rebels gedrag dat normaal is om de adolescentie te vertonen. Er zou bij deze jongeren vooral sprake zijn van ‘social mimicry’: ze doen de antisociale gedragingen van anderen na omwille van het verkrijgen van status. Deze gedragsproblemen zouden op den duur vanzelf verdwijnen. Dit is maar gedeeltelijk waar gebleken. Al functioneren kinderen met ‘adolescent onset CD’ later duidelijk beter dan kinderen met ‘childhood onset CD’, toch hebben ze, in vergelijking met leeftijdsgenoten zonder een diagnose van CD, meer kans op middelenmisbruik, impulsiviteit en psychische problemen.

In de vijfde editie van de DSM wordt waarschijnlijk een categorie toegevoegd voor kinderen die weinig emotie tonen bij het uiten van antisociaal gedrag (‘callous-unemotional’  CU). Hare (1996) heeft onderzoek gedaan naar criminele populaties en vond dat er een groep mensen bestaat die psychopathische persoonlijkheidstrekken zouden hebben. Hij spreekt over persoonlijkheidstrekken als ‘callousness’ (gebrek aan spijt, empathie of schuldgevoelens), egocentrisme, oppervlakkige charme, impulsiviteit, oppervlakkige emoties, manipulatief gedrag en het gebrek aan betekenisvolle relaties. Op basis van het werk van Hare is de zogenaamde ‘Psychopathy Checklist’ ontwikkeld door Frick en Moffitt (2010). Deze vragenlijst is speciaal voor kinderen ontwikkeld. Uit deze vragenlijst blijkt dat onderscheid gemaakt kan worden tussen (1) impulsiviteit/gedragsproblematiek, (2) CU en (3) narcistisch gedrag. Zij stellen dat alle kinderen met CD last hebben van gebrekkige regulatie van emoties en gedragingen, maar dat voor kinderen met het subtype CU specifiek geldt dat ze ontremd zijn.

Destructief en niet-destructief gedrag

Andere onderzoekers maken geen onderscheid tussen kinderen met CD op basis van leeftijd of persoonlijkheidskenmerken, maar letten juist op het soort handelingen dat ze uitvoeren. Zo wordt onderscheid gemaakt tussen (1) destructieve kinderen (anderen kwellen en hun rechten schenden) en (2) niet-destructieve kinderen (vloeken of tegen de regels ingaan). Een tweede onderscheid wordt gemaakt tussen (1) openlijke/overte gedragingen (slaan, vechten, pesten) en coverte gedragingen (liegen, stelen en vernielen). Op basis van deze twee dimensies hebben onderzoekers vier categorieën van wangedrag onderscheiden:

• ‘Oppositional’: overt en niet-destructief gedrag

• ‘Aggressive’: overt en destructief gedrag

• ‘Property violators’: covert en destructief gedrag

• ‘Status violators’: covert en niet-destructief gedrag

Proactieve en reactieve agressie

Van reactieve agressie wordt gesproken wanneer iemand zichzelf zegt te verdedigen omdat hij of zij het gevoel heeft gevaar te lopen. Deze vorm van agressie gaat samen met boosheid en vijandigheid. Proactieve agressie wordt ook wel instrumentele agressie genoemd en gaat samen met het op koudbloedige wijze vertonen van agressief gedrag zonder dat iemand echt door een ander persoon is uitgedaagd. Deze agressie wordt vertoond om anderen te domineren en ergens persoonlijk profijt uit te halen. Reactief-agressieve kinderen komen vaak uit gezinnen waarin mishandeling plaatsvindt. Hun emotieregulatie is niet optimaal, waardoor ze sneller prikkelbaar zijn. Proactief-agressieve kinderen verbinden vooral positieve verwachtingen aan hun agressie, zijn minder angstig, vertonen weinig empathie of spijt en komen vaker in de criminaliteit terecht.

Pesten

Uit onderzoek blijkt dat kinderen die gepest worden meer kans hebben op lichamelijke problemen, een laag zelfbeeld, middelenmisbruik en zelfmoord. In sommige gevallen is de pester sociaal en verbaal onvaardig, maar er zijn ook pesters die ‘ringleaders’ worden genoemd: zij kwellen hun slachtoffers om binnen hun eigen vriendengroep hun populariteitsstatus veilig te stellen.

Comorbiditeit

Uit onderzoek blijkt dat CD vaak samengaat met ADHD en ODD (‘oppositional defiant disorder’). Vooral kinderen die gediagnosticeerd worden met zowel CD als ADHD vertonen ernstig probleemgedrag. Ze zijn vaker fysiek agressief en hun gedragsproblemen zijn vaak blijvend van aard. Daarnaast worden kinderen met CD ook vaak met leerstoornissen, en vooral leesstoornissen, gediagnosticeerd. Uit onderzoek blijkt dat leerstoornissen niet tot CD leiden, maar dat een derde variabele, namelijk ADHD deze relatie verklaart. CD komt ook vaak voor in combinatie met middelenmisbruik, en is waarschijnlijk zelfs een oorzaak van CD. Tot slot komen zowel depressie als angst ook vaak in combinatie met CD voor. Comorbiditeit met andere stoornissen komt vaker bij meisjes voor dan bij jongens.

Continuiteit van gedragsproblemen

Uit onderzoek blijkt dat er vaak sprake is van continuïteit wanneer we het hebben over gedragsproblematiek. Dit betekent dat de prognose vaak niet goed is wanneer op jonge leeftijd al gedragsproblemen worden geconstateerd. Loeber en Burke (2011) hebben geprobeerd een ontwikkelingstraject te beschrijven welke met ADHD begint, dan overgaat in ODD, waarna ODD weer overgaat in CD. Zij stellen dat in elke nieuwe fase het ‘eerdere’ probleemgedrag uit de eerdere fase als het ware meegroeit. Uit onderzoek blijkt dat wanneer in de vroege kindertijd ADHD wordt geconstateerd, dit de kans vergroot op ‘childhood onset CD’. Wel is het belangrijk te vermelden dat niet alle kinderen met ADHD CD ontwikkelen. Alleen bij kinderen met ADHD die op jonge leeftijd antisociaal gedrag in de vorm van agressie of wangedrag vertonen, is de kans groter op het ontwikkelen van CD. De criteria die bij ODD en CD horen, lijken erg op elkaar, maar deze stoornissen kunnen toch wel van elkaar onderscheiden worden. ODD komt eerder in de kindertijd voor dan CD en is vaak milder van aard. Al is ODD een sterke voorspeller van CD, ongeveer de helft van de kinderen met CD is in de kindertijd niet met ODD gediagnosticeerd. Kortom, ODD is een risicofactor voor het ontwikkelen van CD, maar of dit daadwerkelijk gebeurt hangt waarschijnlijk ook van andere factoren af. Loebet et al. (2009) hebben drie trajecten beschreven waarmee ze continuïteit en discontinuïteit in gedragsproblemen proberen uit te leggen.

• ‘Authority conflict’ (traject 1): het gaat in dit geval om kinderen die koppig en rebels zijn en de regels overtreden (bijvoorbeeld in de vorm van spijbelen en weglopen). Deze gedragingen zijn relatief niet erg ernstig te noemen, vooral omdat ze niet samengaan met het schenden van andermans rechten. Deze kinderen ontwikkelen later vaak geen ernstige gedragsproblemen.

• ‘Covert pathway’ (traject 2): het gaat in dit geval om kinderen die kleine, niet-gewelddadige antisociale gedragingen vertonen zoals vandalisme of stelen uit de winkel. Later in de kindertijd kan deze vorm van antisociaal gedrag tot grotere problemen leiden, maar zelden zal sprake zijn van gewelddadige handelingen of ernstige antisociale gedragingen.

• ‘Overt pathway’ (traject 3): het gaat in dit geval om kinderen die al vroeg in de kindertijd agressief gedrag vertonen. In de adolescentie is vaak sprake van crimineel gedrag.

Uit onderzoek blijkt dat kinderen die zowel overte als coverte agressie vertonen en daarnaast

ook problemen met autoriteit hebben (‘triple pathway’), de meest slechte prognose hebben.

Beschermingsfactoren

Niet alle kinderen die een geschiedenis van agressief gedrag hebben, worden later antisociaal. Uit onderzoek blijkt dat alleen de helft van de kinderen met gedragsproblemen later antisociaal gedrag blijft vertonen. Uit onderzoek blijkt dat een hoge mate van bang kunnen zijn (‘fearfulness’) en een lage mate van depressie bij de moeder (‘maternal depression’) gepaard gaan met een vermindering van antisociale gedragingen door de jaren heen. Uit een onderzoek uitgevoerd in Nederland door Veenstra et al. (2009) blijkt dat kinderen die later nog steeds probleemgedrag blijven vertonen, weinig emotieregulerende vaardigheden hebben (‘effortful control’), vaak een instabiele gezinssituatie hebben of erg beschermend worden opgevoed door hun ouders. Kinderen die later geen gedragsproblemen meer hebben, krijgen op school vaak extra lessen, hebben minder vaak slechte schoolprestaties, worden minder afgewezen door leeftijdsgenoten en internaliseren hun problemen minder.

De biologische context

In de laatste jaren wordt steeds meer gezocht naar biologische oorzaken die het ontstaan van CD zouden kunnen helpen verklaren. In dit verband valt te denken aan het temperament. Een moeilijk temperament kan de kans op impulsiviteit en prikkelbaarheid vergroten, wat weer de kans op CD vergroot. Ook zijn onderzoeken gedaan naar de genetische factoren die gerelateerd zouden kunnen zijn aan CD, vooral voor de ‘child-onset’ variant van deze stoornis. Rhee en Waldman (2002) hebben gevonden dat de erfelijkheidsfactor van CD ongeveer .50 is. De rest van de variatie binnen de groep kinderen met CD kan verklaard worden door gedeelde omgevingsfactoren (.11) en niet-gedeelde omgevingsfactoren (.39). Het is belangrijk te beseffen dat genetische factoren nooit op zichzelf antisociaal gedrag kunnen verklaren. Er is een bepaalde interactie met omgevingsfactoren nodig (‘genotype x environment interactions’) om antisociaal gedrag te veroorzaken. Verder blijkt dat kinderen die tijdens de zwangerschap blootgesteld worden aan giftige stoffen als alcohol en marihuana een verhoogde kans hebben op gedragsproblematiek na de geboorte. Ook blijken psycho-fysiologische factoren onderscheid te kunnen maken tussen kinderen die op vroege leeftijd gedragsproblemen ontwikkelen en kinderen die deze problemen niet ontwikkelen. Kinderen die gedragsproblemen hebben, hebben bijvoorbeeld een lagere hartslag dan gemiddeld. Het kan zo zijn dat ze door onderstimulatie van het zenuwstelsel (‘underreactive sympathetic nervous system’) juist activiteiten zoeken waar hun hartslag een normaal niveau mee bereikt. Deze onderstimulatie van het zenuwstelsel kan ook helpen verklaren waarom deze kinderen weinig gevoelig zijn voor bestraffing. Lage niveaus van serotonine en cortisol zouden ook samen kunnen hangen met agressief gedrag.

De individuele context

Uit onderzoek blijkt dat kinderen met gedragsproblemen gebrekkige vaardigheden hebben op het gebied van zelfregulatie. In dit verband valt te denken aan regulatie van bijvoorbeeld het hart (‘biological processes’), emotieregulatie en cognitieve controle (bijvoorbeeld de aandacht kunnen vasthouden). Kinderen die van nature een moeilijk temperament hebben waardoor zelfregulatie een uitdaging is, kunnen baat hebben bij een opvoedstijl waarbij de ouders (emotioneel) zo veel mogelijk betrokken bij het kind zijn. Kinderen die opgroeien in instabiele gezinnen waar veel conflicten voorkomen, kunnen het lastig vinden om hun eigen emoties te reguleren (bijvoorbeeld omdat de opvoedstijl van de ouders hier niet op gericht is). Deze kinderen kunnen vaak niet op adequate wijze omgaan met sterke negatieve emoties en in het bijzonder met boosheid. De kans is bij hun dan ook groter dat ze agressief reageren op interpersoonlijke problemen. Verder blijkt dat kinderen met gedragsproblemen moeite hebben met het begrijpen van andermans perspectief (‘perspective-taking’). Daarnaast presteren ze op cognitief vlak benedengemiddeld op het gebied van moreel redeneren. Ze zijn minder empatisch ingesteld en kunnen andermans emoties minder goed aflezen dan andere kinderen. Daarnaast blijkt dat kinderen met CD hun eigen verwerkingsstijlen hebben van sociale informatie. Zo blijkt dat ze vaak denken dat anderen een agressieve intentie hebben (‘hostile attribution bias’) terwijl dat niet het geval is. Ze zijn minder gevoelig voor sociale signalen die zouden kunnen helpen om andermans intentie beter te interpreteren.

De familiecontext

Verschillende onderzoeken hebben uitgewezen dat een onveilige hechtingsstijl de kans vergroot op agressie, antisociaal gedrag, gebrekkige interpersoonlijke relaties, het gebruik van harddrugs en betrokkenheid bij criminele activiteiten. Veilige hechting kan daarentegen een beschermende factor zijn voor kinderen die een verhoogd risico lopen op het vertonen van antisociaal gedrag. Verder blijkt dat depressie en angst bij de moeder (‘maternal depression’ / ‘maternal anxiety’) gedragsproblemen bij het kind kunnen veroorzaken. De belangrijkste ouder-gerelateerde voorspeller van CD bij kinderen is antisociale persoonlijkheidsstoornis bij de ouder. Er is dan ook sterk bewijs voor de hypothese dat agressie door de generaties heen wordt doorgegeven (‘inter-generational transmission’). Een mogelijke verklaring is dat kinderen hun ouders als rolmodellen zien en hun gedrag imiteren (‘modeling’). Uit onderzoek blijkt dat antisociaal gedrag bij ouders verklaard kan worden door harde bestraffing in de kindertijd door de eigen ouders. Verder blijkt er een relatie te bestaan tussen het slaan van kinderen door ouders en het ontstaan van antisociaal gedrag bij deze kinderen. Het is niet alleen zo dat de inhoud van de opvoedstijl belangrijk is als mogelijke verklaring voor het ontstaan van antisociaal gedrag. Het is ook belangrijk te letten op de mate waarin ouders op consistente wijze hun kind opvoeden. Wanneer ouders weinig weten over wat hun kinderen doen en waar ze uithangen (‘parental monitoring’), vergroot dit de kans dat kinderen sociaal onacceptabel gedrag gaan vertonen. Patterson et al. (2002) hebben gevonden dat ouders van antisociale kinderen het antisociale gedrag in stand houden door dit gedrag te belonen (bijvoorbeeld door te doen alsof het grappig is dat hun kind zich boos en agressief gedraagt). In dit verband wordt ook wel gesproken van ‘coercion’: het negatieve gedrag van de ene persoon wordt gesteund of bekrachtigd door een ander persoon. Een voorbeeld is dat een kind blijft huilen om een koekje en de moeder dit gedrag beloont door uiteindelijk toe te geven (‘positive reinforcement’). De moeder is blij dat het kind stopt met huilen, omdat ze dat niet meer wil horen (‘negative reinforcement’). Het is belangrijk om te kijken naar transactionele processen tussen ouder en kind om beter te begrijpen hoe agressief gedrag ontstaat. Uit onderzoek blijkt dat agressieve kinderen hun moeder vaker proberen te domineren en dat moeders van agressieve kinderen niet goed grenzen kunnen stellen. Op basis van dit soort onderzoeken is de zogenaamde ‘dynamic systems’ benadering ontstaan. Deze benadering gaat ervan uit dat patronen van interactie tussen ouders en kinderen ervoor zorgen dat ouders en kinderen zich op een manier blijven gedragen die deze patronen in stand houden. Ouders en kinderen gaan zich op een bepaalde manier naar elkaar toe gedragen door eerdere onderlinge ervaringen en door hun verwachtingen van elkaar op het gebied van toekomstige interacties. Dit leidt tot rigiditeit in de ouder-kind relaties. Uit onderzoek blijkt dat herhaaldelijke conflicten en geweld tussen ouders (‘parental conflict and violence’) de kans vergroten op gedragsproblemen bij het kind.

De sociale context

Kinderen met CD worden vaak door leeftijdsgenoten afgewezen (‘peer rejection’). Dit leidt er weer toe dat deze kinderen nog agressiever worden. Agressieve kinderen krijgen een negatieve reputatie onder leeftijdsgenoten en deze reputatie blijft vaak lang bestaan. Wanneer kinderen een negatieve reputatie krijgen, beïnvloedt dit ook hun zelfperceptie. Wanneer kinderen door anderen steeds als agressief worden afgeschilderd, gaan ze ook echt op deze manier over zichzelf denken en gaan ze zich ook daadwerkelijk agressiever gedragen. Wanneer deze kinderen ouder worden, kunnen ze worden opgenomen in groepen die bestaan uit antisociale leeftijdsgenoten (‘antisocial peer groups’) die vaak doelloos op straat rondhangen. Ze krijgen in elkaars aanwezigheid een gevoel van acceptatie. Onderzoeken wijzen uit dat antisociale leeftijdsgenoten alleen een direct effect hebben op criminaliteit bij ‘adolescent onset CD’, terwijl socialisatie van de ouder (‘parental socialization’) een belangrijke voorspeller is van ‘child onset CD’.

