HC 1: Inleiding en medische communicati

De 6 beroepsrollen en competenties:

• beroepsbeoefenaar: hoe ga ik om met mijzelf, de ander en mijn taken?

• communicator: actief luisteren, effectief, geruststellen, informeren, adviseren, motiveren.

• organisator: time-management: urgent en important

• gezondheidsbevorderaar: wat heeft deze patiënt, groep, maatschappij nodig om gezonder te worden

• academicus: rationeel probleem oplossen, analytisch denken.

• samenwerker: luisteren, informeren, hulp of advies vragen en geven, delegeren, motiveren, leiding geven.

Communicatie houdt in dat er een zender (persoon, media etc.) een boodschap heeft en deze wil overdragen naar de ontvanger. Er kan echter ruis ontstaan in de verschillende stappen waardoor miscommunicatie optreedt.

Kenmerken van medische communicatie:

• het betreft een vraag over ziekte/gezondheid

• er is een verschil in deskundigheid

• er is een verschil in waarneming

• zorgen en/of angsten spelen een belangrijke rol

• gesprek loopt volgens een bepaalde structuur

• tijdens het gesprek zijn er 2 parallel lopende processen die aandacht vragen

• beperkte tijd.

WHO definitie van gezondheid: A state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absense of disease.

Een patiënt gaat naar de arts om verschillende redenen, de patiënt kan een verklaring voor de klacht zoeken, op zoek zijn naar een behandeling, erkenning van de klacht willen, het uiten van de klacht, ideeën toetsen over de klacht of een verklaring van de arts willen. De arts die luister naar de klacht en vraagt om verheldering. Daarna vindt de rest van de anamnese plaats en gaat de arts bepaalde hypothese (differentiaaldiagnose) testen door het stellen van gerichte vragen, het verrichten van lichamelijk onderzoek en het eventueel aanvragen van aanvullend onderzoek. Daarna stelt de arts een beleid in.

De structuur van een medisch consult bestaat uit de opening, het vragen naar de reden van komst, de vraagverheldering, de speciële anamnese, de algemene anamnese, het lichamelijk onderzoek, de evaluatie en de afsluiting. Tijdens de vraagverheldering wordt ingegaan op de somatische, cognitieve, emotionele, gedragsmatige en sociale aspecten (de SCEGS).

Perceptie houdt in het selecteren, interpreteren en betekenis geven van de wereld om ons heen. Symptoom perceptie bestaat uit het ervaren van lichamelijke informatie, het opmerken van lichamelijke informatie, hier aandacht aan geven, er betekenis aangeven en uiteindelijk deze informatie aanduiden als symptomen/klachten.

Cognities zijn gedachten, verwachtingen en ideeën over de wereld om ons heen, het is de bril waarmee je de wereld bekijkt en het bepaalt je gedrag.

HC 2: Demonstratie lichamelijk onderzoek

Wat je bij je moet hebben om het lichamelijk onderzoek uit te kunnen voeren: centimeter, veneuze boog, thermometer, bloeddrukmeter en een stethoscoop.

Vooraf moet je altijd je handen wassen, je handen opwarmen, het horloge afdoen (dit moet gebeuren voor het handen wassen). Daarna moet de patient geinstrueerd worden zich voor te bereiden op het lichamelijk onderzoek door te vragen zich te ontkleden.

De volgorde van lichamelijk onderzoek:

1. Algemeen

De eerste stap in het lichamelijk onderzoek is het beoordelen van de algemene indruk van de patiënt en dan wordt gekeken naar verzorging, lichaamsbouw, voedingstoestand, gelaatskleur, lichaamshouding en ligging. Door contact met de patiënt te houden kan de psychische gemoedstoestand, stem etc. beoordeeld worden. Na de algemene indruk worden de vitale functies bekeken: de ademhaling, pols, bloeddruk en temperatuur. Als laatste worden de algemene kenmerken beoordeeld zoals de lengte, het gewicht, de slijmvliezen, de vetlaag, de arteriën en de lymfeklieren.

Vervolgens vindt per gebied lichamelijk onderzoek plaats.

2. Hoofd en hals

Bij het hoofd en de hals worden de ogen, neus, oren, mond en keel, hersenzenuwen, lymfeklieren, schildklier en trachea beoordeeld. Er vindt eerst inspectie plaats en dan palpatie. Auscultatie en percussie spelen hier geen rol.

3. Wervelkolom

De wervelkolom wordt in de nek, de thorax en lumbaal beoordeeld op beweeglijkheid, pijn en vorm. Dit vindt plaats door middel van inspectie, palpatie en kloppen/drukken.

4. Thorax

Bij de thorax vindt eerst inspectie plaats, dan palpatie, gevolgd door percussie en als laatste auscultatie. Er wordt altijd gekeken naar symmetrie, links en rechts worden met elkaar vergeleken. De ribben worden bekeken (vorm, stand, pijn) en daarna vindt beoordeling van de voorzijde van de thorax plaats. Er wordt gekeken naar de bewegingen tijdens ademhaling en tijdens rust, met percussie worden longgrenzen bepaald en de overgang naar de lever en milt. Met auscultatie wordt naar de longen geluisterd en naar het hart. Daarna wordt de achterkant van de thorax onderzocht en als laatste vindt onderzoek van de mammae plaats.

5. Abdomen

Bij de buik vindt eerst inspectie plaats, dan auscultatie gevolgd door percussie en als laatste palpatie. Bij inspectie gaat het om inspectie in rust en bij beweging. Met auscultatie wordt naar de darmen geluisterd en naar de vaten, percussie wordt gedaan voor het bepalen van de levergrootte, miltfiguur, blaasfiguur, abnormale dempingen en verschuivende ascitesdemping. Bij palpatie worden beoordeeld of er actief of passief spierverzet is, worden structuur zoals de darmen betast en wordt de leverrand opgezocht. De nieren worden beoordeeld door kloppen op de nierloges.

6. Extremiteiten

Bij de extremiteiten bestaat het lichamelijk onderzoek uit inspectie, palpatie en beoordeling van de motoriek, sensibiliteit, reflexen, coördinatie en gewrichten.

7. Genitaal onderzoek bij de man

Beoordeling van de penis en scrotum.

8. Genitaal onderzoek bij de vrouw

Beoordeling vulva, in speculo en vaginaal toucher

9. Inwendig rectaal onderzoek

Beoordeling van anus en rectum, prostaat, vesiculae seminales, cavum Douglasi, uterus, parametria en sacrum.

HC Inleiding werkgroep 3

Het thema van vandaag is buikpijn.

Stand van zaken LKO: vier hoofdthema’s van LKO:

• Communicatieve vaardigheden

• Anamnese en lichamelijk onderzoek

• Klinisch redeneren

• Professioneel gedrag

CVRM = cardiovasculair risico management

Vragen:

1. Meten van de CVD. Op welk punt moet je precies de veneuze boos neerzetten?
   bladzijde 57 van Van der Meer geeft een goede beschrijving van hoe je de CVD moet meten. Belangrijk is de houding van de patient: plat liggen op de onderzoeksbank met gestrekte nek en zelfs enige overstrekking. Het hoofd wordt iets naar links gedraaid en de m. sternomastoideus moet ontspannen zijn. Er wordt gekeken naar pulsaties en samenvallen van de v. jugularis externa. Voor het meten van de CVD wordt de v. jugularis externa in de kaakhoek dichtgedrukt. Daarbij wordt gekeken naar het samenvallen van de v. jugularis externa. Vervolgens wordt met de veneuze boog de afstand tussen het referentiepunt, de angelus, en het samenvallen van de v. jugularis externa gemeten. Bij overbelasting van het rechterhart ishet zinvol om de hepatojugulaire reflux te bepalen. Hierbij wordt met de vlakke hand druk uitgeoefend op het abdomen.
    

2. Wat is de oorzaak van een pulsus paradoxus bij een astma bronchiale?
   a) instroombelemmering van het hart?
   b) extreme variatie in de intra-thoracale drukken?
   c) een blokkade van de bloedstroom tussen de rechter- en linkerharthelft?
   Het goede antwoord is b. je kan een vraag over pulsus paradoxus op het tentamen verwachten. Normale fysiologie is drukverschil 5 mmHg. Meer dan 20 mmHg verschil wordt als abnormaal gezien. De klinische relevantie is vooral bij verdenking van een harttamponade en bij ernstige astma. Het is echter van beperkte toegevoegde waarde.

Casus acute buikpijn: afstudeerfeest, januari 2016

Vrouw, middelbare leeftijd, acute buikpijn, niet lekker, misselijk, bleek en klam.

Wat is je belangrijkste taak als arts?

Kijken of mevrouw een acute medische behandeling nodig heeft. Je moet beoordelen of ze hemodynamimsche stabiel is: pols voelen (regulaire hartslag, te langzaam of te snel, krachtig), ademhaling (versneld, moeizaam, hijgen, piepen, waar de ademhaling zit. Bij acute buik: perforatie en vrij vocht in de buik zal de ademhaling thoracaal zijn, dan spaar je de buik), kleur van het gelaat (oxygenatie: perifere en centrale cyanose. Centrale cyanose is ernstiger en wordt gezien rondom de mond en de tong).

Vitale functies: normale ademhaling, pols van 80, regulair aequaal, kleur gelaat bleek, roze tong huid klam.

Anamnese en heteroanamnese: pijn komt in aanvallen en gaan gepaard met bewegingsddrang. Localisatie rechter bovenbuik. Heeft ze vaker gehad en niet zo hevig als nu. Ze is misselijk en heeft geen koorts.

Welk advies je geeft hangt af van jouw inschatting op dit moment. Er is context informatie nodig: informatie over de patient zelf of over de omstandigheden waarin het voorval zich plaatsvindt of over jou als dokter zelf (heeft te maken met jouw eerdere ervaringen als dokter).

KVA (Kennis Vaardigheden Attitude) van een arts.

Vaardigheden:

• Beoordelen vitale functies

• Contact maken met en op gemak stellen van patient/naasten. Open lichaamshouding

• Anamnese en heteroanamnese: vragen zo formuleren dat je het antwoord krijgt wat je wil hebben. heeft ook te maken met contextinformatie.

• Herkennen van alrmsymptomen: inschatten pluis of niet pluis

• Regie nemen: 112 laten bellen etc

• Afhankelijk van de setting: LO  buikonderzoek IAPP

• Parallel denken, kijken, luisteren en contact maken

Houding:

• Moed: nemen van verantwoordelijkheid

• Zelfvertrouwen: wat moet jij doen zodat je jezelf in zo’n situatie vertrouwt? Weten dat je goed genoeg hebt gestudeerd, geoefend etc. in sommige situaties moet je dingen doen die je eigenlijk niet wil of waarvan je denkt dat je het niet kan.

• Flexibiliteit: in een andere setting in beroepsrol kunnen stappen.

• Bijstellen van eigen emotionele temperatuur

Zes functies voor communicatie:

• Contact leggen en/of relatie onderhouden

• Informatie vragen

• Informatie geven: realiseren dat je informatie gedoseerd geeft in taal die afgestemd is op de patient.

• Beslissingen nemen: daarbij moet je proberen zoveel mogelijk de patient te betrekken door hem opties te geven. In een acute situatie doe je natuurlijk geen shared decision doen, maar in andere situaties wel

• Bevorderenv an ziekte- en behandelingsgerelateerd gedrag: er zal ambivalentie zijn omdat je het niet zeker weet. Probeer de patient te motiveren voor de voorkeursbehandeling van dat moment.

• Omgaan met emoties: emoties belemmeren de keuze en de relatie. Je moet realiseren dat emoties in de weg kunnen staan, zowel die van de patient als van jezelf.

Casus chronische buikpijn:

Mevrouw 35 jaar, chronische buikpijn, misselijkheid en braken sinds 20^e levensjaar, voedselaversie, gewichtsverlies (ernstig ondergewicht): 37 kg en 1.64 m.

Internist en psychiater: anoriaxa/boulemie en PDS.

Slechte gezondheidstoestand: anemie en osteoporose.

Uiteindelijke diagnose: coeliaki.

Patientendemonstratie: mixed seminoma/non-seminoma testiscarcinoom

Meneer van Rogge, 20 jaar. Is een marketing student aan het ROC en voorheen helemaal gezond voordat de ziekte uitbrak.

Meneer kreeg last van de linker teelbal. Deze begon te groeien en bij langer staan voelde meneer een gewicht hangen. Het was pijnlijk en gezwollen, maar meneer had geen koorts. Het is ongeveer 4-5 maanden geleden begonnen.

Meneer wilde eerst niet naar de huisarts, omdat hij niet durfde. Toen hij eenmaal toch naar de huisarts ging, werd hij meteen doorverwezen naar de afdeling urologie in het ziekenhuis. Daar werd direct een echo gemaakt waarmee de diagnose kwam: teelbalkanker (testiscarcinoom). Zolang je testiscarcinoom niet uit kan sluiten of met zekerheid een andere diagnose kan stellen, is testiscarcinoom de diagnose.

Daarna werd er rook gelijk een X-thorax gemaakt om de longen te bekijken voor eventuele uitzaaiingen. Ook werd ere en echo van de buik gemaakt en werd er bloedonderzoek gedaan. Meneer is daarna meteen naar de OK gebracht om de testikel te laten verwijderen (orchidectomie).

Er is geen sprake geweest van een trauma, dus het is nooit een beknelling geweest. Meneer had geen last van een verminderde eetlust of meer braken en zijn gewicht was stabile. Wel had hij veel last van nachtelijk transpireren.

Bij navraag is gebleken dat beide testikels goed zijn ingedaald. Het is namelijk bekend dat met name testikels die niet goed zijn ingedaald een kans hebben op maligne ontaarding. Als de testikels niet goed zijn ingedaald, moeten ze operatief naar beneden worden gehaald.

De metastasen van een testiscarcinoom gaan naar de retroperitoneale lymfeklieren (dus niet de liezen!), en pas later naar de longen toe. Metastasen in de retroperitoneale lymfeklieren kan ook voor rugpijn zorgen, hier had meneer geen last van.

Bloedonderzoek: tumormarkers zoals TSA voor prostaat)

• Kreat 123 = verhoogd

• LDH 1244 = sterk verhoogd

• betaHCG 907 = sterk verhoogd

• alfaFP 901 = sterk verhoogd

Een verhoogd kreatinine kan komen door een verhoogde spierafbraak, maar dit is echter niet voldoende om deze hoge waarde te kunnen verklaren. Het wijst dus ook op een verminderde nierfunctie.

Meneer bleek een matige nierinsufficientie te hebben, waarschijnlijk door metastasering. Op de echo kon worden gezien dat het pyelum en de ureters zijn uitgezet, wat kan komen doordat de retroperitoneale lymfeklieren vergroot zijn en de ureters dichtdrukken. Dit wijst dus op een postrenale nierinsufficientie.

Links en rechts is er sprake van een verschil in metastasering door de vascularisatieverschillen van de nieren.

Meneer heeft sperma laten invriezen in verband met een eventuele kinderwens later. Dit is na de operatie gebeurd.

Een testiscarcinoom is een typische tumor voor iemand tussen de 20-40 jaar. Wanneer iemand ouder is en dezelfde klachten heeft, denk je eerder aan een maligne lymfoom dan aan een testiscarcinoom.

De testicarcinomen kunnen worden onderverdeeld in de seminomen en de non-seminomen. De seminomen zijn indolenter en trager en worden vaak in een eerder stadium gevonden.

Bij meneer was er sprake van een gemengd carcinoom, waarbij de therapie die wordt gegeven zich richt op de meer agressieve vorm (de non-seminoom).

Er was sprake van stadium IIb mixed en meneer kreeg een behandeling met 4 chemokuren. Inmiddels is hij een maand bezig. Bijwerkingen hiervan zijn haaruitval, maagzuur, misselijkheid en een daling van de leukocyten waardoor hij gemakkelijk infecties kan oplopen. Een te lag leukocytengetal kan ervoor zorgen dat de chemokuur moet worden uitgesteld. Het leukocygtenaantal kan op peil gebracht/gehouden worden door een injectie met groeifactor. Tegen de misselijkheid en het braken kan dexamethason preventief voor de chemokuur gegeven worden.

Voor de chemo kreeg meneer BEP-kuren. Hiervoor moest meneer vaak een longfunctietest en een gehoortest ondergaan, omdat dit door de chemo schade zou kunnen oplopen. Meneer heeft 20% verminderde longfunctie. Dit kan eventueel nog herstellen.

Na 1 kuur normaliseerde de nierfunctie al, wat aangeeft dat de chemo aanslaat. Dit weet je zonder een echo te maken.

Er is geen bestraling naast de chemo nodig. Soms halen ze de restanten van de lymfeklieren operatief nog weg. Het litteken komt in de lies, omdat je via het lieskanaal de testis wil bereiken. Op deze manier hoef je niet de anatomische begrenzingen te doorbreken, wat de kans op iatrogene metastasering vermindert.

Patientendemonstratie: Myelo Dysplastisch Syndroom

Meneer Brunnings, 74 jaar en weduwnaar sinds 1 jaar. Hij is gepensioneerd en heeft 1 zoon. Hij is afkomstig uit Suriname.

Heeft in 2003 een TURP (trans urethrale resectie prostaat) gehad. In 2005 kwam hij bij de neurology wegens uitvalsverschijnselen aan de benen. Hiervoor werd bloedonderzoek gedaan, waarin afwijkingen gevonden warden.

De uitvalsverschijnselen warden veroorzaakt door een wervelkanaalstenose cervical ter hoogte van C5, C6 en C7. Meneer kreeg hiervoor een operatie.

Naast de uitvalsverschijnselen kon meneer ook geen 20 m meer lopen zonder te rusten, dit heeft iets weg van claudication intermittens.

Labafwijkingen (waren een toevalsbevinding):

• Hb 6,1 verlaagd (normaal 8,5 – 10)

• Leukocyten 2,5 verlaagd (normaal 4,5 – 10)

• Trombocyten 7,5 verlaagd (normaal > 150)

Alle drie de cellijnen zijn onvoldoende: pancytopenia. Hierbij is er sprake van een anemie, leukocytopenie en een thrombocytopenie).

Meneer had een normale eetlust en een stabile gewicht. Er was geen sprake van bloedingen, hij had geen last van teveel transpireren, geen koorts en geen koude rillingen en geen infecties (soms zonder last, dus niet zoeken). Meneer had dus allemaal negatieve B-symptomen.

DD van een pancytopenie: infectie, medicijngebruik, beenmergziekten, autoimmuunziekten (met name SLE, maar hier heeft meneer geen symptomen van).

Er word teen beenmergpunctie gedaan om te kijken of meneer een beenmergziekte heeft. Hier kwam uit dat meneer MDS heeft: myelo dysplatisch syndroom.

MDS is een groep van ziekten: RA (refractroire anemie, reageert niet op behandeling), AML (acute myeloide leukemie), RAEB (+ exces aan blasten), RAEB-t (+ transormatie naar leukemia) .

Meneer werd verwezen naar een hematoloog in 2005 en kreeg een behandeling met chemo: hij was schoon na 1 kuur en was t/m de lente van 2013 schoon.

Meneer had last van koorts door infectie (tegen de 39 graden), geen last van hoesten, geen last van de huid, geen hoofdpijn of pijn bij plassen, wel diarree. Dit was een nieuwe episode niet door chemo veroorzaakt, want inmiddels niet meer onder behandeling voor MDS.

Bij een infectie moet goed gekeken worden naar de longen: er werd een lichte aspergillus infectie van de longen geconstateerd in februari 2013.

Meneer had hele harde kuit links, waar niks aan de huid te zien was. Het bleek geen trombosebeen te zijn. Ook had hij last van dike vingers (gehele vingers) en dike knieen (alleen het gewricht beiderzijds).

Van maart t/m juni heeft meneer chemo-injecties gekregen in het LUMC: azacitidine. Hij kreeg dit omdat hij last had van huidafwijkingen over het gehele lichaam die niet meer overgingen met jeuk en schilfers, rode plekken, verheven donkerdere plekken op de benen.

Eerst werd gedacht aan psoriasis, dit was het niet. Het bleek het syndroom van Sweet te zijn, een neutrofiele ontsteking van de huid. Dit komt voor bij MDS en andere myeloide ziekten. Normal komt het voor op de armen, maar bij meneer ook op de benen. Een heel uitgebreid beeld van een atypisch syndroom. Het gaat vaak gepaard met koorts en gezichtsklachten (arthralgieen).

Meneer werd behandeld met prednisone (5 mg/dag) en kreeg een schone en gladde huid bij dermatologie. Inmiddels is het weer terug en heeft meneer een hoge bloeddruk, oedeem, DM, osteoporose en vetophoping (veel bijwerkingen!)

Er is een genetische afwijking gevonden. Glucose-6-fosfaatdehydrogenase (G-6-PD) is veel voorkomend in Afrika en kan dus voorkomen bij mensen met voorouders in de tropen. Het kan blijven bestaan omdat het een overlevingsvoordeel geeft bij malaria (plasmodium falciparum). Het eten van tuinbonen geeft ook problemen: favisme.

MDS heeft geleid tot het syndroom van Sweet. Dit zijn hele complexe gevallen en komen bijna alleen maar voor in een academisch ziekenhuis.

Patientendemonstratie: Salmonella-infectie

Vrouw, 24 jaar en is een phd student geschiedenis (VOC). Ze is afkomstig uit india. Ze heeft geen medicatie of operaties gehad voor haar eerste opname die plaatsvond half augustus. Deze was nadat ze pas op de 15e uit India was teruggekomen, ze is daar 6 weken verbleven. Tijdens haar verblijf in India heeft ze kleine maagproblemen gehad. Ze had geen koorts, één keer diarree, moest wel overgeven en was misselijk.

Ze had minder honger en gekruid voedsel kan de patiente niet verdragen. Ze voelde zich niet vreselijk ziek.

Ze is op de 21e opgenomen op de Spoedeisende Hulp vanwege koorts (tegen de 40 graden), ze had spierpijn in de nek en was misselijk. Deze klachten begonnen op de 14e. Haar broer had precise dezelfde symptomen en ging in dezelfde periode naar het ziekenhuis. Dit was na het eten van chicken dumplings. Dit is waarschijnlijk een infectie na het eten van besmet voedsel geweest.

De patiente is niet gevaccineerd en bij opname was ze niet levensbedreigend ziek. Ze reageerde adequaat op de behandeling. De bloeddruk was 125/87, de pols was regulair. Ademfrequentie: 14 en ze had geen last van vergrote lymfeklieren. De CVD was normal en aan het hart en de longen waren geen bijzonderheden te vinden.

Labwaarden:

• BSE 22 verhoogd

• CRP 36 verhoogd

• Bilirubine normaal

• gammaGT normaal

• AF normaal

• ASAT 135 licht verhoogd

• ALAT 51 licht verhoogd

• LDH 827 sterk verhoogd

• Hb 8,8 normaal

• Leukocyten normal

• Trombocyten 108 licht verlaagd

DD:

• Salmonella infectie (slechte hygiene en het eten van kip vergroot de kans)

• Hepatitis A (maar geen geelzucht dus dat maakt het onwaarschijnlijk)

• Campylobacter jejuni (maar niet veel diarree, dus onwaarschijnlijk)

• Dengue

• Malaria

Er word teen sneltest gedaan op dengue op de SHE, maar deze was negatief. Ook de test voor malaria was negatief. Het lijkt erg op een salmonella infectie en wordt daarom ook zo behandeld.

Toen mevrouw werd ontslagen uit het ziekenhuis op de 26e had ze nog wel koorts, en kreeg ze antibiotica tabletten mee naar huis. Na 3 dagen was ze koorts vrij.

Afgelopen zondag kreeg mevrouw echter weer last van koude rillingen en een lichte verhoging. De volgende dag had ze weer heel erge spierpijn en pijnlijke gewrichten (arthralgieen). Op dinsdag had mevrouw weer heel erge koorts en op donderdag werd ze opnieuw opgenomen.

Bij de test op salmonella bleek mevrouw hier weer last van te hebben. Het voelde voor mevrouw oook hetzelfde. Salmonella kan zich nestelen in de galwegen of in de botten.

Het wordt behandeld met cefaalosporine, hetzelfde middle als eerst. Dit startten ze nu pas toen ze de diagnose zeker wisten.

Een echo voor het checken van de galwegen op galstenen. Hier kunnen de bacterien zich in gaan nestelen.

Mevrouw moet elke dag 1 tot 1,5 uur intraveneus antibiotica krijgen in het ziekenhuis. Vanwege het recidief ga je mevrouw niet weer tabletten meegeven, maar ga je antibiotica intraveneus geven. Vanwege infectiegevaar moet de arts handschoenen aan en moet de verpleegster een schort aan bij het verzorgen. Mevrouw ligt in isolatie.

Patientendemonstratie: Galwegcarcinoom

Meneer, 57 jaar, getrouwd en twee zoons.

Meneer had van tevoren helemaal nergens last van, maar kreeg op vakantie opens last van buikpijn en een ontkleurde ontlasting (het had de kleur van stopverf). De urine van meneer was iets donkerder dan normaal en de eetlust was wat verminderd. Meneer dronk geen bier of wijn meer.

Meneer had last van een hoge bloeddruk waarvoor hij medicatie kreeg en het advies kreeg om iets aan het gewicht te doen. Meneer ging proberen af te vallen en dit lukte.

Daarnaast had meneer last van kniepijn, waarvoor meneer naproxen (NSAID) gebruikte. Hierbij werd geen maagbeschermer genomen, dus werd de buikpijn toegeschreven aan het gebruik van een NSAID. Deze pijn zat in het rechter bovenkwadrant, maar was geen koliekpijn (dit past bij galstenen).

Bij presentatie was er geen koorts en waren er geen koude rillingen. De huisarts heeft toen toch bloed afgenomen en dit opgestuurd naar het lab. Direct diezelfde middag werd er contact opgenomen met meneer voor spoedonderzoek in het ziekenhuis (CT + echo). De bloedwaarden en kleur van de ontlasting waren doorslaggevend voor direct onderzoek.

