Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

Vrouwen hebben meer kans om artritis te krijgen dan mannen. Naarmate de leeftijd toeneemt neemt de kans op het ontwikkelen van een gewrichtsontsteking toe.

Inflammatoir versus non-inflammatoir:

• Inflammatoir: meer last in de ochtend, zwelling weke delen (zwelling voelt zacht aan), ochtendstijfheid meer dan 1 uur (bij jongere mensen kan dit soms korter zijn), BSE/CRP verhoogd (het is niet zo dat als er geen verhoogd BSE is, er geen ontsteking is, dit is afhankelijk van hoeveel cytokines de lever bereiken), NSAID’s geven verlichting.
• Non-inflammatoir: meer last in de avond, zwelling benige delen, ochtendstijfheid minder dan 3 kwartier, BSE/CRP niet verhoogd en NSAID’s geven geen verlichting.

Redflags anamnese/LO (herkenning pluis/niet pluis):

Dik, pijnlijk, gezwollen gewricht, ochtend- en startstijfheid, inflammatoire rugklachten, malaise/koorts/gewichtsverlies, aansluitend aan infect of tekenbeet, overgevoeligheid voor zonlicht (bij SLE), ‘winterhanden’, droge mond/ogen (bij syndroom van Sjögren of als gevolg van medicatie), rood oog, huid/nagel afwijkingen (psoriasis is geassocieerd met auto-immuunziekten), cardiopulmonale klachten, buikpijn/diarree met bloed en slijm, mictieklachten (ontsteking van de blaas kan een trigger zijn voor reactieve artritis). Herkenning pluis/niet pluis artritis/synovitis: Gezwollen, warm, rood, pijnlijk, functio laesa.

De knie heeft voor de patella een slijmbeurs, die kan ontsteken à bursitis prepatillaris. Je kunt het gewricht gewoon bewegen maar er zit een bobbel bovenop de knieschijf. Bursa suprapatellaris à staat in open verbinding met het kniegewricht, als de knie dik is geworden verdikt ook deze bursa suprapatellaris aan de bovenkant. Bij hydrops van de knie kun je bij uitstrijken van bursa suprapatellaris een dansende patella voelen. Bij artrose komt vaak een zwelling aan de DIP gewrichten voor, als je deze zwellingen aanraakt dan zal dit harder aanvoelen (benige zwelling). Patiënten met reuma kunnen reuma noduli hebben. Dit is een vasculitis. De meeste patiënten hebben dit aan hun elleboog, aan de MCP of PIP gewrichtjes.

Raynaud fenomeen: verkleuring van de vingers bij koud weer, contact met water, emoties. Verkleuring wit à blauw à rood met tintelingen en pijn. Bij sclerodermie kun je de huid niet van de hand omhoogtrekken.

Vlindervormig exantheem past bij SLE, wat veel vaker bij vrouwen voorkomt. Allopecia kan voorkomen bij patiënten met SLE. Zij hebben dan diffuus haarverlies. Bij het syndroom van Sjogren kunnen patiënten droge mond of droge ogen hebben. Een test voor het syndroom van Sjögren is de Schirmer test: je pakt een filtreerpapiertje om in het oog te doen, op het papiertjes is te zien dat de vochtspiegel niet ver komt. Bij LO kijk je in de mond kijk of er een meertje van speeksel in de mondholte staat. Putjes in de nagels is een teken van psoriasis, daarbij zie je ook het olievlekfenomeen. Dit lijkt op een kalknagel.

Het verschil tussen peri-articulair en articulair kan anatomisch worden aangetoond:

• Periarticulaire afwijkingen: bursitis, tendosynovitis, myositis, dermatitis en andere huidaandoeningen, overbelasting pees, fibromyalgie, chronisch pijnsyndroom. Primaire anatomische lokalisatie van de klacht: bursa, ligment, pees, spier, cutis/subcutis.
• Articulair: artritiden, synovitiden, aseptische botnecrose, artrose, trauma, meniscus, ligament, kraakbeen, bot, artralgie, kapsel, synovium, subchondraal bot.

Bij een pijnlijk gewricht vraag je eerst of er sprake is geweest van een trauma. Indien er sprake is geweest van een trauma dan zal de patiënt naar de orthopeed gaan. Als er geen trauma is kijk je of er wel of geen zwelling is. Geen zwelling past bij artralgieën, hierbij hoort beginnende artritis, hypo/hyperthyreoïdie, PMR (polymyalgica reumatica), fibromyalgie en het pijnsyndroom. Als er wel een zwelling is moet je kijken of de zwelling wel of niet warm is. Als het niet warm is, dan is het waarschijnlijk een degeneratieve aandoening (artorse, meniscus). Is het wel warm en zonder trauma dan is de DD:

• Inflammatoir infectieus: bacterie, virus, schimmel
• Inflammatoir steriel:
  • Kristal: jicht, pseudojicht
  • Non-kristal: RA, a. psoriatica, SpA, reactief, SLE/sclerodermie, Sjögren, Sarcoidose, paraneoplastisch

Elke artritis en bij elke red flag in de anamnese hoort de patiënt naar de reumatoloog te worden gestuurd. Zo kan een behandeling vroeg worden gestart, de patiënt kan protocollair vervolgt worden en participeren in wetenschappelijk onderzoek. De reumatoloog gaat allereerst op zoek naar redflags, vervolgens wordt het lichamelijk onderzoek gedaan gevolgd door (indien nodig) aanvullend onderzoek.

Aanvullend onderzoek:

• Geen artritis: geen afwijkingen bij aanvullend onderzoek à terug naar de huisarts, direct contact bij zwelling. Indien geen artritis maar wel afwijkende waarde bij aanvullend onderzoek dan vervolg behandeling (trial).
• Wel artritis: mensen die net klachten hebben worden geïncludeerd in het EAC onderzocht en dan krijgen ze protocollair aanvullend onderzoek.
• Lab bezinking (trombocyten, leukocyten, leverfunctie, nierfunctie, Hb)
• Gewrichtspunctaat: aspect, leukocyten tellen, microscope en gram en kweek. Bij ontsteking is het vocht troebel door leukocyten en het draden aspect neemt af. Helder vocht dat draden vormt is normaal gewrichtsvocht en past bij artrose. Kijk naar kristallen (voor jicht en pseudojicht).
• Beeldvormende diagnostiek: X-foto, echo, MRI
• En eventueel verwijzen naar orthopeed, dermatoloog of neuroloog.

Diagnose EAC (Early Artritis Clinic):

• RA: 30%
• Kristalsynovitis: 11%
• Artrose: 6%
• Sarcoidose: 5%
• Spa: 4%
• Artritis psoriatica: 4%
• Reactieve artritis: 3%
• Overige inflammatoire artopathiëen (11%)
• Ongedifferentieerde artritis (26%)

Patiënten komen vaak pas 20 weken na begin van klachten van een artritis bij de reumatoloog (deels patiënt delay maar ook huisarts delay). Hoe eerder de patiënt behandeld wordt (zo min mogelijk delay) des te minder gewrichtsschade.

Reumatoïde artritis

RA is de meest voorkomende aandoening op de polikliniek, het betreft 1% van de Nederlandse bevolking, de frequentie neemt toe met de leeftijd, de leeftijd waarbij het veel voorkomt is 40-60 jaar en de verhouding man:vrouw is 1:3. Het is een auto-immuun aandoening (patiënten hebben antilichamen die tegen het eigen lichaam gericht zijn).

RA veroorzaakt symmetrische polyartritis, met vaak systemische verschijnselen waaronder: moeheid, malaise, gewichtsverlies en koorts. Interne organen kunnen aangedaan raken zoals: longen (interstitieel longbeeld), hart ( pericarditis), nier (nefritis), huid, speekselklieren en ogen (verdunning sclera). Vergroot hart op de foto kan passen bij LV hypertrofie, bij pericarditis en bij decompensatio coris. Meestal hebben patiënten met RA ontsteking aan beide handen en beide voeten. Ook knieën, enkels en andere gewrichten kunnen aangedaan zijn. Criteria voor RA zijn:

1. Ochtendstijfheid > 60 minuten.
2. 4 of meer gewrichten (symmetrisch)
3. Handgewrichten
4. Symmetrie
5. Reumanoduli (treedt vooral later in de ziekte op)
6. Reumafactoren
7. Erosies op de röntgenfoto treden al in een hele vroege fase op.

RA is aandoening van het synovium (synovium = 1-2 cellagen dik) dat de binnenzijde van het kapsel bekleedt en dat een klein beetje vocht produceert. Er treedt proliferatie op met vinger-vormige uitstulpingen en vocht en cytokinen komen in het gewricht. Een ontsteking is een samenspel van immunologische factoren (T-lymfocyten, B-lymfocyten en macrofagen). De macrofagen gaan enzymen maken die slecht zijn voor kraakbeen. Zij kunnen fibroblasten in synovia stimuleren zodat ze ook agressief worden. Zij maken factoren die osteoclasten aanzetten om het bot weg te vreten. Zo raakt bot en kraakbeen beschadigd. Onder druk van synoviale membraan ontstaan erosies. Secundaire artrose bij artritis: kraakbeenbeschadiging door ontsteking. Je krijgt dan zowel mediaal als lateraal als retropatellaire kraakbeen beschadiging. Als er ontsteking is in de schouder kunnen pezen kapot gaan, wat kan leiden tot schouderhoogstand. Soms moet er dan een gewrichtsprothese worden ingebracht.

Behandeling RA:

• Pijnstilling: paracetamol, NSAID’s, COX II remmers. De stijfheid vermindert maar het is onvoldoende om een gewrichtsontsteking mee te doen verdwijnen.
• Combinaties van DMARD’s (Disease Modifying Anti-Reumatic Drugs): MTX, SASP, ARAVA, steroïden zoals prednison. Alleen prednison werkt snel (maar met de welbekende bijwerkingen), de DMARD’s hebben minstens zes weken nodig om in te werken.
• Anti-TNF-alfa’s: infliximab, etanercept, adalimubab.
• Andere biologicals: ritux/abatacepr/toxilizumab.
  • T/B-cel co-stimulatie: abatacept i.v.
  • Perifere B-cel remmer: rituximab i.v.
• Intra-artriculaire injecties: corticosteroïd. Als er maar één gewricht is aangedaan.
• Niet-medicamenteus: paramedici, multidisciplinaire zorg, intensief oefenen, rust roest dus niet rusten, gewrichts/pees operaties (prothese).

Onderzoek waarbij patiënten intensief moesten gaan sporten. Patiënten die intensief sporten (2 x per week 1.5 uur) vonden dat ze vooruit gingen in dingen die ze konden doen, in tegenstelling tot mensen die de gebruikelijke zorg kregen. De spierkracht en aerobe capaciteit namen ook toe bij deze groep die intensief sportte. De schade aan de grote gewrichten die belast werden bij het sporten nam echter wel toe. Mensen die trainden zouden mogelijk iets meer schade krijgen, maar niet statisch significant verschillend. Als patiënten meer schade hebben in het begin dan zal de schade sneller toenemen. Patiënten met beschadigde gewrichten (vooral schouder en knieën) moet je geen oefeningen geven die de gewrichten die al beschadigd zijn extra belasten. Patiënten met artritis moeten dus vooral niet in bed worden gelegd à rust roest.

Probleem RA:

• Vroege schade (à dus vroeg behandelen!)
• Vroeg verlies aan ADL
• Vroeg arbeidsprobleem/baanverlies
• Theoretische window of opportunity (als je mensen heel vroeg en zwaar behandeld zou je het proces kunnen stoppen). De behandeling moet chroniciteit voorkomen.

Anti CCP antistoffen zijn nieuwe reumafactoren. Uit een onderzoek bij de bloedbank bleek dat patiënten die RA kregen, 20 jaar daarvoor al anti CCP antistoffen in hun bloed hadden.

Onderzoek naar behandelstrategieën bij vroege RA: mogelijke behandelstrategieën:

• Één voor één
• Opbouw tot combinatie
• Combinatie met prednison (en 2 DMARDs)
• Combinatie met infliximab

Er wordt beoordeeld op disease activity score. Op grond van DAS score werd beoordeeld:

            DAS ≤ 2,5 (≥ 6 maanden): afbouwen medicatie

            DAS > 2,4: volgende behandelstap

Ziekte activiteit ging bij alle patiënten naar beneden. Patiënten die prednison of infliximab gebruikten kwamen veel sneller onder controle. Percentage dat uiteindelijk remissie bereikte was bij elke behandelstrategie ongeveer gelijk. Beloop van de schade: één voor één behandelstrategie geeft na vijf jaar de meeste schade. Patiënten met combinatie infliximab krijgen de minste schade. Het lijkt er op dat vooral de behandeling in het eerste jaar het beloop bepaalt.

Geheim behandeling:

• Vroege top-down behandeling
• DAS-gestuurde behandeling
• DMARD combinaties
• Gebruik van biologicals

Biologicals: uit het bloedvat komen macrofagen, T-cellen, B-cellen en antigeen presenterende cellen het gewricht in. Op deze cellen is de behandeling met biologicals gericht. Belangrijkste cytokine bij de immuunreactie is TNF alfa. Deze heeft een soort dirigerende rol en heeft invloed op:

• Macrofaag à verhogen cytokine productie à verhoogde ontsteking
• T-cel, die weer invloed heeft op B-cel
• Synoviocyten à productie MMP (stoffen die slecht zijn voor het kraakbeen) à weefsel remodelling
• Endotheel à verhoogde adhesie moleculen à migratie van cellen in de gewrichten
• B-cel

Anti-TNF: infliximab (per infuus 1x per 6-8 weken), adalimumab (1x per twee weken zelf toedienen), etanercept (1x per week zelf toedienen). Er zijn nu meer biologicals die ook kunnen werken op andere stoffen die de ontsteking aanjagen.

• Abatacept: T/B cell co-stimulatie remmer
• Rituximab antilichamen tegen CD20 op de B-cel à remmen van perifere B cel à minder aanmaak reumafactor en minder stimulatie van de T-cel
• Anakinra: anti IL1 receptor
• Tocilizumab: anti-IL-6 receptor

Andere beschikbare biologicals:

Biologicals onderdrukken weerstand en daardoor hebben patiënten (vooral ouderen) meer kans op infectie. Infectierisico is bijvoorbeeld opwakkeren van latente TBC. Verder zijn biologicals erg duur. Het is nog niet duidelijk wat de relatie is tussen biologicals en kanker. Patiënten met RA krijgen sowieso al meer lymfomen, het is niet duidelijk of patiënten ook vaker andere vormen van kanker krijgen bij het gebruik van vooral anti-TNF alfa.

Artritis psoriatica:

De prevalentie van artritis psoriatica is 0.04-0.1%. Artritis komt voor bij 5% van de psoriasis patiënten. De man vrouw verhouding is 1:1. Van de patiënten met artritis krijgt 15% later psoriasis.

Er zijn 4 typen van artritis psoriatica:

1. Symmetrische polyartritis (RA): DMARD’s, anti-TNF, intra-articulaire injecties
2. DIP artritis: intra-articulaire corticosteroiden
3. Spondylartropathie (SpA) (sacro-iliitis/asymmetrie/dactylitis). Dactylitis: MCP, PIP en DIP zijn allemaal ontstoken en ook de tussengelegen pezen. Behandeling: NSAID’s, anti-TNF

SpA :

Kenmerken die bij SpA passen zijn: sacroiliitis, spondylitis, perifere artritis (asymmetrisch, onderste extremiteiten), worststenen/vingers, enthesiopathieën/enthesitis, extra-articulaire symptomen (psoriasis, IBD, uveitis en uretritis) en associatie met HLA-B27of familiair voorkomen. Behandeling:

Rugklachten: NSAID, anti TNF

Artritis: SASP/MTX/Anti TNF

Paramedisch: oefentherapie (houding/flexibiliteit), zwemmen, sporten

Infectie en artritis:

• (direct) infectieus = verwekker is (meestal) uit het gewricht te kweken
• (indirect) infectieus = samenhang met infectie elders in het lichaam zoals darm of urinewegen. Verwekker is niet uit het gewricht te kweken.

Mechanismen:

• direct infectieus: septische artritis is alarm
• reactief: als reactie op ontsteking ergens anders komt door immunologische reactie ook een ontsteking in het gewricht.

Jicht:

Chronische jicht: Als je in een jicht tophi prikt vindt je niet de vasculitis zoals bij een reuma noduli maar je ziet verzameling van urinezuur. Urinezuur kan zich ook in botten ophopen. Hoe ontstaat jicht? Jicht is een aandoening die heel veel voorkomt. Het is een aandoening waarbij overmaat aan urinezuur neerslag vormt in het gewricht. Urinezuur is een natuurlijk afbraakproduct van nucleïnezuren. Xanthine oxidase zorg voor vorming urinezuur. Teveel aan urinezuur kan ook voorkomen bij een metabool probleem en ook bij chemotherapie. Meestal komt jicht voor door een primair aandoening in de nieren, waardoor urinezuur niet voldoende wordt uitgescheiden. Er is teveel urinezuur in het lichaam, wat aanleiding kan geven tot gewrichtsontstekingen. Onder de microscoop ziet urinezuur eruit als ‘naaldjes’.

Artrose (=osteoartritis)

Vaak is het gewricht wel gezwollen maar niet warm. Soms kan het gewricht wel warm en rood zijn. Primair is het een aandoening van het kraakbeen, maar het gaat gepaard met afwijkingen in het bot. Dit resulteert in afname van het kraakbeen en het leidt ook tot de vorming van osteofyten. Aan de handen vooral DIP gewrichten aangedaan en ook een hallux valgus past bij artrose.

Casus

28 jarige vrouw, pijnlijke handen waarbij de klachten geleidelijk zijn ontstaan. Er is ochtendstijfheid, ze kan geen vuist maken. Bij kou en emoties heeft ze last van koude handen en voeten, de vingers en tenen zien wit uit en tintelen. LO: synovitis van de beide polsen en vrijwel alle MCP en PIP gewricht. Aanvullend onderzoek: BSE verhoogd, ANF en dsDNA aanwezig. Selecteer bij de casus de drie meest waarschijnlijke nieuwe anamnestische gegevens. Hier zouden als nieuwe anamnestische gegeven bijpassen: haar (valt meer uit dan voorheen), huiduitslag (ontstaat steeds na zonnen), koorts in periodes. Als een nieuwe patiënt met mild tot matige RA binnenkomt zonder prognostisch negatieve tekenen (dus geen met schade of/en reumafactor, geen positieve anti CCP): eerste keus methotrexaat. Dat werkt pas na een paar weken en daarom eerst prednison als bridging. Bij heel actieve ziekte: combinatie therapie. Combinatietherapie werkt pas na twee maanden. Vaak krijgen patiënten dan kortdurend prednison als bridging. Biologicals mogen pas worden voorgeschreven als een aantal DMARDs zijn geprobeerd.

Tentamenvraag: welk van onderstaande uitspraken is juist?

Reactieve artritis is een artritis waarbij de verwekker of een deel ervan:

1. Uit het gewrichtsvocht gekweekt kan worden.
2. Een complex vormt met de antistof en dit complex ‘neerslaat’ in het gewricht.
3. Niet uit het gewrichtsvocht te kweken is maar kan wel in het gewricht kan worden aangetoond.

Antwoord: c.

DD Pijnlijk gewricht zonder trauma:

• Geen zwelling
  • Artralgieen: beginnende artritis, hypo- of hyperthyreoïdie, PMR, fibromyalgie, pijnsyndroom.
  • Degeneratief: artrose, meniscus.
• Zwelling
  • Inflammatoir: kristal (jicht of pseudojicht) of non-kristal (RA, a. psoriatica, SpA, reactief, SLE, sclerodermie, artrose.
  • Infectieus: bacterie, virus of schimmel.