De culturele context

De kans op CD wordt vergroot door armoede, sociale desorganisatie (‘social disorganization’) en geweld binnen de gemeenschap (‘community voilence’). Al met al kan gezegd worden dat het leven in een gevaarlijke buurt de kans op gedragsproblemen vergroot. Ook blijkt dat kinderen die opgroeien in gevaarlijke buurten het gebruik van geweld vaker gerechtvaardigd vinden. Vaak is bij deze kinderen ook het idee aanwezig dat de toekomst toch niets beters zal brengen (‘futurelessness’). Ze staan dan ook pessimistisch in het leven. Uit onderzoek blijkt wel dat een goede opvoedstijl een beschermende factor kan zijn wanneer kinderen in een slechte buurt opgroeien. Verder is het zo dat de schoolomgeving agressief gedrag in de hand kan werken. Wanneer op school veel conflicten voorkomen (bijvoorbeeld in de vorm van vechtpartijen en vandalisme), gaan kinderen zich vaak op een manier gedragen die past bij de perceptie van hun docenten. Wanneer docenten laten doorschemeren dat ze weinig potentie zien in een kind, dan neemt het kind dit idee als het ware over en gaat hij of zij zich hiernaar gedragen. Op een groter sociaal niveau kunnen we zeggen dat de media ook een rol zou kunnen spelen bij het ontstaan van antisociaal gedrag. Agressief gedrag wordt in de media vaak verheerlijkt. De indruk wordt gewekt dat door agressief te reageren iemand zijn of haar zin wel krijgt. Op deze manier wordt agressie gezien als een positieve manier om doelen te bereiken.

Interventies

Hieronder wordt een opsomming gemaakt van behandelmethoden om agressief gedrag te verminderen.

• ‘Parent management training’ (PMT): PMT is één van de meest effectieve gedragsmatige trainingen om agressief gedrag aan te pakken. PMT richt zich erop de communicatiepatronen tussen ouder en kind te veranderen, zodat vooral positief gedrag wordt bekrachtigd (‘positive reinforcement’). Ouders leren hun kinderen op milde manier te straffen, bijvoorbeeld door ze een time-out aan te bieden.

• ‘Anger coping programme’: kinderen leren met dit programma hun woede onder controle te houden, te ontspannen, andermans perspectief beter te begrijpen en het eigen gedrag beter te reguleren. Het programma wordt op school geïmplementeerd en zowel ouders als docenten worden betrokken bij het proces. Uit onderzoek blijkt dat dit programma effectief is.

• ‘Functional family therapy’: deze behandeling vindt plaats in vijf verschillende fasen. Allereerst (1) is er de ‘engagement’ fase: de therapeut legt contact met het gezin en probeert een band op te bouwen. Vervolgens (2) is er de ‘motivation’ fase: het gezin wordt gemotiveerd om te veranderen. Daarna (3) komt de ‘relational assessment’ fase: er wordt geanalyseerd wat de onderlinge relaties binnen het gezin inhouden. Vervolgens (4) is er de ‘behaviour phase’: een behandelplan speciaal gericht op het gezin wordt in deze fase toegepast. Tot slot (5) is de zogenaamde ‘generalization’ fase: het gezin blijft de geleerde vaardigheden oefenen zodat er geen terugval plaatsvindt. Er is empirisch bewijs voor deze behandelmethode verzameld.

• ‘Multisystemic therapy’ (MST): ook MST is als behandeltechniek effectief gebleken. Deze behandelmethode biedt interventies die bij de behoeften van het individu zelf passen. De behandeling kan bij de ene persoon bijvoorbeeld gericht zijn op familieconflicten en bij de andere persoon gericht zijn op werkloosheid van de ouders bij de andere persoon.

Hoofdstuk 11: Schizofrenie

Hallucinaties, wanen en negatieve symptomen

Net zoals het geval is bij autisme, is het bij schizofrenie ook zo dat er sprake is van ernstige, vaak blijvende psychopathologie. Vanaf het begin van de twintigste eeuw zijn er verschillende perspectieven geweest op het gebied van schizofrenie. Een tijd werd bijvoorbeeld geloofd dat autisme en schizofrenie in de kindertijd dezelfde stoornissen waren. Kolvin (1971) en Rutter (1972) hebben echter door middel van onderzoeken bewezen dat het om twee verschillende stoornissen gaat. De DSM maakt tegenwoordig onderscheid tussen drie typen symptomen: (1) positieve symptomen (gedachtestoornissen, wanen en hallucinaties), (2) negatieve symptomen (weinig sociaal gedrag, weinig affect en weinig plezier) en (3) gedesorganiseerd gedrag (warrige spraak, bizar gedrag en slechte concentratie). Volgens de ICD-10 moeten symptomen minimaal een maand aanwezig zijn, terwijl de DSM-IV uitgaat van zes maanden. Van hallucinaties is sprake wanneer zintuiglijke percepties (dingen zien, horen, ruiken) aanwezig zijn terwijl er feitelijk geen externe stimuli aanwezig zijn. Ongeveer 80% van de mensen van schizofrenie heeft last van hallucinaties. In niet-westerse landen worden hallucinaties vaak verklaard door te zeggen dat iemand bezeten is of contact met een geest heeft. In westerse landen wordt uitgegaan van een mentale ziekte wanneer hallucinaties optreden. De inhoud van hallucinaties verschilt per leeftijdsgroep. Jonge kinderen kunnen hallucinaties over spoken hebben, terwijl tieners hallucinaties over seks kunnen hebben. Hallucinaties komen niet alleen voor bij schizofrenie; ze kunnen ook ontstaan door het gebruik van drugs. Wanen zijn gedachtestoornissen die niet op de realiteit gebaseerd zijn. Ongeveer 50% van de kinderen met schizofrenie heeft last van wanen, maar vaak ontstaan deze wel na het tiende levensjaar. Er wordt onderscheid gemaakt tussen achtervolgingswanen (‘persecution’  ‘ze willen mij vergiftigen’), somatische wanen (‘er zitten beestjes in mijn lijf’) en grootheidswanen (‘grandeur’, ‘ik ben God’). Van gedesorganiseerde spraak is sprake wanneer iemand onlogische zinnen maakt die weinig met elkaar te maken hebben. Mensen met schizofrenie kunnen taal niet goed in de sociale context inzetten, spreken op monotone wijze en vinden het lastig onderscheid te maken tussen relevante en irrelevante verbale informatie. Voorbeelden van gedesorganiseerd gedrag zijn het aannemen van vreemde lichaamsposities en een vreemde manier van kleden waarbij iemand veel lagen kleding draagt op een warme dag. Voorbeelden van negatieve symptomen zijn affectieve vervlakking (geen emoties tonen), alogie (weinig spreken) en avolitie (een taak niet kunnen afronden of niet aan een taak kunnen beginnen).

Subtypen van schizofrenie

Op basis van de aanwezigheid van verschillende symptomen wordt onderscheid gemaakt tussen de onderstaande typen van schizofrenie.

• ‘Paranoid type’: de persoon heeft wanen en soms ook auditieve hallucinaties op het gebied van achtervolging en grootheid. Mensen met dit type van schizofrenie hebben de beste prognose.

• ‘Disorganized type’: deze vorm van schizofrenie heeft de minst goede prognose en komt het meest voor bij kinderen. De persoon toont geen of ongepaste emoties en de spraak is bizar te noemen.

• ‘Catatonic type’: er is vooral sprake van psychomotorische problematiek, zoals extreme stijfheid, mutisme en het constant papegaaien van de woorden die anderen uitspreken.

• ‘Undifferentiated type’: in dit geval zijn de bovenstaande symptomen uit andere subtypen niet aanwezig.

• ‘Residual type’: de persoon heeft minstens één psychotische episode in het verleden ervaren, is momenteel niet psychotisch, maar heeft nog wel wat restverschijnselen.

Leeftijd, sekse, sociaal-economische status, etniciteit en comorbiditeit

Er wordt onderscheid gemaakt tussen schizofrenie die voor het veertiende levensjaar ontstaat (‘child onset’) en schizofrenie die later ontstaat (‘adolescent onset’). De eerste variant komt zeer zelden voor, waardoor we weinig over dit type schizofrenie weten. In de meeste gevallen ontstaan symptomen tijdens de adolescentie. De gemiddelde leeftijd waarop schizofrenie ontstaat is 25 voor vrouwen en 18 voor mannen. Uit onderzoek blijkt dat schizofrenie vaker bij mannen voorkomt dan bij vrouwen, al geldt dat voornamelijk voor de ‘child onset’ variant en minder voor de ‘adolescent onset’ variant van schizofrenie. Verder blijkt dat mensen met een lagere sociaal-economische status meer kans hebben op het ontwikkelen van deze stoornis. Het lijkt niet zo te zijn dat deze stoornis meer voorkomt bij specifieke etnische groepen. Symptomen van schizofrenie zijn in verschillende culturen soortgelijk gebleken, al wordt wel per cultuur anders gekeken naar deze symptomen. Verder blijkt dat bijna 70% van de kinderen en adolescenten met schizofrenie tegelijkertijd gediagnosticeerd wordt met nog een andere stoornis. In de meeste gevallen gaat het om depressie (37%), gedragsstoornissen (31%) en obsessief-compulsieve stoornis (26%). Ook blijkt dat kinderen met schizofrenie zelfmoord vaak idealiseren. Deze idealisatie komt vaak tijdens een psychose voor. Het is belangrijk te onthouden dat autisme en schizofrenie niet dezelfde stoornissen zijn. Autisme komt vaak veel eerder in de kindertijd voor dan schizofrenie. Daarnaast gaat schizofrenie gepaard met symptomen die niet voorkomen bij kinderen met autisme. Bij mensen met schizofrenie worden de symptomen vaak erger met de tijd, terwijl de symptomen van autisme redelijk stabiel blijven. Ook gaat schizofrenie minder vaak gepaard met ernstige intellectuele problemen en taalproblemen dan bij autisme het geval is. Schizofrenie is niet de enige stoornis waarbij psychotische symptomen voorkomen. Verder noemt de DSM bijvoorbeeld ernstige depressie met psychotische kenmerken en ook bipolaire stoornis. Ook noemt de DSM schizoaffectieve stoornis. Deze stoornis heeft kenmerken van zowel een stemmingsstoornis als een psychotische stoornis. De prognose is beter dan bij schizofrenie, maar slechter dan bij een stemmingsstoornis. Verder is het belangrijk stil te staan bij ‘multidimensionally impaired disorder’ (MDI). Kinderen met deze stoornis hebben niet alle kenmerken van schizofrenie, maar wel een aantal. Uit onderzoek blijkt dat kinderen met MDI vaak vroeger in de kindertijd problemen hebben dan kinderen met schizofrenie en dat ze ernstigere cognitieve en gedragsmatige problemen hebben.

Schizofrenie in de kindertijd

Uit onderzoek blijkt dat ‘child onset’ schizofrenie, ‘adolescent onset’ schizofrenie en schizofrenie in de volwassenheid allemaal dezelfde kenmerken delen en daarom door middel van dezelfde criteria kunnen worden gediagnosticeerd. Wel blijkt dat ‘child onset’ schizofrenie vaak ernstig van aard is, gepaard gaat met erg zwakke cognitieve en sociale vaardigheden en een slechte prognose heeft. Schizofrenie bij kinderen ontwikkelt zich vaak gradueel en soms lijken de eerste symptomen op symptomen die bij ADHD horen. Wanen komen daarnaast minder vaak voor bij kinderen dan bij volwassenen met schizofrenie. Het is lastig om kinderen op jonge leeftijd met deze stoornis te diagnosticeren, omdat kinderen vaak aan het begin nog niet alle symptomen hebben en omdat ze niet voldoende taalvaardigheden hebben waarmee ze hun denkprocessen kunnen uiten.

Onderzoek

Wat betreft de ontwikkeling van schizofrenie wordt onderscheid gemaakt tussen de ‘pre-morbid’ fase (de fase voordat de stoornis zich nog niet voordoet), de ‘prodromal’ fase (de fase waarin de eerste symptomen van de stoornis duidelijk worden en de ‘acute’ fase (de fase waarin de stoornis geheel aanwezig is). Het is lastig om de oorzakelijke factoren behorend bij schizofrenie te onderzoeken, omdat de stoornis zeer zelden voorkomt dat wanneer er een groep kinderen door de jaren heen gevolgd zou worden, dat de kans erg klein is dat een van de kinderen schizofrenie zal ontwikkelen. Daarnaast zijn er veel verschillende subtypen van schizofrenie, waardoor het lastig is uitspraken te doen over de oorzaken van deze stoornis. Binnen de groep van symptomen is er ook variatie: het kan door de jaren voorkomen dat sommige symptomen steeds meer op de voorgrond treden, terwijl andere symptomen naar de achtergrond verdwijnen of minder heftig worden ervaren.

De vroege kindertijd

In de vroege kindertijd kan aanleg voor schizofrenie geuit worden door afwijkingen op het gebied van motorisch en zintuiglijk functioneren. Het kan bijvoorbeeld voorkomen dat kinderen afwijkende lichaamshoudingen aannemen. Ook kan sprake van passiviteit zijn: het kind reageert weinig op externe stimuli, is weinig alert en kan zich niet goed oriënteren. Het spreken gaat ook vaak langzaam bij kinderen met aanleg voor deze stoornis en communicatie verloopt daarom moeizaam. Verder blijkt dat voor kinderen met aanleg, het gescheiden worden van de ouder(s) in het eerste levensjaar de kans vergroot op de stoornis. Tot slot blijkt dat kinderen met schizofrenie in de kindertijd een voorkeur hebben voor alleen zijn en soms bizar op de sociale omgeving reageren.

De latere kindertijd

In de latere kindertijd kunnen neuro-motorische afwijkingen, in de vorm van trillen en onvrijwillige bewegingen, beginnen op te vallen. Ook beginnen aandachtsstoornissen vaker voor te komen in deze periode. Kinderen vinden het bijvoorbeeld lastig om getallen te herhalen en de ‘juiste’ letters te detecteren in onderzoeken waar verschillende letters worden laten zien op een scherm. Afwijkingen op het gebied van sociaal functioneren worden in deze fase van de kindertijd ook steeds duidelijker. Soms lijken kinderen met schizofrenie in deze periode dan ook te functioneren zoals kinderen met autisme of het syndroom van Asperger. Het IQ van kinderen die uiteindelijk schizofrenie ontwikkelen ligt vaak lager dan bij andere kinderen en vooral op het gebied van lezen en rekenen zijn er moeilijkheden.

Adolescentie

Afwijkingen op het gebied van selectieve aandacht komen vaak voor bij jongeren met schizofrenie. Ook worden deze jongeren op motorisch gebied als klungelig omschreven. Het IQ-niveau gaat in deze periode vaak verder omlaag. De gemiddelde IQ-score van kinderen met ‘early onset’ ligt vaak tussen de 70 en 80, terwijl voor een derde van de kinderen geldt dat het IQ onder de 70 ligt. Op het gebied van geheugen zijn ook afwijkingen: het lange termijn geheugen functioneert niet optimaal waardoor informatie bijvoorbeeld niet goed uit het geheugen opgehaald kan worden.

De ‘prodromal’ fase

Bij kinderen met schizofrenie, ontstaat deze stoornis vaak op graduele wijze voordat sprake is van een psychose. Er kunnen bijvoorbeeld steeds meer moeilijkheden ontstaan op het gebied van sociaal gedrag, zelfzorg, eetlust en slaappatroon. De positieve symptomen in de ‘prodromal’ fase duren ongeveer een jaar. Deze symptomen worden in dat jaar steeds intenser en heftiger, waardoor de kans op een psychose vergroot wordt.

De ‘acute’ fase

Wanneer dan uiteindelijk sprake is van een psychose in de kindertijd, zijn er meer negatieve symptomen en gedesorganiseerde gedragingen dan bij volwassenen met schizofrenie het geval is. Deze fase duurt vaak één tot zes maanden of zelfs langer. De duur hangt af van hoe het kind reageert op behandeling.

De ‘recovery’ fase en de ‘chronic’ fase

In de maanden na de acute fase is vaak sprake van minder ernstige problematiek, maar ervaren kinderen wel een gebrek aan energie en wil om sociale activiteiten te ondernemen. Bij andere kinderen kan het voorkomen dat ze niet reageren op behandeling waardoor ze chronisch door de bovenstaande fasen blijven gaan waarna het functioneren steeds slechter en slechter wordt.