Meneer voelde zich niet ziek en had een normale bloeddruk, iets geelzucht en gele sclerae (het komt dus niet door een overmaat aan groente en fruit), meneer heeft een pijnlijke bovenbuik en geen vergrote organen.

Laboratoriumwaarden:

• Bilirubine 175, geconjugeerd 141 (geen hemolyse dus intra- of
  posthepatische oorzaak)

• AF 424

• gammaGT 764

• ASAT 118

• ALAT 120

• LDH 245

Dit wijst op een cholestatisch problem.

Ontlasting met de kleur van stopverf is een alarm symptoom, daarom moet er snel onderzoek worden gedaan.

Op een echo word teen massa in de leverhilus gezien en verwijde galwegen. De meest waarschijnlijke diagnose is galwegkanker.

Meneer is met spoed opgenomen met koliekpijnen, voordat de buikwand was onderzocht. 30 augustus in het Westeinde met uitgebreid onderzoek omdat hier meer expertise was dan in het Bronovo ziekenhuis waar meneer eerst zat. Er warden geen stenen in de galwegen of metastasen op afstand gevonden.

Op de endoecho werd een Kletskintumor gezien: een massa in de ductus hepatis communis tot aan de leverhilus (ductus hepatis sinistra).

Er werd een intakegesprek gehouden voor eventuele transplantatie in het LUMC. Daarna werd er een MRI gemaakt. Er werd geen biopt genomen vanwege de kans op verspreiding. Pas in het LUMC werd een biopt genomen middels ERCP en warden er stents geplaatst om de galwegen weer open te krijgen. Dit lukte echter niet helemaal en daarom moest een drain geplaatst worden via PTC.

Meneer kreeg last van vreselijke jeuk, die hij nog vervelender vond dan de pijn. Hier kreeg hij hydroxyzine en later malthrexon voor. De gal komt door de drain niet meer in de darmen en daardoor stopt de jeuk. Meneer is ondertussen wel steeds geler aan het worden. De massa ligt tegen de leverader en de poortader aan en is 4,8 cm gegroeid sinds de laatste keer (7 weken geleden gemeten). Technisch is de transplantatie niet mogelijk.

Met het plaatsten van de drain is er een bacterie het lichaam binnengedrongen en heeft meneer een infectie opgelopen. Hiervoor heeft hij een antibioticakuur gekregen tot 9 oktober. Uiteindelijk zijn de drains vervangen door het plaatsen van stents. Uitwendige drainage wordt dus vervangen door inwendige stents (rendez vous procedure).

Er moet nog onderzocht worden welke soort kanker het is. Er wordt palliatief chemotherapie gegeven met een kleine kans op curatie.

Familiair komt galgangkanker niet voor. Het is een zeldzame vorm van kanker die rond deze leeftijd wel voorkomt.

PSC is een risicofactor, net als het syndroom van Caroli voor galgangcarcinoom.

Patientendemonstratie: Longembolie & Vena Portae trombose

Mevrouw, 51 jaar. Haar kind is op jonge leeftijd overladen, ze is gehuwd en beveiliger bij het Rijks Museum. Voorheen was zij altijd gezond. Vanaf 1e kerstdag voelde mevrouw zich niet lekker, benauwd en voelde zij een druk op de borst. Ze zakte in elkaar en was kort van adem.

Ze was thuis en voelde zich duizelig toen ze in elkaar zakte. Ze had wel voldoende gegeten. Daarnaast had ze pijn in haar linker arm en dacht daarom zelf aan een hartinfarct. Ze had geen koorts en geen koude rillingen. Op de SHE viel het mee en mocht ze weer snel naar huis. Wel werd een afwijking gevonden: een longembolie, dit kan een hoop van haar klachten verklaren. Dit behandel je met marcoumar en injecties LMWH (low molecular weight heparin).

Het been was niet gezwollen of rood, maar mevrouw had wel pijn bij diep inademen (de pijn zat vast aan de ademhaling. Ook had zij pijn in de linker kuit, maar ze heeft geen last van hemoptoe.

6 en 7 juni heeft zij een bloedneus gehad en heeft zij bloed opgegeven (hematemesis). Voorafgaand was zij misselijk. Dit kan komen vanuit de longen, maar kan ook uit het KNO gebied komen. Een bloedneus en hematemesis duiden op een stollingsprobleem door medicijnen (aspirine en marcoumar en fenprocoumon, dit laatste gebruikte mevrouw toen nog).

De vraag is nu of de bloeding uit de tractus digestivus komt: misselijkheid is hier voor een aanwijzing. Het kan komen uit de oesophagus, maag of duodenum. De ernstigste bloedingen komen uit de oesophagus. De INR van mevrouw was 4,5 en is dus licht verhoogd.

De ontlasting is donker en gemengd met bloed (donkerrood, niet zwart). Mevrouw heeft verder nog nooit last van reflux gehad, wat voor een oesofagitis kan zorgen en waardoor het slijmvlies beschadigd kan raken en kan gaan bloeden bij antistolling.

Mevrouw heeft nooit gerookt en drinkt geen alcohol en heeft geen leverziekten gehad. Ze wordt wel onderzocht op hepatitis in verband met haar afkomst, mevrouw komt uit Zambia.

Mevrouw had een ulcus in de maag en had daarom hongerpijn: vlak voor de maaltijd pijn.

Bloeddruk is 107/63, pols 61, temperatuur 37,7, geen stigmata van leverlijden, hart en longen zijn normaal, geen vergrote lever of milt en geen weerstanden in de buik.

Labwaarden:

• Hb 4,6 (zeer laag)

• Leukocyten 54

• Trombocyten 150

• INR 4,5

• MCV 88 (eerste aanwijzing voor een anemie)

Leverwaarden zijn normaal en de serologie is voor hepatitis B en C negatief.

Vervolgens is ere en endoscopie gedaan van de oesofagus, maag en het duodenum. Hierop waren oesofagusvarices (“spataderen”) op te zien. Deze komen doordat er teveel druk op de lever staat. Er kan portale hypertensie ontstaan door

• Levercirrose

• tumor op de vena porta

• VOD (vena occlusive disease)

• trombose vena portae

• schistosomiasis

• trombose vena hepaticae (Budd-Chiari syndroom)

een echo van de lever/VP/galwegen wordt gemaakt en er wordt een inhomogeen reflectiepatroon gevonden, een kleine lever, splenomegalie en levercirrose.

Behandeling vindt al plaats tijdens de gastroscopieL bandligatie van de varices en een somatostatine die voor contractie van de venen in het splanchnicus gebied zorgt). Ook krijgt mevrouw propranolol.

De oorzaken voor levercirrose kunnen zijn NASH (non-alchoholic steato hepatitis), hemachromatose (ferritine normaal, dus dit is het niet), Wilson’s disease (hier zijn geen aanwijzingen voor). Toen er een leverbiopt werd genomen bleek de lever gezond en was er dus sprake van een röntgenologische vergissing.

Er werd een echodoppler gedaan om de flow te meten in de vena porta. Er bleek toch sprake te zijn van trombose en dit verklaarde alles. Het is niet normaal bij gebruik van antistolling dat iemand trombose ontwikkelt. Daarom moet er onderzoek gedaan worden naar een stollingsstoornis.

Patientendemonstratie: Hepatocellulaircarcinoom

Meneer, 73 jaar. Hij is gehuwd en heeft 3 kinderen. Heeft op kantoor van een groothandel voor bloemisten gewerkt.

10 jaar geleden heeft hij een aorta broekprothese gekregen (prothese bij de aorta bifurcatie). Als kind heeft meneer hepatitis A gehad waarvoor hij 6 weken op bed heeft gelegen.

Twee jaar geleden heeft meneer steatosis hepatitis gehad en in 2010 is er een afwijking gevonden aan de lever bij een routine echo controle. In 2011 was de afwijking op de lever groter geworden. In November 2011 is hij naar de MDL arts verwezen terwijl meneer geen klachten had.

Uit de tractus anamneses kwamen geen problemen. De bloeddruk was 160/80, meneer had geen stigmata van leverlijden en nergens bijzonderheden.

Labwaarden:

• Hb 10

• Trombocyten 204

• Kreatinine 75

• ASAT 47

• Bilirubine 15

• GammaGT 296

• ALAT 70

Een levercyste is met vocht gevuld en dit is op een echo goed te zien. Bij meneer werd een echo gemaakt en deze liet geen vocht zien. Het gaat hier waarschijnlijk om een leveradenoom, levercelcarcinoom of een metastase. Het was maar 1 afwijking, dus dit pleit tegen metastasen en voor een primaire tumor.

Er werd gedacht een een primair hepatocellulair carcinoom. Hiervoor is levercirrose een risicofactor, net zoals hepatitis B en C en royaal alcoholgebruik.

Anti HBC, anti hepatitis C en anti hepatitis B waren negatief. Het ferritine werd gecontroleerd in verband met hemachromatose en dit bleek 1431 (sterk verhoogd, normaal is ongeveer 35-260).

Cave: hepatocellulair carcinoom (HCC)! Alcoholgebruik en ferritine zijn hiervoor een aanknopingspunt. Er wordt genetisch onderzoek gedaan naar ijzerstapelingsziekte. Meneer bleek dit te hebben. Er worden aderlatingen gedaan om de ijzervoorraden leeg te maken. Bij een ijzerstapelingsziekte stopt het duodenum niet met ijzer op te nemen en komt bij mannen vaak op vroegere leeftijd voor dan bij vrouwen (deze zijn “beschermd” door menstruatie).

Er word teen leverbiopt genomen en hier komt de diagnose hepatocellulair carcinoom uit. Dit kan operatief of met RFA (radiofrequente ablatie = wegbranden) worden verwijderd. Het is in principe goed operable en er word teen chirurgische resectie uitgevoerd. Het carcinoom groeide echter weer terug. Na 3 maanden was er 1 plekje terug en na weer 3 maanden waren er 4 plekjes teruggekomen. Weer werd ere en RFA uitgevoerd.zolang het kan ga je wegbranden terwijl je nagaat of levertransplantatie mogelijk is.

TACE: trans arteriele chemo embolisatie: via de lies naar de lever om gerich chemo toe te dienen aan de plekjes. Je moet dan via de vaatjes er komen en hier zitten problemen bij meneer. Er was sprake van lekkage en dat moest eerst ge-emboliseerd worden omdat anders de chemo weg zou lekken.

Als de TACE niet slaagt kan sorafinib worden gegeven. Dit is een immunologisch middle tegen de tumorcellen.

WG 1: Structuur van een medisch consult en bloeddruk meten

H1: De relatie tussen arts en patiënt

De relatie tussen arts en patiënt moet zo goed mogelijk zijn om het geneeskundig proces zo optimaal mogelijk te laten verlopen. Een goede relatie zorgt ervoor dat de patiënt volledige informatie geeft aan de arts en voldoende coöperatie biedt waardoor de behandeling en begeleiding met succes uitgevoerd kunnen worden.

De relatie tussen arts en patient is heel bijzonder: eigenlijk vertelt de patient al vanaf het begin af aan grote zorgen en angsten aan de arts, waarop deze intieme vragen stelt. Dit wordt in normale kennismakingen nooit geaccepteerd. Het eerste contact tussen patiënt en arts is belangrijk en bepaalt voor een groot deel de relatie die zal ontstaan. Een arts moet zich goed realiseren dat hij een verantwoordelijkheid heeft tegenover de patiënt, de patiënt vertrouwt de arts. De patiënt is immers een medemens die om hulp vraagt, meestal uit zijn doen is en daarnaast nerveus en angstig kan zijn. Daarom moet de arts invoelend, belangstellend, vriendelijk, kalm, geduldig, aandachtig en eerlijk zijn om de goede relatie met de patiënt te behouden en te bevorderen. Het verkrijgen van informatie en coöperatie van de patiënt nadat het vertrouwen gewonnen is, is het medisch-technische aspect van de relatie en het verantwoordelijkheidsgevoel en het belang van de patiënt vooropstellen is het ideële aspect van de relatie.

H2: Het proces van de diagnostiek

Een diagnose moet alle aspecten bevatten die belangrijk zijn voor het beleid dat voor een bepaalde patiënt moet worden ingezet. Het diagnostisch proces dat gevoerd wordt om tot de diagnose te komen, bestaat uit de anamnese (eerst de hoofdklacht/reden van verwijzing uitvragen gevolgd door de speciële anamnese en algemene anamnese), het lichamelijk onderzoek en zo nodig aanvullend onderzoek zoals laboratoriumonderzoek en beeldvorming. Alle gegevens van de anamnese en het lichamelijk onderzoek worden vastgelegd in een patiëntendossier, de status. Pas na al deze stappen wordt de diagnose opgesteld. In praktijk zijn deze stappen echter niet zo duidelijk terug te vinden, al tijdens de anamnese begint een arts een differentiaal diagnose op te stellen, gebaseerd op de waarschijnlijk van de diagnose en het klinisch belang (denken aan diagnosen die niet gemist mogen worden). Aan de ene kant leiden een grondige anamnese en zorgvuldig lichamelijk onderzoek tot een diagnose maar aan de andere kant is dit ook belangrijk voor de arts-patiëntrelatie en daarmee is het dus belangrijk voor het slagen van de therapie.

H3: De algemene principes van de anamnese

De anamnese levert niet alleen informatie over de actuele klacht, de ziekte en de gezondheid van de patiënt (artsgerichte factoren), maar levert ook informatie op over de patiënt zelf zoals zijn beleving en emoties (patiëntgerichte factoren). Tijdens de anamnese worden een aantal communicatiekanalen gebruikt door zowel de arts als door de patiënt: verbale informatie, non-verbale informatie (houding, mimiek), para-verbale informatie (dialect, stemgeluid) en zelfwaarneming van emoties. De inhoudelijke informatie wordt de bovenstroom genoemd en alle overige informatie de onderstroom.

Een arts kan op een aantal manieren reageren op alle informatie die door de patiënt wordt verstrekt: De drie reactiemogelijkheden zijn volgen, sturen en toetsen. Volgen houdt in dat de arts aansluit op de vorm en inhoud van wat de patiënt vertelt. Met sturen wordt geprobeerd om een ordening aan te brengen door onduidelijkheden op te heffen, een samenvatting tussendoor te geven, gesloten en gerichte vragen te stellen en door het bespreekbaar maken van onderliggende signalen. Te laatste reactiemogelijkheid is toetsen en dan wordt geverifieerd door de arts of hij de patiënt correct heeft begrepen. Het gaat dan om verificatie van klachten of problemen, veronderstellingen, hypothesen en interpretaties.

De structuur van de anamnese is als volgt:

1. Introductie: begroeting, voorstellen, functie kenbaar maken, vertellen wat de patiënt te wachten staat (dat is: anamnese, lichamelijk onderzoek, overleg supervisor, gezamenlijk overleg over verdere gang van zaken).

2. Stel een open vraag naar de klacht(en) aan het begin en vat deze samen. Er wordt op dit punt niet alleen aandacht besteed aan de somatische aspecten maar ook aan de psychische en sociale aspecten (biopsychosociale ziektemodel).

3. Vraagverheldering via de SCEGS: Somatische aspecten (inclusief de 7 dimensies van de klacht: lokalisatie, kwaliteit, kwantiteit, tijdsverloop, context, factoren van invloed en begeleidende verschijnselen), Cognitieve aspecten, Emoties, Gedrag en Sociale aspecten.

4. Speciële anamnese: beginnen met open vragen, vervolgens gesloten vragen, waarna toetsvragen en samenvatten.

5. Algemene anamnese: het nalopen van de gezondheidstoestand in het algemeen.

6. Afsluiting: vat het gesprek samen.

Er zijn een aantal situaties waarin de communicatie tussen arts en patiënt als moeilijk wordt ervaren. Dit zijn situaties waarin bijvoorbeeld de uitslag van een onderzoek besproken gaat worden of als er gevoelige onderwerpen aanbod komen. In alle gevallen is het belangrijk dat de arts niet om de zaak heen draait, de arts moet duidelijk vertellen wat er aan de hand is en de patiënt in zijn waarde laten. De aanwezigheid van familie of vrienden van de patiënt kan aan de ene kant gewenst zijn maar kan aan de andere kant ook ongunstig zijn als de patiënt zelf niks meer zegt. Daarnaast kan zich ook nog een taal barrière voordoen en kunnen ook culturele verschillen de anamnese bemoeilijken.

Volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) is het geven van informatie aan de patiënt verplicht. De arts heeft wettelijk informatieplicht naar de patiënt toe over de volgende aspecten:

• Aard en doel van het onderzoek of de behandeling

• De te verwachten gevolgen en risico’s voor de gezondheid

• Eventuele alternatieve behandelingen

• Vooruitzichten bij niet-behandelen, voorgestelde behandeling en alternatieven.

Daarnaast leggen alle artsen de artseneed of belofte af als bekrachtiging van de verkregen professionaliteit.

H4: De speciële anamnese

Een deel van de anamnese is de speciële anamnese waarin de klacht van de patiënt zo duidelijk mogelijk wordt uitgevraagd, wat het stellen van een diagnose bevorderd. Om een goede speciële anamnese uit te voeren moet de arts kennis hebben van de ziektebeelden en deze kennis moet gebaseerd zijn op anatomische, pathofysiologische en epidemiologische inzichten. Daarnaast is het hebben van een juiste houding naar de patiënt toe en het gebruiken van een goede gesprekstechniek een voorwaarde voor een goede speciële anamnese.

De aanloop naar de anamnese begint met het voorstellen van de arts met naam en functie. De arts vraagt relevante personalia van de patiënt uit en vertelt wat de patiënt kan verwachten. Daarna laat de arts de patiënt ongestoord zijn verhaal vertellen voor een paar minuten en daarna probeert de arts alle informatie te ordenen (verduidelijking van het verhaal). Belangrijk is ook om de klachten in tijd te structureren en moeten een aantal eigenschappen van de klacht worden uitgevraagd, dit zijn de 7 dimensies: lokalisatie, karakter, ernst, tijdsrelaties, beloop, begeleidende verschijnselen, verergerende factoren en verzachtende factoren. Behalve deze somatische kenmerken van de klacht moet ook aandacht besteedt worden aan de SCEGS: somatische klachten, cognities, emoties, gedrag en sociaal aspect). Als de arts een indruk heeft gekregen van de klachten probeert de arts deze te ordenen en geeft de arts een samenvatting aan de patiënt om te verifiëren of de arts de patiënt juist heeft begrepen, daarna schrijft de arts de hoofdpunten op in de status. Als dit gedaan is, volgt het tweede deel van de speciële anamnese en dat is het stellen van korte vragen die informatie kunnen geven over de differentiaal diagnose die de arts in zijn hoofd heeft. Hierna is de speciële anamnese afgerond.

H5: De algemene anamnese

De algemene anamnese volgt na de kennismaking, het vaststellen van de hoofdklacht of de reden van verwijzing en de speciële anamnese. Tijdens de algemene anamnese wordt op een systematisch manier de gezondheid van de patiënt in kaart gebracht onder andere door middel van de tractusanamnese. Behalve de gezondheidstoestand wordt er ook gekeken naar sociale omstandigheden en leefgewoonten. De structuur van de algemene anamnese is als volgt opgebouwd: eerst worden algemene symptomen zoals moeheid, gewichtsverlies/toename, koorts, jeuk, dorst en polyurie, abnormale bloedingsneiging en slaapproblemen nagevraagd. Daarna worden de tractussen uitgevraagd beginnend met de tractus circulatorius en daarna tractus respiratorius, tractus digestivus, tractus urogenitalis, het centrale zenuwstelsel en tractus locomotorius. Vervolgens worden nog zaken nagevraagd zoals voeding en dieet, intoxicaties en medicamenten, vroegere ziektes en operaties, beroep, gezin en sociale omstandigheden, familieanamnese en psychiatrische symptomen (zie voor standaardvragen tabel 5.1 op blz. 39).

H6: Het lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd door de arts door de zintuigen zien, horen, voelen en tasten en enkele instrumenten. Het doel van lichamelijk onderzoek is het zo objectief mogelijk opsporen van afwijkingen, deze te kwantificeren en te beschrijven. Van belang is om steeds na te gaan wat is normaal en welke afwijkingen zijn relevant voor de gezondheid van de patiënt.

Een uitslag van onderzoek is niet altijd betrouwbaar, het is belangrijk om de reproduceerbaarheid, sensitiviteit en specificiteit van een bepaald onderzoek te weten. De sensitiviteit geeft het percentage weer van de mensen die de ziektes hebben en een positieve testuitslag hebben (a/a+c). De specificiteit geeft het percentage weer van de mensen die de ziekte niet hebben en een negatieve testuitslag hebben (d/c+d).

Met behulp van de sensitiviteit en de specificiteit kan de likelihood ratio worden berekend. De uitkomst van een likelihood ratio voor een positieve testuitslag geeft aan hoe waarschijnlijk het is dat de aandoening aanwezig is. Het omgekeerde is waar voor de likelihood ratio van een negatieve uitslag.

Het lichamelijk onderzoek vindt plaats na de anamnese maar al tijdens de anamnese vindt inspectie van de patiënt plaats. Vanaf het eerste moment dat de arts de patiënt ziet, kan hij de patiënt inspecteren. Zo kan de arts zien hoe de patiënt loopt, spreekt, ruikt etc. Het lichamelijk onderzoek is een onderdeel waar veel patiënten tegenop zien. De arts moet zich goed realiseren een patiënt die naakt is, zich kwetsbaar voelt en mogelijk niet helemaal op zijn gemak is. De arts moet zorgen dat de patiënt voldoende comfort ervaart, met de patiënt blijft communiceren en de patiënt niet verontrust. Het is de regel dat bij lichamelijk onderzoek de patiënt altijd vanaf de rechtkant wordt benaderd.

Er wordt niet altijd een volledig lichamelijk onderzoek uitgevoerd vanwege de lokalisatie van de klachten, het specialisme van de arts en bevindingen bij screenend onderzoek. Er bestaan in praktijk drie vormen van lichamelijk onderzoek:

1. Het lichamelijk onderzoek alleen gericht op de status localis (de tractus van de klacht).

2. Het screenende volledige onderzoek (dit is het volledig onderzoek alleen dan minder uitvoerig, oftewel verkort).

3. Het screenend volledig onderzoek aangevuld met extra onderzoek van een bepaald gebied.

De vraag wat tot screenend volledig onderzoek hoort en tot volledig onderzoek is niet eenduidig te beantwoorden.

Er zijn een aantal onderzoeksmethoden die bij lichamelijk onderzoek worden gebruikt. Dit zijn inspectie, percussie, auscultatie en palpatie. De volgorde staat niet vast, bij onderzoek van de buik is de volgorde inspectie, auscultatie, percussie en palpatie terwijl bij het onderzoek van de thorax de volgorde inspectie, palpatie, percussie en auscultatie is. Bij inspectie gaat het om het beoordelen van de patiënt vanaf de eerste kennismaking, op die manier komt de arts al een hele hoop te weten. Bij percussie wordt met de rechtermiddelvinger vanuit de pols op het distale interfalangeale gewricht van de linkermiddelvinger geklopt, de linkermiddelvinger wordt stevig tegen de huid gedrukt. Het geluid dat bij percussie wordt geproduceerd wordt beoordeeld op toonhoogte, luidheid en duur. De verschillende percussie tonen zijn mat, gedempt, sonoor, hypersonoor en tympanisch. Met percussie kunnen organen beoordeeld worden en kan de lokalisatie bepaald worden. Auscultatie houdt in dat er geluisterd wordt naar spontane geluiden van het lichaam met behulp van een stethoscoop.

De stethoscoop heeft een membraan kant voor de hoogfrequente tonen en de kelk voor de laagfrequente tonen. Het membraan moet stevig tegen de huid aangedrukt worden terwijl de kelk niet aangedrukt moet worden. Dan is er nog palpatie waarbij het lichaam van de patiënt wordt betast door middel van de volaire kant van de vingers. Met palpatie kunnen de huid, onderliggende structuren en afwijkingen worden beoordeeld. Als er een zwelling wordt aangetroffen dan worden een aantal kenmerken van de zwelling genoteerd: afgrensbaarheid, grootte, vorm, aard van het oppervlakte, consistentie, beweeglijkheid, drukpijnlijkheid, fluctuatie en pulsatie.

Meting van de bloeddruk

De bloeddruk wordt vaak gemeten naar aanleiding van een eerdere meting, bij een verhoogd risico op hart en vaatziekten, naar aanleiding van klachten/lichamelijke conditie of tijdens een keuring.

De bloeddruk wordt bepaald door de cardiac output vermenigvuldigd met de perifere weerstand. De regulatie van de bloeddruk vindt plaats via het Renine-Angiotensine-Aldosterone systeem.

De bloeddruk wordt gemeten met behulp van een bloeddrukmeter. De manchet wordt goed aansluitend om de bovenarm van de persoon gedaan, de rubberen zak wordt op de mediale zijde van de arm geplaatst (zie pijltje op de manchet) en vervolgens opgeblazen. Hierdoor wordt de a.brachialis dichtgedrukt en kan er met de stethoscoop op de a.brachialis (in de elleboogsplooi ) geen geluid worden gehoord. De druk van de manchet wordt langzaam verlaagd, met 2 mm Hg per seconde. Zodra de eerste tonen worden gehoord, is de systolische bloeddruk bekend. De druk wordt verder verlaagd, op dat moment zijn de korotkov tonen te horen. De druk wordt dan nog verder verlaagd tot er niks meer te horen is. Dit is de diastolische bloeddruk, de a.brachialis is dan helemaal open.

Om te bepalen tot welke druk de manchet opgepompt moet worden, wordt altijd eerst een snelle meting gedaan door te palperen aan de a.radialis (palpatoire druk). Deze zit lateraal van onderarm, dus aan de duimzijde. De manchet wordt opgepompt tot ongeveer 20 mm Hg boven de druk dat de a.radialis niet meer te voelen is. De manchet leeg laten lopen en opnieuw oppompen tot 20 mm Hg boven de palpatoire druk.

Nu wordt de stethoscoop pas gebruikt op de a.brachialis voor een meer nauwkeurige meting.