Er bestaan verschillende mechanismen waarop een artritis kan optreden:

• Direct infectieus (septisch).
• Reactief, zie later.
• Immuuncomplex depositie.

Direct infectieus betekent dat de verwekker (meestal) uit het gewricht te kweken is. Verwekkers:

• Staphylococcus aureus
• Hemophilus influenzae
• Gonococ
• Borrelia burgdorferi (Lyme disease)
• Virussen (Parvo, rubella ea)

Indirect infectieus betekent dat er samenhang is met infectie elders in het lichaam zoals urinewegen of darmen. De verwekker is dan niet uit het gewricht te kweken.

Lyme:

1 op de 5 teken is besmet met borrelia burgdorferi (dit is een spirogeen, de veroorzaker van de ziekte van Lyme). Het beestje zit in het gewricht maar wordt eigenlijk niet gekweekt. Twee-jarige levenscyclus Ixodes scapularis:

Het eitje van een teek valt in de grond à hier kruipt een larve uit, die bloed wil drinken à larve gaat zich voeden aan muizen, vogels en kleine zoogdieren à de larve raakt geïnfecteerd met borrelia à ontwikkelt zich tot nymfe (kleine teek) in eekhoorns, vogels en kleine zoogdieren à volwassen teek op herten en grote zoogdieren (mensen) à leggen van nieuwe eitjes. Nymfen zijn actief van lente tot herfst en volwassen teken van de herfst tot de lente. De teek zoekt naar een warm plekje op het lichaam en bijt zich vast in de huid. De teek spuugt dan in de huid, waarmee de Borrelia Burgdorferi meegaat. Bij mensen die binnen 24 uur een teek hebben laten verwijderen hebben nauwelijks kans op het krijgen van de ziekte van Lyme. De teek moet wel vroeg verwijderd worden.

Fasen:

• Vroege gelokaliseerde fase, binnen 1 maand na beet van een geïnfecteerde teek of nymfe. De kenmerken van deze fase zijn: erythema migrans (niet altijd aanwezig), viraal syndroom (malaise, spierpijn, artralgieën en lymfomen). De eerste fase is niet zo ernstig, de tweede wel.
• De tweede fase is de vroege gedissemineerde fase (dagen tot maanden na beet) en wordt gekenmerkt door carditis (80%) en neurologische symptomen (10%) (waaronder bannwarth’s syndrome wat meningoradiculitis (is erg pijnlijk) en een parese van de cerebrale zenuwen (facialis) geeft).
• Chronische fase (maanden tot jaren na de beet). Dit kan zonder voorafgaande symptomen voorkomen. De kenmerken die passen bij de chronische fase zijn: artralgieën en of artritis (meestal gonartritis), late neurologische symptomen (waaronder: encephalopathy, cognitieve stoornissen en perifere neuropathie) en late huidafwijkingen.

Het aanvullend onderzoek bij verdenking op Lyme bestaat uit: Lab: antistoffen (IgM, IgG), ELIZA (ter bevestiging Western blot), PCR van huid of synovium, kweek. Behandeling is met antibiotica (doxycycline of amoxicilline bij zwangeren)

Virale artritis:

Veroorzakers: parvovirus B19, rubella, bof, vaccinia, herpes. Virale artritis als gevolg van Parvo-virus infectie komt vaak voor bij patiënten die contact hebben met (zieke) kinderen (snotverkouden, huiduitslag). Kinderen ontwikkelen dan zelden een artritis (5%), terwijl dit bij volwassenen kan voorkomen bij 80%. De incubatieperiode bedraagt 7-10 dagen en er is een prodromale fase met griepverschijnselen. De artritis zelf is acuut en verspringend (oligo- of polyartritis). Specifiek voor het Parvo-virus is de reticular rash op de romp. Aanvullend onderzoek bij een virale artritis bestaat uit serologie (IgM) en follow-up. Theoretisch gezien zou het virus ook geïsoleerd kunnen worden uit het gewricht of andere delen van het lichaam en aangetoond kunnen worden met PCR. Het behandeldoel is afname van zwelling en pijn. Behandeling bestaat uit NSAID’s of in hele heftige gevallen uit corticosteroïden, echter dit is niet altijd nodig omdat spontaan herstel binnen enkele weken optreedt zonder schade aan te richten.

Reactieve artritis

Bij reactieve artritis kan een inflammatoire synovitis optreden via twee mechanismen:

1. Molecular mimicry.
2. Depositie van antigen(en) in gewricht waardoor er een langdurige immunorespons ontstaat.

Alhoewel de verwekker niet uit het gewrichtsvocht te kweken is, kunnen wel antistoffen worden aangetoond.

Molecular mimicry

Hierbij vindt een kruisreactie plaats tussen een antigeen en lichaamseigen weefsel, waardoor de antistoffen eigen weefsel gaat aanvallen. Dit wordt gezien bij acuut reuma en post-streptococcen artritis, en mogelijk ook bij spondylartropathie.

Depositie van antigenen

De artritis ontstaat dagen tot weken na de aanvankelijke infectie. Verwekkers zijn afkomstig van de tractus urogenitalis (Chlamydia) of tractus gastrointestinalis (Salmonella, Shigella, Tersinia en Campylobacter). De patiënten zijn vaak jonge mannen met een infectie in de voorgeschiedenis. Meestal betreft het hier de gewrichten, maar het kan ook als spondylartropathie voorkomen. Vaak is ook sprake van aandoeningen van de huid van de handpalmen, voetzolen of penis (keratoderma blenorrhagicum), steriele uretritis en conjunctivitis/episcleritis/uveïtis. Dit past ook wel bij het syndroom van Reiter. De DD van reactieve artritis bestaat uit septische artritis, kristalsynovitis, RA en artritis psoriatica. Aanvullend onderzoek wordt gedaan met behulp van serologie en kweken.

De behandeling bestaat uit antibiotica (indien infect nog aanwezig is of bij chlamydia), NSAID’s, SASP, intra-articulaire injecties met corticosteroïden en oogdruppels (corticosteroiden en mydratica). De prognose is gunstig.

Post-streptococcen acuut reuma

Dit komt in Nederland nooit meer voor. Acuut reuma kan 2-4 weken na een keelinfectie met streptococcen uit groep A optreden, het betreft hier meestal kinderen in de leeftijd van 4-9 jaar. Zij presenteren zich met koorts en verspringende artritis van de grote gewrichten. Eveneens kan pericarditis en valvulitis optreden, met eerst aorta-insufficiëntie en mitralisinsufficiëntie, later gevolgd door aortastenose en mitralisstenose. Kenmerkend is de chorea van Sydenham (Sint Vitus dans). De huid toont ronde, verheven roodheden over de hele romp die lijkt op erythema migrans, en daarnaast ook erythema nodosum (donker, pijnlijk, vaak op scheenbenen en geen littekens). Er zijn 5 major criteria (carditis, polyartritis, chorea, EM en noduli) en 3 minor criteria (koorts, artralgie, eerder gehad) voor het stellen van de diagnose. Deze kan gesteld worden bij 2 major of 1 major en 2 minor criteria.

Aanvullend onderzoek toont een AST-piek in de 3^e week na infectie, anti-DNAse in het serum en er kan een groep A beta-hemolytische streptokok uit een keeluitstrijkje gekweekt worden. Afhankelijk van het betrokken orgaan wordt ook nog beeldvormend onderzoek verricht. De behandeling: je moet zorgen dat het kind nooit meer in contact komt met streptokok. De behandeling bestaat uit eradicatie van de streptokok met een penicillinekuur en aspirine of prednison afhankelijk van het aangedane orgaan. Daarnaast wordt profylactisch maandelijks penicilline intramusculair gegeven, zonder complicaties 5 jaar en indien er complicaties waren minstens 10 jaar. Ook profylactische penicilline voor bijvoorbeeld het trekken van een kies.

Post-streptokokken reactieve artritis

Post-streptokokken reactieve artritis (PSRA) is milder dan acuut reuma en ontstaat vaak al 1-2 weken na een keelontsteking bij volwassenen. De artritis is echter ernstiger en reageert minder op aspirine en NSAID’s. Er treedt geen carditis, maar soms wel nefritis op. De behandeling bestaat uit eradicatie van de streptokok met antibiotica, NSAID’s of aspirine en prednison.

Immuuncomplex depositie

Depositie van immuuncomplexen veroorzaakt complementactivatie, wat schade van het gewricht tot gevolg heeft. Dit kan optreden bij bijvoorbeeld hepatitis B en C. Vroeg in infectie à viremie en aHBsAg complexen met complement. Hepatitis B: hierbij is sprake van een verspringende polyartritis en urticaria. Het is kortdurend en later treedt pas icterus op. Bij hepatitis C zijn er purpura zichtbaar door trombopenie. Infectie en artritis: een micro-organisme kan op verschillende manieren artritis veroorzaken. Niet altijd antibiotisch te behandelen.

SOEP

Subjectief = anamnese

Objectief = LO en aanvullend onderzoek

Evaluatie = DD

Plan = wat gaan we doen?

Anamnese:

• Hoofdklacht
• Duur
• Beïnvloeding
• Begeleidende verschijnselen/redflags
• Beperkingen in ADL

Redflags:

Dik, pijnlijk, gezwollen gewricht, ochtend- en startstijfheid, inflammatoire rugklachten, malaise/koorts/gewichtsverlies, aansluitend aan infect of tekenbeet, overgevoeligheid voor zonlicht, ‘winterhanden’, droge mond/ogen, rood oog, huid/nagel afwijkingen, cardiopulmonale klachten, buikpijn/diarree met bloed en slijm, mictieklachten. Mevrouw had als eerste klachten van vermoeidheid. De dingen die zij iedere dag deed vielen zwaarder, zij had een gebroken gevoel als zij thuis kwam en had geen energie meer om iets te doen. Veel slapen en op vakantie gaan had geen effect. Dit was al een aantal maanden bezig, zij was toen 28 jaar. Later (oktober 2010) kreeg ze last van winterhanden, haar vingers trokken helemaal wit weg, vooral als ze naar buiten ging. Later kwam dit ook zonder kou voor, bijvoorbeeld bij het vastpakken van een pen. Op een gegeven moment gingen haar vingers heel erg pijn doen als die koud werden en bij het weer opengaan van de bloedvaten ging het tintelen. Aan het einde was dit bijna de hele dag continue aanwezig.

Daarna kreeg mevrouw last van haar knieën, ze voelde steken aan beide knieën en dit maakte het lopen moeilijker. Op een gegeven moment verspreidde dezelfde soort pijn ook naar de heupen. Het was moeilijk te zeggen wat voor soort pijn het was en waar het precies inzat. In februari 2011 is zij naar de huisarts gegaan, dit kwam omdat zij uit bed kwam en zoveel pijn had overal (schouders, ellebogen, knieën, enkels) dat ze niet meer naar haar werk kon. De gewrichtsklachten kwamen en gingen. Soms kon het de hele dag aanwezig zijn. De klachten ontstonden al bij opstaan. Een warme douche en lopen maakte de klachten wat beter en de gewrichten soepeler. Na het zitten op een stoel en weer opstaan kreeg zij ook extra veel last. Haar gewrichten waren heel stijf, met name ’s ochtends. Uit bed komen was heel moeilijk, op een gegeven moment zo erg dat zij er 1.5 uur over deed om uit bed te komen. Als het koud en nat weer werd dan waren de klachten erger, ook bij lang stilstaan en lang zitten. In het begin zag ze niks aan de gewrichten, later werden ze dik. Ze was bij de huisarts geweest, die dacht aan fibromyalgie.

Ze kon zich slepend naar de douche bewegen, ze moest zich een soort van uit haar bed laten vallen om eruit te komen. Als ze de bewegingen passief deed was het minder pijnlijk. Haar knieën bogen niet goed door dus ze schuifelde richting de douche. Uitkleden was een groot probleem in verband met pijn aan schouders, ellebogen en polsen. Midden februari had ze ook hulp nodig met het aankleden. Zij kreeg toen ook pijnaanvallen ’s nachts.

Uitvragen van de redflags:

Mevrouw had stijfheid ‘s ochtends, geen klachten van de ogen, haar nagels waren niet veranderd, haar vingers waren diffuus dik van handrug tot vingertoppen en gingen glanzen. Op een gegeven moment ging het buigen en strekken van de handen van moeizaam. Later was het ook wel eens geïsoleerd een gedeelte van de vinger. Haar tenen waren ook dik. Mevrouw is ook afgevallen (7 kg) in een korte tijd. Mevrouw heeft geen last van droge ogen/droge mond. Mevrouw heeft geen problemen gehad met ontlasting. Mevrouw had geen klachten van haar hart (geen kortademigheid, niet bekend met hoge bloeddruk, geen pijn op de borst bij inspanning, geen nycturie, geen dikke enkels). Mevrouw voelde zich beroerd, vooral ’s avonds voelde ze zich grieperig met keelpijn en het gevoel dat ze gloeide. Mevrouw had ook koorts daarbij. Haar conditie is heel erg achteruit gegaan. Mevrouw heeft wel eens rode plekjes op haar benen (niet schilferig, niet verheven, niet uitgelokt door zonlicht). Mevrouw had een keer een blaar na het zonnen en ze heeft ook haaruitval gehad. Mevrouw had geen zweertjes in de mond. Ze is niet door een teek gebeten voor zover ze weet. Ze heeft geen uitslag gehad op haar gezicht. Mevrouw heeft één tante die gewrichtsklachten, haaruitval en nierproblemen had en ze heeft een tante met RA. Haar vader heeft vitiligo met daarbij soms last van gewrichten. Haar moeder had juveniele reuma. Mevrouw gebruikt alleen de pil, rookt niet en drinkt max 2 eenheden alcohol per dag.

Bij het LO vond de reumatoloog wat dikke en warme polsen. De knieën waren was opgezet en haar vingers waren dik. Zij had toen gewrichtsontstekingen (pijnlijk, gezwollen, warme, rode in functie beperkte gewrichten), het maken van bewegingen was heel pijnlijk.

Bij het lab wil je aanvragen: Hb, Ht, BSE, CRP, leukocyten, trombocyten, leverfuncties, nierfuncties (ureum en creat), eiwit in urine, reumafactoren, anti dsDNA, ANF. Nierfunctie leek wat verstoord te zijn (kreatinine licht verhoogd), de GFR was nog binnen de norm. CRP was verhoogd. ANF was sterk positief, met negatieve anti dsDNA, verhoogd antistoffen. Hb was wel wat verlaagd (normochroom, normocytair), leukocyten waren wat verlaagd en BSE was 92. Foto’s van de handen en voeten: je wilt weten of er al schade is. Deze foto’s waren normaal.

Differentiaal diagnose

• SLE: moeheid, koorts, haaruitval, artritis, raynaud fenomeen, zonlichtovergevoeligheid, lab (ANF positief)
• Reumatoïde artritis: symmetrische poliartritis aan de handen met ochtendstijfheid. Maar: geen erosies, geen reumafactoren.
• Chronisch viraal infect (door combinatie van symptomen)

Bij de poli heeft zij eerst een NSAID meegekregen, wat een tijdje hielp maar al snel braken de pijnklachten hierdoor heen. Mevrouw moest toen 20 van de 24 uur in bed liggen omdat het echt niet meer ging. De diagnose was SLE en er is gestart met prednison (stootkuur 30 mg eerst week, 20 mg tweede week en 10 mg de derde week), ook is plaquenil gestart. De pieken en dalen werden wat minder extreem en langzaam ging het beter. Twee weken later kreeg ze ook nog metrotrexaat. Van de prednison werd zij onrustig. Het werken was aan het begin heel lastig, maar ze heeft nu geen last meer.

De kenmerken van een monoartritis is dat deze optreed in één gewricht met pijn, zwelling, bewegingsbeperking (een ontstoken gewricht verzet zich tegen overstrekking), warmte en roodheid. Warmte en roodheid hoeven niet altijd aanwezig te zijn (wel als het gaat om een bacteriële artritis). Niet kunnen overstekken is specifiek voor artritis, terwijl het niet kunnen buigen door meerdere aandoeningen veroorzaakt kan worden.

Waarom is vroege herkenning van artritis belangrijk?

• Invaliderend: Vroeg klachten wegnemen (ook: voorkom ziekteverzuim, leefstijlaanpassing)
• Potentieel blijvend invaliderend omdat schade aan het gewricht ontstaan. Dus je wilt schade voorkomen
• Potentieel dodelijk, vooral een bacteriële artritis
• Vroege herkenning onderliggende ziektebeeld biedt kans op vroege behandeling en kan daardoor potentieel blijvende invaliditeit en potentieel dodelijkheid voorkomend.

Reumatoïde artritis begint vaak sluipend aan de kleine handgewrichten. Daarnaast is het een vrouwenziekte (vrouwen worden over het algemeen later doorverwezen dan mannen). Patiënten met RA blijven vaak lang bij de huisarts hangen (tot 12 weken). Vroege herkenning is belangrijk dus patiënten met verdenking op RA moeten worden gezien door de reumatoloog.

41% van werkende patiënten hebben al werkverzuim voor het eerste bezoek aan de reumatoloog. De belangrijkste voorspeller voor arbeidsongeschiktheid is of je ziekteverlof hebt genomen voor het eerste contact met de reumatoloog. Vroege RA: 50% heeft al moeite met bepaalde dagelijkse dingen. Er zijn dan ook al patiënten die hulp nodig hebben met deze dagelijkse dingen. Als je de ziekte adequaat behandelt dan verbetert dit. Het was altijd zo dat bij RA een nieuwe pil werd gegeven als de oude pil niet meer werkte. Dit werd bepaalt op basis van gesprek tussen arts en patiënt. Ongeveer na 5-8 jaar komt dan een kantelpunt waarbij beperkingen worden bepaalt door schade, die irreversibel is. Tegenwoordig wordt de ziekte activiteit gemeten met de disease activity score (DAS). Deze moet 2.4 of lager zijn voor lage ziekteactiviteit. Iedere drie maanden worden de DAS gemeten, en is die hoger dan 2.4 dan wordt de medicatie aangepast. Als je begint met een combinatie van sterke middelen (hoge dosis prednison of met anti TNF) dan daalt de ziekteactiviteit veel sneller. Veel patiënten kunnen in remissie komen, door aldoor de DAS meten en het niet accepteren wanneer die te hoog is.

RA is een van de weinige benige ziekten die zich niet houdt aan de grenzen van de eigen anatomie, het vreet namelijk in kraakbeen en bot. Op röntgenfoto’s lijkt het alsof een hap in het bot zit, dit is gevuld met ontstekingsweefsel. De meeste schade wordt bepaald in de eerste twee jaar, daarom is vroege herkenning en behandeling van artritis van groot belang. Van de patiënten die zich presenteert met monoartritis heeft een kwart RA.

Behandeling vroege RA

• Zo snel mogelijk starten met DMARDs
• Hoog doseren en later afbouwen
• Beginnen met combinatie met prednison (dosis on demand) of bij slechte prognose met anti-TNFalpha

Bij monoartritis

• Is er een trauma geweest?
• Wat kun je met de knie doen?
• Vraag naar overbelasting

Bij de knie zitten twee bursae: bursae prepatellaris (los van het gewicht) en bursae suprapatellaris (staat in verbinding met het gewricht). Ontsteking van de bursae prepatellaris met pus moet je draineren. Bij hele heftige roodheid, dik gezwollen gewricht moet je kijken of je het kan overstrekken: zo ja, dan is het geen aandoening van het gewricht maar bijvoorbeeld erysipelas. Een geheel gezwollen been past bij oedeem. Als iemand hele grote bloeduitstortingen in het gewricht krijgt na een klein trauma moet je hemostase onderzoek doen.