De biologische context

Het ‘diathesis-stress’ model gaat ervan uit dat schizofrenie bij individuen tot uiting komt door een combinatie van kwetsbaarheid voor de stoornis en de aanwezigheid van stressoren. Uit onderzoek blijkt dat er zeker sprake is van een genetisch component bij schizofrenie. Wanneer bij een-eiige tweelingen de één last heeft van schizofrenie, heeft de ander 48% kans om deze stoornis ook te ontwikkelen. Bij twee-eiige tweelingen gaat het om 14% kans. Ouders van kinderen die al in de kindertijd schizofrenie hebben, hebben zelf vaak ook last van schizofrenie. Het ‘child onset’ type van schizofrenie heeft waarschijnlijk een groter genetisch component van het type schizofrenie dat pas in de volwassenheid voorkomt. Het is nog niet duidelijk welke genen species een rol spelen bij de ontwikkeling van de stoornis. Het is belangrijk te onthouden dat specifieke gen-omgeving interacties een rol spelen bij het ontstaan van schizofrenie. In dit verband valt te denken aan een combinatie van genetische aanleg en disfunctionele gezinsdynamiek. Uit onderzoek blijkt dat wanneer kinderen met genetische aanleg voor schizofrenie in niet-verstoorde gezinnen worden opgevoed, ze vaak geen schizofrenie ontwikkelen. Verschillende onderzoeken wijzen uit dat individuen met schizofrenie een kleiner celebraal volume hebben. Dit komt waarschijnlijk door het verlies van grijze materie in de hersenen, vooral in de cerebrale en frontale hersengebieden. Wanneer grijze materie vermindert, worden de ventrikels in de hersenen groter. Er blijken sekseverschillen te zijn wat betreft het verlies van grijze materie in de hersenen. Vrouwen die op jonge leeftijd schizofrenie ontwikkelen hebben vaak een kleinere rechter hersenhelft, terwijl bij mannen vaak sprake is van asymmetrie van de linker hersenhelft. Het lijkt zo te zijn dat het verlies van grijze materie voorafgaat aan de stoornis en dat dit proces verergerd wordt wanneer de stoornis geheel aanwezig is. White et al. (2003) hebben verder gevonden dat de corticale gebieden minder dik zijn bij mensen met schizofrenie wanneer ze vergeleken worden met mensen zonder schizofrenie. Kinderen met schizofrenie blijken ook een kleine splenium (onderdeel van de corpus collosum) te hebben dan kinderen zonder deze stoornis. Verder blijkt dat dopamine als neurotransmitter een belangrijke rol speelt bij deze stoornis. Antipsychotica worden ingezet om de transmissie van dopamine in de hersenen te verminderen, want wanneer deze neurotransmitter te veel wordt uitgescheiden in de hersenen, leidt dit tot een verergering van psychotische symptomen. Walker en Walder (2003) stellen dat stress leidt tot een verhoogde uitscheiding van cortisol, wat weer het niveau van dopamine doet stijgen, waardoor de kans op psychotische verschijnselen groter wordt. Uit onderzoek blijkt verder dat kinderen met schizofrenie het minder goed doen op het gebied van selectieve aandacht en ook dat ze de aandacht minder lang kunnen volhouden. Ook wordt informatie niet op een snelle en efficiënte manier verwerkt en zijn visueel-motorische vaardigheden onderontwikkeld. Daarnaast functioneren hun frontale hersengebieden niet optimaal, waardoor ze rigide zijn in hun denkpatronen en niet goed kunnen werken met informatie in het werkgeheugen. Weinberger (1987) stelt met zijn ‘neurodevelopmental hypothesis’ dat vroeg in de ontwikkeling een hersenafwijking ontstaat in het limbisch systeem en de prefrontale cortex, maar dat deze afwijking pas duidelijk wordt wanneer de hersenen zich verder ontwikkelen, waardoor schizofrenie later pas echt als stoornis naar voren komt. Hij vermoedt dat er afwijkingen in de hersenen bestaan op het gebied van de regulatie van dopamine. Er is bewijs voor deze hypothese gevonden. Het ‘executive functioning risk model’ stelt dat een abnormale ontwikkeling van de hersenen interactie heeft met gedrag en de omgeving. Dit model stelt dat hoe groter de afwijkingen op het gebied van executieve functies in de hersenen zijn, hoe eerder psychotische symptomen zullen ontstaan.

De individuele context

De gedesorganiseerde spraak bij mensen met schizofrenie is een uiting van het gedesorganiseerde denken. Bij kinderen zonder schizofrenie komen gedachtestoornissen ook voor, maar deze verdwijnen vaak na het zevende levensjaar. Het onlogische en losse denken bij kinderen met schizofrenie is waarschijnlijk een gevolg van vertraging in de ontwikkeling. Onlogisch denken komt vaak tot uiting in het leggen van causale relaties die eigenlijk niet aanwezig zijn. Sommige wetenschappers denken dat het onlogische denken een vorm van regressie in de ontwikkeling is, terwijl andere wetenschappers denken dat de oorzaak een aandachtsstoornis is.

De familiecontext

Een disfunctionele gezinssituatie is een risicofactor voor schizofrenie bij een kind dat al aanleg voor de stoornis heeft. Wynne (1984) heeft onderzocht op welke manier disfunctionele gezinspatronen samenhangen met de ontwikkeling van schizofrenie. Hij spreekt in dit verband van ‘diffuse’ communicatiepatronen (patronen van interactie worden gekenmerkt door onduidelijke ideeën, door irrelevante informatie en warrigheid) en ‘fragmented’ communicatiepatronen. Bij de laatste variant springen gezinsleden steeds van de hak op de tak tijdens de communicatie (‘overinclusiveness’). Wynne spreekt daarnaast ook over het feit dat gezinsleden niet goed psychologische grenzen (‘boundaries’) kunnen bewaren, waardoor soms weinig aandacht voor het individu is, en soms juist harde kritiek wordt geleverd. De gezinsleden doen echter alsof er een sterk gevoel van eenheid is, terwijl dat niet het geval is (‘pseudo-mutuality’). Uit onderzoek blijkt dat de genoemde gezinsstructuren vaker voorkomen bij ouders van schizofrene kinderen dan bij ouders van andere kinderen. Wynne stelt dat de onduidelijke en gefragmenteerde communicatiepatronen binnen het gezin tot uiting komen in gedachtestoornissen die samen kunnen hangen met schizofrenie. Verder blijkt uit onderzoek dat individuen met schizofrenie vaker een terugval ervaren wanneer familieleden hoog scoren op ‘expressed emotion’ (EE) wat bestaat uit de domeinen kritisch zijn en overmatig betrokken zijn. Vooral het component kritisch zijn, zou een belangrijke rol spelen op het gebied van terugval van het individu. Uit onderzoek blijkt verder dat trauma’s in de kindertijd in de vorm van bijvoorbeeld seksuele en fysieke mishandeling, de kans op schizofrenie vergroten.

De culturele context

Uit onderzoek blijkt dat een lage sociaal-economische status relatief vaak samenhangt met schizofrenie in de volwassenheid, maar deze relatie is nog niet duidelijk gevonden voor schizofrenie in de kindertijd. Het zou goed kunnen dat kinderen die al aanleg voor de stoornis hebben, de stoornis gaan ontwikkelen wanneer ze blootgesteld worden aan stressvolle levensomstandigheden als armoede en onveiligheid.

Een geïntregreerd model

Asarnow en Asarnow (2003) hebben een transactioneel model bedacht om de ontwikkeling van schizofrenie inzichtelijker te maken. In dit model bespreken zij kwetsbaarheden, stressoren en beschermingsfactoren. Verder noemen ze drie oorzakelijke factoren en bespreken ze de interacties tussen deze factoren en kwetsbaarheden, stressoren en beschermingsfactoren. Met dit model wordt gesteld dat genetische risicofactoren samenhangen met omgevingsfactoren, zodat de stoornis wel of niet tot uiting komt. Kwetsbaarheden (‘vulnerabiliies’) zijn kenmerken van het individu die aanleg vormen voor de stoornis. In dit verband kan gedacht worden aan genetische invloeden, afwijkingen in het zenuwstelsel en verstoorde communicatie binnen het gezin. Stressoren zijn factoren binnen het individu zelf of uit de omgeving die de draagkracht van het individu te boven gaan. Voorbeelden zijn het ervaren van een trauma, maar ook de langdurige blootstelling aan armoede. Beschermingsfactoren (‘protective factors’) zijn kenmerken van de omgeving of de persoon die de kans op schizofrenie verkleinen. In dit verband kan gedacht worden aan intelligentie, sociale steun en gezonde communicatiepatronen binnen het gezin.

Prognose

Uit onderzoek blijkt dat de prognose voor kinderen met schizofrenie slechter is dan voor volwassenen met dezelfde stoornis. Wel blijkt dat de kans op volledige remissie het grootst is binnen drie maanden nadat de eerste symptomen tot uiting zijn gekomen. Kinderen die na zes maanden nog steeds klachten ervaren, hebben nog maar 15% kans op volledige remissie. Over het algemeen kunnen we stellen dat de prognose voor schizofrenie in de kindertijd slecht is. Er is vaak sprake van continuïteit en kinderen met deze stoornis hebben vaak later moeite met intieme relaties, werken en zelfstandig wonen. Wanneer vroeg wordt ingegrepen, er relatief weinig negatieve symptomen zijn en de eerste psychotische episode kort duurt, is de prognose beter.

Interventies

Hieronder wordt een opsomming gegeven van de behandelmethoden die ingezet kunnen worden om de symptomen behorend bij schizofrenie te verminderen.

• Psychofarmacologie: antipsychotica worden vaak ingezet om volwassenen met schizofrenie te behandelen, maar het is nog niet duidelijk in hoeverre deze middelen ook effectief voor kinderen zijn. Middelen als haloperidol en loxapine lijken ook voor kinderen effectief te zijn, al zouden jongere kinderen meer bijwerkingen kunnen ervaren dan oudere kinderen. Voorbeelden van deze bijwerkingen zijn trillen, angst, stress en paranoïde gedachten. Ook lijkt clozapine een goed middel te zijn, al is de effectiviteit niet goed onderzocht. Wel lijkt dit middel minder bijwerkingen te hebben.

• Individuele psychotherapie: omdat kinderen met schizofrenie vaak sociaal geïsoleerd zijn en een verstoord realiteitsbeeld hebben, kan individuele psychotherapie worden ingezet. De therapeut probeert dan een band met het kind op te bouwen en een gevoel van veiligheid te bieden. De therapeut benoemt dat de wanen en hallucinaties die het kind noemt, wel in zijn of haar leven echt zijn, maar niet in de wereld van de therapeut bestaan. Vervolgens wordt geprobeerd om op constructieve wijze met de denkfouten van het kind om te gaan. Ook leert het kind sociale vaardigheden, zodat hij of zij niet meer sociaal geïsoleerd is.

• Familietherapie: uit onderzoek blijkt dat het werken aan communicatiepatronen binnen het gezin de kans op terugval verkleint. Wanneer het gezin bij de therapie wordt betrokken, blijkt dat medicatie ook met meer regelmaat wordt geslikt door het kind. Uit onderzoek blijkt dat familietherapie, in combinatie met medicatie, op korte termijn vaak effectief is, maar dat de gevonden effecten op langere termijn vaak minder worden. Dit geldt voornamelijk voor kinderen die opgroeien in gezinnen die hoog scoren op ‘emotional expression’.

• Cognitieve rehabilitatietherapie: omdat kinderen met schizofrenie vaak gebrekkige cognitieve vaardigheden hebben, is het belangrijk hier met de behandeling aandacht voor te hebben. Helaas zijn er tot nu toe maar weinig pogingen gedaan om deze cognitieve gebreken te behandelen en het is niet duidelijk in hoeverre ze effectief zijn.

Hoofdstuk 12: Eetstoornissen en verslaving

Anorexia nervosa

Van anorexia nervosa wordt gesproken wanneer iemand ten minste 15% van zijn of haar lichaamsgewicht verliest door bijvoorbeeld laxeren of opzettelijk overgeven en/of vrijwillig zichzelf te beperken op het gebied van eten en drinken. De gedragingen moeten erop gericht zijn dun te willen blijven. De DSM-IV maakt onderscheid tussen twee typen van deze stoornis: ‘restricting type’ (iemand is steeds bezig met weinig eten) en ‘binge-eating/purging type’ (iemand kan soms ineens een vreetbui hebben en dan willen laxeren of overgeven). Jongeren met anorexia nervosa zijn zich er bewust van dat ze honger hebben, maar zijn extreem angstig om aan te komen. Ze letten hierdoor erg op hun eten en in sommige gevallen hongeren mensen zichzelf uit. Het kan voorkomen dat iemand extreem actief is op het gebied van sport om calorieën te verbranden. Ook kan het voorkomen dat vrouwen met deze stoornis door hun enorme ondergewicht niet meer menstrueren (‘amenorrhea’). Andere bijkomende problemen kunnen verkleuring van de huid, extreme gevoeligheid voor kou en lage bloeddruk zijn. Uit onderzoek blijkt dat deze stoornis veel vaker bij vrouwen voorkomt dan bij mannen. Ook blijkt dat de kans op deze stoornis het grootst is op het veertiende en het achttiende levensjaar. Verder weten we dat het aantal mensen dat aan deze stoornis lijdt, de laatste jaren is gegroeid in westerse landen. Vroeger werd gedacht dat anorexia nervosa vaker voorkwam bij de bovenlaag van de samenleving, maar tegenwoordig wordt hieraan getwijfeld. Mensen met een hogere sociaal-economische status hebben meer toegang tot de gezondheidszorg en het zou kunnen zijn dat ze daarom vaker in klinieken worden opgenomen als gevolg van een eetstoornis. Wel blijkt dat in subculturen uit de bovenlaag die zich richten op sport of uiterlijk, wel meer kans is op het ontwikkelen van deze stoornis. In landen waar de nadruk ligt op uiterlijk en een westers schoonheidsbeeld, komt deze stoornis relatief vaker voor. Tot slot is het belangrijk te vermelden dat meer dan 60% van de mensen die aan deze stoornis lijdt, tegelijkertijd te diagnosticeren is met een depressie. Middelenmisbruik en angststoornissen komen ook vaak voor.

De biologische context

Uit onderzoek blijkt dat anorexia vaak bij meerdere leden van dezelfde familie voorkomt. Uit tweelingenonderzoeken is dan ook gebleken dat er sprake is van een genetisch component. Studies die zich richten op genetica, richten zich voornamelijk op afwijkingen in het serotonine systeem van de hersenen die zouden helpen kunnen verklaren dat anorexia met de tijd ontstaat. Helaas is nog niet duidelijk in hoeverre het serotonine systeem een rol speelt. Kaye et al. (2003) stellen ook dat serotonine een rol speelt bij deze stoornis. Mensen met anorexia zouden op het gebied van deze neurotransmitter afwijkingen hebben, waardoor ze erg angstig, perfectionistisch en obsessief kunnen zijn. Door zichzelf uit te hongeren, zouden ze het overactieve serotonine systeem in de hersenen als het ware minder actief willen laten functioneren. Dit zorgt ervoor dat ze op den duur het gevoel hebben dat zelfuithongering loont.

De individuele context

Meisjes die op jonge leeftijd al fysiek beginnen te ontwikkelen (bijvoorbeeld door borsten te krijgen) hebben meer kans op een eetstoornis dan meisjes die pas later ontwikkelen. Deze kans is nog groter wanneer deze meisjes ook nog eens gepest worden door leeftijdsgenoten. Uit onderzoek van Bruch (1973) blijkt dat meisjes met anorexia inaccurate percepties van hun lichamen hebben. Ze lijken niet waar te nemen hoe dun ze zijn. Verder stelt deze onderzoeker dat meisjes met deze stoornis niet goed onderscheid kunnen maken tussen innerlijke toestanden (‘proprioceptive’) als honger, verdriet, woede en een gevoel van verzadigd zijn. Uit onderzoek blijkt inderdaad dat meisjes die weinig inzicht hebben in hun innerlijke toestanden een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van deze stoornis. Wat betreft persoonlijkheid, valt op dat meisjes met deze stoornis vaak een laag zelfbeeld hebben, angstig zijn, obsessief zijn en rigide en perfectionistisch in het leven staan. Mensen die vooral het ‘binge-eating/purging type’ van anorexia hebben, zijn extravert en sociaal. Daarnaast zijn ze impulsief en negatief ingesteld. Ze kunnen niet goed met negatieve emoties omgaan en kunnen zelfbeschadigende handelingen uitvoeren met stress om te gaan. Mensen die vooral het ‘restricting type’ van anorexia hebben, remmen hun emoties meer en scoren hoog op zelfcontrole. Mensen met anorexia hebben over het algemeen een grote drang aan controle, vaak om te compenseren voor het gevoel dat ze niet bekwaam genoeg zijn. Ze hebben vaak denkfouten (‘cognitive distortions’) zoals perfectionisme, alles persoonlijk aantrekken en het generaliseren van negatieve gebeurtenissen.

De familiecontext

De houding van ouders (‘parental attitudes’) ten opzichte van gewicht speelt een rol bij het feit dat kinderen een vertekend beeld kunnen krijgen van eten en lichaamsgewicht. Wanneer moeders bijvoorbeeld zelf ontevreden zijn over hun lichaam en streven naar dun zijn, verhoogt dit de kans dat hun dochters een eetstoornis ontwikkelen. Minuchin et al. (1978) geven aan dat er vier patronen van communicatie kunnen voorkomen in gezinnen waar anorexia voorkomt:

• ‘Enmeshment’: gezinsleden zijn erg betrokken bij elkaar, maar eigenlijk op een soort van bemoeierige manier, waardoor rolverdelingen onduidelijk zijn.

• ‘Overprotectiveness’: gezinsleden zijn erg bezorgd om elkaars welzijn en durven geen kritiek op elkaar te geven. Dit kan ervoor zorgen dat kinderen binnen het gezin zich niet goed kunnen ontwikkelen tot zelfstandige individuen.

• ‘Rigidity’: er is sprake van rigiditeit binnen het gezin, waardoor kinderen in de puberteit niet de ruimte krijgen om te exploreren.

• ‘Lack of conflict resolution’: in dit geval worden conflicten onderling vermeden of gedaan alsof er helemaal geen problemen in het gezin zijn.

Er is wat bewijs gevonden voor de hierboven besproken verstoorde familiepatronen bij adolescenten met anorexia, maar deze familiepatronen komen ook voor bij gezinnen waar andere vormen van psychopathologie voorkomt. Ward et. al (2001) hebben onderzoek gedaan naar de relatie tussen hechtingsstijl en anorexia en kwamen tot de conclusie dat adolescenten met deze stoornis vaak een ontwijkende hechtingsstijl hebben. Verder blijkt dat seksueel misbruik relatief vaak voorkomt onder mensen die anorexia hebben.

De sociale context

Zoals eerder gezegd, kan een combinatie van onzekerheid en gepest worden door leeftijdsgenoten de kans op een eetstoornis vergroten. Uit onderzoek blijkt verder dat adolescente meisjes die depressief zijn een verhoogde kans lopen op het ontwikkelen van een eetstoornis wanneer het hun niet goed lukt om romantische relaties te krijgen of te onderhouden.