Er zijn 5 korotkov fasen:

1. zacht kloppen

2. blazend geluid

3. bonzen

4. zacht, dof kloppend

5. stilte

De bloeddruk wordt altijd gemeten bij een zittende patiënt, na enkele minuten rust. Tijdens de meting wordt niet gesproken. Er moet altijd 3 keer gemeten worden aan de ene arm en 1 keer aan de andere arm voor een betrouwbaar resultaat. De uiteindelijke bloeddruk wordt bepaald door de laatste twee waardes van dezelfde arm te middelen.

Voordat de bloeddrukmeting plaatsvindt, moet eerst aan de patiënt uitgelegd worden wat er gaat gebeuren en moet er rekening meegehouden worden dat de patiënt geen knellende kleding om de bovenarm heeft zitten, dit kan de bloeddrukmeting verstoren.

Er kunnen enkele problemen optreden bij de bloeddrukmeting zoals:

• Spontane vaattonen waarbij er geluid aanwezig blijft tot de nulwaarde wordt bereikt.

• Auscultatoire gap (silent gap) waarbij er tussentijds even geen geluid is te horen.

• Pulsus alternans waarbij krachtige en zwakke slagen van het hart elkaar afwisselen waardoor de systolische druk varieert.

• Bigeminie waarbij er afwisselend gewone hartslagen en extrasystolen aanwezig zijn.

• Boezemfibrilleren waarbij de hartactie volstrekt onregelmatig is met als gevolg een continue wisselend slagvolume wat leidt tot een variërende systolische druk per slag.

• Pulsus paradoxus als het verschil in systolische bloeddruk door toedoen van de respiratie meer dan 10 mmHg verschilt.

Behalve de arteriële druk kan ook de centraal-veneuze druk, de druk in de grote venen bij het rechteratrium, gemeten worden. De patiënt ligt dan in gesterkte houding en de vene jugularis externa wordt opgezocht. Er wordt dan gekeken of er veneuze pulsaties zichtbaar zijn en eventueel moet de houding van de patiënt daarom aangepast worden. Vervolgens wordt de vene onder de kaakhoek dichtgedrukt en wordt het hoogteverschil tussen het laagste punt van het dichtvallen van de vene en de het referentiepunt (angulus Ludovici) bepaald met de boog. Daarna wordt de centraal veneuze druk genoteerd als: centraal veneuze druk = R ± x cm. De normale centraal veneuze druk ligt tussen de R-4 en R-9 cm.

Naast de arteriële bloeddruk en de centraal veneuze bloeddruk worden nog een aantal algemene onderzoeken uitgevoerd zoals het bepalen van de lengte, het gewicht en de temperatuur van patiënten.

H7: Het algemeen onderzoek

Het algemeen onderzoek bestaat uit inspectie en het meten van een aantal variabelen zoals de bloeddruk, de centraal-veneuze druk, de lengte, het gewicht en de temperatuur. Bij de inspectie hoort het bepalen van de gemoedstoestand van de patiënt, de bewustzijnsgraad, de zieke indruk die de patiënt maakt, de mate van uitdroging, de huidskleur, de ademhaling, foetor, de pols, aanwezigheid van oedeem, meningeale prikkeling, voedingstoestand, lichaamsbouw, beharingpatroon en huidafwijkingen.

De Glasgow coma scale kan gebruikt worden voor het bepalen van de bewustzijnsgraad van de patiënt. Deze methode maakt gebruik van drie kenmerken waarvoor punten gegeven worden: het openen van de ogen, motorische reactie en verbale reactie.

Om te bepalen of een patiënt is uitgedroogd wordt gekeken naar de huidturgor, het mondslijmvlies, de mogelijk aanwezige orthostatische hypotensie en ingezonken ogen. Als de huidskleur beoordeeld wordt, wordt in het bijzonder gelet op drie afwijkingen in kleur: bleekheid bij anemie, cyanose (perifeer of centraal) en icterus. Bij de ademhaling wordt gelet op de frequentie, de diepte, het ritme, de vereiste inspanning, het geluid en de houding. De frequentie, het ritme en de amplitude worden bepaald bij het voelen van de pols.

Het onderzoek van de huid

Het onderzoek van de huid vindt vooral plaats door inspectie. Een enkele huidaandoening wordt een efflorescentie genoemd. Er wordt onderscheid gemaakt in primaire efflorescenties en secundaire efflorescenties. Primaire efflorescenties zijn afwijkingen die als eerste ontstaan, veranderingen die vervolgens optreden, leiden tot secundaire efflorescenties.

Voorbeelden van primaire efflorescenties zijn:

• Macula: een vlek die niet verheven, zichtbaar maar niet voelbaar is. Deze kan rood, wit of bruin zijn met een scherpe of onscherpe begrenzing.

• Papula: een kleine vast verhevenheid die ontstaat door celvermeerdering, kleiner dan 1 cm en kan rood, bruin of een normale kleur hebben.

• Nodus: een knobbeltje dat dieper in de huid of subcutaan ligt.

• Urtica: een verhevenheid die berust op oedeem.

• Vesikel: een blaasje gevuld met helder vocht, kleiner dan 1 cm.

• Bulla: een blaas gevuld met helder vocht, groter dan 1 cm.

• Pustula: kleine holte in de huid, gevuld met pus.

• Cyste: een nodus die vocht of een halfvaste massa bevat met een eigen rand.

• Vegetatie: onregelmatig groeiende verhevenheid.

• Atrofie: plaatselijk dunner worden van de huid.

Voorbeelden van secundaire efflorescenties zijn:

• Pustula: zie boven.

• Squama: ophoping van de hoornlaag als schubben die afschilferen.

• Crusta: korst van ingedroogd bloed, pus of seropurulent vocht.

• Erosie: oppervlakkige epidermislaag die plaatselijk is verdwenen.

• Excoriatie: streepvormig verdwijnen van epidermiscellen door krabben.

• Fissuur: kloof door epidermis en deel van dermis heen.

• Ulcus: defect van de hele huid met een traag genezingsproces.

• Cicatrix (litteken): zichtbare streep van bindweefsel.

• Keloïd: overproductie van bindweefsel in een litteken.

Tijdens het onderzoek naar de huid wordt ook gelet op huidafwijkingen zoals huidbloedingen, purpura, zichtbaar verwijde bloedvaten, spider naevi, seniele hemangioompjes, teleangiëctasieën, pigementveranderingen, ziekte van Addison, zwangerschap, hemochromatose en hemosiderose, hyperpigmentatie, andere verkleuringen van de huid en vitiligo.

Aantekeningen werkgroep

Patiënten kunnen een ongezonde levensstijl hebben zoals roken, weinig bewegen, veel vet consumeren etc. Een arts kan proberen om deze factoren van gedrag te veranderen. Een direct persoonsgerichte gesprekstijl zoals motivational interviewing kan de arts helpen om het gedrag van een patiënt te veranderen. Deze gesprekstechniek is bedoeld om patiënten te stimuleren om zelf (mede) verantwoording te nemen voor de behandelingskeuze. Het blijkt namelijk dat veel patiënten de adviezen van hun arts niet opvolgen, dit heeft gebrek aan therapietrouw of non-compliance. Motivational interviewing zou dit tegen kunnen gaan.

Er zijn vijf principes die een rol spelen bij motivational interviewing:

1. De arts moet empatisch zijn, oftewel de arts moet zich daadwerkelijk inleven in de patiënt en niet doen alsof hij de patiënt begrijpt. Dit kan een arts doen door middel van gevoelreflecties.

2. Als de patiënt weerstand biedt, kan de arts meeveren door zich in het standpunt van de patiënt te verplaatsen en de argumenten van de patiënt herhalen, eventueel met een zekere overdrijving. Vormen van weerstand zijn argumenteren, onderbreken, ontkennen en negeren.

3. De arts moet vertrouwen hebben in zijn eigen kunnen (de eigen-effectiviteit). Geloof en hoop zijn van invloed op het slagen van gedragsveranderingen.

4. De arts moet proberen om een discrepantie te ontwikkelen, gesprek veranderen van hoe ben je naar hoe wil je zijn.

5. Een arts moet discussie of argumentatie vermijden omdat dit niet productief blijkt te zijn.

Een verandering in gedrag vindt niet van het ene moment op het andere moment plaats, een verandering gaat in fases:

• Precontemplatiefase, in deze fase wordt verandering in gedrag nog niet overwogen. Dit kan komen doordat mensen zijn overtuigd zijn van het risicovolle gedrag of het niet door hebben.

• Contemplatie, in deze fase worden de voor- en nadelen van het gedrag op een rijtje gezet. Verandering van het gedrag wordt overwogen maar zal nog niet op korte termijn plaatsvinden.

• Voorbereidingsfase, in deze fase worden er al concrete plannen gemaakt om het gedrag te veranderen.

• Actiefase, in deze fase gaan mensen hun gedrag. Nadat het gedrag is veranderd, is het belangrijk om een terugval naar het oude gedrag te voorkomen.

De technieken van motivational interviewing zijn het stellen van open vragen, het ondersteunen en bevestigen van de patiënt door bijvoorbeeld complimenten en uitingen van begrip en waardering, het geven van een samenvatting met de voordelen, nadelen en verdere mogelijkheden, reflectief luisteren (herhalen, herformuleren, parafraseren en reflectie van gevoel) en de patiënt uitnodigen tot veranderingsuitspraken.

Kortom een advies aan een patiënt geven, heeft alleen zin als de patiënt ook bereidt is om zijn gedrag te veranderen.

WG 2: Consult zwelling in de hals, palpatie arteriële pulsaties en lymfeklierstations

H7: Het algemeen onderzoek

Arteriële pulsaties en de pols

Arteriële pulsaties kun je voelen in de hals (a. carotis), pols (a. radialis), knieholte (a. poplitea), lies (a. femoralis), elleboog (a. brachialis), buik in liggende positie (aorta), wreef (a. dorsalis pedis) en aan de binnenkant van de enkel (a. tibialis anterior).

Voor het meten van de pols wordt de a.radialis gebruikt. De rechter a.radialis wordt gepalpeerd door de 2^e en 3^e vinger van de rechterhand te plaatsen in de groeve tussen de processus styloideus van de radius en de buigpezen aan de volaire zijde van de pols.

Pulsus celer = snelle pols,

Een abrupt, snel oplopende drukgolf, die ook snel weer daalt, grote polsdruk (verschil systolische en diastolische bloeddruk). Dit komt voor bij een groot slagvolume en lage perifere weerstand zoals bij koorts of hyperthyreoïdie, of bij aortaklep insufficiëntie.

Pulsus tardus = trage pols,

Langzaam oplopende drukgolf, plateauvorming, trage polsdruk. Dit komt voor bij ernstige aortaklepstenose.

Dicrote pols = Bij elke hartslag zijn 2 topjes te voelen omdat de eerste top laag is (lage systolische bloeddruk) en het dicrote golfje meer uitgesproken. Deze pols komt weleens voor bij jonge mensen met een lage bloeddruk.

Pulsus durus = harde pols, niet meer dicht te drukken, bij hoge bloeddruk.

Pulsus mollis = zachte pols, makkelijk dicht te drukken, bij lage bloeddruk.

Wanneer je de pols opmeet, is het belangrijk te voelen of de pulsaties regulair (tijdsinterval gelijk) en equaal (hardheid gelijk) is. Ook wordt er gekeken naar de frequentie.

Frequentie:

Normaal is dit ongeveer 60-80 per minuut. De frequentie is hoger bij koorts, hyperthyreoïdie en nervositeit. Een hoge frequentie (>100/min) heet sinustachycardie. De frequentie is lager bij getrainde sporters. Een lage frequentie (<50/min) heet sinusbradycardie. Gemiddeld hebben mannen de laagste frequentie, daarna vrouwen en kinderen hebben de hoogste frequentie.

Regelmaat:

Respiratoire aritmie = dit komt voor bij jonge mensen en is een versnelling tijdens de inspiratie en een vertraging tijdens expiratie.

Pulsus irregularis totalis = dit is een totale irregulaire pols, er is geen grondritme te voelen en wordt vaak veroorzaakt door boezemfibrilleren.

Regulair grondritme met soms uitval van een slag kan veroorzaakt worden door een 2^e graads AV Block. Dan is er geen polsslag en over het hart is het stil bij auscultatie of wordt veroorzaakt door een extrasystole vroeg in diastole, er wordt geen polsslag gevoeld omdat de linkerkamer zich onvoldoende heeft kunnen vullen maar over het hart is wel een extrasystole te horen bij auscultatie.

Amplitude:

De amplitude is de druk van de polsslag, als deze niet ongeveer gelijk is bij elke slag heet dit inequale pols (pulsus inequalis). Bij een irregulaire pols is er altijd sprake van een inequale pols omdat het slagvolume varieert door de wisselende vulling van de ventrikel. Een regulaire pols kan ook inequaal zijn zoals bij pulsus alternans, pulsus paradoxus en atrioventriculaire dissociatie (wisselende vulling van de ventrikel). Polsdeficit betekent dat niet alle slagen bij de pols gevoeld worden, aan de pols worden minder slagen gevoeld dan dat er hoorbaar zijn als er geluisterd wordt naar het hart. Dit kan komen door een abnormaal hartritme waarbij het slagvolume van hartslagen zo klein is dat de drukgolf niet of nauwelijks naar de periferie wordt voortgeleid en de slag niet meer waarneembaar is aan de a.radialis.

H8: Hoofd en hals

De beoordeling van het hoofd begint eigenlijk al bij de eerste ontmoeting met de patiënt. Voornamelijk endocriene oorzaken verraden zich door afwijkingen aan het gezicht. Zo zijn er typische veranderingen bij myxoedeem (huid is pasteus gezwollen en laterale wenkbrauwen zijn uitgevallen), syndroom van Cushing (‘vollemaansgezicht’), acromegalie (grove gelaatstrekken en grote neus en oren), sclerodermie (strakke huid), vena cava superior syndroom (zwelling en cyanotische tint) en lupus erythematodes (vlindervormig exantheem).

Bij inspectie van het hoofd wordt gelet op de ogen van de patiënt. Een aantal afwijkingen kunnen gezien worden:

• Ptosis betekent het uitzakken van een bovenooglid en kan duiden op aantasting van de nervus oculomotorius, het syndroom van Horner en myasthenie. Het syndroom van Horner wordt veroorzaakt door aantasting van het sympathische zenuwstelsel meestal als gevolg van een tumor. Het syndroom van Horner wordt verder gekenmerkt door miose (pupil kleiner dan aan gezonde kant) en anhidrose (onvermogen om te zweten aan de aangedane kant).

• Exoftalmie houdt in dat de ogen uit hun oogkassen naar voren komen, dit komt bijvoorbeeld voor bij de ziekte van Gravis.

• Xanthelasmata zijn vlakke, geelachtige, licht verheven zwellingen in de huid rond de ogen die bij jonge mensen kunnen duiden op hyperlipoproteïnemie maar bij ouderen mensen vaak geen betekenis hebben.

• Chemose is oedeem aan de conjunctiva en kan het gevolg zijn van een ontstekingsproces of onderdeel zijn van een aandoening zoals het nefrotisch syndroom.

• Pinguecula zijn geelachtige bobbeltjes naast de iris en zijn onschuldig.

• Pterygium is een driehoekige zwelling van de conjunctiva.

• Arcus cornea is een al dan niet volledige cirkel die zich net binnen de cornea bevindt.

• Anisocorie is de ongelijkheid van de grootte van beid pupillen en dit kan voorkomen bij iritis, glaucoom, syndroom van Horner en bij verlamming van de nervus oculomotorius.

Verder wordt bij inspectie van het hoofd gelet op de oren, de neus met de neusbijholten, de mond en de speekselklieren.

Bij het onderzoek naar de hals wordt in het bijzonder gelet op de lymfeklieren, de trachea, de schildklier en de arterie carotis. In de hals worden twee gebieden met lymfeklieren onderscheiden: de voorste mediale halsdriehoek en de voorste en achterste laterale halsdriehoek. In deze gebieden wordt nagegaan of de klieren gezwollen zijn. Als er een zwelling wordt aangetroffen dan wordt altijd opgeschreven waar deze zich bevindt, wat de grootte is, de consistentie, beweegbaarheid en relatie ten opzicht van de overliggende huid. Als een lymfeklierzwelling na 4 weken niet is afgenomen, is verder onderzoek geïndiceerd. Wat betreft de trachea wordt gekeken naar de stand. De schildklier wordt beoordeeld op grootte (hyperthyreoïdie en struma zijn aanwezig bij de ziekte van Graves, Plummer en De Quervain) en als laatste worden de arteria caroti beoordeeld.

H6: Opgezwollen lymfeklieren

Lymfeklieren:

Lymfeklieren zijn secundair lymfoïde organen die te maken hebben met de immunologische afweerreacties van het lichaam. Er wordt van een vergrote lymfeklier gesproken als de klier palpabel is en er wordt onderscheid gemaakt tussen lokaal/regionaal (1 aangedane lymfeklier) en gegeneraliseerd (2 of meer niet onderling gerelateerd lymfeklierstations zijn vergroot en palpabel).

Lymfeklieren liggen verspreidt door het lichaam. De lokalisatie is: hoofd-hals 55%, supraclaviculair 1%, axillair 5%, Iinguinaal 14%, elleboog en knie en gegeneraliseerd 25%.

De differentiaal diagnose van een opgezette lymfeklier is: infectie (bacterie, myobacterie, virus, parasiet, schimmel), systematische aandoeningen, maligniteit van de klier zelf, metastase in de klier of een bewerking van geneesmiddelen.

De anamnese bestaat uit vragen zoals: hoe lang bestaat de zwelling? Is het 1 zwelling of zijn het er meer? Koorts, nachtzweten, malaise, gewichtsverlies? Hoesten? Bent u in aanraking geweest met iemand die ziek was of hebben mensen in de omgeving dezelfde klacht? Pijnlijk? Alcohol gebruik, nicotine gebruik, vroegere bestraling? Verblijf in het buitenland? Onbeschermd seksueel contact?

Het lichamelijk onderzoek: is het een lymfeklier of zwelling door atheroom/ lipoom/ hydradenitis/ kieuwboogcyste? Verder wordt er bij lichamelijk onderzoek gekeken naar de consistentie, lokalisatie, aantal klieren (lokaal/ gegeneraliseerd), samenhang met andere klieren en omliggend weefsel en het drainage gebied van de opgezette klier. Algemeen lichamelijk onderzoek is ook belangrijk voor het vaststellen van andere afwijkingen die mogelijk verband houden met de opgezette lymfeklier.

De zwelling is vaak self-limiting, dus het eerste advies is afwachten na anamnese en lichamelijk onderzoek. Blijft de zwelling bestaan dan aanvullend onderzoek door middel van serologie of histologie (een biopt is de gouden standaard om een maligniteit uit te sluiten). Blijft de zwelling langer dan vier weken bestaan, dan doorsturen naar de 2^e lijn voor cytologie van het biopt of kweken van de punctie, serologie, X-thorax of echo’s.

Het is belangrijk om bij lymfadenopathie met spoed HIV, lymfadenitis colli, geslachtsziekten en maligniteiten uit te sluiten.

De incidentie van maligniteiten van lymfeklieren is laag:

• Hodgkinlymfoom piek bij adolescenten en jong volwassenen

• Non-hodgkinlymfoom vooral bij ouderen

• Acute lymfatische leukemie relatief meer bij kinderen

• Chronische lymfatische leukemie voor bij ouderen.

Alarmsymptomen:

• leeftijd >40 jaar

• afwezigheid van pijn

• afmeting > 1 cm

• Gegeneraliseerde jeuk

• supraclaviculaire klier

• zeer vaste consistentie

• B-symptomen: nachtzweten, gewichtsverlies, koorts, malaise, anorexie.

H1: Introductie

Er zijn een aantal manieren om te communiceren zoals het schrijven van een brief, vrienden die met elkaar praten, lesgeven, radio, televisie, telefoon, lezen, e-mailen, internet, contact arts-patiënt etc.

Er zijn ook een aantal redenen waarom communicatie belangrijk is, zoals het uiten van gevoelens, mensen overtuigen, beslissingen maken, informatie verschaffen, problemen oplossen, handhaven en vormen van relaties etc.

Voor artsen is het belangrijk om goed en op de juiste manier te communiceren met patiënten. Patiënten stellen het op prijs als artsen sympathiek overkomen en naar de patiënt luisteren. Deze goede communicatie zorgt ervoor dat de arts de patiënt beter kan helpen doordat de juiste diagnose gesteld kan worden, de patiënt de arts vertrouwd en daardoor beter naar het advies luistert en de behandeling eerder voltooid. Goede communicatie is een vaardigheid die iedere arts moet beheersen en daarom is training en oefening noodzakelijk.

H2: De basisvaardigheden voor communicatie

Er zijn een aantal factoren van belang die de communicatie beïnvloeden, zo speelt de situatie een belangrijke rol, hoe iemand zich op dat moment voelt en hoe een ander daarop reageert. Factoren die de patiënt-arts communicatie beïnvloeden kunnen patiënt gerelateerd, dokter gerelateerd of gerelateerd zijn aan iets anders:

• Patiënt gerelateerde factoren: fysisch symptomen, psychologisch factoren, eerdere en huidige ervaring met medisch zorg.

• Dokter gerelateerde factoren: training communicatieve vaardigheden, zelfvertrouwen hierin, persoonlijkheid, fysische en psychologische factoren.

• Overige factoren: health beliefs, attributies, problemen die de patiënt wil bespreken, verwachtingen wat de dokter wil doen, hoe de patiënt de rol van dokter ontvangt.

De setting/de situatie waarin het gesprek tussen arts en patiënt plaatsvindt, speelt ook een belangrijke rol. Het gaat dan om de privacy van de patiënt, een comfortabele omgeving en een juiste inrichting van de ruimte. Tijdens het gesprek is het van belang dat de arts zowel open vragen als gesloten vragen stelt en ook doorvraagt. Vragen moeten objectief zijn en geen suggestief karakter hebben, dit kan het antwoord van de patiënt beïnvloeden. Daarnaast moet de patiënt natuurlijk wel de ruimte krijgen om te antwoorden en moet de arts een actieve luisterhouding hebben. Door goed te luisteren naar de patiënt maar ook goed te kijken naar het gedrag van de patiënt kunnen verbale en non verbale aanwijzingen waargenomen worden. Aan het eind van het gesprek wordt een samenvatting gegeven, soms kan het ook gewenst zijn om tussendoor al een samenvatting te geven. Na de anamnese vindt vaak lichamelijk onderzoek plaats, ook tijdens lichamelijk onderzoek is het van belang dat de arts blijft communiceren met de patiënt. Hierdoor weet dat patiënt wat er gaat gebeuren en voelt de patiënt zich beter op zijn gemak.

H3: De anamnese

De anamnese begint met het creëren van een prettige sfeer zodat de patiënt zich op zijn gemak voelt. De arts stelt zich voor en geeft daarbij zijn functie en vertelt wat de patiënt kan verwachten. Daarna begint hij het gesprek met een open vraag waardoor de patiënt de mogelijkheid heeft om zijn verhaal/de klachten te vertellen. De arts gaat hier verder op in met andere open en gesloten vragen en probeert op die manier alle informatie te verzamelen. De structuur is als volgt opgebouwd: eerst wordt de basis informatie over de patiënt verzameld, gevolgd door informatie over de huidige problemen. Informatie over het huidige probleem bestaat uit lokalisatie, kwaliteit, kwantiteit, tijdsbeloop, context, begeleidende verschijnselen en factoren van invloed. Daarna wordt navraag gedaan of de huidige problemen al eerder een probleem waren en wat er toen werd gedaan. Na het uitvragen van de huidige klacht worden de andere delen van het lichaam uitgevraagd samen met het uitvragen van de voorgeschiedenis. Als laatste wordt er aandacht besteed aan de familie anamnese en de sociale aspecten zoals levensstijl.

Er zijn een aantal zaken waarover artsen, voornamelijk beginnende artsen bezorgd over zijn. Dit zijn zaken zoals de patiënt wil mij niet zien, wat nu? Ik weet niet meer wat mijn volgende vraag zal zijn. De patiënt stelt een vraag die ik moeilijk kan beantwoorden. De patiënt vertelt mij iets in vertrouwen, hoe ga ik daarmee om? De patiënt begint de huilen en wordt emotioneel wat moet ik doen? Zolang de arts oprecht is en medeleven toont, veropen deze situaties over het algemeen prima. Ervaring en oefening zijn manieren om deze situaties tot een goed einde te brengen.

H4: Het geven van informatie aan de patiënt

De manier waarop de patiënt informatie toegereikt krijgt, heeft een belangrijk effect op meerdere aspecten van de patiëntenzorg. Door het geven van informatie over aankomende onderzoeken en operatie aan de patiënt zal mogelijk het stress niveau en de angst bij patiënten afnemen. De uitslag van onderzoek aan patiënten zo volledig mogelijk en begrijpbaar mededelen, kan ervoor zorgen dat patiënt minder tijd in het ziekenhuis doorbrengen. Als patiënten een volledige verklaring krijgen over het probleem of over de uitslag van een onderzoek zullen patiënten eerder tevreden zijn en dat kan leiden tot betere therapietrouw.

Om informatie goed te kunnen overbrengen naar de patiënt moet de arts de informatie zelf goed begrijpen en goed kunnen uitleggen, de informatie op het niveau van de patiënt geven (geen moeilijke medische termen gebruiken) en moet de arts voorbereidt zijn op vragen en emotionele reacties van de patiënt. De patiënt die de informatie ontvangt moet kunnen luisteren naar de arts en zich op zijn woorden concentreren (patiënten met pijn zullen minder goed kunnen luisteren).

