Deze samenvatting is geschreven incollegejaar 2012-2013.

Hoorcollege 5. Dyslexie interventie op school

11 juni 2013.

Er is weinig systematisch onderzoek gedaan naar de leesfouten die gemaakt worden door kinderen. Die leesfouten kunnen op verschillende manieren geclassificeerd worden. Rutjens heeft de eerste 50 woorden van de EMT en Klepel voorgelegd aan zowel kinderen met als kinderen zonder dyslexie. Op de EMT werden relatief weinig fouten gemaakt bij kinderen zonder dyslexie. Op de Klepel worden meer fouten gemaakt, waarbij kinderen met dyslexie ongeveer dubbel zo veel fouten maken in vergelijking met kinderen zonder dyslexie. Er worden niet kwalitatief andere fouten gemaakt bij kinderen zonder of met dyslexie. Er zijn verschillende categorieën van fouten: deletie van letters, het toevoegen van letters, en fouten in de structuur van de woorden.

Over het classificeren van spelfouten is meer geschreven. Bij het fonologische principe wordt het woord geschreven zoals je het hoort. Het principe van uniformiteit bepaalt dat je een bepaald woord zoveel mogelijk op dezelfde manier schrijft; bijvoorbeeld bij tand is de laatste letter een d omdat het bij tanden ook een d is. Het etymologische principe omvat de zogenaamde ‘weetwoorden’. Vroeger werd meid-mijden anders uitgesproken, waardoor het ook anders geschreven werd. Nu worden deze woorden hetzelfde uitgesproken, waardoor je te maken krijgt met homofonen. Bij het analogie principe worden soortgelijke woorden hetzelfde geschreven.

Drie veel gebruikte classificatiesystemen van fouten zijn de etiologische classificatie, de classificatie naar de didactische consequenties en de linguïstische classificatie. Bij de etiologische classificatie worden de veronderstelde oorzaken (visueel-auditief-taalprobleem-foute spellingsregels) vastgesteld. Dit systeem is lastig, omdat de oorzaken niet altijd goed vast te stellen zijn. Didactische consequenties: Aanwijzingen waar je in de behandeling verder op in moet gaan. Linguïstische classificatie: Psycholinguïstiek, hoe zit de taal precies in elkaar.

Er is veel geschreven over wat werkt in het basisonderwijs. Het belangrijkste is dat een taakgerichte benadering geboden wordt. Wanneer een leerling moeite heeft met spellen, moet het spellen aangepakt worden. Ook moet de instructie expliciet zijn. Voor kinderen met leesproblemen is het moeilijk de opbouw van woorden te herkennen. Deze leerlingen hebben hier expliciete, gestructureerde instructie bij nodig waarbij strategieën aangeleerd worden. De instructie moet fonologisch georiënteerd zijn; de fonologie is het basisprobleem bij kinderen met dyslexie. Er moet geoefend worden op verschillende niveaus. Al erg jong kunnen kinderen korte teksten lezen, waarbij het belangrijk is dat er transfer is tussen de verschillende niveaus. Soms moet bij deze transfer expliciet gekoppeld worden. De betekenis in de context werkt ook motiverender voor het kind. Het schrijven van een woord kan helpen om het woord te helpen lezen. De relatie van spellen naar lezen is sterker dan van het lezen naar spellen. Herhaald aanbod is een essentieel deel van de instructie. Kinderen met lees- en spellingsproblemen hebben extra veel herhaald aanbod nodig. Vooraf moet een systematisch plan gemaakt worden met de doelstellingen en evaluaties. Een algemeen didactisch principe wat erg belangrijk is, zeker voor kinderen met lees- en spellingsproblemen, is de aandacht voor procesgerichte feedback. Hierbij wordt de richting van de strategieën die de leerling aan heeft kunnen pakken, aangegeven. Kinderen met lees- en spellingsproblemen vinden lezen en spellen vaak niet leuk omdat zij het niet goed kunnen. Hier moet aandacht aan besteed worden zodat het nog enigszins leuk is voor de leerlingen. Bovengenoemde kenmerken zitten niet alleen in de methodiek, deze kenmerken zijn ook afhankelijk van degene die de methode uitvoert.