DD monoartritis:

• Tendinitis: pijn, warm, dik, bewegingsbeperking à volgt de anatomie en is uit te lokken met provocatietests.
• Bursitis: pijn, warm, dik, bewegingsbeperking à beperkt tot de bursa, vaak uitgesproken fluctuerend.
• Ligament-beschadiging: pijn, dik, bewegingsbeperking, trauma, hematoom à abnormale beweeglijkheid.
• Oedeem: pijn, dik, bewegingsbeperking, verkleuring, veneuze insufficiëntie à putjes drukken, geen bijzonderheden aan het gewricht.
• Hydrops: pijn, dik, bewegingsbeperkingen, oud of chronisch trauma à meestal geen bewegingsbeperking, punctie toont helder vocht.
• Cellulitis: pijn, warm, dik, soms bewegingsbeperking (vooral bij oudere patiënt) à niet puncteren (je kunt dan bacterie in het gewricht introduceren), bij twijfel behandelen als een septische artritis.
• Artrose: pijn, dik, bewegingsbeperking à typische locatie, benige zwelling.
• Deformatie RA: subluxaties van de gewricht, dik, bewegingsbeperking à typische vorm en locatie, benige zwelling.

Oorzaken monoartritis:

• Septische artritis: koorts, koude rillingen, porte d’entrée, temperatuursverhoging, tekenen van infectie (sneller ademen, zweten) à punctie (daar zitten heel veel leukocyten in).
• Kristalartritis – jicht: koorts, zweer hevige pijn, zeer rood (podagra), mannen van middelbare leeftijd, alcohol-intake, grote teen, tophi. Serum urinezuur onderzoek niet nuttig. Punctie geeft microscopisch beeld van naaldvormige kristallen (uraatkristallen). Zet altijd het materiaal op kweek, want soms kunnen ook bij een bacteriële artritis deze naaldvormige kristallen voorkomen. Bij vrouwen is jicht een ouderdomsziekte, bij mannen komt het al veel vroeger voor. Jichttophi: ophoping van kristallen in de huid. Topheuze jicht is een systeemaandoening en moet systemisch behandeld worden.
• Kristalartritis – pseudojicht: geen koorts, zeer hevige pijn, in grote gewrichten (knie, pols), soms onderliggende aandoening, X-foto toont chondrocalcinosis. Punctie geeft ‘coffins’-achtige kristallen.
• Reactieve artritis: voorafgaande infectie (darm, keel, urineweg), AST, kweek elders. Punctie: leukocyten, geen bacteriën.
• Beginnende RA: ochtendstijfheid, pijn andere gewrichten, noduli, soms RF, ACPA positief. Punctie: leukocyten.
• Bij andere systeemziekte: Klachten ‘andere systemen’. Gewrichtssarcoïdose kenmerkt zich omdat het zich in 70% van de gevallen begint aan de enkels.

Bij deze patiënt met een monoartritis wilt u het gewricht puncturen. Waarom?

Om te weten of het een septische artritis is! Dit is een spoedgeval. In de meerderheid is het hematogeen verspreid en de patiënt is at risk voor een gegeneraliseerde sepsis.

Casus

Vrouw, 26 jaar. Bijnierinsufficiëntie waarvoor gebruik corticosteroïden (weerstand onderdrukt). Bevallen onder prednisonstressschema, vacuüm, knip en scheur. < 24 uur ontstaat pijn aan de linker schouder en bil/heup.

DD: overbelasting ‘papegaai’ (24 uur aan een papegaai hangen kan niet ineens plotse pijn geven met immobiliteit), bekkeninstabiliteit (een dag na de bevalling bekkeninstabiliteit krijgen is te laat). Na 1 week toont de X-foto geen bijzonderheden, er is ook niets te zien op een artritis na een week. Na 3 weken wordt zijn behandeld met morfinemimetica i.v.m. extreme pijn en wordt ze compleet immobiel. Bacteriële ontstekingen doen steeds meer pijn naarmate ze langer duren. Op dit moment wordt de juiste diagnose septische artritis gesteld middels een punctie. Er is al botnecrose opgetreden. Ze had een septische artritis SI, heup (en AC) links met Streptococcus Agalactiae. Behandeling met penicilline. Immobiliteit blijft, uiteindelijk heupprothese. Een septische artritis in meerdere gewrichten is uitzonderlijk, maar omdat het hematogeen verspreid is kan het wel.

Risicofactoren voor een septische artritis:

• Verminderde afweer of immuunsuppressie.
• Kunstgewrichten implantaten.
• Beschadigde gewrichten (artrose/RA).
• Porte d’entrée (huid, slijmvliezen, i.v.).
• Persisterende strooihaarden.

Gevolgen van een septische artritis zijn schade aan het gewricht, hematogene verspreiding leidt tot een bacteriemie, sepsis, orgaanfalen en nieuwe strooihaarden. Vormen van besmetting: door punctie (corticosteroïden), penetrerende verwondingen, vanuit osteomyelitis. Bij verdenking op een monoartritis moet altijd een punctie worden verricht, behalve als ook sprake is van een cellulitis (in verband met besmetting). Er wordt een bloedkweek en grampreparaat verricht. Bij verdenking op septische artritis doe je ook een bloedkweek. Bij een verdenking moet je al behandelen alsof. Bij een laag leukocytengetal is sprake van hydrops, bij kristallen is sprake van jicht. Resultaat punctie:

• Bacteriën: opname, AB, bedrust (voorkom contractuur!), draineren, pijnstilling
• Kristallen: NSAID, recidief, afwachten tenzij er tophi zijn. Bij tophi moet je het uraat systemisch omlaag brengen, in eerste instantie met allopurinol.
• Onduidelijk: Opname, AB tot kweken bekend

Conclusie:

Monoartritis is (bijna) altijd spoed. Zorg dat je artritis herkent of vraag hulp. Onderschat de gevolgen van artritis niet.

Artrose = osteoarthritis = in de volksmond gewrichtsslijtage, maar is in feiten geen slijtage.

Pijnlijk gewricht

• Geen zwelling: Artralgieën
• Geen zwelling: Degeneratief (artrose)
• Zwelling +, warmte -: degeneratief (artrose)
• Zwelling +, warmte +: Inflammatoir: met kristalvorming(jicht) en zonder kristalvorming (RA, SLE), Infectieus

Artrose komt meestal voor zonder of met zwelling en zonder warmte. Je kan het scharen onder degeneratieve en inflammatoire ziektebeelden.

Tentamenvraag

Artrose is een ziekte van kraakbeen en bot en tast niet alle gewrichten in dezelfde mate aan. Het komt weinig voor in:

1. de knie
2. de heup
3. de enkel
4. de hand

Antwoord: c.

Casus:

Man 65 jaar, stratenmaker, sinds enkele jaren knieën worden stijver, vooral bij het gaan lopen of aan het eind van de dag, wisselend pijn. Sinds 1 week toenemende pijn R knie met roodheid en zwelling. Geen koorts, niet ziek. Paracetamol helpt niet genoeg.

LO: knie weinig bewegelijk aan beide zijden, crepiteren.

AO: foto en punctie synoviaal vocht: geen kristallen.

Diagnose: gonartrose beide knieën met artritis rechts.

Therapie: voorlichting, pijnstilling (paracetamol, NSAID on demand), oefentherapie.

Casus 2:

Vrouw 55 jaar, sinds 2 jaar vingers stijver, knobbeliger, pijnlijker. Duimmuis rechts is pijnlijk, af en toe dik en ze kan het vaatdoekje niet meer goed uitwringen. Nu vooral DIP3 rood en dik. Moeder heeft reuma.

LO: benige zwelling aan DIP en PIP en rode warme zwelling DIP3 R. DIPs beperkte beweeglijkheid.

AO: foto.

Diagnose: handartrose van de DIP en PIP en de duimmuisgewricht.

Therapie: voorlichting, pijnstilling (paracetamol), ergotherapie over gebruik van de duim en duimspalk.

Casus 3:

Vrouw 70 jaar, voorgeschiedenis RA. Vrouw sinds enkele maanden slechter lopen i.v.m. pijn en stijfheid linker heup en knie. s‘Nachts ligt ze wakker van de pijn. De reuma is de laatste jaren goed onder controle. Geen koorts en niet ziek.

LO: linker heup in bewegingsbeperkt, met bij bewegen pijn in de linkerlies, beenlengteverschil. Linkerbeen ligt ook een beetje naar buiten gedraaid.

AO: foto.

Diagnose: artrose linker heup ten gevolge van RA (dus secundaire artrose).

Therapie: pijnstilling (NSAID), verwijzing naar orthopeed voor eventueel heupprothese.

Artrose = heterogene groep van aandoeningen. Destructie van kraakbeen en veranderingen aan het onderliggend bot aan gewrichtsranden. Hierdoor krijg je gewrichtsproblemen. Kraakbeen is dunner en onregelmatig, het kan zelfs verdwijnen en het onderliggend bot aantasten. Aan de gewrichtsranden ontstaan osteofieten (benige zwellingen) en er ontstaat sclerose van het bot. Vanuit bot groeien vaatjes in kraakbeen en er vallen gaten in het kraakbeen. Het bot maakt extra uitsteeksels (osteofieten). Door de hele veranderingen is er reactieve opzwelling van het kapsel, er ontstaat ontsteking (synovitis door reactie synovium). Dit gaat door tot desintegratie van gewricht. Synovium en het kapsel raken dus ook aangetast (probleem van het hele gewricht). Prevalentie: stijgt met de leeftijd. Komt bij vrouwen meer voor dan bij mannen. Op jongere leeftijd wat meer bij mannen (vooral heup), later vaker bij vrouwen als zij in de menopauze komen (vooral hand en knie).

Pathogenese: leeftijd, systemische factoren en genetische factoren zorgen voor predispositie voor artrose. Samen met lokale biochemische factoren/risicofactoren kan het leiden tot artrose. Risicofactoren: overgewicht (vooral knieën, maar vetweefsel maakt ook adipokines die van invloed zijn op artrose)/belasting gewricht, leeftijd, geslacht, genen (bepalen vooral de vorm van het gewricht, sommige vormen geven meer aanleiding tot ongunstige belasting), hormonale factoren, verhoogde botdichtheid, voeding (vitamine D), mechanische belasting, congenitale afwijking, ras, trauma, spierkracht (spierzwakte is risicofactor voor artrose), andere reumatische aandoeningen (à abnormale vorm van het gewricht), metabole aandoeningen die afwijkingen van het kraakbeen geeft, roken (mogelijk omgekeerd geassocieerd, maar dit lijkt erg onwaarschijnlijk).

Symptomen:

• Pijn: Kraakbeen heeft geen zenuwen. Pijn komt dus door irritatie van omgevende structuren: peri-artriculaire structuren (bv osteofieten), lokale ontstekingen door irritatie en psychosociale factoren. Er kan sprake van ‘referred pain’, bijvoorbeeld pijn in de knie door artrose van de heup. Pijn komt nogal eens in aanvallen (flares).
• Startstijfheid
• Ochtendstijfheid: duurt korter dan 30 minuten (verschil met RA: ochtendstijfheid duurt dan langer)
• Benige zwellingen
• Crepiteren bij bewegen: doordat botdelen dicht bij elkaar zitten of pezen die bewegen over bottige uitsteeksels.
• Bewegingsbeperking, bv beperkte endorotatie van de heup.
• Deformatie

Artrose à vormafwijking, bijvoorbeeld hallux valgus à vorming nieuwe bursa à bursitis. Bij knie zit de afwijkingen vaak aan de mediale zijde à O benen. In de enkel komt niet veel artrose voor. De lokalisatie kan heel wisselend zijn, evenals de symptomatologie. Meest voorkomende plekken zijn: wervelkolom, handen (DIP, PIP, duimmuis), knie, heup. Het wordt ook nogal eens gezien in de grote teen.

Aanvullend onderzoek: lab wordt alleen gedaan om andere aandoeningen uit te sluiten. Röntgenfoto’s zijn bedoeld om de schade te bekijken. Het kan zijn dat je op de röntgenfoto niets ziet terwijl het verhaal wel heel typisch artrose is. Kenmerken van de foto’s zijn:

• Gewrichtsspleet vernauwing
• Osteofyten
• Sclerose: bot ziet er witter uit dan de rest
• Cysten
• Deformaties

Soms zijn er afwijkingen op de foto te zien (vooral wervelkolom), terwijl de patiënt geen klachten heeft. De diagnose wordt gesteld op basis van de kliniek en de risicofactoren. Ondersteuning X-ray, lab (geen abnormaliteiten) en eventueel synoviaal vocht voor de differentieel diagnose.

Op de MRI kun je kraakbeen zelf zien. Je ziet: kraakbeenverlies, beenmerglaesies in subchondrale bot (gebieden van fibrose en ontsteking) en je kunt meniscus scheuren zien, die heel vaak samengaan met artrose. Maar de MRI is erg gevoelig dus je ziet elk klein deukje in het kraakbeen dus het is moeilijk te zeggen of het al dan niet fysiologisch is. Over het algemeen wordt MRI niet gebruikt voor de gewone diagnostiek, wel voor wetenschappelijk onderzoek.

DD artrose: septische artritis (altijd punctie bij verdenking), kristalziekte, weke delen aandoeningen, inflammatoire reumatische aandoeningen. Beloop: langzaam proces. Er is wisseling in symptomen en er zijn perioden van flares en ook perioden van stabilisatie. Uiteindelijk leidt het allemaal tot progressie. Therapie: doel is symptomen behandeling. Dus vermindering pijn, stijfheid, functieverlies, behouden mobiliteit en vermindering progressie. Op dit moment vindt behandeling plaats bij de huisarts. Consultatie 2^e lijn: bij twijfel over diagnose, bij persisterende pijn, bij resistente functionele achteruitgang (dan vaak naar orthopeed bij knie/heup), bij synoviale zwelling en voor intra-articulaire injecties.

Therapie: er zijn geen behandelingen die de progressie van artrose stoppen. Het gaat nu om verlichten van klachten:

• Conservatief: voorlichting, gewichtsreductie (à verlichting pijn), oefentherapie (vermindering pijn, verbetering functie. De patiënt moet in beweging komen. Het gaat om spierkracht, mobiliteit, stabiliteit, uithoudingsvermogen), ergotherapie (behoud functionaliteit en zelfredzaamheid), orthopedische schoenen.
• Medicamenteus: paracetamol, NSAID (bij niet werken paracetamol), voedingssupplementen(?). Intra-articulaire injectie met corticosteroïden (vooral bij flare, tijdelijke oplossing).
• Operatief: wanneer artrose in eindstadium is à gewrichtsprothese (met name in heup en knie).

Patiëntdemonstratie

De patiënt is een man van 68 jaar.

In 1985 kreeg hij zijn eerste jichtaanval als ontsteking (rood, gezwollen, pijnlijk) aan grote teen die steeds weer terug kwam. Begin ’s nachts in rust. Te snel gewichtsverlies + alcoholgebruik lijkt een rol te spelen in het optreden van aanvallen. De frequentie nam toe tot 6-8 keer per jaar en kwam toen ook voor in veel andere gewrichten en hij kreeg tophi (in de bursa). De patiënt is toen doorverwezen naar de reumatoloog. In 1989 is de patiënt in het ziekenhuis terecht gekomen. Er werd bloedonderzoek verricht en de patiënt stopte met het drinken van alcohol. Aanvankelijk werd hij behandeld met pijnstillers, die in eerste instantie leken te helpen maar later niet meer.

Onderzoek wees aan dat de patiënt teveel urinezuur (0.7 in 2003, nu 0.1) aanmaakte. Er werd medicatie gestart om dit tegen te gaan: een middel om de aanmaak te verminderen en een middel om de aangemaakte urinezuur af te breken. Medicatie: allopurinol in hoge dosering, hier was meneer allergisch voor. In 2004 bleek dat de patiënt ook angina pectoris had als gevolg van twee verstopte kransslagaders, hiervoor zijn stents geplaatst. Een jaar daarna is hij nog gedotterd. Daarnaast is de patiënt ook nog bekend met hypertensie, hypercholesterolemie en angina pectoris.

In 2008 is de patiënt inwendig bestraald vanwege een prostaatcarcinoom. Medicatie: ascal, metoprolol, ezetimibe (voor cholesterol), allopurinol (voor jicht), omnix (tamsulozine, voor prostaat), maagtabletten (voor maagbescherming). Volgens het dossier gebruikt de patiënt ook nog colchicine, losartan en isosorbidemononitraat (ISMN).De patiënt heeft de laatste twee jaar geen jichtaanvallen meer gehad en is nu jichtvrij, de tophi zijn echter gebleven maar worden wel iets minder.

Hij wordt daarvoor behandeld met allopurinol, welke geleidelijk is opgebouwd (hierop geen allergisch reactie) waardoor tolerantie is opgetreden. Huidige medicatie: allopurinol 150 mg 1dd1, ascal 100 mg 1dd1, ezetimide 10 mg 1dd1, colchicine 0.5 mg 1dd1, metoprolol 50 mg 1dd1, losartan 100 mg 1dd1, omeprazol.

6-Step:

1. Evalueer de problemen van de patiënt:
2. Geef de gewenste behandeldoelen: aanvallen van jicht stoppen en voorkomen, urinezuur verlagen, pijn couperen, tophi verminderen
3. Inventariseer de behandelmogelijkheden
4. Beargumenteer de meest geschikte behandeling voor deze patiënt
5. Stel de definitieve behandeling vast
6. Bepaal de controlemaatregelen, follow-up

Informatie

Jicht is neerslag van onoplosbaar uraatkristallen in de gewrichtsvloeistof, dit is aan te tonen met een punctie. Urinezuur is het afbraakproduct van nucleïnezuren (DNA) en wordt door xantine oxidase omgezet in hypoxanthine (goed oplosbaar) en via xanthine (goed oplosbaar) in urinezuur (onoplosbaar). Bij overproductie (teveel DNA afbraak bij chemotherapie bij leukemie, in vlees en in drank) of te weinig klaring via de niertubuli (bij nierinsufficiëntie) slaat het neer in de gewrichten (of weefsels). Neerslag in het gewricht veroorzaakt een ontstekingsreactie (rood, gezwollen, pijnlijk) die gepaard gaat met vrijkomen van cytokinen en prostaglandinen. Urinezuur wordt gefagocyteerd door macrofagen en op deze manier wordt de ontstekingsreactie in gang gezet. Theoretisch gezien moet je om jicht te behandelen de omzetting van nucleïnrezuren naar urinezuur afbreken (remmen xantine oxidase). Dit is dan ook het mechanisme van allopurinol.

De behandeling van jicht kan plaatsvinden met de volgende middelen:

• Allopurinol remt de activiteit van xanthine oxidase. Cytostatica geven een interactie met allopurinol. De werking van allopurinol is uit te drukken in afname van de hoeveelheid urinezuur in plasma.
• Uricosurica: meer urinezuur afvoeren d.m.v. blokkering van de reabsorptie van de proximale tubuli naar de bloedbaan.
• Urikase breekt urinezuur af. Dit middel is nog in ontwikkeling. Urikase komt van nature voor bij dieren maar niet bij mensen.
• Urinezuur wordt in de proximale tubulus geresorbeerd. Dit kan geremd worden door het ionkanaal te remmen, het middel hiervoor is benzpromaron. Als gevolg hiervan neemt de concentratie urinezuur in de urine toe en kunnen nierstenen ontstaan.
• pH van de urine alkalischer maken om urinezuur beter op te doen lossen.
• Colchicine remt de migratie van lymfocyten in het gewricht via depolarisatie van de microtubuli, waardoor er minder cytokines vrijkomen en minder fagocytose plaatsvindt. Is niet nodig als er geen jicht is, dus kan niet profylactisch gebruikt worden!
• NSAID’s remmen de vorming van prostaglandines door COX-1 en COX-2 te remmen. Prostaglandines zijn verantwoordelijk voor het op gang komen van de ontstekingsreactie (pijn) door middel van chemotaxis. Daarnaast beschermen NSAID’s ook tegen maagzweren en hypoperfusie van de nieren. Het is eigenlijk symptoombestrijding.