De culturele context

Door de jaren heen is het schoonheidsbeeld in de westerse wereld veranderd. Terwijl voorheen vrouwen als Marilyn Monroe erg mooi worden gevonden, gaat nu steeds meer de voorkeur uit naar dunne vrouwen. Zo blijkt dat vrouwen die meedoen aan schoonheidswedstrijden vaak een gewicht hebben dat 13 tot 19% onder het gemiddelde ligt. Verder is het zo dat van vrouwen meer wordt verwacht dat ze fysiek aantrekkelijk zijn (‘physical attractiveness’) dan voor mannen het geval is. Dit zou kunnen verklaren dat eetstoornissen vaker bij vrouwen voorkomen. Uit onderzoek blijkt dat wanneer de stoornis op voor het zestiende levensjaar ontstaat (‘early onset’), de prognose het beste is. Wanneer de gezinsdynamiek gezond is een wanneer iemand zo snel mogelijk voor anorexia wordt behandeld, zijn goede resultaten te behalen.

Boulimia nervosa

Van boulimia nervosa is sprake wanneer iemand vreetbuiten heeft en daarna wil voorkomen aan te komen door bijvoorbeeld over te geven of laxeermiddelen te gebruiken (‘purging type’) of te vasten en/of extreem veel te sporten (‘non-purging type’). Er is sprake van ‘binge eating’, wat inhoudt dat iemand perioden heeft waarin hij of zij zo extreem veel eet dat het pijn aan de maag kan beginnen te doen. Omdat deze stoornis gepaard met vreetbuien, is de kans op zelfuithongering eigenlijk afwezig. Wel kan het schadelijk voor de lichamelijke gezondheid zijn om steeds extreem veel te eten en dan over te geven, omdat zuren uit de maag herhaaldelijk omhoog komen en bijvoorbeeld de tanden kunnen beschadigen. Boulimia ontstaat vaak later dan anorexia en wel rond het achttiende levensjaar. Net zoals bij anorexia lijden meer vrouwen dan mannen aan boulimia, maar het sekseverschil is toch minder groot. Ongeveer 15% van iedereen met boulimia is van het mannelijk geslacht. Er is geen relatie tussen boulimia en sociale klasse gevonden, maar deze stoornis komt wel vaker voor bij blanke Amerikanen dan Amerikanen met een andere etnische achtergrond. Ook deze stoornis komt relatief vaker voor in ontwikkelde landen. Wat betreft comorbiditeit blijkt dat boulimia vaak samen gaat met middelenmisbruik, angststoornissen, depressie en gedragsstoornissen.

De biologische context

Net zoals bij anorexia het geval is, komt boulimia vaak ook bij meerdere leden van dezelfde familie voor. In families met deze stoornis blijkt overgewicht relatief vaak voor te komen, zowel bij familieleden van individuen met boulimia als bij deze individuen zelf. Het lijkt zo te zijn dat het noradrenaline en het serotonine systeem bij individuen met deze stoornis verstoord functioneert. Serotonine speelt een belangrijke rol bij honger en het gevoel van verzadigd zijn. Uit onderzoek blijkt dat bij individuen met boulimia het serotonine systeem niet actief genoeg is.

De individuele context

Persoonlijkheidskenmerken die vaak voorkomen bij mensen met boulimia zijn perfectionisme, een sterke behoefte aan goedkeuring, zelfkritiek en een laag zelfbeeld. Jongeren met deze stoornis zijn vaker angstig en zijn gevoelig voor afkeuring. Daarnaast is gebleken dat trekken van borderline persoonlijkheidsstoornis relatief vaak voorkomen onder jongeren met deze eetstoornis. Het gaat in dit verband onder andere om persoonlijkheidstrekken als impulsiviteit en de wil zichzelf te beschadigen. Mensen met deze stoornis hebben ook gebrekkige vaardigheden op het gebied van zelfregulatie. Omdat ze niet op adequate wijze met negatieve emoties om kunnen gaan, zoeken ze in toevlucht in extreem veel eten en dan overgeven. Nadat ze dat een vreetbui hebben gehad en hebben overgegeven, geven ze vaak aan dat ze zich minder slecht voelen om een situatie die hun negatieve eetpatroon in gang heeft gezet. Jonge vrouwen met boulimia zijn vaak rigide in hun manier van denken. Ze denken zwart-wit en zijn weinig genuanceerd in hun denkwijze. Ze hebben daarnaast onrealistische verwachtingen op het gebied van hun lichaamsgewicht en hebben inaccurate gedachten over eten en de gevolgen daarvan.

De sociale context

Vaak leren vriendinnen elkaar manieren om gewicht te beïnvloeden, waardoor overgeven en het gebruik van laxeermiddelen in een kliekje snel populair kunnen worden. In tegenstelling tot anorexia, hebben meisjes met boulimia vaak een normaal gewicht of lijden ze aan overgewicht. Ook zijn meisjes met boulimia vaker sociaalvaardig en seksueel actief. Dit kan zo zijn omdat meisjes met boulimia zich impulsief gedragen en risicovol gedrag vertonen.

De familiecontext

Uit onderzoek blijkt dat de ouders van adolescenten met boulimia vaak aan psychopathologie lijden in de vorm van depressie en middelenmisbruik. Binnen dit soort gezinnen zijn vaker ouder-kind problemen en gedragen gezinsleden zich op vijandige wijze naar elkaar toe. Ook wat betreft boulimia kan gezegd worden dat het ervaren van seksueel misbruik een risicofactor vormt voor het ontwikkelen van de stoornis.

De culturele context

Net zoals bij anorexia het geval is, speelt het westerse schoonheidsideaal gericht op dun zijn, een rol bij boulimia. Uit onderzoek blijkt dat veel blootstelling aan dit schoonheidsideaal via de media ertoe lijdt van meisjes steeds meer ontevreden over hun eigen lichaam worden. Het is wel belangrijk om te vermelden dat er altijd een interactie is tussen blootstelling aan dit schoonheidsideaal en persoonlijke factoren. Dit verklaart dat niet alle vrouwen die aan dit schoonheidsideaal blootgesteld worden ook daadwerkelijk boulimia ontwikkelen.

Interventies

Het is moeilijk om adolescenten met een eetstoornis effectief te behandelen. Zelfs individuen die na behandeling niet meer diagnosticeerbaar zijn met eetstoornis, houden een vertekend beeld van eten en hun eigen lichaam. Hieronder worden behandelwijzen besproken die ingezet kunnen worden om de symptomen van een eetstoornis aan te pakken.

• Gedragsmodificatie: vooral wanneer sprake is van levensgevaar, wordt deze methode ingezet. Soms wordt de patiënt opgenomen en wordt zijn of haar medische toestand constant in de gaten gehouden om verslechtering tegen te gaan. Operante conditionering kan worden toegepast door bijvoorbeeld eten te belonen met televisie mogen kijken in het ziekenhuis of de kliniek. Er wordt geprobeerd het eetpatroon van de persoon te veranderen (‘behaviour modification’) en een andere, gezonde manier aan te leren om met negatieve emoties en gebeurtenissen om te gaan. Uit onderzoek blijkt dat deze methode, toegepast in klinieken, op korte termijn effectief is. Op lange termijn vermindert echter het positieve effect.

• Cognitieve therapie: cognitieve therapie is erop gericht de denkfouten van de patiënt over eten en het zelfbeeld aan te pakken. In dit verband wordt geprobeerd de persoon meer inzicht te geven in de eigen gedachten en emoties (‘self-monitoring’). Ook leert de persoon door middel van kleine stappen een normaal eetpatroon te ontwikkelen (‘behavioural contracting’). Cognitieve herstructurering wordt ook toegepast: de persoon leert verbanden te leggen tussen zijn of haar denkfouten en het algemene cognitieve schema dat hij of zij heeft over zichzelf. Uit onderzoek blijkt dat cognitieve therapie effectief is en dat 50 tot 90% van de individuen met deze stoornis na behandeling symptoomvrij is. De kans op terugval is ook klein.

• Interpersoonlijke psychotherapie: deze behandelmethode wordt ingezet om meer inzicht te krijgen in hoe de eetproblematiek verband houdt met problematische interpersoonlijke relaties. Ook deze behandelmethode is effectief gebleken.

• Farmacologische behandeling: uit onderzoek blijkt dat antidepressiva effectief kunnen zijn op het gebied van eetstoornissen. Deze medicijnen verminderen waarschijnlijk alleen symptomen van depressie en angst (omdat deze stoornissen vaak tegelijkertijd met een eetstoornis voorkomen), maar hebben weinig invloed op eetgedrag en gewichtstoename. Vaak wordt een medicamenteuze behandeling daarom niet op zichzelf aangeboden, maar wordt er gekozen voor een combinatie met een ander soort behandelmethode.

Middelenmisbruik en verslaving

De DSM-IV maakt onderscheid tussen ‘substance abuse’ (overmatig gebruik van een middel waardoor iemand niet meer goed kan functioneren op werk, school of op het gebied van sociale relaties) en ‘substance dependence’: misbruik van een middel waarbij tolerantie optreedt, waardoor iemand steeds meer van hetzelfde middel nodig heeft om hetzelfde effect te voelen. Ook is bij ‘substance dependence’ zo dat iemand ontwenningsverschijnselen krijgt wanneer hij of zij het middel niet meer gebruikt, zich niet kan beheersen om het middel niet te gebruiken en geobsedeerd is met het idee om het middel te verkrijgen waardoor geen tijd of energie meer is om zich ergens anders op te richten. Sommige wetenschappers vinden dat de diagnostische criteria voor overmatig middelengebruik en middelenmisbruik in de DSM-IV eigenlijk alleen voor volwassenen gelden, omdat adolescenten middelenmisbruik op andere wijze zouden uiten (bijvoorbeeld in de vorm van blackouts, weinig actief zijn en seksueel risicovol gedrag vertonen).

Leeftijd, sekse, etniciteit, sociale klasse en comorbiditeit

Uit onderzoek blijkt dat jongeren vaak rond hun twaalfde voor het eerst alcohol consumeren, maar pas later in de adolescentie ontstaat vaak misbruik van alcohol. Ook blijkt uit internationale onderzoeken dat er vrijwel in landen sprake is van een verschil op het gebied van sekse: jongens gebruiken vaker middelen dan meisjes. Uit onderzoek uitgevoerd in de Verenigde Staten blijkt dat blanke Amerikanen meer en vader middelen gebruiken dan Amerikanen met een andere etnische achtergrond. Voor Aziaten uit de Verenigde Staten geldt dat ze het minst alcohol consumeren of andere middelen gebruiken. Verder blijkt dat kinderen van ouders met een laag opleidingsniveau vaker te veel drinken. Het is wel belangrijk te vermelden dat de relatie tussen middelengebruik en sociale klasse maar klein is en dat uit sommige onderzoeken juist naar voren komt dat jongeren met een hoog opleidingsniveau vaker middelen misbruiken. Jongeren die middelen misbruiken, zijn vaak tegelijkertijd diagnosticeerbaar met een andere psychische stoornis. In de meeste gevallen gaat het om een gedragsstoornis (‘conduct disorder’), maar ook ADHD, angst, depressie en posttraumatische stressstoornis komen ook voor.

De biologische context

Uit onderzoek blijkt dat er een relatie bestaat tussen het alcohol- en middelengebruik van ouders en kinderen. Genetische factoren spelen een rol en waarschijnlijk gaat het in dit verband om onderliggende eigenschappen zoals impulsiviteit en gebrekkige uitvoerende functies in de hersenen die van ouder op kind worden overgedragen. Verder hebben onderzoekers geprobeerd verbanden te leggen tussen specifieke genen en middelenmisbruik. De korte 5-HTTLPR allel blijkt samen te hangen met toename in alcoholgebruik door de jaren heen bij een specifiek individu. Ook blijkt dat wanneer ouders blootgesteld worden aan alcohol en nicotine, dat hun kinderen ook verhoogd risico lopen om deze middelen te gebruiken en te misbruiken. Ten slotte speelt temperament een rol: kinderen die aanleg hebben voor gedragsmatige disregulatie (‘biobehavioural dysregulation’) kunnen gemakkelijker middelen gebruiken en misbruiken.

De familiecontext

Onderzoeken wijzen uit dat weinig steun, weinig discipline, weinig supervisie van de ouders, familieconflicten en verstoringen in de gezinsstructuur de kans vergroten dat kinderen middelen misbruiken. Ook wanneer ouders zelf middelen misbruiken, is de kans groot dat het kind het gedrag zal imiteren (‘modelling’). Deze verhoogde kans is er ook wanneer kinderen op directe wijze betrokken zijn bij het middelenmisbruik van hun ouders. Ouders die middelen hebben relatief meer antisociale gedragingen, meer conflicten met elkaar en doen vaker aan mishandeling van hun kinderen. Ongeveer 59% van de meisjes en 39% van de jongens die middelen misbruikt geeft dan ook aan mishandeld geweest te zijn.

De sociale context

Leeftijdsgenoten hebben veel invloed op het gebruik van middelen door individuen. Wanneer leeftijdsgenoten zelf middelen misbruiken, leren ze het individu ook waarden en normen aan waarin het gebruik van middelen als positief wordt bestempeld. Ook blijkt dat middelengebruik en middelenmisbruik vaker voorkomen bij jongens en meisjes die relatief vroeg lichamelijk ontwikkelen (‘sexual maturation’).

De individuele context

Agressief gedrag en gedragsproblemen vroeg in de kindertijd zijn sterke voorspellers van middelengebruik en middelenmisbruik. Deze relatie is sterker voor meisjes dan voor jongens, waarschijnlijk omdat agressief gedrag in het algemeen juist minder bij meisjes voorkomt. Op cognitief vlak blijkt dat individuen met gebrekkige uitvoerende functies (‘executive functions’) op het gebied van plannen, controle en flexibiliteit een verhoogd risico lopen op extreem veel drinken. Deze individuen zien ook minder vaak de negatieve gevolgen van hun drinkgedrag in. In het geval van alcoholgebruik geldt dat mensen die alcohol misbruiken vaan positieve verwachtingen van dit middel hebben: (1) ze denken dat alcohol hun een positief gevoel zal geven (‘enhancement’),(2) ze denken dat ze daarmee op sociaal vlak beter functioneren, (3) ze kunnen door gebruik omgaan met stress (‘coping’) en (4) ze passen zich aan hun sociale omgeving (‘conformity’). Wat betreft persoonlijkheidskenmerken blijkt dat mensen die middelen misbruiken vaak vaardigheden op het gebied van emotieregulatie hebben, sensatie zoekend zijn (‘sensation seeking’) en hun gedrag moeilijk kunnen remmen (‘behavioural disinhibition’).

De culturele context

Sommige onderzoeken wijzen uit dat middelengebruik en middelenmisbruik vaker voorkomen bij jongeren met een hoger opleidingsniveau, vooral wanneer sprake is van druk om te presteren (‘achievement pressure’) en vervreemding van de eigen ouders (‘alienation from parents’). Wel blijkt dat het dealen van drugs vaker voorkomt bij jongeren met een lagere sociaal-economische status, waarschijnlijk omdat ze denken dat het voor hun de enige manier is om op den duur minder arm te zijn. Tenslotte is het belangrijk te vermelden dat ook de media bijdraagt aan het positieve beeld dat jongeren hebben van middelengebruik.

Beschermingsfactoren

Uit onderzoek blijkt dat een democratische opvoedstijl (‘authoritative’) de kans op middelenmisbruik bij kinderen verkleint. Persoonlijkheidskenmerken van kinderen zelf die als beschermingfactor kunnen dienen, zijn intelligentie, religiositeit, weinig risico’s nemen en ambitieus zijn. Positieve invloeden van leeftijdsgenoten kunnen ook als buffer dienen.

Interventies

Uit onderzoek blijkt dat maar ongeveer 10% van de adolescenten met middelenmisbruik als diagnose, daadwerkelijk behandeld wordt voor deze stoornis. Na behandeling is bij 50% van deze adolescenten sprake van terugval. Hieronder worden behandelmethoden opgesomd die ingezet kunnen worden om middelenmisbruik te verminderen.

• Behandeling gericht op de familie: wat betreft behandeling van adolescenten die middelen misbruiken, gaat de voorkeur uit naar familietherapie. Uit onderzoek blijkt dit een effectieve methode te zijn en jongeren willen ook vaker meewerken wanneer de familie betrokken is.

• Zelfhelpgroepen: contact met lotgenoten (bijvoorbeeld in geval van Alcoholics Anonymous) kunnen ook effectief zijn. Adolescenten worden in dit geval verbonden aan een mentor die zelf vroeger ook een middel misbruikte, maar dat nu niet meer doet. Op deze manier krijgt de jongere een voorbeeld waar hij tegen op kan kijken en die hij of zij als voorbeeld zien.

• Cognitieve gedragstherapie: deze behandelmethode gaat uit van het idee dat middelengebruik aangeleerd gedrag is dat in de sociale context is ontstaan. De focus ligt bij deze behandelwijze op het vaststellen van verstoorde gedachtepatronen (‘drinken maakt mij populair’) en het beïnvloeden van het gedrag (bijvoorbeeld vaardigheden aanleren om drugs of alcohol te kunnen weigeren). Uit onderzoek blijkt dat het inzetten van cognitieve gedragstherapie middelenmisbruik kan verminderen.

Hoofdstuk 13: Ontwikkelingsstoornissen als gevolg van hersenletsel of chronische ziekten

Hersenschade: kan op drie verschillende manieren bekeken worden. Ten eerste vanuit het neurologisch oogpunt. Hierbij gaat het om de aard, de ligging en de grootte van het hersenletsel. Ten tweede is er een definitie op het gebied van gedrag. Dit gaat dan om de functies die samenhangen met het letsel, zoals motorische en communicatie problemen. Ten derde kan het worden uitgelegd aan de hand van etiologische factoren, zoals trauma’s, anorexia, epilepsie of loodvergiftiging. Elk van deze definities is valide, maar door te kijken naar de complexe relaties tussen de verschillende definities, ontstaat een volledig beeld.