De kenmerken die effectief zijn voor het voortgezet onderwijs komen voor een groot deel overeen met de kenmerken voor het basisonderwijs. Wat bij deze leerlingen extra van belang is, is de sociaal-emotionele ondersteuning. Er moet aandacht besteed worden aan de autonomie, competentie en relaties van de leerling. De leerling moet weten waar hij terecht kan met problemen. Leerlingen met dyslexie moeten een gevoel van veiligheid hebben in de klas. Bij de pedagogisch-didactische ondersteuning wordt aandacht besteedt aan de overige vakken en het (drukke) rooster van de leerling.

Een methodiek die veel gebruikt wordt in het onderwijs, is Connect. Er hoeft niks aangeschaft te worden, behalve het boek van Smits waarin zowel Connect als Ralfi uitgewerkt worden. Het is bedoeld voor leerlingen uit groep 3 en 4, en voor erg zwakke oudere leerlingen. Het bestaat uit drie delen; ten eerste Klanken en letters, vervolgens Woordherkenning en ten slotte Vloeiend lezen. Connect is gebaseerd op het connectionisme. Binnen het connectionisme wordt er van uitgegaan dat wanneer je een woord leest, er verschillende verbindingen tussen de knopen semantiek, fonologie en orthografie geactiveerd worden. Het belangrijkste kenmerk van Connect is dat het een uitbreiding is op de instructie- en oefentijd; het komt bovenop de reguliere klasseninstructie (minimaal drie keer per week). Er wordt altijd uitgegaan van betekenisvolle teksten, wat de motivatie van het kind bevorderd. Er wordt geoefend op het hoogste instructieniveau. Er wordt vaak herhaald gelezen. Er wordt een directe verbinding gelegd tussen lezen en schrijven. Feedback wordt procesgericht gegeven, en er worden strategieën aangeleerd door middel van modelleren. Connect is erg systematisch opgebouwd.

Bij het Woorden schrijven bij Connect wordt gebruikt gemaakt van Connect-rijtjes. Deze worden niet alleen binnen Connect gebruikt, maar ook in andere methodieken zoals Veilig leren lezen. Eerder werd gebruik gemaakt van rijtjes waarbij alleen de eerste of laatste letter veranderde, zoals stal-stap-stak-stam. Bij Connect-rijtjes verandert er steeds een andere letter, zoals huis-haas-baas-buis-bui-ui. In een rijtje van zes woorden hoeven maar twee woorden de letter die geleerd wordt, te bevatten.

Jongejan en Wentink hebben beoordeeld in hoeverre Connect daadwerkelijk werkt. Zij hebben een experimentele groep en een controlegroep getoetst, die beiden bij de zwakste 10-15% van de leerlingen hoorden. Hieruit bleek dat er een significante vooruitgang was bij de experimentele groep, de leerlingen die geparticipeerd hebben in het Connectprogramma. De kinderen uit de experimentele groep behaalden dezelfde resultaten als de controlegroep. Echter, de uitvoering kan meegespeeld hebben in de resultaten, omdat deze niet optimaal was.

RALFI is voor de zwakste lezers. Het belangrijkste doel is het verbeteren van de vloeiendheid van lezen. RALFI gaat alleen op tekstniveau. Het bestaande leesprogramma wordt vervangen. Er wordt op een paar niveaus hoger gewerkt dan het kind zit; dit zou motiverend werken. RALFI wordt pas ingezet vanaf groep 4 of hoger, leerlingen die participeren in RALFI kennen de letters vaak al. RALFI wordt vaak ingezet bij kinderen die te lang blijven hangen in het spellende leesproces. Er wordt weinig stil gestaan bij fouten, de feedback is neutraal.

De doelen van Radslag waren enerzijds het aantal kinderen met ernstige leesproblemen terugdringen, maar anderzijds vroege signalering van leerlingen met ernstige leesproblemen. Bij Radslag wordt feedback gegeven aan de hand van de Wacht-Hint-Prijs methode, waardoor meer reflectie op metacognitie wordt gegeven. Deze methode is evidence-based. De controlegroep was niet gelijk aan de experimentele groep; de experimentele groep bestond uit leerlingen van niveau E, de controlegroep uit kinderen met niveau D. Het blijkt dat Radslag een goede basis is voor doorverwijzing naar gezondheidszorg. De winst die behaald wordt met Radslag wordt vastgehouden, maar de leerlingen blijven zwak (met name de kinderen met dyslexie).

ZLKLS: Zo Leer je Kinderen Lezen en Spellen. Deze methodiek wordt niet toegepast op kinderen met zorgniveau 3, maar eigenlijk al op niveau 1 en is dus voor alle leerlingen. Je gaat hiermee preventief aan het werk, het is een aanvulling op het reguliere leesonderwijs.