Richtlijnen voor het geven van informatie aan patiënten:

• Beschrijf wat voor informatie je gaat geven

• Geef aan dat je de problemen van de patiënt erkent

• Ga na of de patiënt weet wat zijn huidige probleem is

• Geef een overzicht van de rest van de anamnese

• Gebruik gepaste taal (denk aan het niveau van de patiënt)

• Gebruik eventueel tekeningen om de informatie te verduidelijken

• Geef de belangrijkste informatie als eerste

• Ga na hoe de patiënt denkt over de gegeven informatie

• Stel een behandelplan op

• Check of de patiënt alles heeft begrepen

Aantekeningen werkgroep

In de hals zijn twee driehoeken gelegen met een aantal anatomische structuren, dit zijn de voorste halsdriehoek en de achterste halsdriehoek. De voorste halsdriehoek wordt begrensd door de onderrand van de kaak, de voorrand van de musculus sternocleidomastoideus en mediaanlijn van de hals. De achterste halsdriehoek wordt begrensd door de achterrand van de musculus sternocleidomastoideus, 2/3 deel van de clavicula en de voorrand van de musculus trapezius. In deze twee driehoeken liggen een aantal structuren:

• Voorste halsdriehoek: glandula submandibularis, zijkwab van glandula thyroidea, glandula parathyroidea, larynx, trachea, submandibulaire lymfklierketen, submentale lymfklierketen, oppervlakkige en diepe jugulaire lymfklierketen, infra- en suprahyoidale spieren, a.carotis, v.jugularis int en externa, n. vagus, n. hypoglossus, n glossopharyngeus, ansa cervicalis.

• Achterste halsdriehoek: Punt van Erb (4 sensibele takken van cervicale plexus), n. accesorius, trunci plexus brachialis, n. phrenicus, supraclaviculaire lymfklierketen, m. splenius capitis, m. levator scapulae, mm scaleni posterior/medius/anterior. Arteria transversa colli, arteria suprascapularis.

In de hals worden een aantal lymfekliergroepen aangetroffen en dit zijn de suboccipitale, pre-auriculaire, retro-auriculaire, submentale, submandibulaire, oppervlakkige halsklieren (anterior), diepe halsklieren (posterior), laag cervicale en supraclaviculaire lymfeklieren.

Casus 1

Een 32-jarige lerares is altijd goed gezond geweest maar voelt zich nu de laatste tijd niet zo lekker. Ze is vermoeid, voelt zich gespannen, is 4 kg afgevallen terwijl ze toch een goede eetlust heeft en bij lichte inspanning moet zij hevige transpireren. Van koorts en nachtzweten is geen sprake. Ze heeft het gevoel dat haar nek dikker is geworden.

De klachten van mevrouw zouden kunnen passen bij een hyperthyreoïdie zoals bij M. Graves, toxisch adenoom, TSH producerende tumor, toxisch multinodulair struma maar de klachten kunnen ook passen bij een threotoxicose zoals bij subacute thyreoiditis en toxische thyreotoxicose.

Om een beter inzicht te krijgen in de klachten moeten er aanvullende vragen gesteld worden zoals hoe is het tijdsbeloop van de klachten? Heeft u hartkloppingen? U ziet de ontlasting eruit? Gebruikt u medicijnen? U reageert u op warmte? Is uw menstruatiepatroon gewijzigd? Bent u recent zwanger geweest? Heeft u last van de ogen? Komen er in de familie schildklierziekten voor?

Bij lichamelijk onderzoek zal vervolgens speciaal gelet worden op het aantal opgezette noduli, de lokalisatie in de schildklier, de grootte van de schildklier en pijnlijke palpatie. Daarnaast wordt goed gekeken naar de ogen.

De differentiaal diagnose is toxisch multinodulair struma, ziekte van Graves en toxisch adenoom. Om de diagnose te stellen zal aanvullend labonderzoek nodig zijn van TSH, FT4, BSE en kan beeldvormend onderzoek van de schildklier verricht worden.

Casus 2

Een 65-jarige man, met een verleden van veel roken, heeft nu last van een zwelling in de linkerkant van zijn hals. In 3 maanden tijd is hij 5 kg vermagerd en is zijn eetlust verdwenen. Koorts en koude rillingen heeft hij niet, maar ’s nachts transpireert hij sinds kort veel.

Deze manier heeft een aantal alarmsymptomen: gewichtsverlies, nachtzweten en dat met de geschiedenis van roken. De kans op een maligniteit is aanwezig en moet zeker worden uitgesloten.

Vragen die nu van belang zijn: Is de zwelling pijnlijk? Hoelang is de zwelling al aanwezig? Heeft u recent een infectie doorgemaakt? Gebruikt u medicijnen?

Bij lichamelijk onderzoek wordt er gelet op de schildklier en wordt er gezocht naar andere aanwijzingen die kunnen duiden op een maligniteit.

De differentiaal diagnose is metastase van een maligniteit of primaire maligniteit van de lymfeklier. Met beeldvormend onderzoek kan de diagnose gesteld worden.

Casus 3

Een 65-jarige ma, met een verleden van stevig roken, is bekend bij de vaatchirurg vanwege claudicatioklachten. Meneer heeft recent een myocard infarct doorgemaakt. De huisarts merkt op dat er een pulserende zwelling aanwezig is.

Aanvullende vragen zijn: Wanneer was uw laatste bezoek bij de cardioloog? Heeft hij hartklachten? Is de bloeddruk veranderd? Welke medicijnen gebruikt u?

Bij lichamelijk onderzoek moet onderscheid gemaakt worden tussen een veneuze en een arteriële pulsatie, dit kan gedaan worden door lichte druk uit te oefenen op pulsatie. Bij een veneuze pulsatie zal de pulsatie verdwijnen maar bij een arteriële pulsatie niet. Verder wordt de bloeddruk gemeten.

De differentiaal diagnose is veneuze pulsaties als gevolg van hartfalen, arteriële pulsaties als gevolg van hypertensie, arteriële pulsaties als gevolg van een aneurysma of als gevolg van een tumor.

WG 3: Consult buikpijn en lichamelijk onderzoek van de buik

H10: De buik

Voor het lokaliseren en beschrijven van de bevindingen worden de volgende onderverdelingen van de buik gemaakt:

• Kwadranten: linker bovenkwadrant, rechter bovenkwadrant, linker onderkwadrant en rechter onderkwadrant, waarbij de navel het middelpunt is, de ribben de bovenrand en de crista iliaca de onderrand.

• Indeling in 3 x 3 gebieden, waarin het middelste gebied het gebied rond de navel is. Van links naar rechts en van boven naar onder: linker hypochondrium, epigastrium, rechter hypochondrium, linker regio lumbalis, regio umbilicalis, rechter regio lumbalis, linker fossa iliaca, regio suprapubica, rechter fossa iliaca.

Het onderzoek van de buik gebeurd in de volgorde: inspectie, auscultatie, percussie en palpatie (IAPP).

Er zijn een aantal voorwaarden voor het buikonderzoek: ontspannen patiënt, de patiënt ligt comfortabel, armen bevinden zich rustig naast lichaam, ontspannen/rustige arts, zit naast patiënt en de arts heeft warme handen.

Mogelijke oorzaken per regio

Inspectie

• De vorm van de buik: slank/adipeus of bol (door obesitas: diepliggende navel, door ascites: uitpuilende navel of door meteorisme = gasophoping), symmetrisch of asymmetrisch. Opzetting van de onderbuik kan veroorzaakt worden door een ovariumcyste, zwangerschap of overvulde blaas.

• Abnormale zwellingen: breuken (extra goed te zien bij persen), subcutane zwellingen, grote tumor of asymmetrische zwelling door een sterke vergroting van een orgaan (lever, milt, nier) of eenzijdige spierverlamming.

• Bewegingen van de buik: bij respiratie, eventueel zichtbare peristaltiek

• Kleur, verkleuringen lokaal, venetekening, littekens (na een half jaar verkleuren deze van roze naar wit), striae (Cushing, obesitas, zwangerschap). Verse striae zijn roze en oude zijn wit.

• De diepte van de navel, de voorachterwaartse diameter van de thorax.

Breuken van de voorste buikwand zijn: hernia inguinalis lateralis, hernia inguinalis medialis, hernia femoralis, hernia umbilicalis en hernia epigastrica.

Bij acute peritonitis zal de buik stilgehouden worden en is de ademhaling voornamelijk thoracaal. Bij kuchen moeten de buikspieren aangespannen worden, is dit pijnlijk dan wijst dit op peritoneale prikkeling.

Auscultatie

• Darmgeruisen: het kan gaan om spaarzame, normale, levendige of gootsteen geluiden. De frequentie van darmgeruizen kan variëren van 5-30 per minuut. Men moet 5 minuten luisteren voordat geconcludeerd kan worden dat er geen hoorbare peristaltiek is. Dit wijst op een paralytische ileus. Een hoge/metaalachtige klank ontstaat in uitgezette darmlissen, waarvan de wand onder spanning staat, zoals bij een mechanische ileus. Gootsteengeruis wordt veroorzaakt door een stenose. Clapotage is een klotsend geluid van de maag wanneer hier veel vocht in zit en stootjes gegeven worden in het maaggebied.

• Aan of afwezigheid van vaatgeruis: luisteren naar de arteriën in de mediaanlijn tussen processus xiphoideus en navel, over de nierarteriën en over het iliacale traject. Wanneer vaatgeruis doorklinkt tot in de systole bestaat er een kans op stenose in een arterie. Geruis kan ook ontstaan door atherosclerose of een aneurysma. Ook bij te hard drukken van de stethoscoop kan een vernauwing ontstaan en een souffle te horen zijn.

Percussie

• De plaats en grootte van de lever (leverfiguur): bij expiratie komt de lever lager te liggen.

• De plaats en grootte van de milt (miltfiguur): meestal te percuteren in de linker midaxillaire lijn, ongeveer op de 9^e rib, de ondergrens ongeveer op de 11^e rib.

• De hypertympanitische percussietoon over de ruimte van Traube: tussen de lever en de milt (hier ligt de maag).

Ook moet je letten op abnormale dempingen of pijnlijkheid van de percussie. Normaliter hoor je bij percussie wisselende tympanie. Dit is tympanitisch (gas) tot licht gedempt (vloeistof of feces).

Wanneer er een groter gebied gedempt is kun je dit zorgvuldig afgrenzen. Gedempte percussie in de flank kan veroorzaakt worden door ascites.

Palpatie

Bij dit deel van het onderzoek zit de arts en probeert de patiënt zoveel mogelijk te ontspannen. Met palpatie kunnen een aantal kenmerken bepaald worden:

• De beoordeling van de huid, subcutis en spieren (spierspanning). Een actieve spierspanning betekent spierspanning in de gehele buik, het is een actief verzet. Een defense musculair betekent prikkeling van het peritoneum parietale, waardoor in een reflex de spierspanning stijgt. Slappe spieren kunnen voorkomen bij obesitas en zwakke spieren bij oude mensen en mensen met een verlaagd bewustzijn.

• Aan- of afwezigheid van abnormale subcutane zwellingen (lipomen, herniae)

• Of u de leverrand kunt voelen: altijd laag in de onderbuik beginnen.

• Of u de milt kunt voelen: in een normale situatie niet te voelen.

• Rand van de rectusschede

• Pulsaties van de aorta tussen xyphoid en navel, links van de mediaanlijn

Palpatie verloopt van oppervlakkig (spierspanning, pijn, weerstanden) naar diep (analyse van weerstanden, aorta, loslaatpijn) en vervolgens naar de organen (lever, milt, nieren).

Weerstanden bij palpatie: in de buik of in de buikwand (bij spieren aanspannen  weerstand niet meer voelbaar  grotere kans dat de weerstand in de buik zit dan in buikwand)

1. 1. Diepe palpatie: normaal is te voelen: colon descendens, coecum, onderrand lever, onderrand nier, aorta (verbreed, pijnlijk en pulserende zwelling zijn aanwijzingen voor een aneurysma), promontorium sacrum.

   2. Bij een abnormaliteit rapporteer je de lokalisatie, vorm, afmeting, consistentie, aard van de oppervlak (vast aanvoelend, week enz.), pijnlijk, beweeglijkheid t.o.v. ademhaling/omgeving, pulsaties.

   3. Loslaatpijn: bij palpatie van een pijnlijk gebied wordt diep in gedrukt en abrupt losgelaten, waarbij het laatste erg pijnlijk is. Je gebruikt dit contralateraal om afwijkingen uit te sluiten, maar liever alleen als er niet op een andere manier uitgesloten of aangetoond kan worden omdat het erg pijnlijk is voor de patiënt.

   4. Palpatie organen: lever, milt (op zij), nier (meestal alleen rechts).

Psoasfenomeen en het teken van Rovsting zijn specifiek voor appendicitis. Bij acute pijn geeft rectaal toucher geen toegevoegde waarde ten opzichte van buikonderzoek. Vaginaal toucher kan worden gedaan bij vermoeden van een gynaecologische oorzaak of het uitsluiten ervan. Scrotum onderzoek gebeurd op indicatie.

Alarmsymptomen:

• hypotensie of shock

• facies abdominalis

• pulserende tumor/zwelling in de bovenbuik

• plankharde buik

• hoge koorts.

Ileus = belemmering van de passage van de darminhoud

• Mechanisch (zichtbare, hoorbare peristaltiek):

  • van buiten: streng

  • darmwand: tumor, bloeding

  • darmlumen: galsteen, invaginatie, wormen, pitten, darmziekte als M. Crohn.

• Paralytisch (bij lichamelijk onderzoek stille buik):

  • Ten gevolge van peritonitis: lokale of diffuse buikpijn, algemeen ziek zijn, koorts, tachycardie, stille buik, defense musculair, percussiepijn, drukpijn en contralaterale drukpijn en loslaatpijn. Oorzaken voor peritonitis zijn:

    • acute ontstekingsprocessen: appendicitis, salpingitis, pancreatitis, cholecystitis, diverticulitis.

    • bloedingen

    • perforatie van een hol orgaan, zoals de darm of maag.

    • ischemie van ingewanden: mesenteriaal ischemie, volvulus, invaginatie.

  • Postoperatief

Ascites is de aanwezigheid van vrij vocht in de peritoneaalholte. Dit uit zich in een bolle buik met uitgezette flanken, shifting dullnes, gedempte percussie in de flanken en de blaasregio en eventueel een uitpuilende navel.

H30: Niet acute bovenbuikklachten

Indeling van buikklachten:

• niet acute bovenbuikklachten

• acute buikpijn

• chronische buikpijn

Niet acute bovenbuikklachten zijn klachten zoals misselijkheid en braken, zuurbranden, opripsen en reflux en dyspepsie, maagpijn en maagklachten. Buikkrampen en buikpijn zijn de meest voorkomende zelfgerapporteerde klachten in de algemene bevolking.

Dyspepsie = continue of terugkerende klachten van pijn of een onaangenaam gevoel in de bovenbuik, als dan niet gepaard met misselijkheid, opboeren en een opgeblazen gevoel.

Differentiaal diagnose niet acute bovenbuikklachten:

• Refluxziekte kan meerdere oorzaken hebben:

• Sluitmechanisme van de onderste oesofageale sfincter is niet goed, hierdoor kan maagzuur omhoog naar de slokdarm stromen.

• Hiatus hernia, hierdoor ligt de overgang van slokdarm naar maag boven het diafragma waardoor maagzuur en voedsel terug kan stromen in de slokdarm.

• Achalasie geeft passagestoornissen door het niet voldoende openen van de onderste oesofageale sfincter. Wisselend is er overmatige zuurproductie in de maag en toegenomen pijnperceptie in de slokdarm.

• Dyspepsie wordt veroorzaakt door erosies of ulcera in maagslijmvlies, vaak door gebruik van NSAIDs en door Helicobacter Pylori infectie. Een infectie met H.Pylori geeft altijd gastritis.

• Irritable bowel syndroom = prikkelbaardarmsyndroom

• Coeliakie is auto-immune glutenintolerantie, vaak bij kinderen en tussen 20 en 40 jaar wordt de diagnose gesteld. Geeft ook diarree en buikpijn.

• Galstenen veroorzaken bovenbuikklachten door koliekpijnen. Typisch is de 5F = female, fat, fair, forty, fertile.

• Chronische pancreatitis is zeldzaam met vage pijnklachten en spijsverterings-stoornissen. Vaak een relatie met galstenen en galweglijden en alcoholgebruik. Er is minder beschikbaarheid van exocriene en later endocriene enzymen, hierdoor is er vet en eiwitverlies via de ontlasting en gewichtsverlies. Op de echo zijn calcificaties te zien, ook kan de ontlasting geanalyseerd worden.

• Hepatitis heeft als kenmerken koorts en icterus

• Maligniteit kan voorkomen in de slokdarm, maag, galwegen en lever, maligniteiten hebben een sluimerend begin en worden daarom in een relatief verder gevorderd stadium pas gevonden.

• Angina pectoris kan bovenbuikklachten geven net zoals een myocard infarct

In de anamnese is het belangrijk om de alarmsymptomen uit te vragen. De alarmsymptomen zijn hematemesis (bloedbraken), melena (zwarte ontlasting door bloedverlies), dysfagie (slikklachten), onbedoeld gewichtsverlies en algehele malaise, icterus en ontkleurde ontlasting.

Betekenis van de voorgeschiedenis:

• Eerder peptisch ulcus in de voorgeschiedenis geeft een grotere kans op een recidief.

• Aangetoonde hiatus hernia is een voorspeller voor het aantreffen van oesofagitis bij gastroscopie.

• Opletten bij eradicatie van H.Pylori bij de behandeling van een peptisch ulcus.

Anamnese:

- Pijn in het maagkuiltje, met name op een lege maag geeft 25% kans op een ulcus.

- NSAIDs gebruik, bekend met H.Pylori duidt op een peptische ulcus.

- zuurbranden betekent 60-80% kans op refluxziekte.

Lichamelijk onderzoek voegt niet veel toe aan een positieve bevestiging van een niet-acute diagnose. Lichamelijk onderzoek wordt voornamelijk gebruikt om een volledig beeld te krijgen van de fysieke toestand van de patiënt. Palpatie kan worden gedaan om een zwelling in de buik aan te tonen, en hiermee dus mogelijk een tumor. Dat er geen zwelling te voelen is, betekent niet dat er geen tumor kan zitten. De wet van Courvoisier: een palpabele zwelling onder de ribbenboog, dit betekent een pal gespannen galblaas.

Aanvullend onderzoek:

• lab:

• Hb en BSE – verdenking anemie, ontsteking of mailgniteit.

• Leverfuncties – hepatitis, galwegpathalogie, metastases

• Amylase – pancreatitis

• Persisterende klachten – H.Pylori  C13-ademtest, feces, serologie

• Beeldvorming: echo bij galstenen, maligniteit en metastases. Endoscopie voor ulcera.

• Proefbehandeling: zuurremmende medicatie (antacida, H2-receptorantagonisten, protonpompremmers). Hierdoor een afwachtende periode tijdens symptoombestrijding.

Buikpijnklachten die niet goed verklaard kunnen worden

Pijn op de borst  moeheid  duizeligheid  hoofdpijn  rugpijn  dyspnoe  buikpijn. Van meest voorkomend naar minst voorkomende klachten in de huisartspraktijk. Er zijn steeds 10-30% verklaarbare klachten, dus veel onverklaarbare klachten!

Pijn ontstaat bij weefselbeschadiging, als deze laatste niet te vinden is, wat dan?

Patiënten met chronische pijn ervaren daadwerkelijk pijn. Gevolgen hiervan zijn:

• geen geruststelling (niet serieus genomen voelen)

• shoppen bij andere artsen

• shoppen in het alternatieve circuit

Een andere benadering om te kijken naar de klachten is sensitisatie. De patiënt wordt hierbij gevoeliger voor prikkels:

• somatische sensitisatie: het zenuwstelsel wordt gevoeliger voor (pijn)prikkels. Te meten met cold pressor taak  pijndrempel meten: geef aan wanneer het pijn begint te doen. Pijntolerantie: hand uit water halen als het echt niet meer te houden is. Vaak is dit verlaagd.

• cognitieve sensitisatie: versterkte cognitieve verwerking van gezondheidsgerelateerde informatie (aandacht/geheugen bias). Aandacht op iets anders vermindert de pijn en andersom.

Lichamelijk onverklaarde buikpijn: instandhoudende gevolgen:

• cognitief en emotioneel: preoccupatie, selectieve aandacht

• gedragsmatig: vermijden, geruststelling zoeken, controleren

• lichamelijk: spierspanning, hyperventilatie, conditieverlies

• sociaal: partner, gezin, relaties, werk, school – verzuim, aandacht (ziektewinst)

Reattributiemodel:

1. Zich begrepen voelen: niet (alleen) zeggen: ‘ik kan niets vinden’, maar ook uitleg erover geven. De pijnprikkels worden daadwerkelijk door het lichaam afgegeven.

2. Verbreden van de agenda: klachtendagboek (zelf ontdekken wanneer de klachten erger of minder erg worden  inzicht dat je klachten zelf kunt beïnvloeden)

3. Het leggen van een verband: patiënt formuleert verband.

Het kan viscerale (gerefereerde) pijn of pariëtale (somatische) pijn zijn. Viscerale pijn veroorzaakt wordt door pijn in een orgaan, maar gevoeld wordt in een huidgebied. Deze pijn zal diffuus gelokaliseerd zijn en dof of krampend van karakter. Viscerale pijnvezels kunnen gestimuleerd worden door over rekking of uitzetting van weefsels, ischemie met necrosevorming en vrijkomen zure metabolieten, chemische schade, spasmen van gladde musculatuur van holle organen of rekking van ligamenten. Ook kan het pariëtale pijn zijn in een wand, deze pijn zal precies te lokaliseren zijn. Pariëtale pijn vindt zijn oorsprong in het peritoneum en is vaak scherp, stekend of brandend van karakter. De lokalisatie is meestal direct boven het ontstoken peritoneum.

H31: Acute buikpijn

Acute buikpijn duurt minder dan 1 week en kan het gevolg zijn van diverse pathofysiologische processen:

• Ontsteking: acute appendicitis of acute pancreatitis

• Obstructie: galsteenkoliek of mechanische ileus

• Perforatie: maagperforatie of darmperforatie

• Trauma: miltruptuur of leverruptuur

• Vaatafwijking: mesenteriaaltrombose of aneurysma dissecans

• Gerefereerde pijn: myocardinfarct of pneumonie

• Zenuwaandoening: abdominale migraine of herpes zoster

• Bloeding: gebarsten aneurysma abdominalis, retroperitoneale bloeding

Bij een peritonitis beginnen de klachten vaak met verminderde eetlust en misselijkheid, waarna er pijn rond de navel ontstaat, braken, temperatuurverhoging en malaise. Vervolgens verergeren deze klachten waarna peritoneale prikkeling of shock ontstaat.

Bij een obstructie ontstaat koliekpijn, misselijkheid en braken. Dit doet zich voor bij een gastro-enteritis, steenlijden van gal of –urinewegen of darmobstructie.

Differentiaal diagnose:

• Prikkelbare Darm Syndroom (PDS): veranderd defaecatiepatroon, houdt langer dan 3 maanden aan, krampende pijn.

• Gastro-enteritis: veroorzaakt door voedselvergiftiging, virus, bacterie of parasiet. Het presenteert zich met misselijkheid, braken, buikpijn, kramp en eventueel koorts en diarree

• Maagklachten: kan berusten op ulcusklachten (’s nachts nemen de klachten toe, na eten dalen de klachten). Deze klachten kunnen geluxeerd worden door NSAID’s, alcohol en spijzen.

• Urineweginfecties en urolithiasis: mictieklachten, koliekpijn, braken en hematurie.

• Diverticulitis: pijn, dyspepsie, wisselende defecatie, misselijkheid en eventueel braken of koorts.

• Cholecystitis of cholelithiasis: koorts, misselijkheid, braken, lokale peritoneale prikkeling, koliekpijn.

• Acute appendicitis: daling van de eetlust, misselijkheid, braken, pijn, koorts

• Pelvic Inflammatory Disease (PID): ontsteking kleine bekken, pijn onderbuik, koorts, SOA’s, geelgroene fluor, slingerpijn, drukpijnlijke uterus.

• Buikwandpijn: pijn wordt erger bij aanspannen van de buikspieren (als gevolg van een hematoom)

• Hernia inguinalis: kan een darmobstructie (ileus) veroorzaken, hierbij ontstaan pijn en roodheid. Er ontstaat risico van gangreen en darmperforatie

• Bijwerking: metformine of antibiotica

De einddiagnosen liggen als volgt verdeelt: in 30% van de gevallen wordt de symptoomdiagnose buikpijn gesteld, in 15% prikkelbaardarmsyndroom, 7% gastro-enteritis of infectieuze diarree, 5% maagfunctiestoornis of maagpijn, in 3% urineweginfectie, in 3% obstipatie.

Betekenis voorgeschiedenis:

• Buikoperaties kunnen zorgen voor adhesies.

• familiaire afwijkingen (carcinoom? Mediterrane koorts?)

• ziektegevallen in de omgeving (gastro-enteritis?)

• eerdere episoden met buikpijn (galsteenkolieken? Ulcera? PDS? Diverticulitis?)

Betekenis van anamnese:

• Lokalisatie: waar wordt de maximale pijn aangegeven (verschuiving hiervan), is er uitstraling? Naar rug door galsteen, ulcus, pancreatitis, aneurysma. Naar lies of genitalia door niersteen of hernia. Naar schouder door diafragma.

• Kwaliteit van de pijn: koliek, peritoneaal prikkeling (continue pijn, scherp, stekend)?

• Kwantiteit: hoe erg? Invloed op dagelijkse bezigheden?

• Tijdsbeloop: acuut of geleidelijk? Duur en beloop? Intermitterend (obstructie)?

• Context: onder welke omstandigheden treedt het op? Ook in rust of alleen inspanning?

• Factoren van invloed: bewegen, voeding, vet voedsel, alcohol (maag/lever/pancreas), mictie, defeacatie, menstruatieklachten, houding (voorover verlicht de pijn: duidt op acute pancreatitis), inspanning.

• Begeleidende verschijnselen: koorts, braken, misselijkheid, verminderde eetlust, diarree, passageklachten, anorexie, vol gevoel, melaena, rood bloed bij ontlasting, veranderd ontlastingspatroon, moeheid, malaise, gewichtsafname, kans zwangerschap, SOA?