Hoe kan dit onderzocht worden? De beste manier om hersenschade te onderzoeken is met behulp van een autopsie. Dit is echter geen optie voor een levend kind. De diagnose van hersenschade ligt vaak in de geschiedenis van het kind, zoals problemen bij de bevalling. Dit is lastig omdat de informatie niet altijd even betrouwbaar is en er vaak geen directe verbanden zijn tussen de informatie en de hersenschade. Toch wordt deze manier het vaakst toegepast.

Neurologische definitie: hierbij wordt vaak gekeken naar klassieke signalen, zoals een storing in de reflexen, delen van het lichaam die niet langer functioneren of problemen met zicht. Een belangrijk aspect bij de neurologie is het functioneren van de 12 zenuwen onder de schedel die een belangrijke rol spelen bij het sensorisch en motorisch functioneren. Het motorisch functioneren kan getest worden door een kind een rechte lijn te laten lopen en het sensorisch systeem door een kind iets te laten ruiken of voelen. Er zijn verschillende manier om hersenstructuren en –functioneren te visualiseren:

• Electroencephalogram (EEG) maakt gebruik van de elektrische activiteit in de hersenen. Hiermee kan alleen grote schade worden opgespoord, maar deze is niet specifiek en erg vatbaar voor error. Door meer onderzoek kwamen er nieuwe technieken:

• Event-related potential (ERP) laat een karakteristieke respons zien op een bepaalde stimulus. Hiermee kunnen bijvoorbeeld doofheid of slechtziendheid worden opgespoord.

• Daarnaast kan er, door de ontwikkelingen in computeranalyse en –graphics, een steeds duidelijker beeld worden gevormd van de problemen.

• Computerized axial tomography (CAT) is ontwikkeld aan de hand van röntgenfotografie. Eerst konden alleen grote beschadigingen gevonden worden, maar tegenwoordig kunnen er bijzonder gedetailleerde beelden worden gemaakt van het hersenoppervlak en de onderliggende lagen. Hierdoor kunnen afwijkingen gezien worden in alle lagen van de hersenen.

• Een voorbeeld van zo’n methode is magnetic resonance imaging (MRI). Met deze manier kunnen de hersenen ook driedimensionaal worden afgebeeld en hierdoor wordt het probleem nog duidelijker.

• Functional magnetic resonance imaging (fMRI) laat de toename of afname van zuurstof in de hersenen zien op verschillende momenten en laat zien hoe een persoon presteert bij een bepaalde taak. Doordat de hersenen in plakjes worden opgedeeld, is goed te zien welke gebieden geactiveerd worden.

• Positron-emission tomography (PET) scan maakt een statisch beld van de hersenen waarin alleen anatomische of structuur problemen te zien zijn.

Deze testen zijn bedoeld om specifieke problemen bij kinderen vast te stellen en uit te leggen. Kinderen belasten tijdens zo’n test belangrijke cognitieve functies, zoals aandacht, snelheid en vlotheid of maken gebruik van de executieve functies, zoals planning, zelfreflectie of organisatie.

Rutter vond bewijs dat door hersenletsel de kans op psychologische stoornissen toeneemt, maar dit betekent niet dat alle kinderen een grotere kans hebben op een stoornis. Het risico op psychopathologie hangt niet of nauwelijks samen met hersenletsel.

Er zijn twee mechanismen die een belangrijke rol spelen. Ten eerste ‘sprouting’ waarbij omliggende, onbeschadigde neuronen contact maken met neuronen rondom de beschadigde plek. Daarnaast kan er ook sprake zijn van ‘vicarious’ en dan nemen andere delen van de hersenen de taak over van het beschadigde gedeelte.

Traumatic Brain Injury (TBI): als iemand hersenschade oploopt door iets van buitenaf, zoals een kogel in het hoofd (open hoofdletsel) of een klap met een knuppel (gesloten hoofdletsel). Het verschil hiertussen is dat bij open hoofdletsel de problemen op een specifieke plek ontstaan en dat bij gesloten hoofdletsel bredere problemen veroorzaakt. Gesloten hoofdletsel is daarom ook vaak erger. Een overeenkomst tussen beide is dat er kans is op ‘contra coup injury’. Dit ontstaat doordat je door de klap de frontale delen van de hersenen beschadigd (primaire impact) en door de kracht van klap, botsten de hersenen tegen de achterkant van de schedel aan en lopen dus ook hier schade op (secundaire effect).

Hoewel een groot deel van de kinderen volledig herstelt, hebben andere kinderen lang last van post-concussive symptoms (PCS). Hoe ernstig een verwonding is, wordt al vrij snel duidelijk. Er is namelijk kans op bewusteloosheid (coma) of geheugenverlies (amnesie). Hoe dieper en langer een coma duurt, hoe kleiner de kans is dat iemand er goed uitkomt.

Een manier om coma te classificeren is de Glasglow Coma scale. Hierbij zijn drie categorieën: mild (ongeveer 75%), gemiddeld, ernstig. Er wordt gekeken naar het bewustzijn van het kind (verbale en motorische reacties) (GCS), post-traumatische amnesie (PTA) en verlies van bewustzijn (LOC). De beperking aan deze methode is dat het niks zegt over latere uitkomsten. Hiertegen kan ook gekeken worden naar een extra-axiale (is wel in de schedel, maar niet in de hersenen zelf) en een intra-axiale stoornis (in het hersenweefsel).

Wereldwijd zijn er meer dan 1 miljoen TBI’s. De cijfers liggen waarschijnlijk nog hoger, doordat niet alle gevallen worden gerapporteerd. Dit betekent dat het, het meest voorkomende neurologisch probleem is bij kinderen en TBI kan leiden tot de dood of permanente hersenbeschadiging.

Jongens lopen vaker hersenbeschadigingen op dan meisjes, met name in de adolescentie. Daarnaast zijn minderheden en lagere sociale klassen kwetsbaarder voor TBI’s.

Volgens het Kennard-principe zouden jongere kinderen minder problemen moeten ondervinden van een TBI, omdat de plasticiteit van de hersenneuronen erg hoog is, zou de neurale organisatie beter moeten zijn. Daarnaast is er de crowding hypothese die zegt dat kinderen het best herstellen als de hersenen zich op jonge leeftijd reorganiseren zonder rekening te houden met latere ontwikkelingen; het gaat niet zozeer om de plek van de schade maar hoeveel kracht de hersenen verliezen. Maar uit onderzoek blijkt dat juist jongere kinderen kwetsbaarder zijn. De hersenen van volwassenen veel sterker zijn dan die van kinderen is de kans op schade kleiner. Ten tweede moeten grote delen van de hersenen bij kinderen nog ontwikkelen en als ze dan schade oplopen, heeft dit een grotere impact.

Bij kinderen is het vaak lastig om de gevolgen van hersenschade te onderzoeken, doordat er nog weinig bekend is over het kind. Bijvoorbeeld bij volwassenen zijn er IQ-testen, schoolcijfers en werkervaring bekend en hieruit kan veel worden afgeleid. Bij kinderen valt hersenschade pas op als ze bijvoorbeeld leren lezen en dit lukt niet goed.

Er zijn wel verschillende factoren waaruit eventuele schade af te leiden valt. Dit heet pre-mobide functioneren. Ten eerste kinderen die actief zijn en veel risico’s nemen hebben vaak moeite op school en ervaren veel stress en dit kan leiden tot problemen. Ten tweede kinderen die een psychische stoornis hebben, zoals ADHD. Ten derde zijn er omgevings-factoren die een rol spelen bij ontwikkeling van TBI’s. Zo kunnen ouders vaak niet adequaat reageren op kinderen en hierdoor lopen de kinderen meer gevaar. Ten slotte hebben kinderen die al eerder hersenschade hebben opgelopen, meer kans op een tweede keer.

Kinderen met ernstige hersenschade hebben drie keer zoveel kans op psychopathologie dan kinderen met milde hersenschade. De meest gegeven diagnoses zijn: ADHD en depressiviteit. Andere stoornissen die vaak ontstaan zijn oppositional defiant disorder (ODD), conduct disorder (CD), angststoornissen, post-traumatisch stresssyndroom en persoonlijkheidsverandering (PC).

Er zijn drie fysieke oorzaken waardoor TBI negatieve effecten heeft. Ten eerste spanning, waarbij delen van het weefsel uit elkaar valt. Ten tweede compressie, waardoor het weefsel wordt samengedrukt en ten slotte kan er sprake zijn van schering en dit betekent dat de verschillende lagen van de weefsel tegen elkaar aan schuren.

Daarnaast zijn er verschillende manieren waardoor schade opgelopen kan worden. Ten eerste kan er sprake zijn van accelaratie, waarbij het hoofd tegen een stilstaand voorwerp komt. Ten tweede remming, waarbij het hoofd stilstaat en er een bewegend voorwerp tegen aan komt. Ook kan er rotatie zijn, waarbij het hoofd wordt rondgedraaid. Tot slot kunnen de hersenen worden samen geperst door een klap.

Trauma’s zorgen ook voor biochemische veranderingen, zoals een buitengewone hoeveelheid van ionen voor overdracht van neurotransmitters.

Daarnaast kunnen ook secundaire problemen optreden, zoals een zwelling of hersenbloeding die zorgen voor een te grote druk in de hersenen en hiermee wordt de schade verergerd. Ook bloed dat te weinig zuurstof bevat of bloedpropjes kunnen hersenschade aanrichten, doordat een aantal cellen hierdoor te weinig voedingsstoffen krijgen.

Ook de cognitieve ontwikkeling ondervindt effecten van een TBI:

• Intelligentie: een TBI heeft vooral effect op de non-verbale vaardigheden. Dit komt doordat verbale skills zich pas later ontwikkelen en ook pas later getest kunnen worden. Bij non-verbale testen wordt vooral de vlotheid gemeten en kinderen hebben vaak moeite met het snel oplossen van taken en dus ondervinden ze moeite bij bijvoorbeeld tijdgebonden testen bij een IQ-test.

• Aandacht: bijna alle kinderen hebben moeite met concentratie en aandacht en dit leidt tot moeilijkheden op school.

• Taal: veel kinderen laten problemen zien op het gebied van taal en spraak. Ze hebben vooral moeite met het benoemen van objecten, vlotheid en het herhalen van woorden en zinnen.

• Geheugen: geheugenproblemen zijn meest gemeenschappelijke probleem bij TBI’s en met name bij het leren van nieuwe informatie ontstaan problemen. Door gebrek aan aandacht is het coderen van informatie lastig.

• Motorische en sensorische effecten: moeheid, slechte ontwikkeling van grove en fijne motoriek, visuele problemen en hoofdpijn zij effecten van een TBI en deze hebben invloed op het probleemoplossend vermogen, schoolprestaties en humeur. Ook kunnen problemen ontstaat met betrekking tot balans, behendigheid en balvaardigheid.

• Executieve functies: problemen in organisatie, vormen van meningen, beslissingen maken, plannen en impulscontrole ontstaan doordat de frontale lobe is beschadigd.

Emotionele ontwikkeling: kinderen zijn sneller geïrriteerd en gefrustreerd. Hoe erger de beschadiging, hoe langer en heftiger de emotionele duren en zijn. Emotionele problemen kunnen leiden tot bijvoorbeeld conduct disorder. Kinderen met TBI laten ook vaak depressieve symptomen zien, zoals onverschilligheid.

Kinderen met hersenbeschadigingen kijken anders naar zichzelf. Jonge kinderen negeren het en doen alsof het ze niet uitmaakt dat ze minder goed functioneren. Kinderen vanaf 9 jaar laten een negatief self-concept zien en zijn zich bewust van de problemen in hun functioneren.

Het gezin ondervindt meestal ook problemen van hersenbeschadiging. Ten eerste is het vaak lastig om met het veranderende gedrag om te gaan, maar daarnaast kan het ook lastig zijn om een speelkamer om te bouwen tot revalidatiekamer. Liefdevolle en flexibele families vinden een manier om hiermee om te gaan. Bij gezinnen die dit niet zijn, is de kans op disfunctioneren groot en dit stagneert het herstel.

Sociale problemen kunnen ook optreden vanwege hersenbeschadiging. Kinderen hebben vaak moeite om problemen op te lossen en zijn impulsiever, sneller geïrriteerd en agressiever. Dit is voor leeftijdgenoten lastig om mee om te gaan en dus is de kans op sociale isolatie groot. Daarnaast ontstaan problemen in de sociale interactie door problemen met de cognitieve functies, zoals communicatie.

Als ouders de problemen negeren of vergelijkingen maken met hoe het kind vroeger was dan is dit slecht voor het functioneren van het kind. Vaak komt dit door een gebrek aan kennis over TBI’s. Zonder goede informatie zijn ouders hebben ouders vaak extreem hoge of lage verwachtingen. Daarnaast is sociale support van het kind erg belangrijk, met name direct na het ongeluk. Mensen die een TBI hebben overleefd zijn gevoeliger voor middelenmisbruik en zullen middelen ook gebruiken tegen depressies en een laag zelfbeeld.

Interventies: het begint met een duidelijk beeld schetsen van de situatie, waarin sterkte, tekorten en behoeften. Ook moet er samen met een leraar gekeken worden naar een leerstrategie om de leerling succes te laten behalen en hiermee een positieve houding op de bouwen ten opzichte van school. Individuele begeleiding is gericht op het omgaan met praktische dingen.

Een veelgebruikte theorie is de applied behavioural analysis (ABA). Hierbij leren kinderen gedrag te managen en aan te passen door de consequenties te manipuleren.

Chronische ziekten: dit zijn ziekten die langer duren dan drie maanden en dit wordt onderzocht door kinderpsychologen. Zij kijken naar zowel de ziekte als naar het samenspel tussen biologische, culturele en sociale factoren. Tijdens zo’n ziekte krijgen ouders en kinderen met veel stress te maken. Stressfactoren zijn: pijn door ziekte of medische procedures, ziekenhuisopnames en dat kinderen weg moeten uit hun vertrouwde omgeving, zoals school, gezin en vrienden. Er zijn ook protectieve factoren, zoals veerkracht, aanpassing van het gezin en ondersteuning van het medische personeel. Het medische personeel is verantwoordelijk voor de zorg, maar ouders, en later ook de kinderen zelf, nemen grote delen van de zorg over.

Tegenwoordig komen chronische ziekten vaker voor dan vroeger. Dit komt doordat de gezondheidszorg is verbeterd en hierdoor blijven er meer mensen leven, denk bijvoorbeeld aan veel te vroeg geboren kinderen. Vooral obesitas neemt extreem toe de afgelopen jaren, met name in de VS, Europa en Australië.

• Astma: is de meest voorkomende ziekte en hierbij zijn de luchtpijp, luchtpijpvertakkingen en bronchiën overgevoelig en ontstaat er benauwdheid en neemt de longfunctie af.

• Taaislijmziekte: is een genetische ziekte, waarbij een gen niet goed werkt waardoor er een abnormale hoeveelheid dik en kleverig slijm wordt aangemaakt. Dit kan leiden tot levensbedreigende longinfecties en ernstige verteringsproblemen. Kinderen met deze ziekte zijn erg afhankelijk van hun ouders, omdat er voorzichtig met deze kinderen omgegaan moet worden: goed letten op wat ze eten en of ze de goede hoeveelheid medicijnen binnenkrijgen.

• Hersenverlamming: ontstaat door schade tijdens het ontwikkelingen van het brein, met name tijdens de bevalling. Kinderen hebben hun bewegingen niet onder controle (spasmen) en zijn vaak erg stijf. In sommige gevallen is er ook sprake van mentale retardatie. De ziekte komt vooral voor bij te vroeg geboren kinderen (onder de 1500 gram). De ziekte is progressief, wat inhoudt dat het niet slechter wordt naarmate kinderen ouder worden.

• Diabetes type 1: ontstaat doordat de lever niet genoeg insuline produceert, waardoor de bloedsuikerspiegel niet gelijkmatig blijft. Als er niks aan gedaan wordt, kan diabetes leiden tot blindheid, disfunctioneren van de nieren of de dood. Kinderen moeten dan ook hun hele leven insuline injecteren om een hypo (te lage bloedsuikerspiegel) of een hyper (te hoge bloedsuikerspiegel) te voorkomen.

• Sikkelcelanemie: dit is een autosomale ziekte waarbij de bloedplaatjes maanvormig zijn in plaats van rond en dit komt vooral voor bij Afrikaanse gezinnen. Kinderen zijn hierdoor vatbaarder voor infecties en hebben aak pijn in hun botten en gewrichten doordat kleine bloedvaten worden afgesloten.

• Kinderreuma: leidt tot chronische pijn en zwelling van gewrichten. Deze ziekte heeft veel invloed op de ontwikkeling, omdat kinderen die veel pijn hebben niet naar school kunnen en niet kunnen spelen met vriendjes (invloed op relatie met leeftijdgenoten).

• Kanker: ontstaat doordat het lichaam kwaadaardige cellen aanmaakt. De meest voorkomende vorm is leukemie en hierop volgend hersentumoren en ten slotte tumoren in verschillende organen. De behandeling van kanker is pijnlijk, ingrijpend en langdurig, maar door de nieuwe technieken is de kans op genezing sterk toegenomen.

• Obesitas: vergroot de kans op vroegtijdig overlijden en problemen in de volwassenheid. Obesitas leidt tot ademhalingsproblemen, overgevoeligheid, cardio-vasculaire ziekten en insulineresistentie. Vooral kinderen uit lage en midden klassen hebben hiermee te maken, doordat zij vaak ongezonder eten (meer zout en suiker), omdat dit goedkoper is. Het is belangrijk om mensen te stimuleren gezondere keuzes te maken.