Het interventieprogramma voor het voortgezet onderwijs is een combinatie van verschillende benaderingen. Het onderzoek naar de effectiviteit is nog niet voltooid.

Compenserende hulpmiddelen worden vanaf ongeveer groep 5 ingezet. Van spraak naar tekst komt weinig voor, dit is eigenlijk al een vorm van dispensatie (de tekst hoeft niet geschreven te worden).

Uit het onderzoek naar Sprint bleek dat Sprint vooral effect heeft op het welbevinden van de kinderen. Het maakte weinig uit of er één of vijf uur per dag gebruik gemaakt werd van Sprint.

Hoorcollege 6. Dyslexie behandeling en comorbiditeit

11 juni 2013

Een goede theorie kan gebruikt worden voor interventie. Bestaande theorieën die leesproblemen of dyslexie verklaren, zijn de dubbele tekorthypothese, fonologische tekort hypothese, visueelruimtelijke tekorten, auditieve tekorten, magnocellulaire hypothese en het automatiseringstekort.

Met behulp van randomised control trial (waarin zowel een experimentele als een controlegroep opgenomen zijn) kan de effectiviteit van een behandeling aangetoond worden. Ook is het belangrijk om vast te stellen in welke mate er sprake is van treatment resisters; kinderen die niet reageren op de behandeling en die niet responsief zijn voor de interventie.

Dwaalwegen ontstaan vaak door teleurstellende resultaten na een interventie; ouders en kinderen gaan op zoek naar alternatieve interventies die wel kunnen helpen. Ook gebrek aan informatie kan dwaalwegen faciliteren, ouders gaan dan met behulp van internet alternatieve interventies zoeken.

De methode van Krabbe gaat uit van beelddenkers, en is gebaseerd op de theorie van Davis. Gezegd wordt dat iedereen geboren wordt als beelddenker. Echter, op een leeftijd van 5 of 6 jaar ontwikkeld het beelddenken zich naar het denken in talige middelen. De theorie van Davis gaat er van uit dat personen met dyslexie blijven hangen in het beelddenken. Door de talige wereld om zich heen ontstaat er verwarring bij de beelddenkers en gaan ze fouten maken. In de behandeling wordt zo lang mogelijk geoptimaliseerd en geremedieerd, pas als het echt niet meer gaat wordt er gecompenseerd.

In de behandeling Van Gemert wordt een bril gebruikt om dyslexie te behandelen. Zij claimen zelfs dat dyslexie genezen wordt met gebruik van de bril. Na een tijdlang gebruik te hebben gemaakt van de bril, worden ook taaltrainingen aangeboden. De brillen hebben glazen waardoor de ogen rustiger worden en de oogbewegingen beter gecontroleerd worden. De behandeling wordt niet vergoed door de verzekering.

Edukinesiologie gaat er van uit dat bepaalde hersengebieden niet zo goed werken en minder goed samenwerken bij kinderen met dyslexie. Door sensomotorische training zouden deze hersenhelften beter gaan (samen)werken, en kunnen kinderen met dyslexie na deze behandeling beter lezen. Er is echter geen reden om aan te nemen dat deze trainingen helpen bij kinderen met dyslexie.

Medicijnen en voedingssuplementen zijn bijvoorbeeld Piracetam en visolie. Dit zou vooral helpen voor kinderen met het p-type dyslexie (komt later terug). Door inname van de stoffen zou je beter leren lezen en schrijven. Piracetam zorgt er voor dat je geheugen beter gaat werken.

Het balansmodel van Bakker gaat er van uit dat er iets niet klopt in de samenwerking tussen de hersenhelften. Iedereen begint in de rechterhemisfeer met lezen, welke verantwoordelijk is voor de visuele aspecten van lezen. Naar mate een lezer meer gevorderd is, verschuift de activiteit naar de linkerhemisfeer. Kinderen die te lang blijven hangen in het lezen met de rechterhemisfeer, worden lezers met een p-type dyslexie genoemd. Kinderen die te veel afhankelijk zijn van de linkerhemisfeer worden kinderen met het l-type dyslexie genoemd. Deze theorie is wat achterhaald, en er zijn ook kinderen die beide vormen van dyslexie hebben.