De ernst van de ziekte bepaalt de behandeling. Bij een heleboel klachten wordt vaker voor systemische therapie gekozen. Wanneer er weefselschade (tophi in interne organen!) ontstaat gaat men ook steeds meer richting systemische behandeling. Wanneer en zo nu en dan een aanval is, kiest de patiënt vaak voor symptoombehandeling met pijnstillers. Daarnaast spelen de bijwerkingen uiteraard een belangrijke rol, de zeldzame huidafwijking van allopurinol kan zelfs dodelijk zijn. De balans tussen voor- en nadelen moet afgewogen worden, naarmate de ziekte erger wordt accepteert men meer nadelen.

In bier zit guanosine (is een purine), wat afgebroken wordt tot urinezuur. Bier, sterke dranken en wijn hebben een negatieve invloed op de jicht. Alcohol zelf wordt omgezet naar melkzuur wat een negatieve interactie heeft met urinezuur in de nieren. Vlees- en vissoorten geven ook een risico, maar dit risico is lager dan bij bier.

Therapieplan in 6 stappen, gerangschikt naar probleem:

1. Probleem:
   • Jicht
   • Hypertensie
   • Hypercholesterolemie
   • Netvliesloslating
   • Coronair sclerose
   • Prostaatcarcinoom
2. Doelen van de behandeling:
3. Pijn verminderen, nieuwe aanvallen voorkomen, tophi voorkomen en verminderen.
4. Jicht: allopurinol, colchicine (waarschijnlijk is men dit vergeten te stoppen, het is niet meer nodig omdat dhr. nu geen actieve ziekte heeft)
5. Coronaire sclerose: ascal, metoprolol, ISMN, ezetimide.
6. Hypertensie: metoprolol, losartan.
7. Hypercholesterolemie: ezetamide (cholesterol absorptieremmer) à spierpijn van statines
8. Prostaatcarcinoom:tamsulozine: a-blokker die spierrelaxatie van de blaashals induceert.
9. Maagzweerremmer: omeprazol (PPI, waarschijnlijk kan ook dit gestopt worden bij dhr omdat hij dit niet nodig heeft)
10. Niet-medicamenteus: leefstijladviezen, alcoholbeperking (bier bevat veel nucleïnezuren, rode wijn bevat weinig nucleïnezuren), vleesbeperkt dieet.
11. Chirurgisch: alle tophi die op zenuwen drukken of ulcereren.
12. Medicamenteus: stoppen colchicine omdat de patiënt geen jichtaanvallen meer heeft (gehad). Risico echter op nieuwe jichtaanval mocht de dosering allopurinol toch te laag zijn.
13. Ascal is een bloedverdunner die een nieuw MI moet voorkomen, metoprolol is een betablokker die ervoor zorgt dat het hart minder hard moet werken, ISMN is een vaatverwijder en ezetimide remt de opname van cholesterol in het maagdarmstelsel. Ezetimide is een nieuw middel dat als alternatief dient voor statines, overweeg daarom waarom voor ezetimide is gekozen en of overgestapt moet worden naar een statine.
14. Losartan is een angiotensine-II receptor antagonist. Indien de bloeddruk alsnog te hoog is kan een ander anti-hypertensivum worden voorgeschreven, hydrochloorthiazide (thiazidediureticum) is echter geen optie omdat dit een verhoogde kans geeft op jicht (verhogen plasma urinezuur omdat het werkt op de proximale tubulus).
15. Huidige behandeling:
16. Behandelplan (chirurgisch, niet-medicamenteus en medicamenteus)
17. Definitief behandelplan opstellen (zie hierboven).
18. Folluw-up/controle maatregelen:

Meten urinezuur, monitoren bijwerkingen allopurinol (allergie, beenmergdepressie), stoppen colchicine en omeprazol.

Deel 1

Het medische probleem waarmee deze dame (67 jaar) naar de huisarts gaat is een pijnlijke rechter knie. De knie is ook gezwollen, warm en heeft een bewegingsbeperking, wat zou kunnen passen bij een artritis. Hydrops is ook een dikke knie maar die is koud en niet rood. Bij een artritis vindt je veel leukocyten in het gewrichtsvocht. Oedeem zit onderhuids en hydrops zit in het gewricht. Artrose zit meestal in de DIP gewrichten, reuma juist in de MCP gewrichten. De zwelling bij artrose is meer benig, het is niet alleen het synovium dat gezwollen is. Bij een cellulitis van de huid op het gewricht mag er niet in het gewricht geprikt worden omdat je dan de bacterie in het gewricht kan introduceren. Je vraagt dan of de radioloog een echo kan maken om te kijken of er ook vocht in het gewricht zit. De activerende gegevens zijn: teek en huiduitslag, COPD, hoestje, lage rugpijn, pijn in de nacht, pijn na beweging/activiteit, ze voelt zich niet lekker, gezwollen, warme knie, huidkwaal die behandelt wordt met cortisonzalf, haar werk in het opvangcentrum (voor TBC), zwelling kniekuil (Bakerse cyste: synoviaal vocht).

5 werkhypothesen met bijpassende gegevens:

Artrose: degeneratieve veranderingen van het kraakbeen. De rest van het gewricht doet ook mee (synovium, kapsel etc.). Ook ontstaat schade aan het bot zoals sclerose, cysten en osteofyten.

Spondylarthropathie: auto-immuunproces met synovitis van perifere gewrichten en inflammatie van de wervelkolom. Bij lichamelijk onderzoek wordt een passieve flexiebeperking van de knie gevonden (110 graden). De knie kan ook niet helemaal gestrekt worden en de patiënte geeft pijn aan.

Deel 2

Relevante gegevens: mevrouw heeft in periodes last van de rug, klachten nemen toe in de loop van de dag, geen ochtendstijfheid (dat komt met name voor bij inflammatoire aandoeningen) of startstijfheid (met name bij artrose/RA), geen Raynaud fenomeen, geen colitis, diarree, bloed of slijm bij de ontlasting, geen oogontsteking, geen miskramen (SLE vaker miskramen, prik dan bloed op antifosfolipidensyndroom), farynx bogen zijn rood (bij reactieve artritis vaak 3 weken geleden keelpijn, bij haar lijkt het meer exacerbatie COPD door virusinfectie), constant gewicht (afvallen past bij infectie/maligniteit), licht verlengd experium (COPD), temperatuur 37.5 (subfebriel, dit verwacht je niet bij artrose), dikke gewrichten: knie, enkele DIP’s en MTP1 beiderzijds. Door deze gegevens wordt septische artritis iets minder waarschijnlijk omdat er meerdere gewricht gezwollen zijn (maar het kan nog steeds). Artrose wordt waarschijnlijker. Telefoongesprek naar de reumatoloog door huisarts: het gaat om een 67 jarige vrouw, altijd gezond, nu een week artritis van knie, tekenbeet gehad en subfebriele temperatuur. Je wilt een lyme artritis of septische artritis uitsluiten. Ze mag ’s middags op de poli komen om lyme en infectie uit te sluiten.

Deel 3

Interpretatie van aanvullend onderzoek:

AST is om te kijken naar post-streptokokken infectie, negatief dus reactieve artritis onwaarschijnlijk. In het punctaat van gewrichtsvocht worden geen kristallen gevonden à jicht onwaarschijnlijk. Chondrocalcinose op de X-foto zou passen bij pseudo-jicht maar dit heeft ze niet. Gram preparaat negatief, Ziehl Nielsen negatief à TBC onwaarschijnlijker geworden. Kweek geen groei pathogenen à geen septische artritis. Er wordt nog een TBC kweek ingezet (dit duurt 6 weken).

De BSE van 50 mm past niet bij artrose maar meer bij ontsteking (kan ook bij jicht). Lichte anemie kan passen bij infectie of bij chronisch auto-immuunaandoening. Negatieve reumafactoren pleiten tegen RA, maar niet iedereen met RA heeft een positieve reumafactor.

Er worden leukocyten in het punctaat van het knievocht gevonden, dit wijst op artritis. Bij een bacteriële infectie verwachten we rond de 50 x 10⁹L leukocyten in het knievocht. Mevrouw had al langer last van de knie, waar de lichte gewrichtsspleetversmalling op de foto bij past. Onderzoek wat we nog willen doen: serologie op antistoffen Lyme. Uitslag: IgM en IgG antistoffen tegen Borrelia burgdoferi positief. (Als alleen IgG positief was dan zou het gaan om een geklaarde infectie).

Deel 4

Deze patiënte heeft lyme gonartritis. Meestal heeft het een goede prognose. Behandeling: 28 dagen antibiotica (doxycycline, bij zwangere vrouwen amoxicilline) voor een ongecompliceerde Lyme, dus bij neuroborreliose andere behandeling. Bij complicaties langer behandelen. De pijn in het gewricht kan mogelijk worden verminderd met koeling. Als de ontsteking is gezakt is fysiotherapie belangrijk om atrofie van de spieren te voorkomen. Een NSAID kan worden gegeven voor de pijn, het liefst een COX2 remmer want het is al een oudere vrouw. Bij patiënten met HVZ geef je geen COX2 remmer. Je kunt ook een NSAID geven met maagbescherming.

Follow-up: na 4 weken evalueren, kijk naar de knie en prik weer bloed om te kijken of anemie en BSE weer genormaliseerd is. Geef de patiënt van te voren wel instructies mee over wat te doen wanneer de klachten erger worden (terugkomen) of bij bijwerkingen (ook terugkomen).

Andere problemen: COPD, waarschijnlijk nu in exacerbatie door bovenste luchtweginfectie, daar doen we nu niks aan, dit kan de huisarts verder behandelen. De lage rugpijn die zij heeft is chronisch en daar kan zij af en toe paracetamol voor krijgen. Van het eczeem waar zij cortisonzalf voor gebruikt heeft zij nu geen klachten, dus dat laten we zo.

Wat is een orthopeed? Een chirurg die gespecialiseerd is in het steun- en bewegingsapparaat, maar ook schoenen, voeten, steunzolen e.d. Van belang bij anamnese: leeftijd (epidemiologie!), geslacht, voorgeschiedenis, trauma, andere gewrichten.

Anatomie

De heup in intrinsiek heel stabiel (diepe kom!), in tegenstelling tot bijvoorbeeld de schouder. De bloedvoorziening is uitermate belangrijk. De bloedvoorziening van de heupkop komt vanuit het kapsel (circumflexe arteriën van de a. femoralis). Als je een breuk heb aan de binnenkant van het kapsel, is de kop dood.

Heuppathologie

Heupafwijkingen en leeftijd:

• 0-2 jaar: ontwikkelingsproblematiek zoals dysplasie en luxatie.
• 2-5 jaar: coxitis fugax, septische artritis.
• 5-10 jaar: perthes, coxitis fugax.
• 10-20 jaar: epicondylitis caput femoris.
• 20-50 jaar: osteo-arthrose secundair.
• 50-100 jaar: osteo-arthrose primair.

Heupdysplasie/heupluxatie

Dit is een lastige afwijking doordat deze afwijking niet aan het heupgewricht te zien is en er geen afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek worden gevonden. Bij heupdysplasie is de heupkop vervormt en past deze niet meer goed in de kom met als resultaat een abductiebeperking.

Risicofactoren: belaste familieanamnese, stuit bevalling, 1^e kind, congenitale afwijking elders (klomvoet), verhoogde laxiteit gewrichtskapsels, down syndroom en in sommige culturen het dragen van het kind met de beentjes bij elkaar.

1:1000 is luxeerbaar. 88% is stabiliseerbaar binnen 2 maanden, daarom is vroege behandeling belangrijk. Het komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

Goede conservatieve behandeling is belangrijk, omdat je anders op vroege leeftijd artrose krijgt.

Heupdysplasie is te zien als een verkorting van het been met exorotatie, soms is er een extra bilplooi (luxatie) en asymmetrische abductie (beperkt aan de aangedane kant). Dit zie je niet als er een bilaterale heupluxatie aanwezig is! Bij fixatie van het bekken en tractie aan het been gaat deze heen en weer (telescoop fenomeen). Met de test van Barlow kan de heup geluxeerd worden, bij de test van Ortolanine kan je de heup reponeren. Het kind moet worden doorverwezen bij positief lichamelijk onderzoek (Ortolani, Barlow, abductiebeperking), een positieve familieanamnese en/of stuitligging.

Als je een asymmetrische abductiebeperking ziet, dan is de kans op een werkelijke heupluxatie:

• 0-1 maand: 20%
• 1-3 maanden: 33%
• 3-6 maanden: 84%

Beoordeling röntgenfoto met behulp van hulplijntjes. Wanneer de epifyse nog kraakbeen is kan je dit nog niet zien op de röntgenfoto, dit zie je pas na > 4 maanden.

Behandeling

Tot 6 maanden flexie + abductie, dan blijft de kop in zijn kom zitten en andersom. Dit wordt bewerkstelligd door middel van tuigjes (Pavlik bandage) of met een abductiekussen (Fejka kussen). Na 6 maanden wordt de baby te actief, er wordt dan gebruik gemaakt van een spreidbeugel, doel is om de heupen in abductie te houden. Behandeling van een persisterende luxatie met en open/gesloten repositie + gipsbroek na bevestiging met X-heup.

Operatieve behandeling: osteotomie (= bot doorzagen en in andere stand zetten) van het femur met derotatie en standsverandering van valgus naar varus, om de heup in de kom te krijgen (deroterende varuserende osteotomie). Bij oudere kinderen kan geprobeerd te worden het heupgewricht aan de kant van het acetabulum te kantelen (osteotomie van het bekken) om zo de heup te corrigeren. Dit brengt grotere risico’s met zich mee, de n. ischiadicus loopt in de buurt.

Septische artritis

Ontsteking van de heup, veroorzaakt door een infectie met een micro-organisme. Infectie is een disaster! Bij kinderen te behandelen met antibiotica, bij volwassenen met een operatie. De kinderen komen met koorts binnen en een zeer gevoelige heup bij beweging. Coxitis Fugax is een ontsteking van de heup van voorbijgaande aard. De diagnose coxitis fugax kan je dus alleen achteraf stellen.

Legg Calve Perthes

Hierbij is sprake van idiopathische avasculaire osteonecrose door een verstoorde vascularisatie van de epifyse tijdens 5^e-10^e levensjaar. Necrose kent een aantal fasen: necrose, revascularisatie met subchondrale fractuur (gevaarlijkste moment, het bot wordt zacht!), fragmentatie met afplatting van de heupkop en regeneratie. Restverschijnselen zijn ernstig, hoe ouder het kind is, hoe slechter de prognose.

Klachten zijn pijn in de lies (want hier zit het heupgewricht!), soms uitstralend naar de knie (referrend pain!) met een mankend looppatroon en beperkte heupfunctie (rotatie). Afhankelijk van de leeftijd en revascularisatie zal de heupkop zich vaak nog redelijk herstellen. Operatieve behandeling bestaat uit osteotomie met standsverandering (verbeteren containment). Operatieve mogelijkheden bij beiderzijdse perthes: zowel femoraal als via de heup corrigeren.

Epifysiolyse

Zeer specifiek, komt alleen aan het einde van de groei voor, groei van de heup stopt eerder dan de groei van bijvoorbeeld de knie. Hierbij glijdt de heupkop van de groeischijf af, bij adipeuze jongens van 10-17 jaar. Het komt veel vaker voor bij jongens dan bij meisjes. 25-50% is beiderzijds en de grootste groep (89%) is chronisch met geleidelijk aan steeds meer klachten. Het treedt acuut op in 11% van de gevallen. Het ontstaat op het moment dat de kracht op de heup groter is dan het moment (bijvoorbeeld bij adipositas of extreme sport). De handgreep van Drehmann is flexie van de heup waarbij automatisch exorotatie optreedt doordat de heupkop afglijdt. Behandeling: fixeren in situ (anders weet je zeker dat je de bloedvoorziening kapot maakt!) of preventieve fixatie andere heup.

Artrose

Primare artrose: betekend dat de oorzaak onbekend is, idiopathisch. Oorzaken secundaire artrose:

• Heupluxatie
• CDH: congenital displacement of the hip
• Ziekte van Perthes
• Na fracturen
• Na arthritis: reumatoide arthritis, septische artritis

Je krijgt geen artrose van belasting.

Kenmerken: pijnklachten beginnend in de lies met (endo)rotatie-beperking en later ook flexie-extensie pijn, flexiecontractuur en rotatiepijn. De röntgenfoto toont de volgende kenmerken:

• Osteofytvorming.
• Versmalling van de gewrichtsspleet.
• Subchondrale cysten.
• Subchondrale sclerose.

(ezelsbuggetje: Onze Vrouwen Slijten Sneller)

Behandeling:

• Conservatief: pijnstilling, stok, belasting aanpassen en leren accepteren dat de heup slechter werkt.
• Operatieve behandeling: femurosteotomie, pandakplastie, prothose.

Complicaties van een heupprothese zijn aseptische loslating (niet door ontsteking), infectie (1%), luxatie en trombose. Loslating ontstaat door een cement crack rond om de prothese binnen het femur à osteolyse in het femur. Bij het controleren van de prothese bekijkt men of die los zit, de patiënt merkt het zelf pas op het moment dat een fractuur optreedt. De kop van de prothese is van staal, de kom is van plastic met een stalen ringetje zodat deze te zien is op de röntgenfoto. Een prothese gaat in principe levenslang mee (50% heeft hem nog na 35 jaar). Wanneer de prothese los zit/kapot is kun je gewoon een nieuwe plaatsen. Een ingroeiheup groeit niet het bot in, de prothese groeit namelijk niet, maar het bot groeit juist in in de prothese. Protheses kunnen geplaatst worden bij mensen boven de 70 jaar, maar óók bij patiënten onder de 70 jaar!

Speciële anamnese: ontstaan (trauma, overbelasting, spontaan), lokalisatie (lateraal, lies, bil, knie, kuit). Pijn: ernst van de pijn (invloed op ADL, loopafstand), beleving, provocatie (startpijn, opstaan), slotklachten, instabiliteit, solitair of multipel, aard van pijn (zeurend, stekend, kloppend, zenuwpijn), acuut/continu/langzaam progressief.

• Pijn in de bil past bij rugpathologie.
• Pijn lateraal past bij aandoeningen van de bursa trochanterica of ossificatie van spier of pees.
• Liespijn past bij artrose, RA, avasculaire necrose, fractuur, radiculair syndroom t.h.v. L1-2.
• Pijn in bovenbeen of knie is referred pijn afkomstig uit het heupgewricht.

Van de voorgeschiedenis moet gevraagd worden naar trauma, artritis, eerdere gewrichtsklachten, aangeboren afwijkingen en alcoholgebruik.

Lichamelijk onderzoek:

• Looppatroon: antalgisch met verkorte standfase, mankend met een standfase verschil of Duchenne met doorzakken van het bekken naar het niet-aangedane been.
• Inspectie: stand, atrofie, littekens, zwelling, roodheid, lokalisatie pijn met één vinger.

De DD kan onderverdeeld worden in een articulaire, peri-articulaire of een ossale afwijking.

• Articulair: artrose, corpus liberum, artritis.
• Peri-articulair: tendinopathie, ligamentair, bursitis, neurogeen, vasculair, systemisch.
• Ossaal: fractuur, osteomyelitis, bottumoren, avasculaire necrose, metabole botziekte.