• Ethische en sociale verschillen: etnische minderheden hebben grotere kans op gezondheidsproblemen dan blanke kinderen en dit komt door genetische factoren en sociale factoren, zoals een laag SES.

Als er een diagnose gesteld gaat worden volgens de DMS-IV dan wordt er eerst gekeken naar de algemene medische conditie, vervolgens kijkt de hulpverlener naar criteria voor comorbiditeit en ten slotte wordt er gekeken in hoeverre de psychologische factor de medische conditie van het kind beïnvloed.

Hele jonge kinderen die lang in het ziekenhuis moeten blijven, zijn afhankelijk van het medische personeel. Ouders vinden het lastig om met de ziekte om te gaan en ervaren zeer veel stress. Het is belangrijk dat het kind een gehechtheidsrelatie opbouwt met de ouders en de ouders moeten hier dan ook informatie over krijgen. Naarmate kinderen ouder worden vormt vooral de scheiding tussen ouder en kind een probleem. Een scheiding kan leiden tot onveilige gehechtheid, zelfvertrouwen en zelfregulatie. Ook zijn kinderen vaak ontroostbaar, gaan achteruit in hun ontwikkeling (zoals niet meer zindelijk). Daarnaast komt de socialisatie buiten de familie in gevaar en doordat kinderen minder kunnen exploreren, kan het zijn dat ze belangrijke vaardigheden niet leren. Basisschoolkinderen die chronisch ziek zijn hebben vooral problemen op school en met vrienden. Ook kunnen bepaalde ingrepen, zoals bestralingen, negatieve invloeden hebben op de ontwikkeling van cognitieve vaardigheden. Als kinderen niet vaak naar school gaan, heeft dit invloed op de academische en sociale vaardigheden. Tijdens de adolescentie ziek worden, heeft invloed op de ontwikkeling van autonomie, positief zelfbeeld en sociale en liefdesrelaties. Ze hebben het gevoel dat ze ‘anders’ zijn en dit leidt vaak tot gebruik van middelen (roken, alcohol). Veel adolescenten negeren dat ze ziek zijn en willen dan ook niet hun medicijnen nemen of luisteren naar artsen. Naarmate hun cognitieve vaardigheden verder ontwikkelen, kunnen jongeren betere strategieën ontwikkelen om met hun ziekte om te gaan.

Biologische context: er is geen consistente relatie tussen een ziekte en psychologische problemen. Een uitzondering vormen kinderen met stoornissen in het centrale zenuwstelsel en hersenschade die vaak meer gedragsproblemen laten zien. Daarnaast hebben adolescenten met drie of meer stoornissen vaak problemen op sociaal vlak.

Individuele context: hoe kinderen denken over de ziekte hangt samen met hoe zij de ziekte ervaren, hierbij spelen de kenmerken een minder belangrijke rol. Angst en stress verscherpen de symptomen. Daarnaast speelt het ontwikkelingsniveau van het kind een rol. Twee factoren die hierbij meespelen zijn: begrip van de ziekte (wat is de oorzaak? Sommige behandelingen zijn pijnlijk, maar nuttig etc.) en begrip van pijn (baby’s huilen wel als ze pijn hebben, maar dit is niet concreet. Naarmate kinderen ouder worden, kunnen ze de pijn lokaliseren en aangeven hoe erg het is).

Familiaire context: ouders moeten leren omgaan met het ontmoedigende medische circuit, complexe informatie over de oorzaak en behandeling van de ziekte en de ziekte inpassen in het dagelijks leven. Ze moeten een balans zien te vinden tussen omgaan met de ziekte, goede coping strategieën en passend gedrag bij hun kind. Ouder beïnvloeden hun kinderen indirect heel sterk. Ouders moeten proberen hun gedrag aan te passen, zodat het kind niet extreem afhankelijk wordt, niet geïsoleerd raak van leeftijdgenoten of gedragsproblemen ontwikkelt. Ook voor de ouders is dit een moeilijke periode waarin zij veel stress ervaren en moe zijn. Dit kan leiden tot een burn-out. Het is belangrijk om dit te voorkomen, omdat het welbevinden van de ouders het kind sterk beïnvloed. Er zijn hiervoor meerdere protectieve factoren: in hoeverre de moeder vindt dat ze in staat is problemen op te lossen, sociale support van vrienden en familie (zowel instrumenteel; andere kind ophalen van school, als emotioneel).

Interventies:

• Family Systems Paediatric Interventions: staan drie hoofddoelen centraal: omgang met droevige gevoelens, opbouwen van vertrouwensrelaties en omgang met conflicten binnen de familie en medisch personeel. Het eerste deel van de behandeling bestaat uit het inleven en begrijpen van het gezin. Vervolgens gaat het gezin samen met de hulpverlener één specifiek probleem oplossen en hierna leren de ouders een competentiegerichte aanpak.

• Coping with pain: er zijn twee soorten pijn. Ten eerste de pijn van de ziekte zelf (zoals bij reuma) en ten tweede de pijn van de behandeling (bijvoorbeeld een beenmerg-punctie). Kinderen kunnen hiermee leren omgaan door: ademhalingsoefeningen, ontspanningstraining, leren aan een leuk verhaal te denken (zoals vakantie op een mooi eiland of kerstmis), afleiden met behulp van spelletjes, voorbeelden laten zien van kinderen met dezelfde ziekte of cognitieve coping vaardigheden leren.

Ook de ouders moeten leren omgaan met chronische ziekten. Moeders reageren anders dan vaders en hierdoor lopen moeders een grotere kans om PTSS te ontwikkelen. Moeders ervaren namelijk meer stress. Hiermee om leren gaan kan door middel van Cognitve behavioural intervention, waarbij ouders verschillende coping strategieën leren. Hiermee proberen onderzoekers de ontwikkeling van psychosociale problemen bij kinderen te beperken.

Hoofdstuk 14: Mishandeling en huiselijk geweld

Volgens het Verdrag van de Rechten van het Kind staat dat elk kind recht heeft op fysieke, mentale, spirituele, morele en sociale ontwikkeling en er wordt een bepaald niveau verwacht van de omgeving. De WHO definieert mishandeling op de volgende manier: elke vorm van fysieke, emotionele of seksuele handelingen die de gezondheid, ontwikkeling of vertrouwen van het kind kunnen beschadigen.

In sommige gezinnen is sprake van mishandeling. Dit is tot 1960 altijd genegeerd, maar werd toen toch onder de aandacht gebracht. Men ging toen op zoek naar manieren waarop het kind beschermt kon worden van verder mishandeling of hoe dit voorkomen kon worden.

Er zijn verschillende vormen van kindermishandeling:

• Fysiek: slaan, schoppen, etc.
• Seksueel: gemeenschap, pornografie of seksuele handelingen
• Verwaarlozing: niet voldoen in basisbehoeften van het kind
• Emotioneel: extreme controle uitoefenen, geen emotionele ondersteuning, etc.
• Blootstelling aan huiselijk geweld: trauma’s, angsten
• Uitbuiting: kindsoldaten, kinderprostitutie

Vaak komen bij een kind meerder vormen van mishandeling voor. Dit heet polyvictimization.

Om te kijken wat voor invloed mishandeling heeft, moet er ook gekeken worden naar de leeftijd van het kind. De leeftijd hangt namelijk samen met de schadelijkheid. Ouders die te beschermend zijn, is met name schadelijk voor een adolescent en minder voor een peuter. Ook moet er gekeken worden naar de ouder-kind relatie, emotieregulatie, vertrouwen en gevoel van eigenwaarde die belangrijk zijn voor de verdere ontwikkeling van het kind.

In de VS worden ongeveer 6 miljoen kinderen mishandeld, maar er zijn nog meer gevallen waarbij het niet gerapporteerd is. De ouders zijn meestal de schuldigen en moeders zijn vaak meer betrokken bij de mishandeling.

Wat wordt verstaan onder mishandeling verschilt sterk per cultuur. Zo is het in de VS normaal om kinderen te slaan als ze niet luisteren, maar in Nederland is dit verboden. Wat wel bekend is, is dat in landen met een lager gemiddeld inkomen het mishandelingscijfer hoger ligt. Daarnaast hebben landen met een laag cijfer vaak veel faciliteiten, zoals kinderopvang, hulpverlening, zorgverzekeringen etc. Daarnaast zijn er ook verschillen tussen etnische groepen. Dit kan gedeeltelijk worden verklaard aan de hand van armoede; minderheidsgroepen hebben vaak lage inkomens, meer stress, meer kinderen en een lage opleiding. Aan de andere kant zijn de standaarden opgezet door blanke psychologen met een gemiddeld tot hoog inkomen en deze zijn niet aangepast aan verschillende culturen.

Fysieke mishandeling: ouders behandelen een kind zo, dat het kind fysieke schade kan oplopen. Er wordt van ouders verwacht dat ze slim genoeg zijn om hun eigen acties te controleren. Een vorm van fysieke mishandeling is het münchausen-by-proxy syndroom, waarbij de ouder het kind beschadigd om op deze manier aandacht te krijgen.

Het grootste gedeelte van de groep is jonger dan 7 jaar. Daarnaast zijn het vaak kinderen met een lastig temperament of met ontwikkelingsproblemen. Dit komt doordat deze kinderen de ouders voor een uitdaging zetten die ze op sommige momenten niet aan kunnen. Dit leidt tot stress en er ontstaat een neerwaartse spiraal die vaak leidt tot mishandeling.

Fysieke mishandeling heeft ook lichamelijke gevolgen. Zo is er een grote kans op problemen, zoals een kleinere hyppocampus, corpus collosum en amygdala en minder activiteit in de prefrontale cortex. Deze factoren leiden tot minder ontwikkelde executieve functies en minder efficiënte communicatie tussen de verschillende hersendelen. Daarnaast zal het lichaam meer neurotransmitters aanmaken, zoals norepinephrine en dopamine, die het HPA-axis zullen activeren. Door deze activatie zal het lichaam veel cortisol produceren en dit zorgt ervoor dat het sympatische zenuwstelsel constant is geactiveerd. De hoge dosis cortisol heeft een nadelige werking op de hersenontwikkeling.

Cognitieve ontwikkeling: er ontstaan vooral problemen op de cognitieve en spraak-ontwikkeling. Hierdoor ontstaan problemen op school en leerproblemen. Deze kinderen zitten dan ook vaak in het speciaal onderwijs. Ook ontwikkelt de theory of mind niet goed.

Emotionele ontwikkeling: de gehechtheidsrelatie met de ouders is vaak onveilig-vermijdend. Daarnaast laten kinderen problemen zien met het herkennen, uiten, begrijpen en reguleren van emoties. Ze kunnen hun emoties niet controleren, wat leidt tot een over-controle of onder-controle. Ook kunnen ze niet goed omschrijven wat ze vinden; ze kennen niet genoeg woorden. Ten vierde ontwikkelt hun zelfbeeld niet goed. Dit is duidelijk te zien aan het feit dat kinderen zichzelf niet herkennen in de spiegel en het ook niet leuk vinden om zichzelf te zien. Tot slot is er een grote kans op depressies, laag zelfbeeld, conduct disorder of antisociaal gedrag in de adolescentie.

Sociale ontwikkeling: peuters imiteren het gedrag van hun ouders en laten dan ook angst en agressie zien ten opzichte van leeftijdgenoten. Naarmate kinderen ouder worden ontwikkelen de probleemoplossende vaardigheden niet goed en laten kinderen vijandigheid zien tegenover anderen. Ook is er vaak sprake van peer rejection, wat weer leidt tot meer agressie. In de adolescentie minder positieve relaties, meer conflicten en meer agressie. Daarnaast zijn kinderen kwetsbaarder voor criminaliteit en hebben ze vaker ‘foute’ vrienden. Ten slotte vormt ook het liefdesleven een probleem. Ze voelen zich oncomfortabel bij intieme relaties en ervaren meer relatieproblemen. Ook is de kans dat ze iemand vinden die ook agressie laat zien groot (dating violence).

Individuele context: de moeder is vaak erg jong, heeft een stressvol leven, weinig sociale support en veel armoede. Hierdoor is de kans op mishandeling groter. Daarnaast worstelen sommige moeders met een verslaving of depressie. Bij een depressie is het lastig om je impulsen te controleren en je bent sneller gefrustreerd en hierdoor neemt de kans op mishandeling ook toe. Het is dan ook belangrijk om jonge mensen goed voor te bereiden op het ouderschap. Ouders die zich vooral richten op het wangedrag van hun kinderen en zich hier nogal druk over maken, zullen ook sneller op een agressieve manier reageren.

Culturele context: armoede, disorganisatie van het gezin (scheiding, geweld), slechte huisvesting en vaak verhuizen zijn socio-economische factoren die kunnen leiden tot een grotere kans op mishandeling. Om te bepalen hoe groot het risico is, moet er naar alle factoren gekeken worden. Er is vaak sprake van intergenerationele overdracht; ouders die zelf mishandeld zijn, mishandelen hun kinderen ook. Er zijn daarentegen ook protectieve factoren, zoals een goede relatie met de niet-mishandelende ouder, ondersteunende partner relatie en minder stressvolle gebeurtenissen. Daarnaast zijn de ouders vaak opener over wat er is gebeurd en kunnen ze de gebeurtenissen een plek geven.

Verwaarlozing: houdt in dat ouders niet voorzien in de fysieke en mentale gezondheid, onderwijs, voeding, onderdak of veilige leefomgeving. Er zijn vijf vormen: fysiek, medisch, mentaal, onderwijs en psychologisch. In tegenstelling tot fysieke mishandeling, is verwaarlozing lastig op te sporen, doordat de definitie erg vaak en onduidelijk is en per cultuur varieert. Kinderen hebben namelijk een adequate opvoeding, warmte en aandacht nodig om op te kunnen groeien. De sociale klasse van de ouders speelt een belangrijke rol. Er is vaak sprake van armoede, laag inkomen en lage opleiding. Verwaarlozing komt vaak voor in combinatie met andere vormen van mishandeling en hierdoor wordt het opsporen nog lastiger.

Biologische context: door verwaarlozing ontwikkelt het corpus collosum minder goed.

Cognitieve ontwikkeling: de cognitieve en spraak ontwikkeling van kinderen wordt ernstig beïnvloed doordat kinderen niet of nauwelijks worden gestimuleerd. Ook hebben de ouders weinig interesse in wat het kind allemaal kan. Verwaarloosde kinderen hebben dan ook slechtere basisvaardigheden en scoren gemiddeld twee jaar onder het gemiddelde niveau of lezen, rekenen en taal.

Emotionele ontwikkeling: kinderen hebben moeite om emotie-gerelateerde informatie te verwerken en kunnen dan ook niet goed emoties herkennen. Daarnaast zijn veel kinderen onveilig gehecht en omschrijven ze hun moeder als onbetrouwbaar en als niet beschikbaar. Kinderen laten ook veel passiviteit zien als het gaat om sociale relaties en ze hebben veel te maken met internaliserende problemen, zoals angst, verdriet en sociaal isolement.

Sociale ontwikkeling: door de passieve relatie die kinderen met hun moeder hebben, zal ook de relatie met leeftijdgenoten passief zijn. Kinderen zijn niet assertief en sociaal competent. Daarnaast zijn ze niet enthousiast en laten negatief en afhankelijk gedrag zien. De kans op isolement is bij deze kinderen groot, omdat ze zichzelf isoleren van sociale interacties en nemen zelf geen initiatief om te gaan spelen.

Individuele context: net als bij de andere vormen van mishandeling, hebben ook ouders die hun kinderen verwaarlozen te maken met veel stress, weinig sociale ondersteuning, middelmisbruik en impulsiviteit. Vaak is er bij ouders ook sprake van psychologische problemen. Moeders voelen zich vaak eenzaam en hebben weinig vrienden, dit komt doordat ze niet behulpzaam zijn, passief zijn en lastig kunnen omgaan met problemen. Daarnaast hebben ze vaak een negatief beeld van relaties en vinden relaties onbelangrijk. Tot slot hebben moeders vaak een laag zelfbeeld, depressieve gevoelens en onrealistische verwachtingen van hun kinderen.

Psychische/emotionele mishandeling: zijn handelingen die een gevoel aan het kind geven dat het waardeloos, niet geliefd, ontoereikend etc. is. Hieronder vallen spotten, terroriseren (bedreigen), isoleren, uitbuiten of negeren van emotionele responsie (alleen tegen het kind praten als je iets nodig hebt. Ondanks dat deze vorm vaak voorkomt in combinatie met een andere vorm van mishandeling, zijn er toch specifieke problemen die ontstaan.

Cognitieve ontwikkeling: er ontstaan cognitieve achterstanden en dit leidt tot lage scores op prestatietesten en slechte schoolresultaten.

Emotionele ontwikkeling: er zijn eigenlijk twee vormen: verbale mishandeling en psychische onbereikbaarheid. Kinderen kunnen zich slecht aan regels houden, hebben weinig zelfcontrole en hebben geen zin in verschillende taken. Daarnaast zijn de meeste kinderen gedisorganiseerd gehecht en dit leidt tot een grotere kans op psychopathologie. Ook krijgen veel kinderen te maken met depressies, hebben ze een laag zelfbeeld, zijn vaak hopeloos, hebben een pessimistische kijk op de toekomst en laten vaak zelfverwonding zien. Daarnaast laten kinderen zowel externaliserende problemen (agressie) als internaliserende problemen (emotionele instabiliteit, learned helplessness, depressies) zien en krijgen kinderen vaak te maken met middelenmisbruik en eetstoornissen. Tijdens de adolescentie hebben kinderen verschillende ziekenhuisopnames, somatische klachten en een laag algemeen welbevinden.