H32: Chronische buikpijn

Meestal wordt pas van chronische buikpijn gesproken wanneer er minimal 12 weken lang continue buikpijn is of recidiverende klachten in de laatste 12 maanden. Slechts in 20% van de gevallen heeft de pijn ook een organische oorzaak. 15-20% van de mensen in Nederland heeft 1 of meerdere episoden van buikpijn in een jaar, maar er gaan weinig mensen met deze klacht naar de huisarts. Chronische buikpijn kan een negatieve invloed hebben op het dagelijks leven van de patiënt. Behalve organische factoren spelen ook psychologische en emotionele factoren een belangrijke rol bij het in stand houden van de klachten.

Er is sprake van recidiverende buikpijn wanneer er gedurende minstens drie maanden aanvalsgewijs buikklachten optreden die zo heftig zijn dat ze de normale activiteiten tijdelijk onmogelijk maken.

Differentiaal diagnose:

• Gastro-intestinale aandoeningen

  • Colorectaal carcinoom: kan defecatie veranderingen geven. Meer distale carcinomen geven eerder klachten. Dit komt door de kleinere diameter van het colon en de hardere feces. 15% van de patiënten hebben een positieve familieanamnese.

  • Lactose-intolerantie: door lactasedeficiëntie  gisting in darmen  flatulentie, opgeblazen buik, krampen, diarree. Lactasedeficiëntie kan primair of secundair optreden (acute gastro-enteritis, Crohn, dunne darm resectie, colchicine en neomycine)

  • Infectieuze colitis: Entamoeba histolytica en Giardia lamblia

  • Coeliakie = glutenenteropathie of darmspruw: glutenintolerantie  atrofie dunnedarmslijmvlies  malabsorptie. De klachten zijn malaise, opgeblazen gevoel, chronische buikpijn, achterblijvende groei, steathoroe (vettige ontlasting), anemie en humeurigheid.

  • Diverticulair lijden: divertikels zijn uitstulpingen van de mucosa en submucosa door de spierwand, vooral in het sigmoïd. 85% is asymptomatisch. Diverticulitis kan pijn, dyspepsie, defecatie verandering, misselijkheid, braken en koorts veroorzaken.

  • Irritable bowel disease: buikkrampen, opgezette buik en diarree. Immunologische en genetische factoren spelen een rol. De ziekte van Crohn kenmerkt zich door een transmurale, discontinue ontsteking (skip lesions), granulomen en lokalisatie van mond tot anus. Colitis ulcerosa kenmerkt zich door een mucosale, continue ontsteking, granulomen afwezig en lokalisatie in het colon. Langdurige colitis geeft een verhoogde kans op coloncarcinoom.

  • Obstipatie: buikpijn met het gevoel verstopt te zitten. Het wordt meestal veroorzaakt door consumptie van vezelarm voedsel, weinig drinken, een ‘zittende’ leefstijl en/of door immobiliteit. Neurologische ziektebeelden en codeïne, antidepressiva en ijzerpreparaten kunnen obstipatie veroorzaken.

  • Prikkelbaardarmsyndroom: buikpijn en veranderingen in het defecatiepatroon. Factoren die mogelijk een rol spelen zijn: viscerale hyperalgesie, psychosociale problematiek, gastro-enteritis, motiliteitsstoornis en/of brain-gut axis (receptoren geven een verkeerd signaal door naar de hersenen). Criterium NHG: chronische buikpijn met minimaal 1 van de klachten: opgeblazen gevoel, wisselend ontlastingspatroon, slijm zonder bloedbijmenging, flatulentie, bij palpatie een drukpijnlijke colon.

• Vasculaire stoornissen

  • Angina abdominalis: buikpijn na maaltijden, gewichtsverlies, anorexie, angst voor maaltijden en/of bloederige diarree. Dit wordt veroorzaakt door chronische mesenteriale ischemie ten gevolge van atherosclerose.

• Urologische stoornissen

  • Chronische urineweginfectie: zeurende pijn in onderbuik en flanken, koorts.

  • Grote nierstenen en koraalstenen: pijn in de flank.

• Gynaecologische aandoeningen

  • Endometriose, hierbij komt op afwijkende plaatsen functionerend baarmoederslijmvlies voor. Het kan cyclische (dysmenorroe) of continue buikpijn veroorzaken.

  • Uterusmyomen: zeurende buikpijn, dysmenorroe en eventueel abnormaal vaginaal bloedverlies geven.

  • Ovariumcysten of –tumoren: vage onderbuiksklachten

  • Pelvic inflammatory disease (PID): ontsteking kleine bekken vooral door SOA’s.

• Overige aandoeningen

  • Adhesies (verklevingen): na infectie of buikoperatie.

  • Buikwandpijn: meestal wordt er geen oorzaak gevonden, soms inklemming van een zenuw door toegenomen intra-abdominale druk of een litteken. De pijn wordt verlicht door zachte druk op de buikwand te geven. Ook kan een buikwandhematoom pijn veroorzaken.

Van de voorgeschiedenis is van belang: vroegere ziekten (nierstenen), buikoperaties (adhesie of vaatoperatie), familieanamnese (IBD, carcinoom, coeliakie).

Alarmsignalen bij chronische buikpijn zijn:

• Gewichtsverlies

• Koortsepisoden

• Recidiverend bloed bij de feces

• Veranderd defecatiepatroon, vooral wanneer dit optreedt op oudere leeftijd

• Onverklaarde anemie

• Positieve familieanamnese voor IBD of colorectaal carcinoom

Lichamelijk onderzoek:

• Algemene indruk: groeiachterstand, gewichtsverlies

• Onderzoek van de buik: inspectie, auscultatie, percussie, palpatie

• Rectaal Toucher: weerstanden, bloed aan de handschoen, fecale impactie (ophoping van feces met zeer vaste consistentie)

• Vaginaal Toucher: myomen, gevoelige adnexen of weerstanden, noduli langs de ligamenten

Voor het aanvullend onderzoek kan bloedonderzoek, fecesonderzoek, urineonderzoek, cervixkweek, echografie of een X-BOZ foto uitgevoerd worden. Voor complex aanvullend onderzoek kan een X-colon, rectosigmoidoscopie, coloscopie, waterstofademtest, vaginale endoscopie, laparoscopie, CT of MRI uitgevoerd worden.

Aantekeningen werkgroep

Er bestaan verschillende vraagvormen en niet alle vraagvormen zijn even geschikt om te gebruiken tijdens de anamnese. De verschillende vormen zijn:

• Begin vraag

• Nieuwe vraag

• Doorvraag

• Open vraag

• Gesloten vraag

• Suggestieve vraag

• Dubbele vraag

• Meerkeuze vraag

• Concretiserende vraag

• Reflecterende vraag

Het gebruik van dubbele vragen, meerkeuzevragen en suggestieve vragen kunnen beter vermeden worden in de anamnese.

Casus 1

Een 57-jarige vrouw wordt naar de spoedeisende hulp doorverwijzen door de huisarts in verband met buikpijn. De verwijsbrief is echter verloren gegaan zodat u niet precies weet wat de klachten zijn. Van de verpleegkundige heeft u vernomen dat de patiënte sinds 2 dagen pijn in de buik heeft en dat de pijn boven in de buik is gelokaliseerd.

Als eerste moet onderscheid gemaakt worden tussen een acuut probleem en een niet acuut probleem. De definitie van een acuut probleem is de aanwezigheid van klachten die sinds kort ontstaan zijn en die mogelijk een indicatie hebben voor een progressieve intra-abdominale conditie die levensbedreigend is of kan leiden tot ernstige morbiditeit. Er moeten dus aanvullende vragen gesteld worden zoals: Wanneer zijn de klachten precies ontstaan? Zijn de klachten in de loop van de tijd ernstiger geworden? Heeft u deze klacht wel eens eerder ervaren? Heeft u nog andere klachten (alarmsymptomen: anemie, gewichtsverlies, anorexia, melena/hematemesis en dysfagie)?

Behalve vragen om het onderscheidt tussen acuut en niet-acuut te maken, kunnen vragen gesteld worden zoals: Waar zit de pijn? Is er uitstraling van de pijn? Wat voor soort pijn is het (koliekpijn)? Is de pijn continue aanwezig? Zijn er mensen in uw omgeving met dezelfde klachten? Icterus? Ontlastingspatroon of kleur veranderd? Zijn er factoren die de pijn verminderen of juist verergeren?

Bij lichamelijk onderzoek moet bij inspectie gekeken worden of er afwijkingen aan de buik gezien worden (bol, venen, littekens etc.) en zal gelet moeten worden op druk/loslaatpijn, bij palpatie op zoek naar zwellingen en bij auscultatie luisteren naar de darmen.

De kans is groot dat het om een acuut probleem gaat, de klachten bestaan pas 2 dagen. De oorzaak kan in verschillende categorieën liggen: vasculair, perforatie, obstructie of een ontsteking.

Aanvullend onderzoek kan bestaan uit labonderzoek (bepalen van Hb, BSE, CRP, leverfuncties, nierfuncties), eventueel een buikoverzichtsfoto en een scopie (maligniteit uitsluiten!).

WG 4: Consult diarree en lichamelijk onderzoek van de buik

H33: Diarree

NHG standaard acute diarree: ‘een plotseling optredende afwijking van het voor een persoon gebruikelijke defecatiepatroon waarbij de frequentie en de hoeveelheid van de ontlasting zijn toegenomen, en de ontlasting meer water bevat dan gewoonlijk.’

In de praktijk wordt een onderscheid gemaakt tussen acute, chronische en reizigersdiarree:

• acute diarree: kortdurend, gemiddeld 2 dagen en maximaal 14 dagen.

• chronische diarree: langer dan 2 weken, soms wordt 4 weken aangehouden.

• reizigersdiarree: diarree na passeren internationale grenzen, meestal (sub)tropische gebieden.

Voedselvergiftiging = binnen 24 uur na de maaltijd acute gastro-enteritis door in de maaltijd aanwezige bacteriële toxines, dit gaat vaak gepaard met braken.

Dysenterie = acute diarree met bloed/slijmbijmenging en koorts. Dit ontstaat door een invasieve darminfectie door een bacterie of parasiet.

Malabsorptie = kan leiden tot chronische osmotische diarree. Er is een deficiëntie van voedingsbestanddelen door dunne darm, pancreas of galweg pathologie.

Aangifteplicht bij infectieuze diarree door: botulisme, cholera, dysenterie, hepatitis A, malaria, paratyfus B, tyfus en voedselvergiftiging.

Pathofysiologie:

In het darmstelsel worden sappen toegevoegd vanuit speeksel, maag, gal en pancreasvocht, de dunne darm geeft nog 2-4 Liter extra vocht. In het ileum wordt het meeste vocht geresorbeerd, in het colon gaat dit verder. Bij diarree is er een verstoring in dit proces door:

• secretoire diarree: meer secretie dan resorptie in de dunne darm door prikkeling van de mucosa door toxinen als cholera en stafylokokken. De darmwand is intact.

• osmotische diarree: osmolaliteit van intraluminale massa is zo hoog dat er meer water wordt vastgehouden in het lumen van de darm en er niet genoeg geresorbeerd wordt. De werking van laxantia gaat via dit principe.

• versnelde motiliteit of te weinig resorberend oppervlak: te korte passagetijd door bijvoorbeeld hyperthyreoïdie, medicatie, vagusdysfunctie, darmresectie.

• Exsudatieve diarree: extra vochtsecretie door invasief of ulceratief ontstoken darmwand in colon of ileum. Bloed of slijm kan in de ontlasting aanwezig zijn.

Differentiële diagnose:

Acute diarree is vaak infectieus, acute gastro-enteritis of colitis. Risicogroepen zijn kinderen onder 2 jaar oud, ouderen boven de 60 jaar oud. Hygiëne, gezinsgrootte, crèchebezoek en wonen in een bejaardentehuis spelen een belangrijke rol.

Bij 40-60% wordt ook echt een verwekker gevonden. Bij 30% viraal, 30% bacterieel, 10% parasitair. Bij een bacteriële infectie treedt bij kinderen vaker bloedbijmenging op en bij volwassenen vaker koorts. 25% van de kinderen met virale diarree heeft ook luchtwegproblemen en otitis media. Bij voedselvergiftiging staat braken op de voorgrond.

Bij chronische diarree wordt er een onderscheid gemaakt tussen organische (bekende oorzaak) en functionele diarree.

• organische oorzaken:

• Irritable bowel disease: diarree met bloed en slijm.

• Obstructie: harde feces of maligniteit kan paradoxale diarree geven, wisselend diarree en obstipatie.

• Geneesmiddelen: antibiotica, laxantia, digitalis, bèta-blokkers, NSAIDs, diuretica, colchine, cytostatica en magnesiumzouten.

• Hormonen: hyperthyreoïdie, ziekte van Addison, diabetes mellitus en carcinoidsyndroom.

• Malabsorptie syndromen: coeliakie, lactose-intolerantie, bacteriële woekering, pancreasinsufficiëntie.

• functioneel: prikkelbaardarmsyndroom: wisselend obstipatie en diarree maar met een normale hoeveelheid feces.

Reizigersdiarree: na bezoek subtropen. Bij 80% wordt een microbieel agens gevonden, 65% is bacterieel waarvan 40% E. Coli, 10% is viraal, 5% is parasitair.

Bij kleine kinderen met diarree moet men letten op infecties van KNO, meningitis, koemelkallergie en invaginatie. Bij ouderen meer rekening houden met appendicitis, paradoxale diarree door fecesproppen en tumoren, diverticulitis en geneesmiddelengebruik.

Voorgeschiedenis:

• lokale afweer: maagzuurbarrière, Campylobacter en Salmonella vaker na maagresectie of gebruik van zuurremmers.

• gebruik immunosuppressiva, HIV.

• darm motiliteit verminderd door hyperthyreoïdie en DM.

• chirurgie: verandering darmanatomie zorgt voor bacteriële woekering en chronische diarree.

Het doel van de anamnese is om een risico-inschatting te maken.

• Aard, consistentie, duur en frequentie: bij kinderen duidt een hoge defecatie frequentie met slijm en bloed op een grotere kans op bacteriële oorzaak. Bij ouderen kunnen bloedverlies en obstipatie wisselend met diarree wijzen op een maligniteit.

• Voeding, reizen en duur geven een indicatie over de ernst van de diarree.

• Bijkomende klachten: heftig braken wijst op gastro-enteritis of voedselvergiftiging. Koorts geeft grotere kans op bacteriële verwekker. Aanhoudende gelokaliseerde buikpijn, ook tussen de krampen door wijst op een lokaal ontstekingsproces (diverticulitis, appendicitis). Gewichtsverlies en malaise kunnen ontstaan door chronische diarree of een maligniteit, systemische aandoening of chronische darminfectie.

• Medicatie en genotsmiddelen: laxantia, koffie en alcohol

• Dehydratie: langdurige, zeer frequente diarree met eventueel een hoog watergehalte leidt snel tot dehydratie. Vooral bij kleine kinderen vragen naar vochtinname, braken, koorts, sufheid, en verminderde urineproductie (aantal natte luiers).

• Besmettingsgevaar: voedselbereiding, verzorging, kinderdagverblijf, verzorgingstehuis.

Lichamelijk onderzoek wordt gedaan om de vitale functies te bepalen zoals pols, bloeddruk, bewustzijn en dehydratie. Dehydratie kan worden bepaald aan de hand van huidturgor, capilary refill, acidotisch ademhalen, droge mond, oligurie, tachycardie en hypotensie. Bij kleine kinderen kan nog gelet worden op ingezonken fontanel. Vooral bij ouderen is het goed om naar de lever, milt en eventuele tumoren te zoeken en te bepalen of deze voelbaar zijn, ook rectaal toucher is belangrijk. Infiltraten kunnen wijzen op diverticulitis.

Alarmsymptomen:

• Dehydratieverschijnselen bij baby’s en bejaarden.

• Paradoxale diarree, rectaal bloedverlies, algemene malaise en afvallen, diarree en anemie (kan allemaal duiden op een coloncarcinoom).

• Heftige lokale buikpijn kun duiden op appendicitis of diverticulitis.

• Recidiverende diarree met bloed en slijm is een aanwijzing voor de ziekte van Crohn.

Aanvullend onderzoek:

• Feceskweek: duurt 1 week dus niet te gebruiken voor acute diarree, wel voor chronische diarree met bloed of slijm en koorts, bij risicopatiënten. Bij reizigersdiarree ook op parasieten controleren.

• Fecesanalyse: volume en vetgehalte bepalen.

• Endoscopie: laxantiamisbruik, tumor, coeliakie, inflammatie en irritable bowel disease (Crohn en colitis ulcera) opsporen.

• H2 ademtest: lactasedeficiëntie aantonen.

Aantekeningen werkgroep:

Casus 1

Een 50-jarige man wordt doorverwezen door de huisarts vanwege diarree. De man is al jaren bekend met diabetes mellitus type 2 waarvoor hij metformine krijgt aangevuld met glibenclamide en acarbose. Sinds enkele weken klaagt hij over diarree, die een aantal malen op een dag optreedt. Vanwege de diarree heeft de praktijkondersteuner de acarbose als eerste gestaakt, maar toen dat niet bleek te helpen, is ook de metformine gestaakt. Het gevolg is dat de bloedglucose waardes nu tot boven de 10 mmol/L stijgen. Behalve de diarree klachten is meneer ook enkele kilo’s afgevallen.

Aanvullende vragen die aan meneer gesteld kunnen worden: Wanneer is de diarree begonnen? Hoe zit de diarree eruit? Blijft de diarree ‘plakken aan de pot’? Zit er bloed of slijm bij de diarree? Heeft u nog andere klachten zoals pijn, misselijkheid, braken etc.? Heeft u eerder episodes van diarree doorgemaakt? Zijn er mensen in uw omgeving met dezelfde klachten? Is er recent iets gewijzigd in uw leven? Bent u onlangs nog op vakantie geweest? Heeft u koorts (gehad)? Gebruikt u medicijnen? Heeft u onlangs nog een antibioticakuur gehad? Is er een relatie met eten en de diarree (stopt de diarree bij vasten)?

In de differentiaal diagnose staat malabsorptie probleem (coeliakie), maldigestie probleem (pancreasinsufficiëntie), exogene oorzaak (geneesmiddelen), inflammatoire oorzaak (M. Crohn en colitis ulcerosa), maligniteit en infectieuze oorzaak (bacterieel). Chronische diarree kan ook onderdeel zijn van een systemische aandoening, diabetes mellitus, hyperthyreoïdie en sclerodermie.

Als er bijvoorbeeld bloed bij de diarree zou zitten dan kan gedacht worden aan een maligniteit, zeker omdat meneer al iets ouder is en er sprake is van gewichtsverlies. Daarnaast zou een irritable bowel disease een mogelijk kunnen zijn (ziekte van Crohn of colitis ulcerosa). Een infectie is onwaarschijnlijk omdat de diarree al enkele weken aanhoudt. Daarnaast zou het een malabsorptie probleem kunnen zijn door bijvoorbeeld pancreasinsufficiëntie, coeliakie, lactose-intolerantie of bacteriële overgroei.

Als meneer een antibioticakuur gehad zou hebben, dan is het mogelijk dat de darmflora verstoord is en dat opportunistische bacteriën zorgen voor chronische diarree (bacteriële woekering zorgt voor malabsorptie).

Bij lichamelijk onderzoek wordt gevoeld of er palpabele massa’s aanwezig zijn, milt en lever beoordelen, wordt rectaal toucher uitgevoerd en worden de vitale functies beoordeeld. Aanvullend onderzoek kan bestaan uit een endoscopie (vooral om een maligniteit uit te sluiten) en een feceskweek.

Casus 2

De huisarts verwijst een 21-jarige vrouw door naar de internist vanwege langere, misschien jarenlange diarree. Mevrouw heeft enkele malen per dag vormloze ontlasting, die moeilijk door te spoelen is en vaak in de pot blijft drijven. De ontlasting laat bij het doorspoelen veel remsporen zien.

Aanvullende vragen zijn: hoelang heeft u al diarree? Hoe ziet de diarree eruit? Zit er bloed of slijm bij de diarree? Heeft u nog andere klachten zoals pijn, misselijkheid, braken etc.? Heeft u eerder episodes van diarree doorgemaakt? Zijn er mensen in uw omgeving met dezelfde klachten? Is er recent iets gewijzigd in uw leven? Bent u onlangs nog op vakantie geweest? Heeft u koorts (gehad)? Bent u afgevallen? Gebruikt u medicijnen? Heeft u onlangs nog een antibioticakuur gehad? Is er een relatie met eten en de diarree (stopt de diarree bij vasten)? Gebruikt u alcohol? Rookt u?

Het feit dat de diarree blijft drijven en dat de ontlasting veel remsporen achterlaat in de wc duidt erop dat er een hoog vetgehalte aanwezig is. Dit duidt op maldigestie zoals op kan treden bij pancreasinsufficiëntie. Andere oorzaken zouden kunnen zijn infectie, inflammatoire darmziekten of een systemische oorzaak.

Bij lichamelijk onderzoek moet gelet worden op de voedingstoestand en palpabele weerstanden. Aanvullend onderzoek bestaat uit fecesanalyse (vetgehalte bepalen), glucosebepaling, amylase, beeldvorming pancreas etc.

WG 5: Consult dyspneu en lichamelijk onderzoek van de thorax

H9: De thorax

De volgorde van lichamelijk onderzoek van de thorax is inspectie, palpatie, percussie en auscultatie.

Inspectie:

• Algemeen: verkleuring, littekens, venetekening (vena cava syndroom door een maligniteit of trombose), abnormale zwellingen, intercostale intrekkingen (hulpademhalingsspieren = m. sternocleidomastoideus, m.scalenus, m.pectoralis)

• Vorm van de thorax: asymmetrie

• Ademfrequentie: normaal is 14-20/minuut. Hoger is tachypneu (oorzaken zijn acuut pulmonale aandoeningen, decompensatio cordis met stuwing in de longen en koortsende ziekten). Kussmaul ademhaling te zien bij metabole acidose, diabetische keo-acidose.

• Hoe beweegt de thorax bij respiratie: diepte en symmetrie. Snel en diep bij primair hyperventileren, of acidose met een kussmaul ademhaling. Oppervlakkige ademhalingen bij ontstekingsprocessen longen of pleura. Achterblijven van een thoraxhelft bij respiratie door:

• pleuritis sicca

• Pleuravocht

• Pleurazwoerd

• pneumothorax

• Ictus cordis = pulsatie van de linkerventrikel tegen de borstwand, ter hoogte van 5^e intercostaal ruimte links, normaal binnen de midclaviculair lijn. Bij magere personen, linkerventrikel hypertrofie, insufficiëntie van de mitralisklep of aortaklep is deze goed te voelen.

• Pulsaties in jugulum sterni, zichtbare pulsaties vooral in de hals kunnen wijzen op hyperthyreoïdie, aortaklep insufficiëntie of aneurysma van de arcus aorta.

• Vulling van de v.jugularis externa

Palpatie:

• Trachea en schildklier. De trachea hoort precies in het midden te liggen. Een afwijking naar links/rechts kan door struma of pathologische processen in de thoraxholte zoals een pneumothorax komen.

• Afwijkingen in de thoraxwand, de huid, de subcutis, de spieren en het skelet.

• Ademexcursie

• Stemfremitus: alleen te voelen als er bij percussie een demping wordt gevonden. De ulnaire zijde van beide handen worden lateraal langs de thoraxwand gelegd. De patiënt produceert een lage toon. De toon gaat via het geleidende longweefsel naar de thoraxwand en dit is te voelen. Als dit sterker is dan normaal dan is er een versterkte stemfremitus. Vocht geleid beter dan lucht.

• Versterkte fremitus: longinfiltraat met open bronchus

• Verminderde fremitus: longinfiltraat met gesloten bronchus, pneumothorax, pleurazwoerd, veel vocht in de pleuraholte waardoor de long ter plaatste wordt weggedrukt. Afname van hoeveelheid longweefsel zoals bij longemfyseem, adipeuze patiënt.

• Voelen van de ictus cordis, 5^e intercostaal ruimte links

• Turbulenties

• Mammae

Verzwakte stemfremitus: veel lucht zoals bij emfyseem. Kan wel symmetrisch zijn, maar je voelt het minder dan gemiddeld.

Versterkte stemfremitus: bij longfibrose (verlittekening). De trillingen worden sterker overgebracht, kan ook bij pneumonie.

Afwezige stemfremitus: pneumothorax. Een hele grote met lucht gevulde holte, waardoor de trilling van het geluid niet wordt doorgegeven. Hetzelfde geldt voor pleuravocht en atelectase. De afstand tussen de thoraxwand en het geluid wordt vergroot.

Percussie:

• Long-levergrens in de midclaviculairlijn rechts bepalen.

• Miltdemping mid-axillairlijn links opsporen.

• Tympanische percussietoon in de ruimte van Traube. Dit is de luchtbel in de maag. Als Traube gedempte of matte percussietoon:

• vocht in linker pleuraholte

• vergrote lever of milt

• tumoren in de bovenbuik.

• Percussietoon over de longen in de voorste axillairlijn en dorsaal paravertebraal, vergelijk altijd links en rechts, daarna meer caudaal opnieuw percuteren.

• Percussietoon over het hart, let op verschil bij hard en zacht percuteren:

• Bij astma en longemfyseem meer luchthoudend weefsel, het hartfiguur is daardoor kleiner dan in werkelijkheid.

• Vergroting naar links door: linkerventrikel hypertrofie met dilatatie, (hypertensie), aortaklepstenose, aortaklepinsufficiëntie, mitralisklep-insufficiëntie), decompensatio cordis, hartspieraandoeningen (cardiomyopathie), verplaatsing door ziekteprocessen (pneumothorax rechts, resorptie atelectase links).

• Vergroting naar rechts: decompensatio cordis dextra door linkszijdige decompensatie, chronische longaandoeningen met langdurig bestaande pulmonale hypertensie, klepafwijkingen (pulmonalisstenose, tricuspidalisinsifficiëntie).