Spondylartrose kan een oorzaak van heupklachten zijn! Dit kan doordat de pijn vaak op dezelfde plek voorkomt en doordat de rug minder bewegelijk wordt en men compenseert met de heup.

Patiëntdemonstratie

Man van 43 jaar. Kwam bij de orthopeed met knieklachten, verder was hij helemaal gezond (wel atriumfibrilleren waarvoor hij Sintrom gebruikt). Hij gebruikt geen medicatie (alleen diclofenac, paracetemol). Hij deed alles en werkte, hij is bij het skiën gevallen, hierbij heeft hij zijn knie gebroken (tibia plateau fractuur). Meneer moest geopereerd worden maar wilde dit niet in het buitenland, hij heeft hier wel in het ziekenhuis gelegen (MRSA!). Bij terugkomst in NL geopereerd, dit was een suboptimale operatie (tibia plateau niet loodrecht op de as van de tibia). Na ongeveer een jaar is er opnieuw geopereerd omdat de stand onvoldoende gecorrigeerd was. Aanvankelijk was de orthopeed blij, omdat de arts zei dat de operatie gelukt was, was de patiënt in eerste instantie ook tevreden. Aanvankelijk ging het goed, totdat hij een infectie kreeg (3-4 maanden na de OK). Dit was gek, normaliter ontstaat een ontsteking tot 10 dagen na de operatie. De plaats was ook geïnfecteerd, daarom is de behandeling met spoelen/schoonmaken/antibiotica gestart. De botgenezing verloopt wel trager, je hoopt dat het bot vastgroeit ondanks de bacterie. Uiteindelijk heeft meneer 3x een infectiebehandeling gehad en daarnaast ook een plaatswissel. De infectie was niet onder controle te krijgen, dus alles eruit en knie is verloren.

Dit was zeer pijnlijk en het werd niet beter. Inmiddels heb je geen knie meer, de knie is opgegeten door bacteriën en niet meer te redden. Wat nu?

• kweken: alle kweken zijn negatief geweest, behalve 1: CNS, dit is een trage groeier dus reageert niet op antibiotica. Er is 3 maal gewisseld van antibiotica en 3 maanden antibiotica per os. Opnieuw waren alle kweken negatief (maar deze CNS kan je bijna niet kweken!).
• nieuwe knie: lang wachten betekent dat de infectie er waarschijnlijk uit is. Het aanvankelijke plan was om 1 jaar te wachten met een knieprothese, maar deze periode was sociaal gezien onhoudbaar geworden. De simpelste oplossing is om het been eraf te halen, de patiënt wilde dat wel maar de orthopeed niet. Bij het plaatsen van een prothese was er een grote kans (30%) dat de prothese direct geïnfecteerd zou raken. Samen hebben ze besloten om een prothese te plaatsen, als deze prothese zou infecteren zou het been eraf gehaald worden.

Beperkte flexie in de knie is heel onhandig, maar extensiebeperking is ook heel lastig. Vroeger fietse meneer hier heb je 110° voor nodig. Hij red dit niet, hij komt tot 60°. Hij heeft een ontzettend positieve instelling, dit is een voorwaarde voor geslaagde behandeling geweest. Hij werkt nu weer volledig en kan nu fietsen op een fiets met aangepaste trapper. Hij fietst nu veel en kan ver (10 km) lopen.

Totaal is meneer 9x geopereerd, 62 dagen opgenomen geweest en is al 3 jaar ‘thuis’. De laaggradige infectie dreigt nog steeds. Het is nog steeds zeer pijnlijk en het valt hem tegen hoeveel hij kan bewegen. Hij heeft een minder dynamisch looppatroon, de kuitspier pompt minder bloed/vocht weg en daardoor heeft hij nog steeds een dik been (oedeem).

“Deep infection around a Total joint replacement can convert a procedure wit 95% probability of succes to a Total disaster”.

Informatie

Varus = O-benen. Ontstaat bij een ontwikkelingsstoornis in de groeischijf of bij rachitis (Engelse ziekte). Valgus = X-benen. Iemand begint met O-benen, worden normaal, schieten door naar X-benen en worden vervolgens weer normaal! Het is dus afhankelijk van de leeftijd wat normaal is. Niet alle standsafwijkingen behoeven behandeling, omdat op sommige leeftijden varus en valgus fysiologisch zijn.

Anatomie

Voorste kruisband ligt intra-articulair. Het hecht tussen de mediale zijde van de laterale condyl en anterior/tussen de eminentia. Hij bestaat uit twee bundels waarvan de ene band meer op spanning is dan de andere. De belangrijkste functie van de voorste kruisband is het doorgeven van signalen over de positie van de knie.

De achterste kruisband zit in de mediale femurcondyl en hecht aan de sulcus van de tibia. De achterste kruisband voorkomt dat de tibia naar achter schuift. Klassiek achterste kruisbandletsel: voetballers met trap op het onderbeen aan de voorkant, dashboardletsel en motorrijders die tegen een paaltje aan rijden. Ook hier bestaat de kruisband uit twee bundels.

De collaterale banden (mediaal en lateraal) liggen extra-articulair. Deze banden geven daarom ook geen hemartros. Valgus instabiliteit wijst op letsel van de mediale band (varus instabiliteit past bij de laterale band). De insertie van de mediale band is de tibia, die van de laterale band is de fibulakop. Functie: dynamische stabiliteit van de knie in valgus- en varus-richting.

Een meniscus is een kussen dat vast zit aan het kapsel en dat bestaat uit fibreus kraakbeen wat ervoor zorgt dat de twee vlakken van femur en tibia beter op elkaar zitten. Functies: stabiliteit en lubricatie. De meniscus is nauwelijks doorbloed (alleen buitenste 1/3) en kan dus nauwelijks genezen bij schade. Hechten heeft alleen zin bij het doorbloedde deel. De mediale meniscus zit vast aan het kapsel en is dus veel minder mobiel dat de laterale meniscus. Mediale meniscusletsels komen vaker voor dan laterale. Na een meniscectomie heeft meer dan 75% artrose (=degeneratieve veranderingen) van de knie binnen 15 jaar. Dit komt omdat de slijtage van de knie veel sneller ontwikkeld.

Patellofemorale groeve is een onderdeel van het kniegewricht. De patella is eigenlijk het sesambotje. De patella zorgt dat het moment verder naar voren komt te liggen doordat de pees meer naar voren komt te liggen. De kracht die op de patella loopt is ongeveer 3x het lichaamsgewicht. Wanneer de patella verschoven is (een keer geluxeert is geweest) kan kraakbeenschade (patella femorale artrose) optreden aan het articulaire oppervlak. Klassieke verhalen in anamnese zijn pijn,voornamelijk bij de trap oplopen, fietsen en met een gebogen knie zitten, hierbij komt er een gigantische kracht op de patellofemorale gewricht te staan.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Bij het opstellen van de DD zijn trauma, leeftijd en voorgeschiedenis van de patiënt belangrijk. De anamnese kan aanwijzingen opleveren voor de DD:

• Pijn bij traplopen: patellafemoraal.
• Bioscoopfenomeen: patellafemoraal.
• Pijn bij hurken: meniscus.
• Non contact ongeval “knap”: voorste kruisband, patella luxatie.
• Contact ongeval “knap”: collaterale ligamenten, meniscus.
• Acute zwelling: aspecifiek.
• Instabiliteit: voorste kruisband, systemische laxiteit.
• Slotklachten: corpus librum, meniscus.

Voorgeschiedenis: operatie, systemische ziekte, eerdere traumata.

Omstandigheden/trauma: torsie, axiaal, varus/valgus, direct contact trauma, non contact trauma, andere letsels, impact (mate van energie) trauma.

Belastbaarheid knie: belastbaar direct volgend op trauma of niet.

Patella: luxatie?

Het lichamelijk onderzoek bestaat uit een reeks testen, hiervan zijn de volgende het belangrijkst:

• Zwelling/vocht in de knie aantonen:
  • Spoor: strijktest, wegdrukbaar parapatellair.
  • Matig: ‘dance patellair’, de patella ligt niet meer in de groeve.
  • Strak gespannen: ‘Bonnetse stand’ (30° dwang flexie).
• Looppatroon:
  • Antalgisch: pijnontwijkend looppatroon, de standfase aan de aangedane zijde is verkort.
  • Varus/valgus: bij kruisbandletsel.
  • Thrust: wanneer de patiënt verder in varus zakt tijdens lopen.
• Atrofie: inactiviteit, meten 15 cm proximaal van gewrichtsspleet, L-R vergelijken.
• Functie: passief- (normaal flexie 150°, extensie 0°) en actief bewegingsonderzoek.
• Crepitus: kraken van de patella bij passieve functie wijst op patellofemorale pathologie.
• Drukpijn:
  • Anterior gewrichtsspleet: meniscus.
  • Parapatellair: patellofemoraal.
  • Posterior gewrichtsspleet: collaterale ligament.
  • Knieholte: Bakerse cyste.

De acute fase hemartros: < 4 uur na trauma, strak gespannen knie. Punctie door de huisarts is niet van toegevoegde waarde. Er bestaat geen indicatie voor acute OK. Vaak is sprake van een voorste kruisbandletsel. In subacute en chronische fasen is meestal sprake van hydrops: > 8 weken na evident trauma moet de orthopeed geconsulteerd worden.

Varus stress: laesie laterale collagerale ligament. Lichte beschadiging geeft pijn, forse beschadiging geeft geen pijn meer.

Apley’s: meniscus, kraakbeen. Patiënt in buikligging met de knie in 90° flexie. Duwen en roteren met compressie geeft pijn. De sensitiviteit is laag, de specificiteit is hoog. Hiermee kan je differentiëren tussen een bandletsel en meniscusletsel.

McMurray: testen van de mediale meniscus. De patiënt ligt in rugligging met het been in exorotatie en beweegt langzaam vanuit maximale flexie naar extensie. Palpatie van de postero-mediale gewrichtsspleet is pijnlijk en er wordt een “knap” gehoord. De laterale meniscus wordt getest bij de patiënt in rugligging en op de zelfde manier maar dan met het been in endorotatie. De sensitiviteit is laag en de specificiteit hoog.

Squat: maximaal hurken: meniscus, kraakbeen. Positieve test indien bij maximaal hurken pijn in de gewrichtsspleet ontstaat. De sensitiviteit is laag en de specificiteit hoog.

Compressiepijn patellofemoraal: de patella wordt gefixeerd en de patiënt spant de m. quadriceps aan. Dit doet altijd pijn, dus geen specifieke test.

Schuiflade: knie in 90° flexie. Test de voorste en achterste kruisbanden.

Lachman: knie in 30° flexie à veel sensitiever voor schuiflade.

Casus:

Knie verdraaid, direct dikke knie, kan moeilijk lopen en kan niet strekken à hemartros, voorste kruisbandletsel. Behandeling: enkele dagen rust, zo nodig krukken en drukverband. Je kunt niet onderzoeken omdat alles pijn doet. Huisarts hoeft niet door te sturen, je kunt toch niets doen. Maximaal de eerste 24 uur post trauma koelen. Meestal initieel niet goed beoordeelbaar. Herbedoordelen na 5-10 dagen. Indien verdenking letstel(s) herhalen na 2 weken. Indien persisterende dance pataellair en positieve test, dan consult therapie. Start zo vroeg mogelijk met isometrische quadriceps oefeningen, de knie moet zo snel mogelijk weer op gang komen.

Behandeling knieletsels

Het beleid bij knieletsel is conservatief: afwachten, meestal gaat het binnen 6 weken over.

• Enkele dagen rust, zo nodig krukken en drukverband.
• Max eerste 24 uur post trauma koelen.
• Meestal initieel niet goed beoordeelbaar.
• Herbeoordelen na 5-10 dagen: indien verdenking letsel herhalen na 2 weken, indien persisterende dance patellair en positieve testen consult orthopedie.
• Er moet zo vroeg mogelijk met isometrische quadricepsoefeningen gestart worden.

Meniscusscheur:

• Diagonale scheur van de mediale meniscus komt het meest voor.(mediaal / lateraal 3:1)
• Afhankelijk van de locatie is spontane genezing mogelijk.
• Operatie is geïndiceerd bij persisterende pijn en afwijkende anamnese en/of LO.
• Tijdens arthroscopie kan besloten worden een partiële meniscectomie uit te voeren of de meniscus te hechten.
• Revalidatie duurt 6 weken, na 10 dagen kan het werk hervat worden.

Voorste kruisband ruptuur:

• Slotklachten en extensiebeperking.
• Meestal conservatief beleid, patiënten hebben er vaak ook geen last van. Ongeveer 50% wordt geopereerd.
• Nooit acuut opereren omdat er dan een risico op fribose ontstaat. Artroscopische reconstructie: er wordt een gaatje in de tibia geboord (aanhechting voorste kruisband) en een gat in de femur, de patellapees wordt vervolgens aangelegd als een nieuwe kruisband. Indicaties voor OK zijn 3-6 maanden instabiliteit ondanks intensief trainen en direct bij meniscus en collaterale ligament laesie.

Collaterale ligament ruptuur:

• Mediaal: incidenteel opereren.
• Lateraal: conservatief behandelen.
• Let op andere letsels (posterolaterale of –mediale laesie).

Chondromalacie patella:

• Bij vrouwen rond de 30 jaar.
• Vaak beiderzijds pijn aan de voorzijde van de knie bij inspanning, soms drukpijn van de mediale patellafacet als gevolg van degeneratieve veranderingen.
• Behandeling: trainen van de vastus medialis, tape, chirurgisch: verplaatsen sporing in patella groeve.

Osteochondritis dissecans:

• Door slechte doorbloeding treedt osteonecrose op, het onderliggend kraakbeen laat los en wordt een corpus librum in de knie. Hierdoor mist het glij oppervlak een stuk kraakbeen.
• Meestal laterale zijde van de mediale femurcondyl.
• Slijtage op jonge leeftijd (tot 40 jaar).
• Behandeling: wanneer mogelijk terugplaatsen losse fragmenten en vastzetten met kleine botspaantjes.

Gonartrose (= artrose van de knie):

• Klachten: pijn zwelling, nachtpijn, startproblemen en instabiliteit. Op röntgenfoto is hetzelfde te zien als het rijtje bij coxartrose!
• Door degeneratie van het kraakbeen.
• Behandeling:
  • Conservatief: NSAID’s, loophulpmiddelen, fysiotherapie, uitleg, gewichtsvermindering, brace.
  • Chirurgische behandeling: artrodese (alleen na mislukte protheseplaatsing, fixatie met fixateur externe of intramedullaire pen), osteotomie (valgiserend), Totale Knie Prothese (TKP) (15 jaar later nog 95% zonder reoperatie) of unicondylair (alleen mediale compartiment, halve prothese). Complicaties van een totale knieprothese (TKP): infectie waardoor de prothese weer verwijderd moet worden, DVT, loslating, patella instabiliteit en beperkte functie flexie/extensie, infectie (low grade).

Tentamenvraag

Een 25-jarige hockeyer verdraait tijdens het sporten zijn knie en heeft pijn aan de binnenzijde van de knie. Bij lichamelijk onderzoek is er een verdenking op een meniscusletsel onder behoud van een positieve hyperflexietest en Appley-test.

Welke van de volgende stellingen betreffende de meniscus is juist?

1. Een meniscusscheur treedt meestal op in de mediale meniscus.
2. Een meniscusscheur ontstaat meestal door een hyperextensietrauma.
3. De behandeling van een meniscusscheur is het verwijderen van de meniscus.
4. De meniscusscheur kan niet helen.

Juiste antwoord: A.

Gebruik voor het studeren van dit college ook het denkschema voor aandoeningen aan de hand van de pijnlocatie dat op blackboard staat.

Tentamenvraag:

Welke van de volgende stellingen over hallux valgus is fout:

• slechte resultaten na chirurgie.
• kan ontstaan door verslappen voetspier(en).
• kan ontstaan door dragen van naaldhakken.
• komt zelden bij RA voor.

Antwoord: a. Maar c klopt ook, een hallux valgus met klauwtenen kan ontstaan door langdurig dragen van hoge hakken. Bij RA komt een hallux valgus juist wel vaak voor en kan het MTP1 gewricht het eerste zijn aangedaan door RA.

De botstukken binnen de voet zijn de talus, calcaneus, naviculare, cuboid, cuneiforme I-III, metatarsalen en de phalanx. Ook hiervoor geldt: leer de anatomie!

Orthopedie:

Denk in groepen:

• Leeftijd
• Congenitaal of verworven
• Trauma
• Degeneratief
• Inflammatoir

Het belangrijkste enkelprobleem in HA praktijk op volwassen leeftijd is inversieletsel, het verzwikken van de enkel (epidemiologie!). Daarnaast fracturen, artrose (post-traumatisch) en artritis (reuma).

Benaming en synoniemen:

Enkel: plantairflexie is synoniem voor flexie (denk aan hoe dit bij de hand heet) of spitsen van de voet en dorsaalflexie is een extensie van de enkel (minimale rotatie en kanteling het enkelgewricht is mogelijk)

Subtalair: varus is ongeveer gelijk aan inversie, valgus kanteling is een eversie.

Midtarsaal: supinatie van de voorvoet is een varus beweging en pronatie is valgus.

Slide met 8 foto’s van voeten, nummering van linksboven naar rechtsonder. Probeer de leeftijd te schatten zodat je weet wanneer welke aandoening voorkomt:

1,4,6 zijn klompvoeten. 2,3 zijn RA voeten. 5 zijn klauwtenen. 7 is polydactilie, aangeboren variant van 6 tenen, onschuldig en wordt liefst niets aan gedaan. 8 kreeftvoeten, zeer zeldzaam.

Klompvoet (pes equinovarus adductus)

De incidentie is 1:1000. Het komt bij mannen 2 keer zo vaak voor dan bij vrouwen. Bilateraal in 1/3 van de gevallen. Je ziet het vaker bij spina bifida, poliomyelitis, thalidomide baby’s en geïsoleerd. De voet staat in spits, varus en adductus zoals de Latijnse naam zegt.

Pathologische anatomie: talus in equinus en mediale rotatie, middenvoet en voorvoet in adductie en plantairflexie, kuitspieren verkort, weke delen: dorsale en mediale zijde enkel verkort.

Behandeling:

• Conservatief, heeft veruit de voorkeur:
  • gipsredressie tot over de knie. Gipsen starten binnen een week na de geboorte, nadat al tijdens de zwangerschap vanaf de 20^e week klompvoeten op de echo zichtbaar zijn en de behandeling is uitgelegd. Hoe sneller behandeling start, hoe beter het resultaat en hoe korter je hoeft te behandelen.
  • 6-12 weken, hierdoor geneest 90%.
  • 70% echte klompvoet
• Operatief: verlengen van de achillespees, tibialis posterior, lange flexoren. De kapsels van de enkel losmaken, talus-calcaneus en talus-naviculare losmaken. Je moet dus eigenlijk alles losmaken om de voet weer in de juiste positie te krijgen. Dit een moeilijke operatie op een heel klein voetje en de voet zal nooit helemaal een normale stand meer krijgen.

De platvoet (pes planus)

Is de meest voorkomende afwijking aan de voet. Als het al van kinds af aan is en de voetboog hersteld bij de tenen staan (dus een soepele platvoet) zal het asymptomatisch zijn en van zelf herstellen. Als het op latere leeftijd verworven is en rigide is dan moet doorverwezen worden om behandeld te worden. Eventueel moeten de ouders gerust gesteld worden en adviseer goed schoeisel te dragen.

• Soepel; Bij het heffen van de teen waarbij de achtervoet in varus kantelt à soepele platvoet, niets aan doen. Dit is fysiologisch (valgus hiel, herstel voetboog bij het staan op de tenen dan flexibele platvoet). Er is een doorgezakt mediaal gewelf.
• Rigide: wanneer de voetboog niet herstelt. Oorzaken: congenitaal (verticale talus, tarsale coalitie), neurologisch, degeneratief (tibialis posterior insufficiëntie).