Sociale ontwikkeling: de sociale competentie van kinderen is vaak laag en kinderen reageren vaak vijandig op sociale interacties met anderen. Ook laten kinderen vaak meer agressie zien tegenover leeftijdgenoten en laten ze gewelddadig en delinquent gedrag zien.

Seksuele mishandeling: als een kind wordt betrokken bij seksuele activiteiten die het kind nog niet begrijpt, omdat het onvoldoende is geïnformeerd of nog niet ver genoeg is ontwikkeld. De dader is een volwassen persoon, die minstens vijf jaar ouder is dan het kind. In de meeste gevallen is dit een bekende van het slachtoffer (zoals een buurman), hierop volgend familieleden, daarna vaders (incest) en tot slot broers. In sommige gevallen wordt geweld gebruikt en het kan variëren van langere tijd tot incidenteel. Meisjes worden vaker misbruikt dan jongens en daarnaast zijn oudere kinderen en adolescenten kwetsbaarder voor seksueel misbruik. Ook zijn kinderen met beperkingen vaak fysiek en cognitief kwetsbaarder en zullen dus eerder misbruikt worden.

Ontwikkeling: de gevolgen verschillen heel sterk per casus, dit komt doordat er veel varianten zijn: langdurig vs. tijdelijk, met geweld vs. zonder geweld etc. De effecten ontstaan veelal door het geweld dat wordt gebruikt of doordat er schade aan wordt gericht. Daarnaast wordt het gestigmatiseerd en schamen mensen zich ervoor en dit kan ook tot problemen leiden.

Biologische ontwikkeling: door de mishandeling komen stressreacties op gang en dit uit zich in hoofdpijn, buikpijn, geen honger gevoel, gevoelig voor aanrakingen of hypersecretie van cortisol. Door de hoge hoeveelheid cortisol, kan er een depressie ontstaan of ontwikkelt er antisociaal gedrag.

Cognitieve ontwikkeling: kinderen kunnen zich minder goed richten op een opdracht en zijn sneller afgeleid. Dit zorgt ervoor dat het niet zo goed gaat op school. Daarnaast hebben kinderen moeite om wat er is gebeurd in te passen in de schema’s die ze hebben over zichzelf en over anderen. Dit leidt tot machteloosheid en zelfverwijten.

Emotionele ontwikkeling: kinderen ontwikkelen vaak internaliserende problemen, zoals angst, depressies, verlegenheid en vijandigheid. Veel kinderen hebben last van het posttraumatische stresssyndroom en hierdoor ontwikkelt een beschermingsmechanisme waardoor bedroevende gevoelens uitgeschakeld kunnen worden. Tijdens de basisschoolperiode ontwikkelen er vaak depressies, eetstoornissen en middelenmisbruik en krijgen kinderen suïcidale neigingen.

Sociale ontwikkeling: dat er iets niet klopt, is vaak te zien aan het feit dat kinderen seksueel gedrag ontwikkelen dat totaal niet bij hun leeftijd past, zoals masturberen, seksuele spelletjes spelen en seksuele handelingen bij andere kinderen. Tijdens de adolescentie uit zich dit bij meisjes door: jonge leeftijd bij de eerste keer, geen anticonceptie gebruiken, veel verschillende bedpartners en ongezonde houding ten opzichte van seksualiteit. Daarnaast ontwikkelen kinderen een internal working model dat anderen niet betrouwbaar zijn en dat ze zelf slecht zijn en ze zich moeten schamen. Tot slot is de kans dat kinderen nog een keer seksueel misbruikt worden door hun partner erg groot (dating violence).

Het aantal kinderen dat geen problemen ontwikkelt door seksueel misbruik is heel hoog. Wel is het zo naarmate kinderen langer of vaker misbruikt zijn, de dader goed kende of ze orale, anale of vaginale seks hebben moeten uitvoeren, er dan meer problemen ontstaan. Vaak ontwikkelen de problemen pas later, dit heet het sleeper effect.

Er zijn vier factoren die trauma’s kunnen veroorzaken:

• Traumatische seksualisatie: door het misbruik ontwikkelt het seksuele gedrag van het kind niet op de goede manier
• Verraad: ontstaat doordat iemand die het kind vertrouwt het kind pijn doet en vaak komen kinderen hier na verloop van tijd achter. Ook familieleden die van het misbruik weten en hier niks aan doen, voelt als verraad voor het kind.
• Machteloosheid: als een kind constant ondermijnt, genegeerd of gedwongen wordt, dan leidt dit tot een gevoel van machteloosheid. Ook worden kinderen vaak gedwongen en gemanipuleerd. Dit kan leiden tot identificering met de dader of tot het willen controleren van alle situaties.
• Stigmatisering: bij kinderen ontwikkelt een gevoel van slechtheid, schaamte en schuld. Dit kan komen doordat de dader ze dit inpraat, maar kan ook een indirect verband hebben. Als het kind het eigenlijk wel fijn vindt wat de dader doet, dan verergeren de gevoelens van schaamte en schuld.

In sommige gevallen wordt een kind misbruikt door een pedofiel. Dit is iemand die seksueel opgewonden raakt van kinderen. Een andere groep is jeugdigen. Sommige kinderen misbruiken andere kinderen (die wel vijf jaar jonger moeten zijn).

Individuele context: kinderen hebben vaak zwakke sociale vaardigheden en een slecht impulscontrole. Ook ontstaan er vaak leer- en taalstoornissen.

Familiaire context: als er meer moeder-kind afstand, aanwezigheid van een niet-biologische ouder, gebrek aan samenhang of algemeen disfunctioneren van de familie dan is de kans op seksueel misbruik groter. Ouders worden vaak omschreven als emotioneel onbereikbaar en kunnen zich niet verplaatsen in de behoefte van het kind. Daarnaast is er vaak sprake van huiselijk geweld, waar het kind getuige van is.

Er zijn vier factoren die seksueel misbruik kunnen voorspellen:

• Motivatie: volwassenen zijn op zoek naar liefde, zorg en aandacht en als ze dit niet bij andere volwassenen vinden, proberen ze dit via een kind. Ook kan het feit dat ze iemand willen controleren en domineren een reden zijn om voor een kind te kiezen. Tot slot kan het ook een manier zijn om om te gaan met hun eigen trauma’s.
• Ontremming van interne beperkingen: zoals cognitieve beperkingen, impulsiviteit, gebrek aan empathie, gebruik van alcohol, etc.
• Ontremming van externe beperkingen: kinderen zijn het meest kwetsbaar, vooral als er niet goed op ze wordt gelet of het kind vaak alleen is met de dader.
• Overwinnen van de weerstand van het kind: de daders zijn fysiek sterker dan het kind, maar toch gebruiken ze vaak geduldige en verfijnde manieren om het kind voor zich te winnen.

Huiselijk geweld: gaat over fysieke agressie, verbale bedreigingen, seksuele intimidatie en psychische mishandeling waar het kind getuige van is. Dit kan zowel een visuele getuige zijn, maar het kan ook zijn dat het kind het alleen hoort. De moeders die hulp zochten hiertegen, deden dit om hun kind te beschermen. In welke mate huiselijk geweld voorkomt, hangt samen met de etnische achtergrond. Zo worden Aziatische vrouwen het minst mishandelt en Amerikaanse vrouwen het meest. Ook is er comorbiditeit met andere vormen van mishandeling.

Cognitieve ontwikkeling: door de trauma’s kunnen kinderen zich minder goed concentreren en zijn ze vaker afgeleid en hierdoor ontstaan problemen op school. Daarnaast ontwikkelen kinderen onrealistische beelden van zichzelf. Ze willen graag het gedrag van hun ouders controleren en ze willen helpen als er ruzie is. Als dit niet lukt, voelen kinderen zich boos en schuldig, omdat ze de situatie niet kunnen controleren.

Emotionele ontwikkeling: kinderen zijn onveilig gehecht aan hun ouders en hebben zowel internaliserende (meisjes) en externaliserende (jongens) problemen. Daarnaast ontwikkelen veel kinderen het posttraumatische stresssyndroom, wat leidt tot nachtmerries en enge gedachten. In de adolescentie leidt huiselijk geweld tot delinquent gedrag en suïcidale gedachten. Tot slot hebben kinderen moeite met het reguleren van hun emoties.

Sociale ontwikkeling: bij interpersoonlijke relaties laten kinderen veel agressie en negatieve affectie zien. Daarnaast zijn kinderen heel wantrouwend en zijn hun sociale vaardigheden minder goed ontwikkelt. Ook denken kinderen dat het normaal en gerechtvaardigd is om geweld te gebruiken tegenover vrouwen.

Er zijn ook protectieve factoren. Ten eerste hebben kinderen minder problemen naarmate het geweld tussen de ouders minder ernstig was en er minder sprake was van kindermishandeling. Ook als kinderen het geweld minder erg schatten, namen de problemen af. Kinderen die zich minder bedreigd voelden door het geweld en zichzelf niet de schuld gaven ontwikkelden ook minder problemen. Ten slotte is de relatie die het kind met de moeder heeft heel belangrijk. Als zij in staat is structuur, warmte en een prosociale omgeving te creëren, lopen kinderen ook minder kans op problemen.

Vaders die mishandelen hebben vaak zelf ook een trauma uit hun kindertijd en vaak lijden ze dan ook aan het PTSS. Daarnaast hebben ze vroeger zelf te maken gehad met verschillende vormen van mishandeling. Vaders zijn bang dat hun gevoeligheid wordt afgewezen.

Friedrich ontwikkelde een integratief model voor individuele therapie met mishandelde kinderen die gericht was op: gehechtheid, emotieregulatie en zelfbeeld. Bij de gehechtheid is het van belang dat kinderen een duidelijk beeld krijgen van zichzelf en van anderen en dat ze weer vertrouwen krijgen in andere mensen. Bij de emotie-regulatie is het vooral belangrijk dat kinderen leren omgaan met negatieve emoties zonder dat ze kunnen steunen op een opvoeder. Ten derde het zelfbeeld waar het vooral draait om het vinden van strategieën om de wereld te begrijpen. Bijvoorbeeld door het gevoel te krijgen dat kinderen er leuk uitzien, slim zijn en gezellig zijn om mee te spelen.

Parent-Child Interaction Therapy (PCIT) wordt gebruikt voor veel verschillende gedragsproblemen, waaronder mishandeling. De behandeling is erop gericht dat ouders positiever interacteren met hun kinderen en ze belonen voor goed gedrag. De therapeut observeert en geeft feedback via een oortje, terwijl de ouders praten of spelen met het kind.

Alternatives for Families – a Cognitive Behavioural Therapy: bestaat uit kind, ouder en familiesessies. Het kind leert de gebeurtenissen te ordenen en de ouders moeten hun opvattingen over geweld en onrealistische verwachtingen van het kind ordenen. Tijdens een familiesessie werken de ouders aan de communicatie en problemen oplossen zonder geweld.

Een primair preventie programma is om moeders tijdens de zwangerschap al te begeleiden met wat het kind nodig heeft, verschonen van luiers etc. Daarnaast blijken interventies gericht op thuissituaties het meest nuttig.

Een interventieprogramma voor seksueel misbruik is het cognitive behavioural treatments, waarbij het vooral gaat over gevoelens zoals schuld en machteloosheid. Een ander programma is het trauma-focused cognitive behavioural therapy is erop gericht om traumatische ervaringen te verwerken, doordat ouders het kind een omgeving geven waarin hij/zij het best kan leren omgaan met het trauma. Door emotieregulatie, begrip over de connectie tussen gedachten en gevoelens en leren van coping strategieën kan het kind een eigen verhaal creëren over wat er is gebeurd en hierdoor verdwijnen de gevoelens van machteloosheid. Het derde interventieprogramma is het MultiSystemic Therapy die helpt bij het conduct disorder en gaat de ontwikkeling van delinquentie en riskant seksueel gedrag tegen, waardoor de kans op misbruik kleiner wordt.

Preventie tegen seksueel misbruik is ook mogelijk door kinderen al op jonge leeftijd te leren dat zij de baas zijn over hun lichaam, wat het verschil is tussen slechte en goede aanrakingen en dat je moet oppassen voor volwassenen die je een oncomfortabel of vreemd gevoel geven. Uit onderzoek blijkt dat kinderen meer kennis hebben over seksueel misbruik en zichzelf hier ook beter tegen kunnen beschermen, maar aan de andere kant worden kinderen zich ook bewust van de gevaren en dit kan weer een negatieve invloed hebben op de ontwikkeling. Deze preventie is vooral van belang voor kinderen die passief of alleen zijn of problemen hebben.

Een bekende interventie voor huiselijk geweld is de Kids Club, waarbij het draait om moeder en kind. Het kind krijgt allerlei informatie over huiselijk geweld en leert coping strategieën voor emotionele, gedrags- en interpersoonlijke problemen. De moeder leert vooral over de effecten die huiselijk geweld heeft op een kind en probeert het zelfvertrouwen en zelfbeeld van de moeder te verbeteren.

Ook preventie is mogelijk. Vooral groepsbehandelingen zijn nuttig om interpersoonlijke agressie te voorkomen. Dit kan onder andere met het Youth Relationships Project die er is bedoeld om adolescenten niet te laten daten met andere gewelddadige mensen (dating violence). Tijdens de behandeling zagen de onderzoekers een positieve verandering in het gedrag, de kennis en gebruik van geweld in/over relaties.

Hoofdstuk 15: Ontwikkeling van Borderline

Volgens de DSM-IV is een persoonlijkheidsstoornis is stoornis waarbij het patroon van innerlijke ervaringen ernstig afwijkt van de verwachtingen van de omgeving en moet zich op minstens twee van de volgende gebieden voordoen: cognitief, affectief, interpersoonlijk functioneren of impulscontrole. Daarnaast moeten deze problemen zich laten zien in verschillende situaties die leiden tot stress en problemen in het functioneren. De stoornis begint in de adolescentie of jongvolwassenheid en zijn stabiel en langdurig. Er zijn drie clusters gemaakt:

• Cluster A: personen gedragen zich vreemd en excentriek. Ze zijn paranoïde, wantrouwend en laten weinig emotie zien. Bijvoorbeeld schizofrenie.
• Cluster B: personen laten dramatisch en emotioneel gedrag zien, waarbij ze vaak veel aandacht zoeken, narcistische gedragingen laten zien, weinig empathie laten zien, zich antisociaal gedragen en instabiele emoties en zelfbeelden hebben. Een voorbeeld hiervan is borderline.
• Cluster C: vaak obsessief-compulsief gedrag, waarbij perfectionisme en persoonlijke controle een rol spelen. Daarnaast laten ze vermijdend gedrag zien, sociale problemen en niet tegen kritiek kunnen en ten slotte zijn ze erg afhankelijk en bang voor scheidingen.

Stoornissen doen zich pas voor na de adolescentie. Dit komt doordat er dan een ontwikkelingsperiode aanbreekt waarbij inconsistentie, vluchtige emoties en uitdagend gedrag centraal staan. Hierdoor is het lastig om te bepalen welk gedrag te wijten is aan de leeftijd en welk gedrag aan de stoornis. Daarnaast geeft een diagnose vaak een stigma en een pessimistische diagnose, waardoor vaak de diagnose slechter is voor het kind dan de ziekte zelf. De diagnose wordt dan ook pas gesteld als het kind 18 jaar is, tenzij de stoornis voorkomt in verschillende ontwikkelingsperioden, dan kan het al eerder worden vastgesteld. Een stoornis ontstaat vaak al in de kindertijd en komt door bepaalde ervaringen van het kind.

Borderline heeft volgens de DSM de volgende kenmerken. Ten eerste: inconsistentie in relaties, emoties en gedrag. Ze hebben ten tweede een instabiel zelfbeeld, wat leidt tot een leeg of beschadigd gevoel en denken dat ze minder zijn dan andere mensen. Het derde kenmerk is impulsiviteit en zelfvernietiging, zoals zelfverminking. Ook de angst om verlaten te worden en ze switchen dan ook tussen het idealiseren en afkeuren van mensen. Tot slot zijn hun gevoelens intens en ongereguleerd wat kan leiden tot extreme boosheid of angst.

De dramatische en snelle veranderingen in humeur zijn heel kenmerkend voor borderline. Hierbij veranderd dan ook de zelfperceptie. Dit is lastig omdat iemand graag een consistent beeld wil hebben van de identiteit.

Een iets andere benadering van borderline wordt gegeven in de ICD-10 waarbij borderline wordt omschreven als een stoornis die leidt tot impulsief en zonder na te denken handelen en waarbij het humeur onvoorspelbaar en veranderlijk is. Er zijn eigenlijk twee typen: het impulsieve type (emotioneel instabiel, gebrek aan impulscontrole) en het borderline type (problemen met zelfbeeld, gevoelens van leegheid, zelfvernietigend gedrag).

Adolescenten met borderline laten veel neurotische gedragingen zien en zijn weinig meegaand en zijn gewetenloos. Vrouwen worden vaker gediagnosticeerd dan mannen. Soms krijgen jonge kinderen alsnog de diagnose borderline, omdat de kans hierop erg groot is. Deze kinderen laten al op jonge leeftijd alle kenmerken zien die ook tijdens de adolescentie zichtbaar zijn. De DSM heeft alleen criteria opgesteld voor volwassenen, maar anderen hebben ook kenmerken opgesteld voor jongere kinderen. De volgende vijf factoren laten jongere kinderen ook al zien:

• Snelle wisseling van de manier van functioneren
• Chronische angst, ongerustheid
• Lastig onderscheid maken tussen realiteit en fantasie
• Extreem veel ondersteuning en bevestiging nodig hebben van omgeving
• Gebrekkige impulscontrole

Er zijn verschillende stoornissen die samengaan met borderline. Ten eerste het conduct disorder en agressie. Daarnaast hebben mensen ook vaak last van angststoornissen, zoals PTSS. Mensen met borderline zijn roekeloos en laten impulsief gedrag zien, maar dan in een chronische vorm, in tegenstelling tot andere bipolaire stoornissen. Ook is er een verband tussen borderline en eetstoornissen. Tot slot hebben ze moeite met het vormen van een identiteit.