• Bewegelijkheid van de longgrenzen bij in- en uitademen. Bij inademen vaak ter hoogte van Th12, uitademen vaak Th10. De sonore toon gaat over in een gedempte toon. Geen verschuiving van de toon kan veroorzaakt worden door hoogstand van het diafragma, pleuravocht/zwoerd, resorptie atelectase of een longinfiltraat.

Percussietonen:

• Sonoor: over normale longen (luchthoudend weefsel).

• Hypersonoor: longemfyseem, pneumothorax (meer lucht dan normaal).

• Mat, gedempt of verkort: ontstekingsweefsel, vocht in de pleuraholte, littekenweefsel na een vroegere ontsteking ( = pleurazwoerd):

• hoogstand van diafragma

• pleuravocht

• pleurazwoerd

• resorptie atelectase

• longinfiltraat met gesloten bronchus

Auscultatie - Longgeluiden

• Verhouding in en expiratie

• Luidheid van het exspirium

• Maak altijd onderscheid tussen ademgeruis en bijgeluiden.

Over perifere longvelden is vesiculair ademgeruis normaal, over de trachea bronchiaal ademgeruis.

Longgeluiden

Longinfiltraat met open bronchus – malaise, koorts, dyspneu

• Inspectie: oppervlakkige tachypneu, achterblijven aangedane thoraxhelft.

• Palpatie: aangedane thoraxhelft beweegt minder met de ademhaling, stemfremitus versterkt over aangedane kwab.

• Percussie: gedempt over longkwab

• Auscultatie: bronchiaal ademgeruis over longkwab, crepitaties

Longinfiltraat gesloten bronchus – lucht achter de afsluiting geresorbeerd en valt samen.

• Inspectie: matige tachypneu, thoraxhelft aangedaan blijft achter

• Palpatie: gedempt over kwab

• Auscultatie: minder/opgeheven ademgeruis, geen bijgeluiden

Auscultatie - hartgeluiden

Een normale hartcyclus bestaat uit de eerste harttoon, de tweede harttoon gevolgd door een pauze.

Apex: mitralisklep

2^e intercostaal ruimte rechts: aortaklep

2^e intercostaal ruimte links: pulmonalisklep

Harttonen

• 1^e harttoon (S1) = sluiten AV-kleppen: mitralis en tricuspidalis (hierna begint systole).

• 2^e harttoon (S2) = semiluminaire kleppen: aorta en pulmonalis (hierna begint diastole).

• 3^e harttoon: galopritme  hartfalen. Valt in diastole.

• 4^e harttoon: voorslag van de 1^e toon. Valt in diastole.

Splijting harttonen

Een splijting van de 1^e harttoon ontstaat door een verschil in elektrische activatie van de rechterventrikel en de linkerventrikel.

Splijting van de 2^e harttoon:

• Fysiologisch: er is een negatieve druk in de rechterboezem bij inademing waardoor de pulmonalisklep later sluit.

• Pathologisch: door een bundeltakblok rechts. Er is dan een wijde splijting van de tweede toon. Bij een linker bundeltakblok kan de splijting verdwijnen bij inademing doordat de kleppen dan juist wel samenvallen, omdat de rechter kleppen ook later sluiten, dit wordt paradoxale splijting genoemd.

• Een atrium-septum defect waardoor bloed naar het lage druk systeem stroomt (rechter harthelft), met als gevolg overbelasting van de rechter harthelft (toegenomen wandspanning) resulterend in een permanente wijde splijting van de 2^e harttoon omdat de rechter harthelft er veel langer over doet om het bloed weg te pompen.

Vulling in diastole heeft 2 fasen: boezemvulling en atriale vulling. Als eerste deel niet gemakkelijk gaat, krijg je S3, als atriale vulling niet gemakkelijk gaat, krijg je S4. Dit zijn laagfrequente tonen.

Bij een 3^e harttoon is het hart gedilateerd, hypertrofisch en staat het onder spanning. Op het moment dat de kamer vol is, geeft dit een trilling. De kamer hoort mee te veren met het pompen, jongeren hebben vaak een hyperdynamische circulatie, waardoor het hart minder goed mee veert. Hierdoor kan je fysiologisch een 3^e harttoon horen bij mensen onder de 40 jaar.

De 4^e harttoon ontstaat bij hypertrofie door bijvoorbeeld een aortastenose. Dit ontstaat door een trilling van het ventrikel bij het persen van het laatste beetje bloed van het atrium naar de ventrikel. Deze toon is synchroon met de P-top op het ECG. De 4^e harttoon hoor je als een voorslag van de 1^e harttoon. Bij trage relaxatie ondersteunt een krachtige atriumcontractie de vulling en daarbij ontstaat laatdiastolisch een 4^e harttoon. De hartboezemdruk is verhoogd bij hypertensie. Een complicatie van hoge bloeddruk is daarom boezemfibrilleren.

Openingstonen

Als een klep afwijkend is, kan je ook een openingstoon hebben.

• Een ‘openingssnap’ van de aortaklep komt het meest voor en lijkt qua timing op de 4^e harttoon (echter: hoogfrequent). De aortaklep kan bijvoorbeeld 2 i.p.v. 3 slippen hebben (vergrote kans op stenose en insufficiëntie, dit gaat sneller bij een hoge bloeddruk), verkalkt zijn (hoog cholesterol), stenoseren en gaan lekken.

• Een openingssnap van de mitralis kan voorkomen bij mitralisstenose (acuut reuma). Dit komt in Nederland niet vaak meer voor. Wat er dan gebeurd is dat de druk in de linker harthelft en de longen toeneemt en bij inspanning ontstaat astma cardiale. Een openingssnap is te horen tijdens de systole (aorta) of diastole (mitralis) en klinkt scherp en hoogfrequent. Hoe langer de tijd tussen de voorafgaande harttoon en de openingssnap, hoe erger de stenose.

Midsystolische klik

Het prolaberen van een deel van een klepslip van de mitralis halverwege de systole veroorzaakt een klik.

Geruisen

Geruis wordt ingedeeld aan de hand van het moment van voorkomen in de hartcyclus:

• Systolisch geruis:

  • Ejectiegeruis. Een ejectiegeruis ontstaat door het uitdrijven door een vernauwing en geeft een crescendo-descrescendo systolische ruis, bij aortaklep of pulmonalisklep stenose. Het ejectiegeruis is ruw met een pauze voor de 2^e harttoon. Het duurt korter dan een holosystolisch geruis. DD ejectiegeruis:

    • Aortaklepstenose

    • Fysiologische geruis (souffle zonder ejectiegeruis): anemie, hyperthyreoïdie, koorts  hyperdynamische circulatie.

    • Pulmonalisstenose = aangeboren hartafwijking

  • Holosystolisch geruis. Dit treedt op gedurende de gehele fase en duurt langer, tot aan de 2^e toon. Een holosystolisch geruis ontstaat bij een insufficiëntie van de AV-kleppen of door een ventrikelseptumdefect, doordat er een constant drukverschil tussen de kamers of kamer-boezem is. DD:

    • Mitralisinsufficiëntie

    • Tricuspidalisinsufficiëntie: hoor je bijna nooit omdat het een lage druksysteem is. Je hoort het wel als er een hoge druk is in de rechter hartkamer, bij pulmonale hypertensie, het is dan ademhalingsafhankelijk – bij inspiratie hoor je hem luider.

    • Perimembraneus ventrikel-septum defect: er blijft een drukverschil tussen links en rechts tijdens hele cyclus door een gat. Je krijgt een midsystolisch geruis.

• Diastolisch geruis (komt niet vaak voor, maar altijd pathologisch). Een diastolische ruis is te horen direct na de tweede harttoon en past bij een aorta-insufficiëntie (ziekte van Marfan, atherosclerose) waardoor de kamer gedilateerd is. Bij langdurige ruis is de lekkage minder ernstig. Bij ernstige insufficiëntie is ook ejectiegeruis door een relatieve aortastenose te horen. Er is vaak een diastolisch verlaagde bloeddruk bij een systolisch verhoogde bloeddruk.

Bij een atrium-septumdefect is er constant een wijde splijting. Het bloed gaat van links naar rechts waardoor het rechter atrium dilateert en de pulmonalisklep later sluit. Er is verder een diastolische ruis (instroomgeruis) door relatieve tricuspidalisklepstenose, doordat teveel bloed tegelijk langs de klep moet. Er is bovendien een systolische ruis (ejectiegeruis) door dit zelfde effect bij de pulmonalisklep.

De geruisen kunnen verschillende karakters hebben:

• Blazend: hoogfrequent, wijst op een lekgeruis (aorta-insufficiëntie, mitralis insufficiëntie). Meestal betreft het hier een holosystolisch geruis.

• Ruw: laagfrequent, wijst op een uitdrijvingsgeruis (vernauwing).

• Muzikaal: meestal onschuldig.

Homo pulsans is het heen en weer schommelen van de patiënt om massale kleplekkage op te vangen.

Punctum maximum hartkleppen

• Tricuspidaalklep: vierde intercostaal ruimte links naast de linker sternumrand.

• Pulmonaalklep: tweede intercostaal ruimte links naast de linker sternumrand.

• Mitraalklep: vijfde intercostaal ruimte op de midclaviculairlijn links (ictus cordis).

• Aortaklep: tweede intercostaal ruimte rechts naast de rechter sternumrand.

H24: Hoesten

Hoest is een plotselinge uitstoting van lucht veroorzaakt door prikkeling van de slijmvliezen en gaat gepaard met een schurend geluid. Acute hoest duurt korter dan 3 weken, subacute hoest tussen de 3-8 weken en chronische hoest langer dan 8 weken. Hoesten wordt vaak gepresenteerd samen met andere klachten zoals koorts, keelpijn, dyspneu of een verstopte neus.

De hoestreflex is belangrijk om de luchtwegen te reinigen en als defensiemechanisme om teveel slijm en corpora alienum uit de luchtwegen te verwijderen. Een toename van de slijmproductie treedt op bij een ontstekingsproces van de luchtwegen door een virale/bacteriële infectie of door immunologische processen. De hoestreflex wordt opgewekt door een ontstekingsreactie, beschadiging of mechanische of chemische prikkeling van het epitheel.

1. Reflexmatig hoesten (defensieve reflex):

• Afferente banen: zenuwuiteinden langs de gehele ademweg via de n. trigeminus, n. glossopharyngeus, n. laryngeus superior en n. vagus.

• Efferente banen: n. laryngeus recurrens en ruggenmergzenuwen. Het hoestmechanisme bestaat uit luchtwegen, glottis, diafragma en ademhalingsspieren.

  2. Willekeurig hoesten.

Hoesten kent drie fasen:

1. Diep inhaleren.

2. Sluiten van glottis en actief aanspannen thoracale en abdominale spieren. Tegelijkertijd ontspant het diafragma. Hierdoor ontstaat een verhoogde intrathoracale druk bij een vernauwde trachea.

3. Plotseling openen glottis waardoor lucht ontsnapt. Mucus en vreemd materiaal worden geklaard.

Bij een virale/bacteriële infectie wint de ziekteverwekker het van de afweer van de gastheer waardoor er een ontstekingsreactie optreedt. Er worden dode epitheelcellen, macrofagen, leukocyten en exsudaat uitgescheiden. Via de cilia in de luchtwegen wordt het slijm afgevoerd. Door de ontstekingsreactie kan zwelling van het epitheel optreden. Bij hartfalen kan oedeemvorming in de longen een hoestprikkel veroorzaken.

Bij chronisch hoesten heeft de leeftijd invloed op de kans op een bepaalde aandoening:

• Bij baby’s en kleine kinderen is de kans groot op gastro-oesofageale reflux, aspiratie van melk of een aangeboren afwijking (cystische fibrose, vitium cordis).

• Op schoolleeftijd is de kans groter op astma, kinkhoest of een Mycoplasma-infectie.

• Op oudere leeftijd moet men bedacht zijn op COPD, interstitiële longafwijkingen, decompensatio cordis of een longcarcinoom.

• Jonge kinderen en ouderen hebben relatief vaker een pneumonie.

De kans dat een kind astma heeft, neemt sterk toe wanneer een of beide ouders bekend zijn met atopie of astma, de moeder gerookt heeft tijdens de zwangerschap of er een voorgeschiedenis bestaat met constitutioneel eczeem.

Anamnese

Bij de anamnese van hoesten wordt aandacht besteed aan de aard van het hoesten, de duur, eerdere klachten, bijkomende klachten en mogelijke specifieke oorzaken. Daarnaast is het goed te vragen hoeveel hinder de patiënt ervan ondervindt en wat zijn wensen/verwachtingen zijn.

• Aard van hoesten.

  • Nachtelijke hoest met benauwdheid is een aanwijzing voor decompensatio cordis.

  • Hoesten met een blaffend karakter kan duiden op pseudo-kroep of kinkhoest.

  • Productieve hoest wijst op een ontstekingsproces, hemoptoe wordt veroorzaakt door kleine slijmvlieslaesies bij bronchitis of een longcarcinoom.

  • Bij een bacteriële en virale infectie ziet het sputum er hetzelfde uit.

• Duur van hoesten: acuut of chronisch. Korter hoesten is aanwijzing voor een virale infectie.

• Eerdere klachten.

  • Bovenste luchtwegklachten kunnen aanleiding zijn voor onderste luchtwegklachten.

  • Zuurbranden of hoesten na inname van bepaalde voedingsmiddelen is aanwijzing voor gastro-oesofageale reflux.

  • Dyspneu is suggestief voor acute bronchitis/bronchiolitis, astma, pneumonie of decompensatio cordis.

  • Piepen duidt op astma of acute bronchitis.

  • Koorts is een aanwijzing voor een infectieuze aandoening.

  • Langer durende algemene malaise, slechte eetlust en moeheid maken de kans op een chronische infectie of maligniteit groter.

  • Pleura prikkeling (pijn bij hoesten en diep zuchten) duidt op een pneumonie, pleuritis of longembolie.

• Specifieke oorzaken: contacten met tuberculose, besmette waterreservoirs, zieke dieren.

Het is verder belangrijk om te vragen naar rookgedrag en gebruik van ACE-remmers.

Alarmsymptomen bij hoesten zijn:

• Hemoptoe bij (ex)rokers > 50 jaar (bronchuscarcinoom).

• Intrekkingen thorax bij ademen.

• Tachypneu (> 25/min).

• Cyanose en tachycardie.

• Traag herstel van exacerbaties van COPD (hartfalen).

Lichamelijk onderzoek

• Inspectie: algemene indruk. Let op mentale alertheid, cyanose, dyspnoe in rust, gebruik van hulpademhalingsspieren, littekens en beweging van beide kanten. Tremor van de uitgestrekte hand wijst op CO₂-intoxicatie.

• Palpatie en percussie: Let op de positie van de trachea en de apex. De supraclaviculaire fossa kan vergrote lymfeklieren bevatten. De afstand tussen de sternale notch en de cricoid kraakbeen kan verkleind zijn in patiënten met airflow limitatie. Percussie moet uitgevoerd worden op levergrootte en infiltraten.

Er moet in het bijzonder gelet worden op tekenen van hartfalen, tumor of AIDS.

H26: Kortademigheid

Kortademigheid, ook wel dyspneu genoemd, is een subjectieve sensatie die kan worden omgeschreven als een abnormale en onaangename gewaarwording van (moeilijkheden met) de ademhaling. Kortademigheid wordt verder ingedeeld op basis van de invloed op het functioneren van iemand:

• Graad 0: de patiënt heeft geen last van de kortademigheid.

• Graad 1: de patiënt heeft last van kortademigheid bij zware inspanning.

• Graad 2: de patiënt heeft last van kortademigheid bij lichte inspanning, oplopen tegen een lichte helling.

• Graad 3: de patiënt wordt beperkt in het uitvoeren van lichte inspanning, langzamer lopen dan leeftijdsgenoten.

• Graad 4: de patiënt moet vaak pauzes nemen bij lichte inspanning zoals na 100 meter lopen even rust nemen.

• Graad 5: de patiënt wordt al kortademig bij dagelijkse inspanningen zoals aan- en uitkleden en komt daarom het huis niet meer uit.

Als een patiënt bij de dokter komt met de klacht kortademigheid dan moet de dokter zich goed realiseren dat de klacht kortademigheid op vele manieren kan worden verwoord. Kortademigheid komt relatief veel voor bij kinderen tussen de 0 en 15 jaar en bij ouderen (65+). In de eerste levensjaren gaat het vaak om een bovenste luchtweginfectie en astma en op ouderen leeftijd gaat het om COPD en hartfalen.

Door te ademen reguleren we de balans tussen de aanvoer van zuurstof (O₂) en de afvoer van koolstofdioxide (CO₂). Als eerste is hiervoor goede ventilatie van de alveoli vereist en daarnaast ook een goede perfusie van de alveoli. Het zijn de receptoren in de bloedbaan die de O₂ en CO₂ meten. De ademhaling prikkel wordt voornamelijk gereguleerd door de aanwezigheid van CO₂. Als er teveel CO₂ aanwezig is, worden er signalen afgegeven door het cerebraal ademcentrum en wordt de ademfrequentie verhoogd en kan ook het hartminuutvolume worden bijgestuurd.

Er zijn dus drie systemen betrokken bij de regulatie van de ademhaling: ventilatie, circulatie en het zenuwstelsel. In elk systeem kan zich een probleem voordoen waardoor kortademigheid optreedt.

De differentiaal diagnose:

• Stoornissen in de ventilatie: de longen

• Obstructieve longaandoeningen zoals astma en COPD veroorzaken kortademigheid doordat de geleverde spierarbeid niet in verhouding staat tot de volumeveranderingen en weerstand in de longen. Bij astma en COPD is er een toegenomen luchtweerstand in de longen waardoor er meer arbeid geleverd moet worden. De expiratiefase wordt verlengd.

• Restrictieve longaandoeningen zijn aandoeningen waarbij het longvolume verminderd is (atelectase), het maximaal totale longvolume is afgenomen. Dit kan ontstaan als er een deel van de longen wordt afgesloten door bijvoorbeeld een mucusplug bij COPD of een pneumonie. Een corpus alienum kan zorgen voor een acute afsluiting en ook een pneumothorax geeft een acuut beeld. Restrictie kan ook optreden door een oorzaak buiten de longen zoals afwijkende thoraxvorm of hoogstand van het diafragma tijdens zwangerschap.

• Obstructie van de hogere luchtwegen worden gekenmerkt door de aanwezigheid van een inspiratoire stridor. Mogelijke oorzaken zijn epiglottitis, laryngitis subglottica, pseudo-kroep en obstructie door insectenbeet (zwelling) of corpus alienum.

• Stoornissen in de circulatie: het hart en de bloedvaten

• Stoornissen in de pompfunctie van het hart waardoor zowel de longcirculatie als de perifere circulatie te kort kan schieten, geven aanleiding tot een disbalans tussen O₂ en CO₂. Oorzaken van een falende pompfunctie zijn coronaire aandoeningen (ischemische hartziekte), hypertensie en kleplijden. Het gaat vaak om inspanningsgerelateerde aandoeningen. Daarnaast kan er longoedeem ontstaan.

• Longembolieën zorgen voor een obstructie van de longdoorbloeding waardoor de perfusie afneemt. Afhankelijk van de grote van het afgesloten gebied kan kortademigheid optreden in rust of bij inspanning.

• Anemie veroorzaakt een verminderde transportcapaciteit van O₂ als gevolg van een verlaagd hemoglobine gehalte. Kortademigheid kan optreden maar vaak worden symptomen zoals moeheid en afgenomen inspanningstolerantie waargenomen.

• Stoornissen in het centrale zenuwstelsel: de hersenen

• Disfunctioneren van het ademcentrum door cerebrale doorbloedingsstoornissen, lokaal toegenomen druk (tumor), een infectie (meningitis) of psychotrope medicatie kunnen ook de oorzaak zijn van kortademigheid.

• Psychische problematiek zoals een paniekstoornis kan leiden tot kortademigheid vanwege hyperventilatie.

Pulmonale en cardiale oorzaken zijn de meest waarschijnlijke diagnosegroepen bij de presentatie dyspneu. Het gaat vaak om bronchitis, astma, hartfalen (decompensatio cordis), paniekstoornis, bovenste luchtweginfectie, pneumonie en COPD.

De aanwezigheid van langdurige en/of recidiverend hoesten in combinatie met kortademigheid pleit sterk voor een pulmonale oorzaak. De aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren in de voorgeschiedenis pleit voor een circulatoire oorzaak van de kortademigheid. Belangrijke cardiale risicofactoren zijn hypertensie, angina pectoris, doorgemaakt myocardinfarct, angioplastiek, atriumfibrilleren, kleplijden en perifeer vaatlijden.

Verder is het belangrijk om tijdens de anamnese te vragen naar hoesten, piepen, verlengd exspirium, dyspneu, roken, bijkomende klachten, koorts, sputum productie etc.

• • Kortademigheid die acuut is ontstaan in combinatie met het opgeven van sputum en de aanwezigheid van koorts pleit voor een luchtweginfectie.

  • Acute ontstane kortademigheid kan duiden op een longembolie of een pneumothorax.

  • Hoesten dat al langer dan 14 dage aanhoudt in combinatie met kortademigheid, piepen en eventueel roken of allergie kan wijzen op astma of COPD.

Klinische beslisregel voor longembolie volgens de Wells score: trombosebeen (3 punten), meest waarschijnlijke diagnose (3 punten), hartfrequentie >100 slagen/min (1.5 punt), immobilisatie of operatie (1.5 punt), diepveneuze trombose of longembolie in voorgeschiedenis (1.5 punt), hemoptoe (1 punt) en maligniteit aanwezig (1 punt). Bij 6 punten of meer is er een hoog risico op een longembolie.

Alarmsymptomen zijn cyanose, hemoptoe, gebruik van hulpademhalingsspieren, intercostale intrekkingen en afwezigheid van ademgeruis over een groot deel van de long. Als deze symptomen aanwezig is, is snel handelen vereist.

Bij lichamelijk onderzoek wordt gelet op de alarmsymptomen (inspectie) en verder bestaat lichamelijk onderzoek uit auscultatie (rhonchi, piepen, crepitaties, verlengd exspirium etc.) en percussie (hart en longen). Daarnaast wordt het gewicht en de bloeddruk bepaald en eventueel ook de centraal veneuze druk.

Aanvullend onderzoek kan bestaan uit een Spirometrie, pulsoximetrie, elektrocardiogram, labonderzoek (Hb) en röntgenonderzoek. Complex aanvullend onderzoek is een echocardiografie en bloedgasbepaling.

Aantekeningen werkgroep

Casus 1

In de ochtend wordt u, de huisarts, gebeld door de vrouw van een 65-jarige man die al jaren bekend is met diabetes type 2 (hij wordt behandeld met metformine en gliclazide). Meneer is vannacht plotseling erg ziek geworden: het begon met koude rillingen en binnen korte tijd had hij hoge koorts (> 40 graden). Daarbij ontwikkelde zich ook pijn die vastzat aan de ademhaling en werd hij kortademig. De vrouw van meneer wilde de dokterspost niet midden in de nacht storen maar is nu erg ongerust omdat ze haar echtgenoot zieker vindt worden. Ze vraagt aan u of u langs kunt komen. U besluit de meneer te bezoeken.

Er wordt een beperkte anamnese afgenomen bij patiënten met dyspneu. Het gaat om het uitvragen van de 7 dimensies: Waar zit de pijn? Is er uitstraling van de pijn? Wanneer zijn de klachten begonnen? Wat voor soort pijn is het? Hoelang bestaan de klachten al? Heeft u de klachten eerder gehad? Zijn er factoren die de klachten verminderen/verergeren? Zijn er nog andere klachten? Daarnaast wordt de tractus respiratorius en circulatorius uitgevraagd.

Bij lichamelijk onderzoek wordt geldt op de pols, de bloeddruk, de auscultatie over hart en longen en inspectie van de ademhaling. Het gaat erom dat er bepaald wordt of het probleem cardiaal, vasculair of pulmonaal is.

Het plotselinge begin van de klachten, de hoge koorts met koude rillingen en de kortademigheid pleiten sterk voor een pneumonie. Als er dan een demping links onder wordt vastgesteld met versterkt ademgeruis of een demping links onder met verminderd ademgeruis dan kan het in beide gevallen gaan om een pneumonie maar in het eerste geval met open bronchi en in het tweede geval met gesloten bronchi.

Casus 2

Een 27-jarige moeder van twee jonge kinderen komt zelf naar de spoedeisende hulp omdat ze al twee dagen last heeft van kortademigheid. Deze is plotseling ontstaan en ze produceert wit sputum, maar bij dit sputum heeft ze al twee keer een beetje bloed gezien.

Er wordt een beperkte anamnese afgenomen bij patiënten met dyspneu. Het gaat om het uitvragen van de 7 dimensies: Is er pijn aanwezig? Wanneer zijn de klachten begonnen? Wat voor soort pijn/gevoel is het? Hoelang bestaan de klachten al? Heeft u de klachten eerder gehad? Zijn er factoren die de klachten verminderen/verergeren? Zijn er nog andere klachten? Daarnaast wordt de tractus respiratorius en circulatorius uitgevraagd.

Bij lichamelijk onderzoek wordt gelet op de vitale parameters pols, bloeddruk en ademhalingsfrequentie. Daarnaast wordt gekeken of er sprake is van koorts en vindt auscultatie en percussie over het hart en de longen plaats.

Als er tijdens lichamelijk onderzoek geen afwijkingen gevonden worden dan pleit de kortademigheid met bloederig sputum op een longembolie. Als er tijdens percussie geen dempingen worden aangetroffen maar bij auscultatie wel een verlengd exspirium dan gaat de differentiaal diagnose eerder richting astma/COPD.