Alleen symptomatisch voet behandelen bij een niet-flexibele rigide platvoet:

• Arthrodese voetwortel
• Verlenging van de laterale kolom met eventueel peestranspositie.

Afwijkingen in de volwassen voorvoet:

• Verworven, vaak door schoeisel
• RA
• Diabetes
• Mortons neuroom

Mortons neuroom:

Dit is een vergroeiing waardoor druk ontstaat op de n. digitalis, predispositie door fusie van de mediale en laterale n. plantaris zenuwvezels. Naam fout: er is geen neuroom, maar een perineurale fibrose. Het geeft pijn tussen de tenen, meestal 2 en 3, het gaat tintelen. Risico groter bij vrouwen en bij het dragen van hoge hakken. Lichamelijk onderzoek:

• provocatie klachten bij plantaire compressie interdigiti of samenknijpen metatarsalia
• soms palpabele tumor
• let op! Voetafwijkingen

Behandeling:

• algemeen = reduceer druk MT kopjes
• voorvoet supplement
• geen hoge hakken is altijd het advies omdat er anders in het vervolg meer voetproblemen kunnen ontstaan.
• laatste optie: excisie of incisie ligament à doof gevoel maar ook geen pijn meer tussen de tenen.

Metatarsalgie

Is voorvoet pijnklachten (metatarsale kopjes). Deze dragen 50% van het lichaamsgewicht is een plantigrade voet. Verhoogde druk bij beperkte dorsoflexie, hallux valgus, klauwstand venen, sesamoids verschuiven, geen ander schoeisel meer kunnen dragen. Dragen van hakken afraden.

Hallux valgus

Belangrijkste reden is verkeerd schoeisel, met name hoge hakken. Valgusstand van de 1^e teen ten opzichte van metatarsale 1. Metatarsale 1 in varus, MTP-1 bunion. Komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, komt bilateraal voor, adolescenten (erfelijk), middelbare leeftijd, hoge hakken, verslappen voetspiertjes of als gevolg van reuma.

Klachten zijn deformiteit die niet mooi is, kan schoen die ze willen niet meer aan, en is pijnlijk (in schoen, bunion, arthrose MTP 1 en hamerteen dig. II).

Behandeling: afhankelijk van de ernst van de valgus stand, leeftijd, bewegelijkheid MTP 1.

• Conservatief: schoen aanpassing, steunzolen.
• Chirurgisch: osteotomie os metatarsale, weke delen plastiek, er zijn zeer veel (150) variaties mogelijk.

Hallux rigidus (stijve grote teen)

Een stijf MTP 1 gewricht, komt vooral bij mannen voor. Oorzaak: degeneratieve artrose, jicht. Symptomen: elke stap doet pijn, afwikkelen voet verstoord, afwikkeling pijnlijk. Therapie: schoenaanpassing (tenen omhoog, zool verstijven). Je kan ook de grote teen vastzetten, ze kunnen dan niet meer afwikkelen, maar hebben ook geen pijn meer. Resectie arthroplastiek volgens Keller. Dit laatste is vooral geïndiceerd bij oudere patiënten die weinig lopen. Het bestaat uit MTP-1 arthrodese en een experimentele prothese. De prothese is heel klein, wanneer hier veel kracht op komt te staan zal deze ongetwijfeld kapot gaan.

Deformiteiten kleine tenen:

• Hamerteen
• Klauwteen

Bij beiden heb je een gefixeerde flexie van de PIP gewricht, maar bij de klauwteen heb je ook flexie van de MTP gewricht. Komt vaak voor bij hallux valgus, metatarsalgie, neurologie. Typische reuma voorvoet: hallus valgus, klauwtenen, MTP luxatie. Therapie: resectie arthroplastiek PIP (poliklinisch) en vervolgens steunzolen.

Enkel Artrose

Klachten: pijn bij belasten, beperkte loopafstand, startproblemen.

Onderzoek: functiebeperking, crepiteren.

Behandeling:

• conservatief: hoge orthopedische schoen (= artrodese schoen)
• operatief:
  • artrodese (post-traumatisch, post-artritis, neuromusculaire afwijking)
  • prothese: heeft matige resultaten, soms bij RA of hemofilie(weinig eisen). Je plaatst geen prothese bij een mono-articulair probleem.

Voetwortelartrose

Ziet de orthopeed heel vaak. Komt met name subtalair voor (tussen talus en calcaneus), maar ook talo-naviculair en calcaneo-cuboid. Behandeling conservatief (schoen) of operatief: artrodese: je haalt het gewrichtje eruit en plaatst er schroeven tussenin. Je levert beweging in, maar de pijn is weg dus de voet is veel belastbaarder.

Diabetische voet:

• Neuropathie: gevoelloosheid à sneller wondjes en spierzwakte (standsafwijkingen).
• Angiopathie: verminderde circulatie à slechtere wondgenezing en weefselverval
• Overgewicht/overbelasting: de patiënt kan de voet niet zien
• Retinopathie: ze zien de wond niet
• Verminderde flexibiliteit
• Het gevolg is een druk ulcus die zeer slecht/niet geneest.

Behandeling druk ulcera:

• Drukvermindering: gewichtsvermindering (gips!), drukverdeling (schoen, TCC, gewichtsreductie), eventueel operatie om de voetstand te verbeteren.
• Prognose: 25% van de voeten moet geamputeerd worden binnen 5 jaar. Daarvan is de helft van de patiënten overleden in 5 jaar.

Eindopmerkingen:

• Denk in groepen
• Denk aan de leeftijd
• Denk aan co-morbiditeit
• Veel variaties van “normaal”

Huisarts

Het grote probleem van overbelasting van de onderste extremiteiten is dat op het moment van de klacht ineens niet meer gaat. Het is een kwestie van balans. Het verval ligt vnl. in kraakbeen en aanhechtingen van pezen.

Oorzaken:

• Dysbalans: wat het lichaam kan en wat van het lichaam gevraagd wordt is niet in evenwicht.
• Piekbelasting: door te harde ondergrond of slechte polstering.

Casus:

Vrouw, 40 jaar, persisterende klachten van de rechter voet. 1^e contact februari 2011. In juni 2010 gestart met hardlopen, opbouwschema voor 10 km. Begin augustus progressieve pijn in rechter voet, midden op voet. Aanvankelijk was er ook een zwelling op haar voet, ze dacht aan een peesschede-ontsteking en nam rust. In januari waren er geen klachten meer; opnieuw gestart met hardlopen (1x per week). Nu weer klachten.

VG: altijd fanatiek gesport, van 26^e tot 40^e eigenlijk niet. Tussen 30^e en 40^e 25 kg aangekomen. Op haar 14^e rechter enkelband gescheurd. Daarnaast heeft ze een chronische knieblessure links. Conditie heeft ze eerst opgevijzeld op crosstrainer ( = onbelast trainen), toen gestart met hardlopen. Ze is nog bij een andere arts geweest, ze wilde een injectie. Die arts zei dat het geen peesontsteking was en wilde geen injectie geven.

LO: weinig te zien, geen zwelling, geen roodheid, geen afwijkende stand. Palpatiepijn ter hoogte van metatarsale 3, heffen digit 1 gevoelig. Stabiele belastbare enkel, echter bij ontspannen positief schuifladetest (vroegere enkelbandscheuring!). Sinds juni 10 kg afgevallen, BMI 27.

DD: peesschedeontsteking, marsfractuur.

Aanvullen onderzoek: X-voet om te differentiëren, patiënte wil eigenlijk geen foto. Beleid: nog 2 maanden rust, daarna voorzichtig opbouwen. Eerste training ging goed, maar na de training was de pijn er weer (met name bij heffen 1^e digitalis gevoelig). Beleid: X-voet (niets op te zien)

Hoe nu verder?

DD: overbelasting, hallux valgus, hallus rigidus (stijve grote teen)

Onderzoek: 1-jaars follow up onderzoek van volwassenen > 35 jaar met niet traumatische knieklachten. Na 1 jaar heeft 49% nog steeds last. Belangrijk zijn anamnese, LO, diagnose, prognose, remmende adviezen!

Orthopeed: Tentamenvraag:

Welke surmenageklachten zien we frequent bij racefietsers?

1. Sacro-iliacale klachten.
2. Chondromalacie klachten (overgang knieschijf – trochlea).
3. Voorvoetklachten (m.n. tarsus van de voet).
4. Alle drie de genoemde antwoorden.
5. Geen van de genoemde antwoorden.

Antwoord: ?

Botdichtheid:

Regelmatige lichaamsactiviteit geeft verbetering van de belastte extremiteit maar daarnaast ook van totale (gehele skelet) BMD. Hardlopers hebben toegenomen BMD ten opzichte van de populatie van zowel onderste als bovenste extremiteit. Het bewegen is nog steeds goed op oudere leeftijd, de botopbouw heb je dan nog harder nodig. Ook minder skelet belastbare sporten, zoals zwemmen, hebben een gunstig effect op BMD. Dragende botten: bedrust resulteert in 2% BMD afname per week.

De wet van Wolff: bot wordt geproduceerd onder belasting en geresorbeerd zonder belasting. Axiale belasting zorgt voor versterking van het bot, waar geen bot nodig is gaat botdichtheid verloren, daarom is regelmatig bewegen goed. Het effect op toename van de BMD houdt tot 5 jaar na het stoppen van de belasting aan.

Shin splint (= mediaal tibiaal stresssyndroom MTSS)

Dit is de meest voorkomende inspanningsafhankelijke (start)pijn van het onderbeen en verdwijnt na stoppen van de belasting. Het geeft pijn aan de voorzijde van het scheenbeen op de overgang van het voorste compartiment en de tibia (spiergroep schuurt langs scheenbeen). Dit treedt op bij bergaf hardlopen, op harde bodem en bij pronatie van de voeten waarbij verhoogde spanning van het voorste compartiment optreedt. Na twee jaar heeft nog de helft van de patiënten klachten. De pijn is niet focaal maar over een groter oppervlakte. Het wordt gezien bij het afleggen van lange marsen met bepakking en bij basketballers. Het moet onderscheiden worden van het compartimentsyndroom en een stressfractuur van de tibia. Overbelasting: springen en hardlopen (harde ondergrond). Militairen en topsporters lopen het grootste risico. DD: stress fractuur (focale pijn, axiale botpijn), chronisch compartiment syndroom (brandend gevoel bij inspanning) LO: pijn over meer dan 5 cm. lang traject (diafyse)tibia. Multipele verdikkingen mediale periost. Aanvullend onderzoek: MRI voor het uitsluiten van DD

Behandeling acute fase: NSAID’s (3 weken) en goed passend schoeisel. Door belastende sport te reduceren en statisch te rekken wordt verbetering bereikt. Koelen in eerste 1-2 dagen, daarna heeft dit geen effect meer. Chronische maatregelen zijn aanpassen van het looppatroon en eventueel een enkel brace (dubieus effect). Chirurgie wordt in verband met littekenvorming terughoudend toegepast.

Ligamenten en pezen: door elasticiteit kunnen deze uitrekken en keren terug naar de ruststand na uitrekking. Wanneer het uitrekken de elasticiteit overstijgt ontstaat permanente schade (plastische deformatie).

Pezen: connectie spier-bot. Wanneer je dit overbelast kan je een slijmbeurs krijgen (geeft pijnklachten), meest voorkomend is schade in het peesgedeelte zelf omdat er geen goede vascularisatie dus geen herstel is.

Peesletsel: 4 patho-anatomische lokalisaties in de pees: myotendinitis (overgang spier-pees), peritendinitis (schede rondom pees), tendinitis (gedeelte minder doorbloeding), enthesitis (aanhechting pees-bot)

Predisponerende factoren:

• Intrinsieke factoren
  • Anatomische malalingment: excessieve femorale anteversie, excessieve Q hoek (varusstand), excessieve externe tibiale rotatie, beenlengteverschil > 1 cm
  • Spier-pees ligamenten: laxiteit – kracht
  • Aangeboren afwijkingen
  • Groeispurt
• Extrinsieke factoren
  • Oppervlak belasting
  • Schoenen

Jumpers Knee: patella enthesopathie (tendinopathie).

Klachten: zeurende startpijn en na belasting pijn. Locale drukpijn caudaal van de patella (80%), provocatie bij actieve extensie van de knie. Ontstaat door te intensief springen (trampoline!), insufficiënte m. vastus medialis, chondromalacie (ruwheid van kraakbeen achter de knieschijf). DD: prepatellaire bursitis (housemaid’s knee), patellae tendinitis. Behandeling: koude applicatie in acute fase, NSAIDs en trainen m. vastus medialis (eccentrische versterken), zelden chirurgisch.

Chondromalacie patella (retropattellaire chondropathie):

Veel gezien bij jonge vrouwen die hockeyen. Vaak beiderzijds pijn aan de voorzijde van de knie bij inspanning. Soms drukpijn mediale patellafacet. Degeneratieve veranderingen bij oudere jongeren (> 30 jaar). Er is een disbalans tussen vastus lateralis en vastus medialis atrofie vastus medialis à knieschijf wordt naar buiten getrokken. Behandeling: trainen m. vastus medialis, tape, verplaatsen sporing in groeve.

Hamstrings tendinitis:

Een voetballers klacht. De klachten zijn pijn aan de laterale zijde van de knie tijdens belasting, komt vaak voor bij hardlopers of zaalsporten. Behandeling: aanpassen trainingsschema, NSAID, infiltratie lidocaïne/corticosteroïden.

Dit is één van de meest voorkomende overbelastingsproblemen van de onderste extremiteit. De hamstrings zorgen voor extensie in de heup en flexie in de knie. Bij chronische tendinitis ontstaat vaak een verkorting van de hamstrings, dit is te zien aan een beperkte buktest.

Tractus ileotibialis frictie syndroom:

Klachten zijn pijn aan de laterale zijde van de knie bij belasting. Komt veel voor bij hardlopers en fietsers. De patiënt grijpt naar de knie lateraal om de pijn aan te geven. De peesplaat gaat over in de tractus ileotibialis en wrijft over de femurcondyl heen, waardoor een beschadiging van de bursa ontstaat. Chirurgische interventie is zelden nodig, uitleg over de oorzaak met aanpassen van trainingsschema is nuttig. Behandeling verder met pijnstillers, injectie corticosteroïden. Eventueel een bursectomie à meer ruimte à minder klachten.

Trochanter major pijn syndroom (TMPS):

Bij 1 op 5 patiënten met heupklachten in de huisartspraktijk is sprake van trochanterpijn. Het komt veel voor bij ouderen die beginnen met senioren fitness. Trochanter major (druk)pijn is laterale pijn proximale bovenbeen, soms uitstralend naar de knie en afwezig in rust. De m. gluteus medius wrijft over de trochanter major heen (kleine spier met lange peesplaat).

Meest voorkomend is chronische bursitis trochanteria.

Risicofactoren: alcohol, RA, beenlengte verschil > 2 cm, hardlopen en adipositas. Er zijn drie groepen patiënten met deze pijn: bursitis (2/3), steriele tendinitis m. gluteus medius (1/2) en wervelkolompathologie (1/3). Dit is onder 1 naam gevoegd: trochanter major pijn syndroom. Klinische presentatie: solitair, leeftijd 40-60, veel lopen, overgewicht, focale drukpijn, nachtpijn, vaak samen met beginnende coxartrose. De loopafstand is heel wisselend en het looppatroon (met name de zwaaifase) is gestoord, het is mankend en met de gang van Duchenne (bekken zakt door naar niet-aangedane been).

Localisatie heuppijn:

• Bilpijn: wijst op rugpathologie.
• Liespijn: wijst op artrose, RA, avasculaire necrose, fractuur, radiculair syndroom L1-2.
• Pijn bovenbeen/knie: referred pain vanuit het heupgewricht.

Lateraalpijn: bursa trochanterica, ossificatie spier/pees, spondylartrose, tendinitis gluteus maximus.

Degeneratieve lumbale wervelkolom: uitstralende pijn (facetgewricht) met name naar proximale femur.

Aanvullend onderzoek (beeldvorming) is geïndiceerd bij klachten > 3 maanden. Zeldzame aandoeningen kunnen hierbij uitgesloten worden. De kans op gunstig herstel is afhankelijk van het tijdsinterval tussen ontstaan en eerste bezoek aan de arts en van de aanwezigheid van artrose. Na 1 jaar heeft 50% nog klachten, na 5 jaar nog 25%.

Behandeling: voorlichting (gaat meestal vanzelf over), NSAIDs en/of paracetamol voor een (tijdelijke) verbetering in 50%, fysiotherapie heeft slecht resultaat, wel verbetert het looppatroon (oefentherapie). Infiltratie met corticosteroïden en lidocaïne heeft een tijdelijk goed effect maar op de langere termijn juist een slechter effect. Chirurgische behandeling: tractopexie (druk van de tractus ileotibilias op het trochanter major wordt verminderd) of trochanter osteotomie, dit geeft echter ook weer littekenweefsel waardoor lastige chronische klachten ontstaan. Artroscopisch: verwijdering van de bursa (tevredenheid ongeveer 95% na 2 jaar)

Tentamenvraag

Welke surmenageklachten zien we frequent bij racefietsers?

1. sacro-iliacale klachten
2. chondromalacie klachten
3. voorvoetklachten
4. alle drie genoemde antwoorden à alle punten worden bij racefietsen belast
5. geen van de genoemde antwoorden

Casus De activerende gegevens zijn onderstreept.

Meneer Driessen, een 50 jarige automonteur verschijnt op het spreekuur van de huisarts in verband met pijnklachten van de rechter knie, welke na langdurig staan of traplopen (patella femorale!) toenemen. Sinds 6 maanden heeft hij soms startpijn, echter zonder klachten van ochtendstijfheid (niet inflammatoir!). In en rondom het huis had hij weinig hinder van deze klachten, echter sinds 8 weken heeft hij heftige pijnklachten in zijn rechter knie. Deze toename is plotseling ontstaan nadat hij in hurkpositie (meniscus!) monteurs werk had verricht. Hij heeft enkele dagen een zeer dikke knie (hydrops, articulairprobleem in de knie!) gehad, waarvoor hij van een vriend krukken te leen heeft gehad. Momenteel heeft hij sterk wisselende klachten. Hij heeft de meeste last als zijn knie op slot schiet, dit gebeurt enkele malen per week. Hij kan er dan enkele uren niet goed meer op staan en de functie is dan ernstig beperkt. De knie wordt dan ook dik.

De pijnklachten zijn dan met name aan de binnenzijde van de gewrichtsspleet (meniscus / artrose) gelokaliseerd. Maximaal buigen van de rechter knie is ook pijnlijk. Hij heeft recent geen koorts gehad en de knie is nooit warm of rood geweest.

Meneer Driessen speelt al 40 jaar voetbal en tot kort geleden speelde hij elke week in het veteranen elftal. Hij is dan ook al regelmatig de afgelopen weken bij de sportfysiotherapeut geweest, echter zonder soelaas. U als huisarts kent hem in verband met een hoge bloeddruk welke goed onder controle is met medicamenteuze therapie. Voor de lichte knieklachten in het afgelopen jaar heeft u hem met succes een NSAID voorgeschreven.

Analyse casus: allereerst moet worden vastgesteld of er sprake is van een acuut of chronisch probleem, Voor differentiatie tussen verschillende diagnosen zijn leeftijd en lokalisatie tevens essentieel. Aandoeningen in de knie worden onderverdeeld in intra-artriculair of extra-artriculair (peri-articulair, en ossaal).