Behandelingen die het meest effectief zijn, gaan er van uit dat dyslexie gerelateerd is aan fonologische tekorten bij dyslexie. Er is een meta-analyse uitgevoerd naar typen behandeling door Goetry, Nossent en Van Hecke. Hieruit bleek dat interventies die gebaseerd zijn op de visuele aandacht uitgaan van de visuele of de magnocellulaire theorie. Hier zijn weinig studies over gevonden. Interventies die gebaseerd zijn op akoestisch gemodificeerd stimuli gaan uit van de auditieve theorie. Hierin kan een onderscheid gemaakt worden in temporele verwerking en receptieve auditieve tekorten. Deze theorie is gebaseerd op Tallal. Kinderen worden getraind door middel van gemodificeerde auditieve stimuli. Deze behandeling is nauwelijks effectief. Problemen in de auditieve discriminatie worden aangepakt door kinderen te leren onderscheid te maken in bepaalde klanken. Hemisfeerspecifieke specialisatie is de Balanstheorie van Bakker, waarin uitgegaan wordt dat bepaalde hemisferen gestimuleerd moeten worden. In de metacognitieve strategieën worden algemene strategieën aangeleerd, zoals geheugen en aandacht. Het expliciteren van de alfabetische code (klank-letter koppeling) en het trainen van het fonologisch recoderen ervan, sprong echt uit de literatuur. Dit is erg cultureel bepaald; het is niet aangeboren en moet geleerd worden. De meest effectieve behandeling is het expliciet aanleren van de klank-letter koppeling. Andere vormen zijn bijvoorbeeld het aanbieden van de bril.

Orthodidactische benadering

Een kenmerk van de orthodidactische benadering is dat het een eclectische benadering is; er worden meerdere elementen samengevoegd tot één behandeling. De behandeling is hierdoor op maat voor het individu. De onderliggende hypothese is dat er een specifiek probleem is in de opbouw van de fonologie. Het is gebleken dat de methode wel effectief is, maar vooral bij het lezen. De effectiviteit bij spellen is meer ambigue.

Psycholinguïstische benadering

De psycholinguïstische benadering gaat uit van onvoldoende beheersing in de basisprocessen. Hierbij is veel nadruk op de fonologie. Het verschil met de orthodidactische benadering is dat de psycholinguïstische benadering veel meer gestructureerd is. Er is een standaard programma, waarbij wel individuele factoren en randvoorwaarden meegenomen worden. Voorbeelden van instituten zijn IWAL, het RID, Braams en Partners, Stichting Taalhulp en Onderwijszorg Nederland (ONL); waarin verschillende onderwijsbegeleidingsdiensten samenwerken.

In Nederland zijn twee kampen ontstaan, met aan de ene kant de orthodidactische benadering en aan de andere kant de psycholinguïstische benadering. De orthodidactische benadering heeft het Kwaliteitsinstituut Dyslexie (KD) opgezet, en de psycholinguïstische benadering heeft het Nationaal Referentiecetrum Dyslexie (NRD) opgezet. Zij hebben eigenlijk dezelfde doelstellingen. Hierdoor is het de bedoeling om de beide kwaliteitsinstituten samen te brengen ondanks hun verschillen (met name voor zorgverzekeringen).

Stichting Taalhulp

Mogelijk effectieve elementen in de behandeling van Stichting Taalhulp zijn de klank-letter koppeling, multisensorieel en het aandacht geven aan zowel lezen als spellen. Kinderen leren hierbij nieuwe regels, anders dan in het onderwijs aangeleerd wordt. Van Gijsel heeft onderzoek gedaan naar de effectiviteit van Stichting Taalhulp. Hieruit bleek dat er een significant leerrendement was op alle afgenomen lees- en spellingstoetsen. Hierdoor kan er met enige voorzichtigheid gepleit worden voor de psycholinguïstische benadering.

Effecten die de uitslag van de natest kunnen beïnvloeden, zijn rijping (natuurlijke groei), het testeffect (doordat je de test kent, maak je hem beter), geschiedenis (alternatieve invloeden van buitenaf), regressie, selectie van proefpersonen en uitval. Deze elementen bedreigen de validiteit van het onderzoek. Hierdoor is het moeilijk te zeggen of je meet wat je meten wilt.

In het Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling (PDDB, geschreven door Blomert) zijn elementen beschreven die nodig zijn in een protocollaire behandeling. Echter, de behandeling moet wel toegepast worden op het individu, de behandeling moet niet statisch zijn.

Comorbide stoornissen bij dyslexie zijn vooral ADHD, ASS, dyscalculie en specifieke taalstoornissen.