Vrouwen met borderline zijn in te delen in vier categorieën:

• High-functioning internalizing: zelfkritiek, angst, schuld etc.
• Histrionic: dramatisch, manipulatief en aandacht zoekend gedrag
• Depression internalizing: eenzaamheid, gebrek aan lol en betekenis van het leven
• Externaliserende boosheid

Familiaire context: kinderen die geen goede ouder-kind relatie hebben, zijn kwetsbaarder voor borderline. Ook mishandeling is een risicofactor. Hierbij hangen de frequentie en ernst van het trauma samen met de ontwikkeling van persoonlijkheidsstoornissen. Maar dit is niet duidelijk. Het kan ook zijn dat de kinderen door de persoonlijkheidsstoornis kwetsbaarder zijn voor mishandeling en hierdoor mishandelt worden. Daarnaast speeln er nog andere factoren mee, zoals een gewelddadige omgeving, scheidingen, onderbrekingen van de gehechtheid en afwijzingen door de ouders.

De kans op een persoonlijkheidsstoornis is groter als je ouders bijvoorbeeld borderline hebben. Dit komt doordat ouders vaak te maken hebben met middelenmisbruik, depressies en antisociaal gedrag. Kinderen hebben dan ook vaker psychische problemen, gebrekkige impulscontrole en meer borderline symptomen. Daarnaast is de kans groter dat kinderen moeite hebben met aandacht, agressie, angst en depressies. Door de ziekte van de moeder verhuizen kinderen vaak en ook dit is niet goed voor hun ontwikkeling. Veel kinderen laten gedesorganiseerd gehechtheidsgedrag zien. Tot slot hebben kinderen moeite om de rol te zien van ouders en kinderen en hierdoor raken ze gestrest en in de war. Ze verwachten namelijk een ander beeld van hun ouders dan de ouders laten zien.

Individuele context: Mahler ontwikkelde de separation-individuation theory die zegt dat kinderen die in een warme en sensitieve omgeving opgroeien een liefdevol beeld hebben van hun ouders en daarmee ook van zichzelf. Kinderen die een slechte opvoeding hebben zien hun ouders als boos en afwijzend en hierdoor zien ze zichzelf als incapabel en waardeloos. Als dit het geval is, zijn kinderen in staat hun emotionele wereld te splitsen. Het ene deel bestaat uit comfortabele en fijne gevoelens en het andere deel uit frustrerende en teleurstellende gevoelens. Door dit mechanisme zijn kinderen in staat zich te beschermen tegen boosheid en agressie doordat ze positieve representatie hiervan maken. Als ze nadenken over een liefdevolle omgeving, dan zijn alle negatieve gedachten snel verdwenen. Er is nog een derde principe en dat heet object bestendigheid. Dit houdt in dat zowel positieve als negatieve gedachten de mentale representatie vormen, maar dat kinderen denken dat ondanks de boosheid de ouders nog steeds van het kind houden. Hierdoor zijn kinderen minder teleurgesteld in zichzelf en zien ze zichzelf minder waardeloos. Tijdens dit proces ontwikkelt borderline zich. Sommige kinderen ervaren hele sterke emoties en deze komen niet overeen met de ontwikkeling van een stabiele wereld; doordat de beelden zo negatief zijn, kunnen kinderen niet meer focussen op de positieve dingen.

Daarnaast kunnen kinderen niet vertrouwen op de ouders, want deze zijn onvoorspelbaar. Dit zorgt ervoor dat het kind twee schema’s ontwikkelt voor de relatie met zijn ouders: een voor veiligheid en een voor angst en geweld. Dit leidt tot gedesorganiseerde gehechtheid. Dit komt doordat kinderen geen coherente strategie kunnen bedenken.

Isolering: kinderen hebben een manier gezocht om te kunnen dealen met ernstige stress en dit kan door je niet bewust te zijn van wat er om je heen gebeurd, zoals je toevlucht zoeken in je fantasie. Ook worden traumatische ervaringen vaak geblokkeerd in je gedachten. Deze manier van omgaan met stress leidt tot psychopathologie tijdens de adolescentie en met name leidt het tot borderline. Door dit mechanisme hebben kinderen het gevoel dat ze gedistingeerd zijn van hun eigen gevoel, ze geen pijn kunnen voelen en ze voelen zich echter en levendiger na zelfpijniging.

De ouders versterken dit gevoel bij het kind doordat veel ouders niet duidelijk naar het kind toe zijn over wat werkelijkheid is en wat niet. Het is voor een kind lastig om om te gaan met een boze en gewelddadige ouder, maar voor het kind is het nog lastiger als het geconfronteerd wordt met geweld en dat de ouders dit ontkennen. Het kind snapt dan niet meer wat wel en niet waar is.

Zelfbeschadiging: kinderen kunnen geen strategieën ontwikkelen waarmee ze hun emoties kunnen reguleren en deze kinderen zijn extra kwetsbaar voor borderline. Doordat kinderen zichzelf snijden of pijn doen, hebben ze het gevoel dat de spanning afneemt en voelen ze zich opgelucht. Zelfbeschadiging wordt vaak veroorzaakt door het posttraumatisch stresssyndroom. Kinderen proberen op deze manier hun emoties te reguleren.

Cognitieve problemen: op het gebied van executieve functies, motorische planning en aandacht controle scoren kinderen met borderline slechter dan kinderen met andere psychische problemen. Daarnaast kunnen kinderen lastig omgaan met boosheid, kunnen ze slecht hun impulsen beheersen en vinden ze het lastig om te laten zien hoe ze zich voelen. Ook kunnen ze de emoties van andere mensen niet aflezen en interpreteren.

Fonagy en Luyten zeggen dat kinderen met borderline door hun traumatische ervaringen al moeite hebben om hun eigen emoties en gedachten te begrijpen, laat staan dat ze die van andere mensen begrijpen. Ze konden niet goed een onderscheid maken tussen hun eigen gevoelens en die van andere mensen en misten een deel van hun sociaal begrip.

Volgens Judd en McGlashan hebben kinderen moeite met interpersoonlijke relaties en dit leidt tot gebrek aan metacognitief monitoren. Dit is dat door goed naar jezelf te kijken, je fouten ziet in je eigen denken of doen en hierdoor begrijp je beter hoe andere mensen naar jou kijken en kijk je naar het perspectief van de ander.

Sociale context: kinderen voelen zich oncomfortabel ten opzichte van anderen, doordat ze snel boos zijn, snel van humeur kunnen wisselen en de wisseling tussen een positieve en negatieve houding ten opzichte van de andere persoon. Door dit onvoorspelbare en extreme gedrag vinden andere kinderen het lastig om met het kind met borderline om te gaan. Voor de kinderen zelf is het ook lastig, omdat hun handelen afhankelijk is van hoe ze zich op het moment voelen en dit is niet voorspelbaar. Er is geen consistent zelfbeeld bij sociale relaties.

Een manier om te leren omgaan met deze persoonlijke problemen is met behulp van de projective identification. Dit is een complex beschermingsmechanisme die tot stand komt als twee mensen met elkaar omgaan. Het proces gaat als volgt: ten eerste worden ongewilde gedachten en gevoelens geprojecteerd op de ene persoon. Daarna wordt deze persoon gedwongen om met de gedachten en gevoelens om te gaan (vaak ontstaat er boosheid en irritatie). De derde stap is de identificatie, waarbij naar voren komt dat deze situatie en gevoelens eigenlijk de gevoelens van de persoon zijn en dat het dus eigenlijk een ‘echte’ situatie is.

Een manier om naar borderline te kijken is via het transsectioneel model, waarbij de persoon met borderline bang is om buitengesloten en verbannen te worden, maar juist door hun eigen gedrag worden ze dit ook. Ze kunnen slecht communiceren, gebruiken vaak geweld etc. waardoor ze steeds meer gaan afwijken van de ‘normale’ kinderen.

Kinderen met borderline worden vaak opgevangen op speciale scholen of dagopvang, omdat ze niet kunnen functioneren op een normale school. Dit zorgt er echter wel voor, dat de kinderen nog meer raken geïsoleerd.

Biologische context: de precieze biologische oorzaak van borderline, wordt nog bediscussieerd, maar er komen steeds duidelijkere data tevoorschijn.

• Temperament: kinderen met een kwetsbaar temperament zullen meer impulsiviteit, instabiliteit en kunnen lastig om gaan met stress. Hierdoor zijn ze vatbaarder voor borderline.
• Hersenstructuren: als er wordt gekeken naar de rijping van het brein, is het brein minder gerijpt bij mensen met borderline dan bij andere mensen. Vooral het volume van de linker anterior cingulate cortex is kleiner. Hier worden hogere cognitieve en affectieve functies aangestuurd, zoals het probleemoplossend vermogen. Ook bleek uit het onderzoek dat meisjes die meer suïcidaal, impulsief gedrag lieten zien en angstiger waren voor buitensluiting dit deel van de hersenen nog kleiner was.
• Genetisch: 42% van de kans op borderline is genetisch bepaald. Dit is onderzocht met behulp van tweelingen in verschillende landen. Het andere deel wordt dus bepaald door de omgeving en dan vooral door aspecten zoals mishandeling, behandeling van door de ouders en levensgebeurtenissen.
• Neurochemie: als eerst kan er gekeken worden naar de serotonine productie. Problemen hiermee worden geassocieerd met agressie, instabiliteit, humeurschommelingen, zelfbeschadiging. Daarnaast speelt ook de dopamine productie een rol die gerelateerd wordt aan impulsiviteit en negatieve gevoelens. Ten derde kan vasopressine ook een rol spelen, omdat dit de agressie van kinderen beïnvloed en andere neurotransmitters afbreekt. Ook kan de HPA-as een rol spelen, want als dit systeem teveel wordt geactiveerd, kunnen er stress gerelateerde ziekten ontstaan. De HPA-as heeft vooral invloed op suïcidaal gedrag.

Integratieve ontwikkelingsmodellen: kinderen hebben slechte informatieverwerkingsvaardigheden. Ze zijn bevooroordeeld en hierdoor laten ze vijandig en agressief gedrag zien tegenover anderen. Daarnaast hebben ze moeite met het reguleren van hun emoties, wat veroorzaakt wordt door inadequaat ouderschap en biologische kwetsbaarheid. Daarnaast speelt het gebrek aan veilige gehechtheid en geruststellende vaardigheden een rol. Dit laatste is dat je jezelf kan kalmeren als er iets is gebeurd. Daarnaast is er vaak sprake van instabiliteit, negativiteit en geweld binnen het gezin. Dit ontwricht de ontwikkeling van emotieregulatie. Door de problemen met emotieregulatie ontstaat impulsiviteit, maar ook slechte zelfregulerende vaardigheden. Ook kunnen kinderen hun negatieve reacties niet beheersen.

Kinderen zijn vaak agressief binnen relaties en gebruiken manipulatieve technieken om andere mensen pijn te doen en te controleren. Daarnaast zijn ze bezittelijk, jaloers en snel boos. Daarnaast kunnen ze ook alleen denken in goed of fout. Dus ze vinden iemand aardig of ze vinden het niet, punt uit en zijn ze erg gevoelig voor de meningen van andere mensen. Dit komt doordat ze het moeilijk vinden om op hun eigen normen en waarden te vertrouwen.

Biosociale model: is opgesteld door Linehan en zij keek vooral naar kinderen die te maken hebben gehad met verschillende factoren zoals verwonding, verminking of zelfdoding en die gediagnosticeerd zijn met borderline. Zij stelde een aantal karakteristieken op: ten eerste emotionele kwetsbaarheid, ten tweede een minderwaardigheidscomplex, ten derde een langdurige crisissituatie, ten vierde niet in staat zijn om om te gaan met verdriet en verlies, ten vijfde passiviteit om problemen op te lossen en tot slot de competentie. Deze factoren leiden tot drie processen die de ontwikkeling van de ziekte kunnen verklaren:

• Biologische kwetsbaarheid
• Slechte omgevingsfactoren
• Wederkerige interactie tussen (1) en (2)

Een basisprincipe van slechte omgevingsfactoren is dat kinderen niet leren om hun eigen gedachten en gevoelens te begrijpen. En doordat ze weinig om niet worden gerustgesteld, kunnen kinderen zichzelf ook niet geruststellen en leren ze niet hoe ze emoties moeten reguleren en hoe ze moeten omgaan met stress. Om een reactie uit te lokken van de opvoeder zullen kinderen een extreme emotionele reactie laten zien en als ze hiermee wel aandacht krijgen, wordt dit gedrag versterkt. Tot slot kan er sprake zijn  van een failure of dialecticts: dit houdt in dat kinderen niet kunnen functioneren in een relatie, omdat ze geen balans kunnen vinden tussen geven en nemen.

De ontwikkeling van psychopathologie hangt af van de mate waarin de opvoeder en het kind bij elkaar passen. In het geval van borderline zijn er een aantal factoren die meespelen: een kind met een moeilijk temperament, ouders die een slechte emotieregulatie hebben en dus niet goed kunnen reageren op de emoties van het kind, geen affectieve gevoelens laten zien en extreme emoties bij hun kinderen stimuleren. Het derde aspect is, dat ouders zich slecht kunnen aanpassen aan het temperament van het kind.

Volgens Linehan zijn er drie soorten families, waarin de ontwikkeling van borderline versterkt wordt:

• Gedisorganiseerde familie: waar verwaarlozing en mishandeling plaatsvind
• ‘Perfecte’ familie: waar emoties worden gekleineerd en waar kinderen hun emoties niet mogen laten zien
• ‘Normale’ familie: waar de disfunctie ontstaat doordat ouders niet goed kunnen omgaan met het temperament van het kind.

Het biosociale model geeft een goed beeld, omdat het eigenlijk alle factoren meeneemt, zoals biologische factoren, gezinsfactoren en psychologische factoren die invloed hebben op de ontwikkeling van borderline.

Uit onderzoek naar borderline blijkt dat mensen die tijdens de adolescentie meer kenmerken van borderline laten zien, later meer problemen hebben op werk en in relaties en minder tevreden zijn over hun leven. Ze hebben lagere academische vaardigheden, geen romantische partner, en bereiken minder volwassen mijlpalen (bijvoorbeeld afstuderen, eerste baan etc.). Vaak worden in deze periode, van adolescent naar volwassenen, de problemen heftiger en is het in deze periode nodig om hulp te gaan zoeken.

Als mensen hulp zoeken, voor langere periode en intensief, dan is de kans groot dat mensen hierna weinig problemen ondervinden van de borderline. Mensen met borderline hebben over het algemeen de meeste problemen met depressies en middelenmisbruik.

Na een longitudinaal onderzoek bleek dat een deel van de groep in staat was om een stabiele relatie te ontwikkelen. Sommige met vrienden, andere met een partner en het derde deel had zelfs kinderen waarmee hij/zij een goede relatie heeft. Het andere deel van de groep had geen stabiele relatie en dit kwam vooral doordat ze hun gevoelens en problemen wegstopten.

Er is een gedeelte van de mensen die weer ‘genezen’ van borderline. Dit kan deels komen door rijping; kinderen kunnen over hun problemen groeien. Hierdoor ontwikkelen ze een stabielere persoonlijkheid, betere impulscontrole en effectievere coping strategieën. Daarnaast hebben mensen met positieve verwachtingen, goede vrienden, adequate opvoeding en een leven zonder mishandelingen ook een kleinere kans op de ontwikkeling van persoonlijkheidsstoornissen.

Interventies

• Psychodynamisch perspectief: is erop gericht om kinderen en adolescenten te leren om op een goede manier relaties aan te gaan. De therapeut helpt kinderen om betere interpersoonlijke grenzen te stellen en dat het kind zijn eigen gedachten en gevoelens kan herkennen en beschrijven en deze los kan zien van die van de therapeut. Ook leren ze om hun emoties et reguleren, zodat ze niet steeds overweldigd worden door hun eigen gevoel. Een voorbeeld van zo’n aanpak is de CAT (Cognitive Analytic Therapy). Dit is een zeer gestructureerde behandeling waarbij kinderen leren hun zelfbeeld te karakteriseren en deze schrijft hij/zij samen met de therapeut op in een verhaal, tekening of diagram. Hierdoor is het voor de cliënt makkelijker om te reflecteren, communiceren en integreren van zichzelf. Het is van belang dat de cliënt zichzelf gaat begrijpen.
• Cognitive-Behavioural Approaches: een voorbeeld van zo’n therapie is de Dialectical Behavioural Therapy (DBT) en hierbij worden cognitieve gedragstherapieën gecombineerd met meditatie technieken. De therapeut moet het gedrag van de cliënt accepteren en begrijpen en door ‘normaal’ gedrag aan de cliënt te laten zien en dit te ondersteunen kan gedrag worden veranderd. Het is belangrijk dat ze hun ervaringen bevestigen, hun emoties moduleren en leren om interpersoonlijke problemen op te lossen. Dit kan door ze bewust te maken van mindfulness: leren over het hier en nu. In deze theorie staan eigenlijk drie dilemma’s centraal: mildheid vs. controle, normaliseren van pathologisch gedrag vs. pathologisch normatief gedrag en autonomie forceren vs. afhankelijk van opvoeders.