WG 6: Consult pijn op de borst en lichamelijk onderzoek van de thorax

H27: Pijn op de borst

Epidemiologie

De prevalentie toont dat 5% van de Nederlanders ouder dan 12 jaar in de afgelopen twee weken pijn op de borst gehad heeft. 10% van deze mensen gaan naar de huisarts. 4% van de klachten in de huisartspraktijk betreft pijn op de borst. De incidentie bedraagt 3 per 1000 per jaar in de huisartspraktijk, de prevalentie is 15/1000. De getallen zijn echter sterk leeftijdsafhankelijk. Mannen en vrouwen worden even vaak getroffen, maar vrouwen gemiddeld 10 jaar later. Incidentie voor een hartinfarct is 1,1 per 1000 per jaar.

Differentiaal diagnose

Vaak:

• Aandoeningen van skelet en/of borstwandspieren: traumatisch, myalgie, artralgie, spierpijn (stekend), contusie (kneuzing: na trauma).

Soms:

• Cardiale ischemie:

  • Infarct (instabiel infarct = steeds erger wordend infarct)

  • Angina pectoris (pijnaanvallen als drukkend gevoel op de borst met uitstraling naar de armen/kaak/hals, verdwijnt in rust bij stabiele angina pectoris, bij instabiele angina pectoris houdt de pijn aan. Bij stabiele angina pectoris is er geen trombus aanwezig, bij instabiele angina pectoris is er wel een trombus maar is het vat niet volledig afgesloten.)

  • Myocardinfarct (hevigere pijn dan bij angina pectoris, verdwijnt niet in rust, het bloedvat is volledig afgesloten)

  • (acute) pericarditis (stekende pijn, minder aanvalsgewijs, bewegingen van mediastinum verergeren de pijn)

• Psychiatrisch: angststoornissen (pijnaanvallen als druk), paniekaanval (kan ook als gevolg van cardiale ischemie)

• Gastro-intestinaal:

  • Refluxoesofagitis (scherpe, branderige pijn)

  • Spasmen (kan net als angina pectoris gunstig reageren op nitroglycerine)

• Huidaandoeningen: herpes zoster (brandend en schrijnend gevoel)

Zeldzaam

• Vasculair: dissectie van de aorta thoracalis, meestal op basis van een aneurysma (scheurende, naar de rug uitstralende pijn)

• Pulmonaal:

  • Embolie (pijn vastzittend aan ademhaling, dyspnoe)

  • Pneumothorax (laterale pijn, kortademigheid, droge hoest)

  • Pneumonie (pijn vastzittend aan ademhaling, dyspnoe, hoesten)

Anamnese

Voorgeschiedenis:

• Bij patiënten met andere manifestaties van atherosclerose (zoal perifeer vaatlijden, transcient ischemic attack (TIA), cerebrovasculair accident (CVA), eerder doorgemaakt cardiovasculair accident) is de kans op het bestaan van een cardiale aandoening groter.

• Kans op aneurysma is groter bij vaatafwijkingen, hypertensie, hypercholesterolemie, claudicatio, angina pectoris, transcient ischemic attack (TIA), (cerebrovasculair accident) CVA.

• Refluxziekte komt vaker voor bij adipositas.

Bij een pijnklacht vragen naar:

1. Lokalisatie, uitstraling

2. Karakter

3. Ernst

4. Tijdsrelaties

5. Beloop

6. Begeleidende verschijnselen

7. Verergerende factoren

8. Verzachtende factoren

Indruk van ernst van de klachten

Door te vragen naar de gevolgen op psychisch en sociaal gebied kan er een indruk gevormd worden over de ernst van de klachten:

1. Cognitieve gevolgen (gevolgen voor het denken)

2. Affectieve gevolgen (gevolgen voor de stemming)

3. Gedragsmatige gevolgen (gevolgen voor het doen en laten)

4. Sociale gevolgen

   1. Eerste milieu: relatie, kinderen, huisvesting

   2. Tweede milieu: werk, financieel

   3. Derde milieu: vrijetijdsbesteding, sociale contacten

Begeleidende verschijnselen:

Typisch angineuze klachten (daadwerkelijk: 90%):

• Retrosternale pijn en/of druk

• Geprovoceerd door inspanning

• Afzakkend na toediening van nitroglycerine of rust.

Een atypische klacht bestaat uit twee van de drie symptomen (50%). Aanwezigheid van 1 symptoom wordt beschouwd als niet-angineus (16%). Een myocardinfarct bestaat uit typische, heftige angineuze klachten, maar deze treden op in rust, blijven uren aanwezig en reageren niet op nitroglycerine, vaak gepaard met vegetatieve verschijnselen zoals zweten en braken.

Alarmsignalen:

• Drukkende retrosternale pijn (cardiale ischemie)

• Acute, heftige pijn, gepaard gaande met vegetatieve verschijnselen (acuut coronair syndroom, hartinfarct, longembolie)

• Scheurende pijn, uitstralend naar de rug (aortadissectie)

• Acute pijn en dyspnoe (hartinfarct, longembolie, pneumothorax)

Lichamelijk onderzoek:

• Pijn bij lichte aanraking, blaasjes, roodheid: herpes zoster

• Lokale drukpijn: skelet- of spierpijn

• Beoordeling benen: trombose?

• Auscultatie verschillen tussen de longen: grote embolie, pneumonie

• Demping gepercuteerd: infiltraat of pleuravocht

• Eenzijdig afgenomen ademgeluid: pneumothorax

Eenvoudig aanvullend onderzoek:

• Laboratoriumonderzoek: hemoglobine (Hb) en thyroïd stimulerend hormoon (TSH)

• Elektrocardiografie: ST segmentatie of pathologische Q-toppen (myocardinfarct)

• Beeldvormende diagnostiek: X-thorax (pneumothorax of pneumonie)

• Diagnostiek ex juvantibus

  • Nitroglycerine (ischemie of oesofagusklachten)

  • Omeprazoltest: een week 60 mg omeprazol per dag (oesofagusklachten)

Complex aanvullend onderzoek:

• Inspannings ECG (cardiale oorzaak van pijn op de borst)

• Gastroscopie of 24-uurs-pH (reflux of spasmen)

• Ventilatie-perfusie scan of een echocardiogram (longembolie)

• CT-scan of MRI (verwijde aorta)

Buikpijn

• Viscerale pijn: gegenereerd door type C-pijnvezels die via sympatische zenuwen het ruggenmerg bereiken, ze maken hier contact met neuronen uit andere (huid)gebieden, bij stimulatie van viscerale vezels ontstaat gerefereerde pijn. Ze kunnen gestimuleerd worden door:

  • Overrekking of uitzetting van de weefsels

  • Ischemie van de ingewanden met necrosevorming en vrijkomen van zure metabole eindproducten

  • Chemische schade

  • Spasmen van gladde musculatuur in holle organen

  • Rekking van de ligamenten

• Parietale pijn: vindt zijn oorsprong in het peritoneum. Het pariëtale peritoneum is in tegenstelling tot het viscerale peritoneum rijkelijk voorzien van pijnvezels.

  • Koliekpijn: spasmen van gladde musculatuur als gevolg van gastro-enteritis, obstipatie, menstruatie, galweg obstructie, ureterobstructie, mechanische ileus.

Risicofactoren voor hartvaatziekte:

• Roken

• Slechte conditie

• Overgewicht

• Vet dieet met weinig fruit en groente

• Alcohol (rode wijn is juist wel goed)

• Te hoog gehalte van vetten in het bloed

• Atherosclerose

• Positieve familiegeschiedenis

• Eerder doorgemaakt hebben van hart- en vaatproblemen

De oorzaken van pijn op de borst kun je onderverdelen:

• Trauma vs plotseling optreden

• Perifere vs centrale oorzaken

Kenmerken van angina pectoris:

• Pijn drukkend, midsternaal, niet stekend of scherp

• Ontstaan ten tijde van lichamelijke inspanning dan wel door emoties of temperatuurwisseling

• Uitstraling naar hals/kaken, linker en/of rechter schouder/arm

• Duur kort; minder na rust of nitroglycerine

Soms zijn er helemaal geen klachten: stille ischemie.

Symptomen bij een ‘soldatenhart’:

• Geheugenverlies

• Verlammingsverschijnselen

• Raadselachtige blindheid

• Voortdurend trillende, schokkende ledematen

• Intense pijn op de borst

Non-cardiac chest pain (NCCP) heeft als oorzaken:

• Tractus locomotorius: 36%

• Tractus digestivus: 19%, zoals ulcers, oesofagus-, galblaas- of pancreasproblemen en tumoren.

• Psychisch 25%: angst, paniek, hypochondrie, depressiviteit.

Mechanismen:

• • Hyperventilatie  paniekaanval  slokdarmspasme  pijn op de borst

  • Koolstofdioxide  paniek en pijn op de borst

  • Paniek  CZS disbalans  hypersensitiviteit  pijn op de borst

Mechanisme:

Symptomen  gedachten over symptomen (attributies)  angsttoename  versterking van attributie  angsttoename  enzovoorts

Cognitieve theorie

• Preoccupatie met lichamelijke symptomen

• Catastroferen/misinterpretatie.

Cognitieve gedragstherapie beoogt het veranderen van gedachten rond ziekte  pijnreductie.

Behandeling non cardiac chest pain: Geruststelling, bemoedigen, antidepressiva (SSRI’s) en cognitieve gedragstherapie.

Diagnostiek non cardiac chest pain:

1. Vragenlijst afnemen: screening op depressie en op paniekstoornis door middel van de hospital anxiety and depression scale.

2. Provocatietest: opwekken paniekaanval door een ademteug met 35% CO2. Gezonde mensen zouden niet in paniek raken maar een zwaar hoofd krijgen.

H23: Hartkloppingen

Hartkloppingen treden vaak op, ook als fysiologisch verschijnsel. Hartkloppingen worden gemakkelijk opgemerkt en geven aanleiding tot ongerustheid. Vandaar dat de klacht hartkloppingen veel voorkomt. Jaarlijks bezoeken 9 van de 1.000 ingeschreven patiënten de huisarts in verband met nieuwe klachten over hartkloppingen of overslaan. Het behoort tot een van de meest veel voorkomende lichamelijk onverklaarde klachten. Daarnaast treden ze aanvalsgewijs op, waardoor ze dikwijls een diagnostische probleem vormen.

Pathofysiologie

Abnormale prikkelvorming

Abnormale prikkelvorming kan veroorzaakt worden door 3 mechanismen:

1. 1. 1. 1. Abnormale automaticiteit: automaticiteit in gewone hartspiercellen (vooral tijdens ischemie).

         2. Triggered activity: wanneer na een normale repolarisatie spontaan depolariserende stroompjes optreden die de drempelwaarde overschrijden, waardoor een ontlading ontstaat. Dit kan eenmalig een extrasystole veroorzaken of repetitief plaatsvinden, waardoor tachycardie ontstaat. Dit kan ontstaan door medicijnen (digoxine) of congenitaal, zoals het lange QT-syndroom.

         3. Re-entry tachycardie of cirkeltachycardie: een impuls blijft in stand doordat het een cirkelvormig traject doorloopt. De impuls van een boezemextrasystole kan niet langs het snelle pad met de lange refractaire periode en gaat dan langs het langzame pad met de snelle refractaire periode, waarna het weer langs het snelle pad kan, enzovoorts. Deze cirkel kan voorkomen in het atrium (boezemflutter, -tachycardie of -fibrilleren), de AV knoop (AV-nodale re-entry tachycardie), het ventrikel of atrium-ventriculaire re-entry tachycardie. Dit laatste ontstaat als gevolg van een tweede verbinding, de bundel van Kent. Dit heet het syndroom van Wolff-Parkinson-White.

Abnormale prikkelgeleiding

Abnormale prikkelgeleiding kan een abnormale vertraging of blokkade betreffen en kan in elke plaats in de geleidingswegen optreden.

• Eerste graads AV-blok: alle atriale impulsen leiden tot een kamercontractie en de vertraging bevindt zich in de AV-knoop of de bundel van His. Veroorzaakt geen klachten.

• Tweede graads blok: soms voelt de patiënt dat er af een toe een slag uitvalt.

  • Mobitz I (Wenkebach-blok): sprake van toenemende vertraging in de AV-knoop, totdat een impuls niet meer doorgegeven wordt. Op het ECG zie je een progressieve toename van de PQ tijd, totdat een P-top niet meer gevolgd wordt door een QRS-complex.

  • Mobitz II: de prikkel wordt plotseling, zonder voorafgaande vertraging niet meer doorgegeven. Dit komt vaak voor in een vaste verhouding, zoals 3:1. Het blok bevindt zich perifeer van de bundel van His.

• Derde graads blok: geen enkele impuls wordt door de AV-knoop voortgeleid. Er is sprake van een escape-ritme, die in het algemeen < 40/min is. Op het ECG zie je dat P-toppen en QRS-complexen onafhankelijk van elkaar optreden: AV-dissociatie. Omdat het escaperitme meestal in distaal Purkinjeweefsel ontstaat, is het QRS-complex breed. Bij het acuut optreden van een 3^e graads blok kan de patiënt duizelig worden of het bewustzijn verliezen (Adam-Stokes aanval). Wanneer het chronisch is staat vermoeidheid op de voorgrond.

Differentiaal diagnose

Bradycardie (< 60/min)

• Extracardiaal: bètablokkers, hypothyreoïdie

• Cardiaal:

  • groot slagvolume

  • sick-sinus syndrome: afwisseling met tachycardie

  • geleidingsstoornissen, zoals een derdegraads blok

Tachycardie (> 100/min)

• Sinustachycardie

• Abnormale automaticiteit

• Re-entry

• Triggered activity: tachyaritmie

Boezemfibrilleren: chaotische elektrische activiteit als gevolg van verschillende re-entry circuits in de boezems. De ventrikels worden met onregelmatige tussenpozen geprikkeld, wat leidt tot een onregelmatige pols en een verminderde cardiac output. Er kan stase van bloed en trombusvorming optreden. Het veroorzaakt niet altijd klachten.

Het sick-sinus syndroom is een verzameling ritme- en geleidingsstoornissen als gevolg van een slecht functionerende SA-knoop. Typisch is het wisselende ritme. Afwisselend wordt een tachycardie en een bradycardie vastgesteld.

Supraventriculaire tachycardie is regelmatige tachycardie en gaat gepaard met een smal QRS-complex. Ventriculaire tachycardie is onregelmatige tachycardie en gaat gepaard met een breed QRS-complex. Onder supraventriculair vallen de atria, de AV-knoop en de bundel van His. Onder ventriculair vallen de kamers, het septum en de bundeltakken.

Normale frequentie

• Toegenomen opmerkzaamheid: liggen op linker zij, ruisen van het hart in het oor.

• Verhoogd hartminuutvolume: geen afwijkende frequentie of regelmaat, maar een toegenomen contractiekracht. Bij een verhoogde sympatico-tonus, aortaklepinsufficiëntie of zwangerschap.

• Extrasystolen: boezemextrasystole (BES) of kamerextrasystole (VES). Een te vroeg vallende contractie wordt gevolgd door een wat langere pauze, waarna de volgende slag extra krachtig is, door toegenomen vulling. Twee keer achter elkaar heet een doublet, meer dan twee keer is tachycardie.

Voorgeschiedenis

• Oud infarct: grotere kans op ventriculaire stoornis of een geleidingsprobleem.

• Mitralisklep dysfunctie: grotere kans op boezemfibrilleren.

• Cardiovasculaire medicatie: grotere kans op ritmestoornis.

• Somatiserende patiënten of psychosociale problematiek: verhoogde kans op een niet-cardiale oorzaak.

Anamnese

De 7 dimensies zijn belangrijk om uit te vragen. Begeleidende verschijnselen die op kunnen treden zijn:

• Supraventriculaire ritmestoornis: polyurie

• Extra cardiaal

  • Hyperthyreoïdie: afvallen, opgejaagd, nerveus, trillen, snel transpireren

  • Anemie: duizeligheid, kortademigheid

• Hemodynamische consequenties: flauwvallen, zwart voor de ogen worden, kortademigheid, verminderde inspanningstolerantie.

Alarmsymptomen

De alarmsymptomen zijn:

• Outputfalen (flauwvallen, ademnood, lage tensie) tijdens een aanval.

• Symptomatische bradycardie met een frequentie lager dan veertig.

• Tachycardie (en cannon waves = erg hoge top door het samentrekken van de boezem tegen een dichte tricuspidalisklep) bij een reeds beschadigd hart.

• Tachycardie bij familiaire belasting.

Bij lichamelijk onderzoek zijn inspectie van de halsvenen, palpatie van de pols en auscultatie van het hart belangrijke onderdelen.

Aanvullend onderzoek

Alleen atriumfibrilleren en geïsoleerde extrasystolie kan men met grote waarschijnlijkheid vaststellen zonder het gebruik van een ECG, dan wel een ambulante ECG-registratie. Maar toch is een ECG nodig voor bevestiging van de diagnose volgens de richtlijnen. Elektrofysiologisch onderzoek (EFO) kan via verschillende katheters in het hart de definitieve informatie geven over het type ritmestoornis, plaats van oorsprong en onderliggend pathofysiologisch mechanisme.

Aantekeningen werkgroep

De huisarts stuurt meneer de Vries door naar de spoedeisende hulp. Meneer de Vries is 64 jaar, is accountant, getrouwd en woont in een eengezinswoning. Hij heeft 3 kinderen maar die wonen geen van allen meer thuis. Hij meldt zich met klachten van pijn op de borst die nu al een paar dagen aanwezig is.

Pijn op de borst kan veroorzaakt worden door:

• • • • Myocard ischemie: angina pectoris of myocard infarct

      • Pericarditis

      • Pleurale pijn: pneumonie, longembolie, pleuritis, pneumothorax

      • Gastro-oesofageale reflux

      • Musculaire pijn, skeletproblematiek

      • Dissectie aortae

Met de anamnese kunnen sommige oorzaken waarschijnlijker en andere oorzaken onwaarschijnlijker worden. Zo kan er gevraagd worden naar de ontstaanswijze van de pijn, is deze acuut of geleidelijk ontstaan. Ook het soort pijn (dof, scherp, stekend) kan een aanwijzing zijn. Daarnaast kunnen factoren die de pijn verergeren een oorzaak aanwijzen. Zijn de klachten bijvoorbeeld gerelateerd aan eten, is de pijn houdingsafhankelijk, zit de pijn vast aan de ademhaling, neemt de pijn af bij rust? Daarnaast is het belangrijk in de anamnese om de voorgeschiedenis en medicijngebruik uit te vragen. Het lichamelijk onderzoek bestaat uit inspectie van de thorax en het abdomen. Er moet dan vooral gelet worden op de symmetrie tijdens ademhaling (beweging en in rust), eventueel gebruik van hulpademhalingsspieren. De vitale parameters zoals pols en bloeddruk moeten bepaald worden. Verder palpatie, percussie en auscultatie van de thorax, waarbij gelet wordt op de grootte van het hart bij percussie en eventuele afwijkende long- en hartgeluiden.

Risicofactoren voor cardiale aandoeningen zijn:

• Hypertensie

• Overgewicht

• Roken

• Hoog cholesterol gehalte

• Slechte conditie

• Vet dieet met weinig fruit en groente

• Overmatig alcohol gebruik

• Positieve familiegeschiedenis

• Positieve voorgeschiedenis

Diagnostische drempel: de waarde (het punt) waarmee bepaalt wordt of uitkomsten positief of negatief zijn (het is de scheidingslijn tussen positief en negatief).

Therapeutische drempel: de minimale dosering die nodig is om de gewenste respons te krijgen.

HC 3: professioneel gedrag

De 6 beroepsrollen en competenties van een arts:

• beroepsbeoefenaar: hoe ga ik om met mijzelf, de ander en mijn taken?

• communicator: actief luisteren, effectief, geruststellen, informeren, adviseren, motiveren.

• organisator: time-management: urgent en important

• gezondheidsbevorderaar: wat heeft deze patiënt, groep, maatschappij nodig om gezonder te worden

• academicus: rationeel probleem oplossen, analytisch denken.

• samenwerker: luisteren, informeren, hulp of advies vragen en geven, delegeren, motiveren, leiding geven.

HC 4: Buikpijn? Mevrouw u mankeert niks

Tijdens de opleiding geneeskunde wordt aandacht besteedt aan SOLK omdat artsen het moeilijk blijken te vinden om om te gaan met patiënten met onverklaarde klachten, de incidentie van SOLK is hoog en meer informatie en scholing zou kunnen leiden tot beter begrip en dus betere begeleiding van de patiënt. In de eerste lijn heeft 30-50% van de patiënten een klacht die onverklaard blijft en in de tweede lijn ligt dat percentage tussen den 40 en 60%.

De definitie van somatisch onverklaarde klachten (SOLK) = lichamelijke klachten die langer dan enkele weken duren en waarbij na adequaat medisch onderzoek geen somatische aandoening wordt gevonden die de klacht voldoende verklaard.

Somatisatie is niet hetzelfde als SOLK. Somatisatie is een neiging lichamelijke klachten te ervaren en te uiten, deze toe te schrijven aan lichamelijke ziekten en er medische hulp voor te zoeken, terwijl er geen somatische pathologie gevonden wordt die de klachten voldoende verklaard. Somatisatie is dus een benaming voor het proces dat ertoe leidt dat patiënten met SOLK zich met hun klachten blijven wenden tot een arts in de hoop dat deze een ziekte vindt.

Er wordt gesproken van een somatoforme stoornis bij somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten die voldoen aan de criteria van een Somatoforme stoornis volgende de DSM-IV classificatie.

Er zijn een aantal factoren van invloed op het ontstaan van somatisatie:

• interne kringloop = dit betreft factoren in de patiënt zelf

• externe kringloop = dit betreft factoren in de omgeving van de patiënt

• arts-patiënt kringloop = de relatie tussen de arts en de patiënt

Elk specialisme kent zijn eigen ‘onverklaarde’ syndroom, voorbeelden zijn: irritable bowel syndroom, premenstrueel syndroom, chronische bekkeninstabiliteit, fibromyalgie, atypische pijn op de borst, chronisch vermoeidheidssyndroom, chronische lage rugpijn, whiplash en spanningshoofdpijn.

Via het biopsychosicaal model kunnen de risicofactoren voor het ontwikkelen van SOLK en somatoforme stoornissen in kaart gebracht worden. Hieronder een voorbeeld:

Een arts kan beter een positieve verklaring geven over de onverklaarde klacht dan zeggen ‘ik weet het niet’.

Wat kan een dokter doen? Het diagnostisch proces:

Stap 1: anamnese en lichamelijk onderzoek

Stap 2: nagaan van psychiatrische stoornissen

Stap 3: nagaan in stand houdende en prognostische ongunstige factoren

Het beleid bestaat uit het in positieve termen informeren over de bevindingen, maak gebruik van een ik-boodschap en dan kan een twee sporen beleid worden ingezet: 1) klachten monitoren en 2) psychosociale gevolgen in kaart brengen. Daarnaast is patiënt educatie van belang (uitleg geven over bijvoorbeeld vicieuze cirkels). De klachtenregistratie kan dienen als een hulpmiddel. Het doel is diagnostisch, commitment en therapeutisch.

HC 5: ‘En nou heb ik er genoeg van’

Lastig gedrag is subjectief, het gaat erom hoe iemand iets interpreteert of beleeft. Dit heeft alles te maken met professionalisme. Dit jaar staat in het teken van ontwikkelen van professioneel gedrag. Je zult een professionele houding moeten aannemen naar patiënten toe, en dan moet je goed opletten hoe de patiënt op jouw gedrag reageert en welke gevoelens daarbij horen. Normen en waarden kunnen een hulpbron zijn maar kunnen ook een belemmering vormen. Daarnaast is het goed om zelf op je houding/professioneel gedrag te reflecteren.

Zo kan het bijvoorbeeld zijn dat je de overtuiging hebt: ‘afspraak is afspraak’. Dit heeft als voordeel dat iemand anders weet dat hij altijd op jou kan vertrouwen maar aan de andere kant kan jij gefrustreerd raken als andere zich niet aan afspraken houden. Een andere waarde die je belangrijk kan vinden is eerlijkheid/openheid/transparantie. Hierdoor kun je beledigd/gekwetst zijn als mensen liegen.

Een conflict is een spanning die ontstaat als strevingen, doelen, waarden, opvattingen, belangen en dergelijke van twee of meer mensen of groepen elkaar tegenwerken of uitsluiten. Dit kan gezien worden als de druppel die de emmer doet overlopen. Om dit te voorkomen moeten mensen/groepen op tijd een stopsignaal afgeven zodat een conflict zich niet manifesteert.

Haas en leeuw verhaal: een leeuw zag een haas en dacht dat is een lekkere lunchmaaltijd. De haas werd gevangen maar de haas bedacht een list. Hij zei tegen de leeuw dat hij een nog grotere en stoerdere leeuw had gezien bij het meer. De leeuw werd gekrenkt in zijn trots en besloot met de haas naar het meer te gaan. De haas liet de leeuw naar het meer lopen en wees in het water en zei kijk daar is die andere leeuw. De leeuw zag in het water inderdaad een stoere leeuw en besloot de leeuw aan te vallen. De leeuw had niet door dat het zijn eigen spiegelbeeld was en verdronk in het meer. Dit verhaal geeft aan dat samenwerken mogelijk is ook al zijn er verschillende belangen in het spel. Dit verhaal gaat dan iets verder en leidt tot manipulatie maar het idee is hetzelfde.

Er komen drie theorieën aan bod:

Theorie 1

Bij professionalisme gaat het op 3 punten:

1. Omgaan met de ander. Het gaat erom dat je het verhaal van de patiënt compleet probeert te krijgen. Kernwoorden hierbij zijn empathie, vragen stellen, verheldering, doorvragen, interrumperen, reflecteren, parafraseren en samenvatten.

2. Omgaan met jezelf. Hierbij gaat het meer om assertiviteit, je moet reflecteren op je eigen gedrag, om hulp vragen als dat nodig is en feedback krijgen.

3. Omgaan met je taak. Dit leidt tot beïnvloeding van het proces en van gedrag.

Empathie voelen voor iemand die je niet snapt is moeilijk, dit leidt tot een conflict tussen tonen en voelen. Empathie is echter wel van maatschappelijk belang omdat het een verbinding vormt om samenwerking te krijgen.