• Artrose: intra-articulair
• Bakerse cyste: peri-articulair
• Bursitis prepatellaris: peri-artriculair
• Chondromalacie: intra-articulair
• Corpus Librum: intra-articulair
• Jumper’s knee (apexitis patellae): peri-articulair
• Kruisbandletsel (voorste- en achterste): intra-articulair
• M. Osgood-Schlatter: ossaal
• Meniscusletsel: intra-articulair
• Osteomyelitis: ossaal
• Osteosarcoom: ossaal (kan wel doorgroeien tot in de knie)
• Runner’s knee (tractus ilio tibialis): peri-articulair

Differentiaal Diagnose

• Meniscuslaesie: degeneratief en traumatisch. Beiden vooral mediaal, laesie meestal als gevolg van torsie. Hierbij past: hyperflexietest is positief, slotklachten, pijn in mediale gewrichtsspleet, pijn knie (monogewricht), pijn bij traplopen, kniebelastend beroep, sport, dikke knie.
• Degeneratief: gonartrose. Hierbij past: pijnlijke knie (monogewricht), startpijn, kniebelastend beroep, voetballer, dikke knie en daarmee pseudo-slotklachten (door pijn), pijn in de mediale gewrichtsspleet, pijn bij traplopen, osteofytvorming à vals positieve hyperflexietest.
• Corpora libra. Hierbij past: acuut/chronisch, slotklachten, dikke knie, hyperflexiepijn, pijn knie (monogewricht), pijn bij traplopen, pijn in mediale gewrichtsspleet.
• Bursitis prepatellaris en/of infra patellari (met name bij kniebelastende beroepen!): hierbij past een pijnlijke fluctuerende zwelling die kloppend aan kan voelen en vooral optreedt bij lokale druk. Vaak door beroeps of sport surmenage. Hyperflexiepijn, pijnlijke knie (monogewricht), kniebelastend beroep, dikke knie (afhankelijk van LO, bursitis of knie?)
• Chondromalacie = retropatellaire chondropathie = patellofemoraal pijnsyndroom. Wisselende presentatie pijnklachten rondom of posterior van patella. Klachten nemen toe bij verhogende patellofemorale druk. Hierbij past: acuut/chronisch, pijn knie, pijn traplopen, kniebelastend beroep, sport, pseudo-slotklachten: gevoel of patellofemorale gewricht niet goed wil sporen.

Werkhypothese: (acuut) degeneratieve laesie onder behoud van meniscusruptuur waardoor verdwijning meniscus (schokdemper), waardoor milde artrose zonder veel beperkingen in ADL. Dit is een ‘voetbalknie’. Meniscuslaesie zie je heel veel, zeker > 40 jaar, het een normaal verschijnsel bij artrose.

Atrose bij een 50 jarige patiënt komt het meest (52%) voor in de lumbale wervelkolom. Knieartrose komt voor tussen de 10-20%.

Lichamelijk onderzoek:

• Inspectie: varus L < R. Bij varus krijg je aan de mediale kant een overbelasting, bij valgus aan de laterale kant een overbelasting. Varus zien we iets vaker bij artrose en valgus iets vaker bij reuma.
• Flexie-extensie: L 120°-15°-0° en R 140°-0°-0°. Rechts dus 30° flexiebeperking, in ADL kun je hier goed mee redden
• Drukpijn gewrichtspleet: L mediaal en R diffuus.
• Hydrops: R aanwezig (spoor), L geen.
• Variseren: is L mediaal pijnlijk en R diffuus pijnlijk. Rechts speling mediaal omdat
• Valgiseren geeft L lichte laxiteit.
• Lachman, schuidlade, McMurray zijn negatief, Apley is R positief.
• Squat/hyperflexie is L ++ en R +-, signe du Rabot is beiderzijds licht +

U constateert een verende extensiebeperking, dit betekend dat er iets van weke delen tussen ligt. Welke aandoeningen kunnen in het algemeen hiervan de oorzaak zijn?

• Meniscus ertussen (is eigenlijk corpus librum)
• Synovium
• Voorste kruisband

Conclusie: mediale menisculaesie vanwege de positieve Apley, pijn bij variseren, hyperflexietest positief, spoor hydrops, beperkte flexie, beperkte verende extensie, mediale gewrichtsspleet pijn. Dat de patiënt geen last heeft van instabiliteit pleit voor het feit dat collaterale, mediale en kruisbanden intact zijn.

Welke testen doen om de meniscuslaesie vast te stellen?

• Hyperflexie test: vaak positief, hoge sensitiviteit, lage specificiteit.
• McMurray: zelden positief, lage sensitiviteit, hoge specificiteit.
• Steinman: tussen bovengenoemden in.

Bij aanvullend onderzoek is MRI, voor meniscuslaesie of een X-kniefoto staand het belangrijkst. Bij een onbelaste foto is geen gewrichtsspleetversmalling zichtbaar. Je ziet:

• osteofyt: ontstaat als het resultaat van een inadequate reparatiereactie van het lichaam om de gevolgen van artrose tegen te gaan. Zij kunnen in sommige gevallen gepalpeerd worden als onregelmatige hard uitsteeksel
• verminderde mediale zijde gewrichtsspleet: door verlies van kraakbeen
• subchondrale sclerose: verdichtingen van het bot
• subchondrale cysten: holten met vocht dichtbij de gewrichtsspleet door verhoogde botresorptie.

‘Onze Vrouwen Slijten Sneller.’

Structuren die pijnklachten kunnen veroorzaken zijn de ligamenten, het kapsel, de buitenste 1/3 meniscus, bot en periost en het synovium, voorste en achterste kruisbanden, pezen. Het kapsel geeft de meeste pijn van deze. Gewoon kraakbeen kan geen pijn geven.

Achterste kruisband: loopt van de tibia achter naar de femur achter.

Voorste kruisband: loopt van femur van achter naar de tibia voor.

Een scheur in de binnenste meniscus treedt 5 x zo vaak op dan in de buitenmeniscus. Dit wordt onder andere veroorzaakt door het feit dat de binnenmeniscus minder mobiel is doordat deze aan de binnenband vast zit, in tegenstelling tot de laterale meniscus die los ligt van de buitenband. Een meniscusscheur kan in combinatie optreden met een scheur van het kapsel en de een van de banden(meestal de voorste kruisband en/of binnenband). Dit kan ook alle vier voorkomen.

Vaak treedt het op na een torsietrauma en men spreekt dan van de 'unhappy triad' (het kapsel wordt in de naamgeving niet meegenomen, maar doet wel mee). Torsietrauma door exorotatie.

Behandeling: pijnstilling met paracetamol of NSAID’s, oefentherapie voor het trainen van de m. vastus lateralis. De persisterende slotklachten vragen om verwijzing naar de tweede lijn. Ook moet hierbij gedacht worden aan co-morbiditeit. Behandeling in de tweede lijn indien conservatieve maatregelen geen effect hebben. Aanvullend onderzoek in de acute fase bestaat uit artroscopie bij verdenking op een meniscuslaesie.

De arthroscopie(scopie = kijken, arthros = gewricht) wordt bij meneer Driessen verricht. Drie kleine incisies incisies worden gemaakt, waarna een kleine buis met videocamera wordt ingebracht(zie een beeld van de arthroscopie hieronder). Arthroscopie van het kniegewricht wordt vooral toegepast voor de diagnose van een (partiële) ruptuur van de kruisbanden, scheuren in de menisci, kraakbeenletsels(OD-haard) en corpera libera. In sommige gevallen kan er gelijk behandeld worden, zoals het geval is bij kruisbandreconstructie, meniscuslesies en verwijdering van corpera libera. De artrose kan niet arthroscopisch behandeld worden, wel krijgt men een beeld van de ernst van de arthrotische veranderingen. Een arthroscopie is minimaal invasief(slechts kleine wonden), het herstel is dan vaak ook voorspoedig. Bovendien kan het onderzoek dus zowel diagnostisch als therapeutisch toegepast worden, wat het tot een van de meest gebruikte onderzoeken maakt. Na de arthroscopie is oefentherapie essentieel voor een snelle recuperatie. De belangrijkste complicaties zijn infecties en/of trombose.

Bij meneer Driessen wordt de scheur gevonden in het buitenste deel van de mediale meniscus. Door de toenemende slotklachten wordt ervoor gekozen het gescheurde deel te verwijderen, het is namelijk niet meer te reparen/hechten. Verse rupturen aan het buitenste deel worden nog wel gehecht. De meniscus bestaat weliswaar uit kraakbeen, maar heeft vanuit het kapsel toch een bloedvoorziening die het buitenste 1/3 deel van de meniscus bereikt. Dit is dan ook de zone waarin een scheur kan genezen. De laterale meniscus blijkt bij meneer goed te zijn. Er wordt bij hem alleen het gescheurde deel van de mediale meniscus verwijderd, met de hoop nog enige functiebehoud. Desondanks is het waarschijnlijk dat er versnelling van de artrose optreedt. 50% van de knieën heeft na mediale meniscectomie binnen 20 jaar artrose. De arthroscopie is succesvol geweest. Meneer Driessen is aan zijn meniscuslesie geholpen, hij kan weer beter lopen en zijn slotklachten zijn verdwenen.

Na een half jaar meldt hij dat de pijnklachten zijn toegenomen. Knie is wederom gezwollen en hij heeft last van toenemende startpijn. Dit zijn redflags voor progressie van de artrose.

Behandeling: valgiserende tibiakop osteotomie of knieprothese.

Valgiserende tibiakop osteotomie, ofwel 'taartpunt'- of 'wig'-operatie: Osteotomie betekent letterlijk het doorsnijden van bot (os=bot, tomein=snijden). Door de valgiserende osteotomie(ook wel: High tibial osteotomy 'HTO') wordt de varusstand gecorrigeerd en de overbelaste mediale kant van de knie ontlast. Bij de ingreep wordt aan de buitenzijde van de tibia, juist onder de knie, een wig(zie vorige pagina) weggenomen zodat de as van het been kan worden gecorrigeerd. Kraakbeen en gewrichtsoppervlakken worden met rust gelaten. De druk wordt verminderd door verplaatsing van de belasting naar de asymptomatische zijde op het gewrichtsoppervlak. Hierdoor ontstaat er een vermindering van de pijn en verbetering van de functie ontstaat. Voorafgaand aan de operatie wordt de belastingsas (lijn centrum heupkop - centrum knie en lijn centrum knie-centrum enkel) bepaald met een röntgenfoto. De gemeten hoek tussen de mechanische as van bovenbeen en onderbeen bepaalt de mate van de te verrichten correctie (grootte van de wig). Een osteotomie wordt ook wel eens profylactisch uitgevoerd. Vooral jonge mensen met een flinke varusstand komen hiervoor in aanmerking, dit om een dreigende voortgang van de artrose te voorkomen.

De patiënt krijgt na 7 jaar radiologisch en klinisch recidief van de artrose klachten. Tevens is er toename van de pijnklachten. Hij kan nog maximaal 200 m lopen. Knie is tevens dik en pijnlijk. Tevens weer een varusstand aanwezig. Paracetemol helpt niet en hij loopt op krukken om de druk op zijn knie te verlichten.

Behandeling: knieprothese.

Prognose: na 10 jaar heeft 70% van de patiënten die een osteotomie hebben gehad een knieprothese. Afhankelijk van de lokalisatie van de artrose (één of meerdere compartimenten van de knie) wordt gekozen voor een totale knieprothese of een uni(halve) knieprothese.

Complicaties peroperatief: alignment, verkeerde zaagsnede omdat je het niet goed kunt zien (prothese komt er in varus/valgus/geroteerd in te staan), inzagen a. poplitea (bypass maken!), inzagen n. peroneus.

Complicaties 1^e 2 weken post-operatief: infectie, trombose (profylaxe!).

Complicaties 1 jaar na operatie: slijten plastic, peristerende pijn (5-10%), loslating.

Loslating kan ontstaan door 'wear', veroorzaakt door slijtage van het polyethyleen. De ontstane 'slijtagepartikels' worden geabsorbeerd door macrofagen die zich tussen cement en prothese begeven.

95 % van de knieprothesen gaan 15 jaar of langer mee en 90% heeft na 15 jaar nog geen tweede operatie gehad. Vaak gaat de patiënt eerder dood, de prothese is dan nog intact.

Revalidatie:

• De eerste weken na de operatie moet meneer met krukken lopen.
• 6-12 weken hervatten werk, echter nog niet kniebelastend (bijvoorbeeld administratief werk)
• Na 3 maanden kan hij weer licht kniebelastend werk hervatten.

Door onbekende oorzaak worden bottumoren opvallend vaker gevonden rondom de knie. Het is dus zeer belangrijk om bij knieklachten ook tumoren in de DD te zetten en voordat een behandeling gestart wordt een X-ray van het bovenbeen en de knie te maken om dit in een vroeg stadium uit te sluiten. Ook is het belangrijk een X-knie te maken voordat een arthroscopie verricht wordt omdat daaraan het risico van diep veneuze trombose en dus longembolie verbonden is terwijl de tumor mogelijk gemist kan worden.

Bij bottumoren in de knieholte wordt het nemen van een biopt overgeslagen maar meteen chirurgisch verwijderd in een en bloc resectie, omdat dit gebied moeilijk te benaderen is. Om structuren niet te beschadigen is het beter een open operatie uit te voeren. Hierna wordt op de openplek in het bot een inlay allograft afkomstig uit de botbank gelegd en de wond gesloten.

Het classificeren van de bottumoren

Benigne laesie van het bot

Chondro:

• Enchondroom (goedaardige tumor van met name de metacarpalia en phalangia)
• Chondromyxoid fibroom (kraakbeenvormende tumor met een soort gel en littekenvorming, met name rondom knie)
• Chondroblastoom (actieve vorm van benigne tumor, die zie je met name in het heupgewricht bij jonge mensen)
• Osteochondroom

Osteo:

• Osteoom: goedaardige vergroeiing van het bot, eigenlijk niet echt een tumor
• Osteoïd osteoom: erwtje waar zenuwuiteinden en bloedvaten inzitten, niet groter dan 1.5 cm, gemiddeld 4 mm. Deze kleine erwtjes hebben een hoge vascularisatie dichtheid wat leidt tot enorme lokale prikkeling à sclerose. Deze patiënten hebben enorme botvorming rondom een heel klein oogje. Kan heel pijnlijk zijn, met name ’s nachts. Makkelijk te behandelen met wegbranden.
• Osteoblastoom: heel agressief

Fibro:

• Fibreuze dysplasie (FD)
• Niet ossificerend fibroom (NOF)

Rest:

• Eosinofiel granuloom (=Langerhans disease van het bot). Dit is zijn uitgeponste laesies van het bot. Lokaal behandelen met alcohol.
• Reuscel tumor (RCT): is vaak benigne maar agressief, snelgroeiend en infiltrerend.
• Aneurysmatische botcyste (ABC): ziin een soort bellen met bloed erin, geeft forse uitstulpingen van het bot.
• Chordoom: rest van notochord. Wordt ook vaak geclassificeerd als kwaadaardig.

De radiologische diagnose is gebaseerd op een aantal criteria:

Criterium 1 = de locatie van de tumor

Criterium 2 = de leeftijd van de patiënt

Criterium 3 = de radiologische beschrijving

Sommige processen hebben voorkeur voor bepaalde locatie in het lichaam, zoals:

• adamantinoma in de anterieure cortex van de tibia
• hemangiomen in wervellichamen
• reusceltumor zit met name op de overgang van epifyse en metafyse
• ewingsarcoom zit met name in diafyse
• Myeloma (M. Kahler) zit in de diafyse
• Osteoid osteoom, maar ook NOF/FD, zit met name op de overgang van diafyse en metafyse

De meeste bottumoren hebben een voorkeur voor een bepaalde leeftijdsgroep. Bijvoorbeeld solitaire botcysten en chondroblastomen komen voor bij jonge patiënten, terwijl reusceltumor en chondrosarcoom voorkomt bij volwassen patiënten, dus waarbij de groeischijven al gesloten zijn. Metastasen van mamma, prostaat, long of nierkanker komen voor op latere leeftijd.

Geografische botdestructie suggereert langzame groei en daarom meestal benigne. Dit past bij niet ossificerend fibroom, en daar doe je niks aan. Als de cortex is aangetast en fibreus weefsel niet omgeven wordt door dicht bot wijst dit op een snel groeiende tumor en is de kans op fracturen sterk verhoogd.

Non ossificerend fibroom (NOF)

Histologie: fibreus weefsel

Beleid: conservatief. Bij (dreigende) pathologische fractuur operatie indicatie: curettage, lokaal adjuvante therapie (cryochirurgie, fenol), botgraft

Evident benigne laesie heeft een duidelijke sclerotische rand: het lichaam heeft tijd gehad om te reageren op de tumor. Dit past bij een solitaire botcyste.

Simpele botcyste (SBC)

• Voorkomen: kinderen, 70% in humerus of femur
• Symptomen: geen of pathologische fracturen, dan moet je de botcyste laten invullen in de helft van de gevallen.
• Radiologische kenmerken: Lytische laesie, met name metafysair, ligt niet eccentrisch, cortex niet doorbroken
• Diagnostiek: röntgenfoto vaak al voldoende, bij twijfel MRI
• Beleid: aanprikken: helder vocht, inspuiten corticosteroïden, eventueel 2-3 x herhalen. Dit heeft lokale etsende werking op de binnenkant van de botholte. Daarmee wordt het lichaam zo geprikkeld dat het bot gaat vormen. 11% recidief.

Benigne bottumoren stadiëring volgens Enneking:

• stadium I: inactief
• stadium II: actief (er is een beetje groei, de cortex wordt een beetje opgebold)
• stadium III: agressief (tumor breekt door de cortex heen)

Osteochondroom is inactief, je moet dit behandelen als het maligne wordt of bij een mechanisch probleem. Enchondroom behandel je alleen bij klachten. Reusceltumor is een hele agressieve goedaardig tumor. In de reuscellen zitten veel osteoclasten die het bot heel snel opeten. Dit geeft pijnklachten bij belasting van bijvoorbeeld de knie. Dit behandel je door het uit te krabben met een lokaal chemisch middel, of behandeling met cryochirurgie.

Zo’n zelfde soort indeling heb je voor maligne bottumoren.

• Chondro: chondrosarcoom (central, peripheral, clearcell)
• Osteo: osteosarcoom (osteoblastair, chondroblastair, fibroblastair)
• Fibro:             fibrosarcoom (MFH), adamantinoom
• Rest: Ewing, multiple myeloma

Door het toenemen van de beeldvorming bij overbelasting zien we steeds meer tumoren die potentieel hooggradig kwaadaardig kunnen worden. Hiervan is de kraakbeentumor een goed voorbeeld. Deze patiënten hebben hier geen klachten van, tenzij het hooggradig kwaadaardig is. Maar je hebt wel een kans op een dedifferentiatie. Er wordt nu over nagedacht welke patiënten wel en niet profylactisch behandeld moeten worden. Het chondrosarcoom is dus een kwaadaardige tumor. Wanneer laaggradig kwaadaardig (niet buiten het bot getreden) heeft het de neiging om over de tijd heen een hogere graad te worden. Met een hogere graad kan het ook gaan uitzaaien.

Kenmerken van sarcomen

Chondrosarcomen zijn herkenbaar op de röntgenfoto door een verandering aan de tumor matrix: chondroide mineralisatie. Osteosarcoom: door de zeer snelle groei van de tumor krijg je volledige destructie van het bot. Je ziet een periostreactie op de röntgenfoto: de Codmanse driehoek, karakteristiek voor een maligniteit. De driehoek wordt gevormd als de tumor snel groeit en het periost erom mee uitdijt, en los komt van de gezonde cortex wat dan gevuld wordt met nieuw bot. Snelgroeiende tumoren, bijvoorbeeld hooggradig osteosarcoom, kunnen door periostprikkeling ook spiculae geven.

Maligne stadiëring:

• Stadium IA: laaggradig, intracompartimentaal, intra-osaal
• Stadium IB: laaggradig, intracompartimentaal, extra-ossaal
• Stadium IIA: hooggradig, intra-ossaal, neiging om uit te zaaien
• Stadium IIB: hooggradig, extra-ossaal
• Stadium III: metastasen

Metastasen zien we in de dagelijkse praktijk het meest.

• Lytische (lees: bloederig): niercel, long, schildklier
• Sclerotisch (witte verdichting van het bot): prostaat. Van het percentage prostaatkanker patiënten met metastasen krijgt maar heel weinig pathologische fracturen in verband met de sclerose.
• Mixed: mamma

Kliniek is aspecifiek:

• Hooggradig: botpijn, eerst intermitterend later continu (rust/nacht)
• Zwelling: hard, gefixeerd, pijnlijk
• Range of motion (ROM) vermindert, atrofie
• Fractuur: 5-10%, vaak al pijn, gering trauma

Bot breekt het frequentst in bed, bij het afzetten van het aangedane been. Dit zijn vaak schuine botbreuken of spiraalfracturen.

Biopsie:

• Traject goed plannen. Het biopsie kanaal moet er met de operatie uit. Liefst in één compartiment blijven. Vermijd klievingsvlak.
• Periferie van de laesie is belangrijk, daar zitten meestal vitale cellen (centraal necrose)

Principes van behandeling, inleiding:

• Biologie en potentiële morbiditeit: lokaal recidief en metastase
• Modaliteiten: chirurgie, chemotherapie, radiotherapie
• Marges: balans tussen oncologisch en functioneel

Chirurgische marges:

• Laaggradig, kwaadaardig: kun je intralesionaal behandelen (geeft geen uitzaaiingen)
• Hooggradig: marginale en bloc incisie.
• Sprieterige groei: ruime excisie
• Skip metastasen: radicale excisie

Behandeling benigne tumor

- Observatie: inactief (NOF, FD)

- Aspiratie en injectie

• bij actieve tumor of bij botbreuk
• Simpele botcyste humerus (methylprednisolon, beenmerg, botvervanger)
• eosinofiel granuloom (methylprednisolon).

- Curettage:

• Intralesionaal
• Opboren bot bij reusceltumor (agressieve tumor) en aneurysmale botcyste.
• Adjuvant lokaal: cryochirurgie, fenolisatie

Defect vulling na curettage:

• Cement (reusceltumor): dit kun je na twee weken weer belasten
• Botgraft

Benigne indicaties voor curettage en graft

- reusceltumor (+ adj)

- chondroblastoom (+ adj)

- chondromyxoid fibroom (+adj)

- osteoblastoom (RFA)

- Aneurysmatische botcyste, simpele botcyste femur

- Soms: enchondroom, simpele botcyste humerus, niet ossificerend fibroom

Resectie

- agressieve laesies met botdestructie, weke delen uitbreiding, fractuur

- osteochondroom, periostaal chondroom

- reconstructie: prothese, allograft, allograft prothese combinatie

Behandeling maligne tumor

- Kans op metastasering

- Let op marge vanwege lokaal recidief

Chirurgie:

- ledemaatsparend vs amputatie (life before limb)

- soms alleen chirurgie: chondrosarcoom, adamantinoom, parosteaal osteosarcoom, laaggradig intramedullair osteosarcoom. Laaggradig kwaadaardig chondrosarcoom is de meest voorkomende botkanker: hiervoor heeft chemotherapie over het algemeen geen zin.

Amputatie is soms nodig bij bot of weke delen sarcomen. Indicaties: geen complete verwijdering bij sparende operatie, te grote morbiditeit bij sparende operatie, progressie tijdens chemo/radiotherapie, ingroei in grote vaatzenuwbundel of in knie extensoren (quadriceps).

Osteomyelitis is een infectie van het bot (spongiosa en/of corticaal). Komt vooral voor in de lange pijpbeenderen en wervels. Risico: premature baby’s, open wond, immuun gecompromitteerden, vasculaire insufficiëntie of bij een mega prothese.

Bacteriologie

• Neonaten: S. Aureus, Streptococcus B, E. Coli.
• Kinderen: S. Aureus, Streptococcus Pyogenus, H. Influenzae.
• Volwassenen: S. Aureus, S. Epiderdimis, Pseudomonoas Aeruginosa, E. Coli.

Symptomen: zwelling, roodheid, warmte, koorts, gevoelig/pijn, verminderde functie, verminderde belasting van het aangedane bot.

Diagnostiek: bloedkweek, urinekweek, liquorkweek (voordat je met antibiotica start). Verder röntgenfoto, echo, botscan, MRI, CT en biopsie. De afwijking kan soms best lijken op een tumor.

Infectie van implantaat/prothesiologie:

• Acuut: binnen 6 weken postoperatief: S. Aureus.
• Subacuut 1.5-24 maanden: laag virulente ziekteverwekkers.
• Chronisch > 2 jaar: loslating van de prothese door laag virulente ziekteverwekkers (CNS) of hematogene oorzaak.

Behandeling osteomyelitis

Chirurgisch:

• Verwijdering dood bot (sequester), anders wordt de ontsteking onderhouden.
• Stabiliteit aangedane bot.
• Dode ruimte saneren en verkleinen.
• Langdurig antibiotica (systemisch en locaal), minimaal zes weken.
• Voorkom contact tussen infectie en implantaat.

Patiënt van 21 jaar komt bij de huisarts met kniepijn na verhuizen. Hij had wel wat vaker pijn aan zijn knie gehad. Hij had het idee dat hij met volleybal misschien wat verkeerds had gedaan, maar het bleef nu wel lang aanhouden. De pijn zat aan de binnenkant van de knie. Daar zit de pes anserinus (aanhechting m. gracilis, m. sartorius en m. semitendinosus). Als je gaat verhuizen kun je bij die aanhechting klachten krijgen. Het advies van de huisarts was dat hij gedoseerd rust moet houden. Als de klachten bleven bestaan na een week of 2-3 moest hij terugkomen. Hij bleef last houden, maar hield ook geen rust dus ging pas veel later terug naar de arts. Patiënt had ook ’s nachts pijn (=RED FLAG!).

Symptomen bottumor:

• Pijn in de nacht en pijn in rust
• De pijn zit meestal in of rond het bot
• Soms zwelling
• Als deze dicht bij het gewricht is kan er een functiebeperking zijn
• Als het bot heel erg is aangetast kan een botbreuk optreden
• De duur van de symptomen is wisselend, van enkele weken tot enkele maanden

Röntgenfoto: Bij de tibia zien we aan de mediale zijde ophelderingen. Er is dus botresorptie.

Bot kan worden ingedeeld in: epifyse, metafyse en diafyse. Bij de patiënt zat de afwijking in de metafyse. Botresorptie in de metafyse past bij osteosarcoom, osteomyelitis of benigne bottumoren.

In de proximale epifyse en metafyse van de tibia wordt aan de mediale en dorsale zijde een laesie waargenomen bestaande uit osteolyse met daarnaast mogelijk gebieden van enige sclerose (het kan zijn dat het bot reageert met botvorming of dat de afwijking zelf bot maakt). Er is een duidelijke corticale onderbreking (denk aan maligniteit!). Grootte: 6x4x4.5 cm. Het is niet duidelijk of het maligne of benigne is. Mogelijke diagnoses: fibreuze laesie, osteomyelitis, of osteosarcoom.

Je wilt nu eigenlijk weefsel hebben voor de diagnostiek. Je moet eerste alle beeldvorming klaar hebben voordat je een biopt neemt, want biopt beïnvloedt de beeldvorming. We maken een MRI van de knie, een CT van de longen en een botscan van het hele skelet omdat je wilt weten of er nog andere locaties zijn. Op de MRI zie je in de metafyse duidelijke verandering van het beenmerg en je ziet dat de cortex wat rafeligis geworden en mogelijk ligt er ook wat massa buiten de cortex. Als er gaten in de cortex zitten zijn mogelijke diagnosen: osteosarcoom, osteomyelitis. De meest logische plek voor metastasen van een osteosarcoom zijn de longen, deze waren bij de patiënt schoon. Op plek van de afwijking was de botopname intens, dit duidt op maligniteit.

Vervolgens is een biopt genomen, die moet minimaal 2.1 mm zijn. Er wordt een vriescoupe gedaan. Je kunt dan beoordelen of je representatief materiaal hebt (afwijkend bot), je kunt kijken of het vitaal bot is en je kunt kijken of het maligne kenmerken heeft. Het bleek een osteosarcoom te zijn. De orthopeed vertelde de patiënt dat zijn been waarschijnlijk wel gered kon worden en dat hij ruim een jaar bezig zou zijn met de behandeling.

Een osteosarcoom is een kwaadaardige tumor uitgaande van het bot. Karakteristiek van deze tumor is dat de kankercellen bot produceren. Het is de meest frequent voorkomende bottumor. Osteosarcoom komt met name voor bij adolescenten met een leeftijdspiek tussen 10 en 25 jaar, maar een tweede leeftijdspiek boven de 60 jaar. Meest voorkomende plek is rondom de knie. Oorzaak is niet bekend. Waarschijnlijk is er een essentieel stukje DNA beschadigd. Mensen met zeldzame genetische afwijkingen hebben een grotere kans op het ontwikkelen van een osteosarcoom. Er zijn 40 nieuwe patiënten per jaar in Nederland.

Behandeling:

- 10 weken chemotherapie

- operatie

- 32 weken chemotherapie

Het doel van de behandeling is de kans op uitzaaiingen te verkleinen en gelijktijdig de tumorcellen zoveel mogelijk te doden waardoor de operatie makkelijker kan worden.

Als je chemotherapie geeft en het osteosarcoom reageert heel goed op chemotherapie: Een osteosarcoom kan maar een heel klein beetje kleiner worden na chenotherapie van 10 weken want een osteosarcoom maakt bot en dat slinkt niet zomaar. Reageert de tumor goed op de chemotherapie dan is het vooral een afname van afwijkingen in de weke delen om de tumor heen.

Chemotherapie cocktail: methrotrexaat, adriamycine, cisplatine. Je kijkt na de operatie hoe goed het weefsel heeft gereageerd en dan kijk je of je ifosfamide er nog bij moet geven. 60% van alle patiënten overleeft.

Het type operatie hangt af van de grootte, de lokalisatie en uitbreiding van de tumor in omliggende weefsels zoals spier, gewricht, zenuwen en bloedvaten. Mogelijkheden: Allograft, Autograft, Tumorprothese, Omkeerplastiek, Amputatie.

Het osteosarcoom zat met name in het bot dus het been kon gespaard worden, dit doe je door het gedeelte met het osteosarcoom eruit te halen. Dan ben je ook het gewricht kwijt, daarom werd bij de patiënt ook een prothese geplaatst. Reconstructie met bot uit de botbank werkt vaak niet goed omdat het niet goed ingroeit en omdat het dan vaak na enige tijd weer resorbeert.

Biopsie traject moet bij de operatie altijd seperaat eruit worden gehaald want daar kunnen tumorcellen inzitten. Het strekapparaat moet in tact blijven voor de functie van de knie.

Tijdens de chemotherapie nam de pijn eerst af, maar op een gegeven moment nam de pijn weer heel erg toe. De tumor was ook wat gegroeid, waardoor tijdens de operatie een groter stuk moest worden weggenomen. Na de operatie begon de patiënt meteen met fysio en hij moest proberen even op het been te gaan staan. De patholoog vond het er heel goed uitzien want 90% van de cellen waren afgestorven door de chemo. De tumor is ruim verwijderd, ten opzichte van de de circumferentie. Als je geen longmetastasen hebt en goede reactie op chemo dan heb je meer dan 70% kans op overleving. Daarna moest de patiënt nog een half jaar chemotherapie. Hij werd kaal door de chemotherapie.

Blijvende onvruchtbaarheid kan worden veroorzaakt door ifosfamide en cisplatin. Bij jongens wordt zaad ingevroren en bij meisjes ovariumweefsel.

Om te lopen met de prothese moet de patiënt er meer over nadenken om netjes te lopen. In het begin was het hele gebied ronde de prothese doof door de zenuwen die waren doorgesneden. De patiënt voelt niet dat er een prothese zit, maar hij heeft wel pijn op het punt waar de prothese in het bot zit. Rennen mag niet met de prothese, want dit is een piekbelasting. Er komen dan butsen in het plastic waardoor de prothese sneller slijt. Alle banden en ligamenten zijn weggesneden maar toch was de prothese in één keer stabiel. In de prothese zit namelijk een verbinding tussen het bovenste en onderste gedeelte van de knie, zodat je geen banden nodig hebt. Nadeel is dat de prothese niet helemaal kan buigen. De patiënt kan de knie buigen tot 95-100 graden. De patiënt kan niet teveel lopen en zeker niet tillen. Wintersporten mag hij ook niet doen. Lopen is goed maar zet niet aan tot spiervorming rondom de knie, dus meneer voelt dat hij minder spierkracht heeft aan zijn been met de prothese. De prothese is van titanium, bij vernieuwing wordt alleen het plastic verwisseld. De uiteinden in tibia en femur blijven vastzitten.

De patiënt moet aan het begin elke 6 weken terugkomen. Hij vond alle controles het zwaarst na de operatie, in verband met de angst voor een recidief. De patiënt moet in ieder geval 10 jaar op controle komen, maar misschien wordt dit zelfs verlengd tot 20 jaar, vooral om de prothese problemen te controleren. Ook weten we van heel veel chemo de lange termijn effecten niet. Chemo geeft veel lichamelijke ongemakken als zwakte, mondslijmvlies gaat eraan (à vloeibaar voedsel), afvallen, je wordt kaal.

In 1987 is de patiënt voor het eerst naar de dokter gegaan met klachten van het bovenbeen. Hij is behandeld voor een NHL van het rechter femur met bestraling en chemotherapie. Meneer had wel enige beperking van de beweging van de knie, maar kon nog wel fietsen. April 2009: een spontane breuk in het femur. Het was een spiraalbreuk, die ontstaat door draaien. Er zijn plekken van sclerose en van osteolyse in het femur te zien. Hoge dosis bestraling, zoals meneer heeft gehad kan leiden tot schade aan het bot (osteoporotische veranderingen) en het kan ook leiden tot een secundair osteosarcoom. De pathologische breuk is toen gefixeerd. De bovenste schroeven zijn eruit gehaald in verband met delayed union. Door het uithalen van de schroeven wordt het dynamischer en daardoor hoop je dat er meer botvorming komt. Patiënt kreeg heel veel pijn, en uit de CT scan bleek dat er bijna geen botgroei was geweest. Door bestraling maak je het bot dood en kan het bij een minimaal trauma breken. Dit kan ook nog 10 jaar na de bestraling gebeuren. Er werd ook gevreesd voor een nieuwe tumor. Er werd een MRI gemaakt, die was gelukkig goed. Er zijn twee mogelijke diagnoses: low grade infectie of radionecrose door de radiotherapie.

Om het been te behouden is er uiteindelijk gekozen voor een prothese. De eerste maanden na de operatie ging het heel goed. De pijn was redelijk onder controle en de patiënt kon prima op het been staan. Van het ene op het andere moment kreeg hij ontzettend veel pijn in de knie. Er bleek sprake te zijn van een ontsteking. Waarschijnlijk zat in de schil rond de prothese nog een bacterie waardoor de prothese geïnfecteerd is geraakt. Als de bacterie door de operatie is geïntroduceerd dan ontstaat al binnen een tot twee weken al een infectie. Patiënt is behandeld met lokaal saneren, je spoelt de laag waar de micro-organismen kunnen zitten uit. Om te prothese heen draai je een kralensnoer gevuld met antibiotica. Dit wordt afgegeven in 2-3 weken. Dit wordt een aantal keren herhaald om de lokale dosis zo hoog mogelijk te houden. Daarnaast werd iv antibiotica gegeven. Het heeft niet geholpen. Als een infectie drie maanden na het plaatsen van een prothese ontstaat lukt het maar bij 1/3 om de prothese te redden.

Opties:

• Prothese eruit halen en dan de bacterie bestrijden en een spacer plaatsen. Als je begint aan het verwijderen van de prothese en het plaatsen van een spacer dan krijg je sterke verslechtering van de functie. Bij ¾ komt het dan uiteindelijk ook terug.
• Omkeerplastiek
• Been amputeren: doorzagen en een pen plaatsen in het overgebleven femur om daaraan een prothese te klikken. Hierna ben je rolstoel afhankelijk.

De patiënt heeft gekozen voor een omkeerplastiek. Hij heeft twee jaar helemaal niks kunnen doen door de infectie. Hij hoopt met de omkeerplastiek weer zelfstandig te worden. Omkeerplastiek: maak eerst een CT om te kijken naar de bloedvaten. Je moet weten dat als je een stuk wegzaagt dat je dan de vaten weer aan elkaar vast kan zetten. Omkeerplastiek patiënten doen het beter dan de prothese patiënten. Als een omkeerplastiek eenmaal goed zit dan kan de patiënt alles doen. Hij zal dan de prothese van zijn onderbeen wel verslijten maar die kan makkelijk verwisseld worden. De hersenen moeten wennen aan de nieuwe positie van de voet en de patiënt heeft zijn gezichtsveld nodig om voet te bewegen. Het enige wat je bij de operatie niet doorneemt zijn de n. ischiadicus, de n. tibialis en de n. peroneus. Arterie en vene poplitea worden aangesloten op a. en v. femoralis. A. tibialis anterior en posterior worden gespaard.

Alle spieren van bovenbenen zijn doorgenomen. De patiënt kan zijn voet nog zo goed bewegen omdat alle onderbeenspieren nog functioneren. Deze functionerende spieren van het onderbeen zijn verplaatst naar het bovenbeen.

Rotatieplastiek (van Nes);

Indicatie: tumoren en osteomyelitis of kinderen met aangeboren afwijkingen waarbij er een heel misvormd been is. Het wordt met name gebruikt als de prothese faalt door infectie. De n. ischiadicus mag niet betrokken zijn bij het proces en de enkelfunctie moet normaal zijn. Bij onze patiënt is het onderbeen net op de bovenste 15% van het bovenbeen geplaatst. Soms wordt ook het onderbeen in het heupgewricht geplaatst. Bij kinderen worden vaak de bloedvaten gespaard want daar ben je minder bang voor trombose. De voet heeft veel eeltvorming dus bij druk van een prothese kan de voet eelt vormen.

Voordelen omkeerplastiek: goede functie en belasting, als je jong ben dan kan je het in je leven aanpassen, de kwaliteit van leven is veruit beter dan welke andere procedure die gedaan kan worden, geen fantoom pijn (je neemt de zenuw niet door). Er is een goede actieradius, zeker vergeleken met prothese. Je kan er mee zwemmen, tennissen, skiën, zeilen, voetballen etc. Nadelen omkeerplastiek: cosmetisch, revalidatie

Als je je voet omdraait dan wordt de m. gastrocnemicus de nieuwe m. quadriceps (knie strekker). Er is geen verschil in loopcyclus na een jaar van omkeerplastiek vs. normale knie. Je kunt de kuitspieren dus heel sterk maken. Patiënten voelen zich bijna even symmetrisch als bij een normale knie.

De gluteus maximus, minimus en iliopsoas zijn de enige bovenbeenspieren die de patiënt nog heeft. Een stuk van de fibula is ertussen uit gehaald en gebruikt als biologisch pen tussen femur en tibia. Daarnaast wordt ook een titanium schroefplaat aangebracht om femur en tibia op elkaar te zetten.