Reflecteren gaat als volgt:

• Ga na wat de situatie was

• Ga nu wat jouw taak in die situatie was

• Denk na over je actie/uitvoering

• Ga nu wat het resultaat was

• Vervolgens vindt reflectie plaats: waar zat het probleem en welke gevoelens, houding en gedrag kwamen naar voren.

Kernkwaliteit is een sterk punt van iemand en dat kan geplaatst worden in een cirkel:

Kernkwaliteit ---------------> valkuil

| |

| |

| |

Allergie <---------------- uitdaging

Een kernkwaliteit kan teveel van het goede zijn en dat kan leiden tot een valkuil. Bijvoorbeeld iemand is heel daadkrachtig (kernkwaliteit) maar iemand anders van de groep doet niks (allergie). De valkuil kan dan bijvoorbeeld zijn dat iemand heel drammerig wordt en de uitdaging is dan om ruimte te bieden.

Een ander voorbeeld: zelfverzekerdheid (kernkwaliteit), maar dit mag niet overslaan in arrogant (valkuil). De arts moet bescheiden blijven, maar bescheidenheid (uitdaging) kan overgaan in wegcijfering (allergie).

Theorie 2

De roos van Leary

Rechts van de y-as dan gaat het om samenwerken, en gaat het om het belang van een anders.

Links van de y-as dan gaat het om tegenwerken, en gaat het om het eigen belang.

Samenwerken roept samenwerken op en tegenwerken roept tegenwerken op.

Boven de x-as roept een onder de x-as reactie op.

Onder de x-as roept een boven de x-as reactie op.

Bijvoorbeeld als iemand de leiding neemt (rechts boven) dan gaat iemand meewerken (rechts onder).

Dit kan gebruikt worden bij patiënten, als je als arts bijvoorbeeld een patiënt met overgewicht meer wil laten bewegen dan moet je als arts niet in de bovenkwadranten zitten, je kunt dan beter in het onderkwadrant gaan zitten zodat de patiënt de leiding neemt.

Theorie 3

Rosenberg theorie:

• Waarneming = door de feiten te benoemen wordt een gezamenlijke uitgangspositie bereikt voor het bespreken van conflicten. Hierdoor kunnen misverstanden worden voorkomen.

• Gevoel = door gevoelens te benoemen maakt men duidelijk wat de feiten voor iemand betekenen.

• Behoefte = door behoeftes te uiten vertelt men waarom het belangrijk is voor diegene.

• Verzoek = door het uiten van een verzoek neemt men de verantwoording voor het vinden van een oplossing die tegemoetkomt aan jouw behoeftes. Een verzoek is altijd een voorstel, de ander kan het overnemen of (deels) afwijzen. In dat laatste geval kan men ervoor kiezen om akkoord te gaan met een tegenvoorstel of om te onderhandelen.

Voorbeeld: Een moeder belt haar zoon op omdat die nog niet thuis is: “Je bent nog niet thuis, dat ervaar ik als strijdig met onze afspraak” (waarneming). De moeder gaat vervolgens verder: “Ik word hier ongerust van, ik zou vandaag koken en dat heb ik ook gedaan. Mijn verwachting was dat we gezellig een avond thuis zouden hebben, maar nu heb ik het idee dat we eerst weer een moeilijk gesprek zullen hebben” (gevoel). De moeder vervolgt met: “Ik heb behoefte aan zekerheid en vertrouwen dat afspraken worden nagekomen” (behoefte). Als laatste zegt de moeder: “Ik wil dat je me direct terugbelt of eigenlijk dat je hier binnen vijf minuten voor de deur staat” (verzoek). De zoon kan dan iets van zich laten horen en een verklaring geven: ik ben de tijd vergeten, ik heb een lekke band etc. Maar het kan ook zo zijn dat de zoon de afspraak anders had geïnterpreteerd en dat er onderhandeld moet worden over het tijdstip van thuiskomen.

HC 6: “There is a demon in my belly’

Communicatie met de (onvoldoende) Nederlands sprekende allochtone patiënt

Een allochtoon is iemand die in Nederland woont maar of zelf in het buitenland is geboren (1^ste generatie) of waarvan één of beide ouders in het buitenland zijn geboren (2^de generatie). Daarnaast kan een onderscheidt gemaakt worden in westerse en niet-westerse allochtonen.

In 2007 bestond 20% van de Nederlandse bevolking waarvan 9% westers en 11% niet westers. In de huisartsenpraktijken is dit terug te zien doordat meer dan de helft van de cliënten allochtoon is, afkomstig uit meer dan 30 verschillende landen. Dit is belangrijk om te weten omdat allochtonen patiënten anders zijn de autochtonen patiënten. Er zijn verschillen op het gebied van:

• Prevalentie van ziektes, zo komt diabetes bijvoorbeeld veel vaker voor bij Hindoestanen.

• Ernst van de ziektes kan verschillen, zo is hypertensie bij negroïden personen ernstiger.

• Reactie op geneesmiddelen kan verschillen, zo reageert een negroïde niet op ACE-remmers.

• Vitamine deficiëntie, Vit D deficiëntie dit komt vaker voor bij mensen met een donkere huidskleur.

• Infectieziekten, in sommige landen komen hepatitis B of HIV infecties (Afrika) veel meer voor.

• Erfelijke ziektes verschillen tussen rassen, bijvoorbeeld sikkelcelaniemie.

Een consult bestaat uit:

1. Introductie

2. Reden van komst

3. Vraagverheldering

4. Speciële anamnese

5. Algemene anamnese

6. Afsluiting

Er is vastgesteld dat allochtonen mensen zich minder gezond voelen, dat ze zich vaak niet begrepen voelen door de arts, ze hebben het idee dat ze niet serieus worden genomen vanwege culturele verschillen en ze krijgen vaker recepten voorgeschreven terwijl ze dat niet willen.

Artsen ervaren meer werkdruk als ze allochtone patiënten hebben en het leidt in werkelijkheid ook tot een hogere werkdruk. Allochtone patiënten komen vaker, hebben oneigenlijke hulpvragen, zijn therapie ontrouw en hebben minder kennis van het menselijk lichaam.

Wederzijds begrip is het allerbelangrijkste voor therapietrouw! Er moet expliciet naar de SCEGS gevraagd worden, naar de culturele achtergrond, de wensen en verwachtingen van de patiënten om een goede arts-patiënt relatie op te bouwen. Daarnaast moeten artsen niet ongeduldig worden als mensen iets niet snappen, maar het gewoon keer op keer uitleggen.

Als er een patiënt komt die de Nederlandse taal niet kan spreken dan zijn er eigenlijk twee situaties die zich kunnen voordoen. Er kan een familielid met de patiënt meekomen die de Nederlandse taal wel spreekt en op die manier kan dienen als een tolk of de tolkentelefoon kan ingezet worden.

Het voordeel van de aanwezigheid van een familielid is dat het voor de patiënt vertrouwelijk en gemakkelijk is. Nadelen zijn echter dat schaamte mee kan spelen waardoor patiënten iets niet zeggen of waardoor familieleden de klachten anders uitleggen, er wordt dan geen letterlijke vertaling gegeven. Daarnaast kunnen medische termen onbekend zijn en als kinderen ingezet worden als tolk dan kan dit leiden tot schoolverzuim van de kinderen. Daarnaast is niet alles bestemd voor kinderen, je kunt met kinderen moeilijk over libidoklachten gaan praten.

Het voordeel van de tolkentelefoon is dat zorgt voor een letterlijke vertaling van wat de patiënt zegt (garantie en kwaliteit). Daarnaast gaan gesprekken die gepaard gaan met schaamte makkelijker. Een nadeel is echter dat het onpersoonlijk over kan komen op de patiënt. Verder moet een tolk van tevoren gereserveerd worden en deze dienst kost geld.

Tips voor het gebruik van de tolkentelefoon:

• Geef de tolk de mogelijkheid om zichzelf voor te stellen aan de patiënt

• Bel de tolk op tijd, ze wachten maximaal 10 min

• Noem de naam van de patiënt niet, patiënten kunnen dit als onprettig ervaren (ze willen anoniem blijven)

HC 7: ‘Stenen eten om het lichaam te reinigen’: culturele diversiteit

Cultuur vs. etniciteit

Cultuur en etniciteit zijn niet het zelfde. Bij etniciteit speelt de biologie ook een rol. Etniciteit gaat om een vlok met een gedeelde geschiedenis, taal, religie en cultuur. Maar het is meer dan de culturele verschillen, het verwijst ook naar (gepercipieerde) biologische verschillen (local biologies). Voorbeelden zijn het feit dat diabetes mellitus vaker voorkomt bij Hindoestanen of maagcarcinoom dat vaker voorkomt bij Japanners. Cultuur is het geheel van waarden, normen, regels, gebruiken en opvattingen die het bestaan van mensen vorm en inhoud, betekenis en zin geven. Een andere definitie is: Cultuur is een web van betekenissen waarin de mens verweven zit en dat hij voortdurend zelf spint. In alle samenlevingen is omgang met verklaren en behandelen van (on)gezondheid een van de centrale kenmerken van cultuur. Cultuur is geen vignet, het is geen rationeel systeem, cultuur is dynamisch (het wordt doorgeleefd), cultuur is geen (nood)lot en cultuur is mensenwerk. Een dokter omschrijft een patiënt als allochtoon (migrant) als er een taalprobleem is of als de patiënt de dokter niet lijkt te begrijpen (culturele afstand).

Communicatie met laaggeletterden

Health literacy zijn gezondheidsvaardigheden. Er zijn in Nederland meer dan 1.5 miljoen mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden waarvan ongeveer een half miljoen van allochtone afkomst, de andere helft is dus gewoon autochtoon. Er is een relatie met aantal jaren onderwijs dat iemand gevolg heeft en het niveau van gezondheidsvaardigheden.

Als er meer dan 10 jaar onderwijs is gevolgd dan is er vaak geen probleem.

Op welk moment/in welke situatie verwacht je een probleem voor laaggeletterde patiënten?

• Naam van het medicatiemiddel en etiket en bijsluiter lezen, geeft vaak problemen.

• De klacht vertellen is al lastig voor laaggeletterde patiënten. Een logisch verhaal maken is niet vanzelfsprekend, dat wordt geleerd in het onderwijs.

• Informatie verstrekken is moeilijk.

• Kennis over het eigen lichaam ontbreekt vaak.

• Lezen formulieren en bijsluiters en operatie formulieren begrijpen, leidt tot problemen.

• Begrijpen en toepassen van informatie, abstractie ontbreekt vaak.

• Therapietrouw, zelfzorg vormt een probleem.

• Klokkijken en afspraken nakomen is beperkt.

Laaggeletterden ervaren een slechtere gezondheid, en hebben een grotere medische consumptie.

Niveaus van gezondheidsvaardigheden:

• Functionele of basis van health literacy

• Communicatieve of interactieve health literacy

• Kritische health literacy

Taal niveaus

• A1: zeer eenvoudig, basisbegrippen gebruiken

• A2: eenvoudige communicatie

• B1: standaard eenvoudige communicatie, niet te lange zinnen

• B2: abstracte begrippen, zinnen gemiddeld 13 woorden

• C1: moeilijke of specifieke communicatie

• C2: zeer ingewikkelde communicatie

In Nederland komt 60% van de bevolking niet verder dan taalniveau B1 (simpele gesprekken voeren zoals je huisgenoot vertellen dat je naar de film gaat), veel communicatie geschiedt echter op niveau B2 of C1. Het eindniveau van een inburgeringcursus is ongeveer B1.

Communicatie met ernstig zieke patiënten

Als gekeken wordt naar de verschillen in de Nederlandse gezondheidszorg en die in andere landen zoals Turkije dan valt op de Nederlandse artsen de focus leggen op de kwaliteit van leven, de patiënt is de voornaamste gesprekspartner en is er sprake van informed consent. Bij Turkse/Marokkaanse artsen ligt de focus op verlening van het leven, vindt de communicatie vooral via de familie plaats en de familie neemt ook de beslissingen, artsen zullen nooit de hoop weg nemen, er is een invloed van beperkte taalvaardigheid, er speelt schaamte en er moet rekening gehouden worden met religieuze opvattingen.

HC 8: Responsiecollege en proeftentamen

Het tentamen zal bestaan uit 45 multipele choice vragen en 5 open vragen. Er zullen 25 multipele choice vragen gaan over de patiëntendemonstraties en de overige 20 vragen gaan over de stof die besproken werd in de colleges, de werkgroepen en de zelfstudie opdrachten. De open vragen zullen hier ook over gaan.

Voorbeeld vragen over hoorcolleges, werkgroepen en zelfstudieopdrachten

1. Welke lokalisatie van een opgezette lymfeklier is het minst verdacht voor een maligniteit:

1. Axillair

2. Inguinaal

3. Supraclaviculair

B

2. De juiste fysisch-diagnostische volgorde bij het onderzoek van de thorax is:

1. Inspectie, percussie, palpatie, auscultatie

2. Inspectie, auscultatie, palpatie, percussie

3. Inspectie, palpatie, percussie, auscultatie

4. Inspectie, auscultatie, percussie, palpatie

C

3. Welke afwijking geeft een onregelmatige hartfrequentie?

1. Atriumfibrilleren

2. Atriumflutter

3. Sinusbradycardie

4. Sinustachycardie

A

4. Welke bevinding maakt coronairsclerose als oorzaak van pijn op de borst het meest waarschijnlijk?

1. De pijn zit vast een de ademhaling

2. De pijn treedt op bij liggen

3. De pijn in de linker hemithorax

4. De pijn is drukkend van karakter

D

5. U Observeert een gesprek tussen dokter A. en een patiënte. U hoort het volgende: Arts: “Mijn advies is om een kuur antibiotica te gebruiken. Ik verwacht niet dat uw blaasontsteking dit keer vanzelf overgaat.” Patiënte: Nou daar begin ik dus niet aan. Ik moet echt helemaal niets hebben van die troep!” In welk van de onderstaande antwoorden geeft de arts een parafrase op wat de patiënte zegt?

1. “U moet echt helemaal niets hebben van die troep!”

2. “U noemt het troep, maar onderzoek toont aan dat het echt helpt!”

3. “Wat bedoelt u eigenlijk met troep? Van welke troep precies, moet u niets hebben?”

4. “U bent geen voorstander van geneesmiddelen.”

D

Bij motivational interviewing is het advies om verandertaal uit te lokken. Wat wordt daar mee bedoeld?

Iemand motiveren om gedrag te veranderen door de patiënt er zelf over te laten nadenken.

Voorbeeld vragen over patiëntendemonstraties

De vragen zijn gebaseerd op een ziektebeeld dat terug is gekomen in de patiëntendemonstraties. Het gaat om het klinisch nadenken dus meestal wordt er een vraag gesteld met betrekking tot de anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek. Het is dus niet zo dat je het ziektebeeld moet kennen met de precieze behandeling etc.

Casus 1

Een 24 jarige man ziet wazig met zijn rechter oog, er is geen overgevoeligheid voor licht, het oog is wel rood en pijnlijk. De huisarts stelt een uveïtis vast en verwijst de patiënt naar de oogarts en deze bevestigd de diagnose. De patiënt vertelt dan ook al langer rug pijn te hebben en daarvoor wordt de patiënt doorverwezen naar de internist. De internist neemt een volledige anamnese af.

Welke vraag levert de meeste informatie op over de onderliggende oorzaak?

1. Heeft u klachten boven in de rug?

2. Heeft u huiduitslag?

3. Neemt de rugpijn af bij beweging?

4. Zijn erg klachten van zwarte ontlasting?

C

De patiënt heeft dus lust in de onderrug en is daarnaast ook stijf. De pijn is in rust aanwezig, maar wordt bij fietsen minder. Er is geen huiduitslag en er zijn geen klachten van bloed bij de ontlasting. De internist verricht een volledig lichamelijk onderzoek.

Welke bevinding tijdens het lichamelijk onderzoek levert de meeste informatie op?

1. Er zijn geen artritiden van de handgewrichten

2. Er is drukpijn op de sarco iliacaal gewrichten

3. De beweeglijkheid van de lumbale wervelkolom is verminderd

4. De expansie van de thorax is normaal

C

Welk aanvullend labonderzoek zou u nu zeker later verrichten?

1. Hb bepaling met bezinking

2. Hb, creatinine en ureum

3. Leverfuncties

4. CK en eiwitten van spieren

A

Welk aanvullend onderzoek zal als eerste worden aangevraagd?

1. Röntgenfoto van de thorax

2. Echo van het hart

3. Bepaling van HLA B27

4. Röntgenfoto van het bekken

D

In deze casus ging het om de ziekte van Bechterew (is dit jaar alleen niet behandeld).

Casus 2

Een 24-jarige man heeft sinds enkele maanden een vergrote linker testikel als deze vergeleken wordt met de rechter testikel. Hiermee gaat de jongeman naar de huisarts.

Welke vraag levert de minste informatie op over een mogelijke diagnose?

1. Is er sprake van rugpijn?

2. Zijn de testikels ingedaald?

3. Is de testikel pijnlijk?

4. Heeft er een ongeval plaatsgevonden met de testikel?

D

De patiënt blijkt veel rugpijn te hebben, beide testikel zijn ingedaald en geen van beide is pijnlijk of heeft een trauma doorgemaakt. Bij lichamelijk onderzoek wordt een vergrote, niet pijnlijke linker testikel gevonden. De rechter testikel is normaal.

Welk aanvullend onderzoek wordt nu aangevraagd?

1. Bepaling van de tumormarkers LDH, CA19.9

2. Een echo van de testikel

3. Een röntgenfoto van de wervelkolom

4. Rectaal toucher

B

In deze casus ging het om een testiscarcinoom.

Casus 3

De huisarts wordt ’s nachts bij een man geroepen die op straat bloed spuugt, maar niet in shock verkeerd. De man wordt toch met de ambulance naar de spoedeisende hulp gebracht en de dienstdoende arts neemt een doelgerichte anamnese af.

Welke vraag levert de minste informatie op voor een diagnose?

1. Gebruikt u drugs?

2. Loopt u bij de trombose dienst?

3. Gebruikt u pijnstillers of aspirine?

4. Wordt u behandeld vanwege leverziekten?

A

Welke bevinding bij het lichamelijk onderzoek levert vervolgende meeste informatie op?

1. Er worden geen spider naevi gezien.

2. Er is een tremor aan alleen de linkerhand.

3. De lever is vergroot en pijnlijk.

4. De patiënt ruikt naar alcohol.

C

Welk aanvullend onderzoek wordt er aangevraagd wat betreft het bloedbraken?

1. Kruis- en stolproeven.

2. Ammoniak bepaling

3. Echo van de buik

4. Röntgenfoto van de oesofagus en maag.

A

Casus 4

Een 45-jarige mevrouw, altijd goed gezond geweest en die geen medicatie gebruikt, moet nu vele hoesten en heeft al enkele weken hoge koorts en is kortademig. Ze rookt wel 20 sigaretten per dag tenminste al 20 jaar lang. De mevrouw bezoekt de huisarts omdat er geen verbetering van haar toestand optreedt. Ze heeft haar eetlust nog niet terug.

Welke vraag levert de meeste informatie op voor de diagnose?

1. Wat is de kleur van het sputum?

2. Zit er bloed bij het sputum?

3. Bent u afgevallen?

4. Is er sprake van een piepende ademhaling?

A

Het sputum blijkt groenig te zijn maar bevat geen bloed. Mevrouw is 2 kg afgevallen en er is een piepende ademhaling. Er wordt vervolgens een volledig lichamelijk onderzoek uitgevoerd.

Welke bevinding levert de meeste informatie op?

1. De temperatuur bedraagt 38.3

2. De ademfrequentie is 20 per minuut

3. Er wordt een demping rechts onder gevonden

4. Er is een symmetrische stemfrenitis links en rechts boven

C

In deze casus was er sprake van een pneumonie

Patientendemonstratie: Malaena

Meneer Verheij, 55 jaar.

Tot 2 november 2011 gezond geweest, blanco voorgeschiedenis. Werkte in een bakkerij. Meneer had een vlekje op zijn bovenbeen, een melanoom. Die is verwijderd. Het was een soort pukkeltje en die stootte hij na een half jaar en omdat het niet stopte met bloeden ging hij maar naar de dokter.

Bij de dokter hebben ze hem doorgestuurd naar Leyenburg en daar is hij geopereerd. Die operatie was in eerste instantie geslaagd, ze hadden een ovaaltje verwijderd (om te kijken of het een melanoom is). Dat is de standaardprocedure bij een melanoom. Het bleek een melanoom te zijn en toen hebben ze hem helemaal groot uitgesneden, tot op de spierlaag.

Het duurde een aantal maanden voordat het helemaal dicht was.

Als mensen een melanoom hebben dan hoop je dat met het verwijderen van het melanoom dat de ziekte weg is, je moet het ruim verwijderen. De patholoog zegt iets over het weefselstukje en dan met name over de dikte. Als het 1 mm of meer is, weten we dat de kans dat het zich verder verspreid groot is. Het gaat dan eerst naar de regionale lymfeklieren, de regionale schildwachtklier. De schildwachtklierprocedure: als je lymfeklieren heb in je liezen of oksel, er zitten daar 10-20, en er is afvloed naar je lymfeklieren dan is er vaak een bepaald patroon welke lymfeklieren als eerste aangedaan zijn. Je kan kijken welke klieren actiever zijn en dan dus tumorcellen bevatten, en als de schildwachtklier geen tumorcellen bevat, kan je vrijwel met zekerheid zeggen dat de andere lymfeklieren ook niet zijn aangedaan.

Meneer is geopereerd in november 2011 en een jaar later in november had hij weer veel klachten, van pijn. Er is een PET-CT scan gemaakt van schouders tot het bekken. Er bleek dat er afwijkingen in de botten zaten, in de longen en de klieren in de buik. Op de scan waren heleboel afwijkingen te zien, dat waren uitzaaiingen van een melanoom. Tot twee jaar geleden waren daar eigenlijk nauwelijks behandelingen voor. Er was wel chemotherapie voor, maar het aantal patienten dat daarop reageert is maar heel erg klein (5-10%). Er zijn ook patienten die dat krijgen en heel goed reageren.

Meneer was vooral heel erg moe geworden van de chemotherapie, maar hij werd er niet misselijk van en had geen haaruitval. Hij heeft inmiddels 6 chemokuren gehad, maar het hielp eigenlijk niet. er zijn nu twee nieuwe behandelmethoden:

• Ipirimunab: meestal zit er een bepaalde rem op als het aantal T-lymfocyten gaat stijgen. Dat feedback mechanisme wordt normaal gesproken dus geblokkeerd en dat kan met ipirimunab worden opgeheven. Na 5 jaar is 15-20% van de patienten nog steeds in remissie. Patienten kunnen er wel vreselijk ziek van worden. De respons op de therapie kan je van tevoren niet goed voorspellen en je kan het ook hele erg moeilijk meten. Je kan niet na 2 kuren kijken of het werkt en ermee stoppen als het niet werkt.

• Vemurafenib: tyrosine-kinase remmer. Is effectief bij patienten met een BRAF-mutatie. De meerderheid van de patienten met deze mutatie reageren heel goed, maar dat duurt wel 7-8 maanden tot het reageert. Mensen zonder deze mutatie reageren hier niet op. Het bijzondere is dat als mensen in hele slechte toestand zijn, is dat ze met vemurafenib binnen 2 weken weer onwijs kunne opknappen.

Meneer had geen BRAF-mutatie, dus het had geen zin om Vemurafenib aan hem te geven.

Patiëntendemonstratie: Melanoom

Meneer Meijer , eerste indruk: meneer ligt niet in bed en is blijkbaar binnen gereden in een rolstoel. Meneer heeft iets aan medicatie nodig, maar oogt niet heel erg ziek.

De eerste vraag is altijd: hoe oud bent u? Meneer is 73 jaar, is getrouwd en heeft 2 kinderen. Heeft in de metaalbewerking gewerkt en was bloemist. Op 60 jarige leeftijd moest meneer stoppen met werken. Meneer had een eigen winkel en schikte de bloemen.

Voordat meneer in het ziekenhuis terecht kwam heeft meneer een hartoperatie gehad in het ziekenhuis in Nieuwegein. Hij had een lekke hartklep/aortaklepstenose en heeft nu een mechanische hartklep (geen varkensklep, maar een metalen). Op de operatietafel is de aorta gesprongen. De aorta was te groot en dat is tijdens de operatie gelijk meegenomen. Meneer was toen 65 jaar oud.

Voor die operatie was meneer gezond. Meneer heeft diabetes, maar heeft dat pas gekregen na de operatie.

Mechanische klep: belang is dat je antistolling moet hebben (???).

Meneer heeft voor de diabetes geen spuit gehad, maar medicatie.

2009 darmoperatie: dikke darm, 25 cm verwijderd. Meneer had een poliep met hooggradige dysplasie met intramucosaal carcinoom  sigmoidresectie.

2011 decompensatio cordis

In september van dit jaar wordt meneer opgenomen.

Medicatie op dat moment:

• Fenprocoumon (voorschrift trombosedienst)

• Metformine (diglamide tegen diabetes)

• Tolbutamide (ureumderivaat)

• Sitaglutine (DPP4 remmer)

• Lamoxine (

• Urinex (lisdiureticum)

• Symvastatine (statine  secundaire preventie bij DM II)

Meneer heeft toen een hartstilstand gehad. Is bijna een uur gereanimeerd en ongeveer 19 keer gedefibrilleerd. Heeft ook cordarone (antiritmicum) gekregen.

Is opgenomen op de IC met hartbewaking, hij was aanvankelijk comateus maar is daar na ongeveer 3 dagen bijgekomen. Hij weet er alleen niet zoveel meer van. Meneer heeft een ICD met een pacemaker gekregen om nieuwe hartritmestoornissen te voorkomen. Dit gebeurde allemaal op 17 september: OGCA (Out of Hospital Cardiac Arrest).

Twee soorten complicaties:

• Rood bloed in de ontlasting (reden om te ontstollen): Hb was op 17 september 9,2. Op 21 september gedaald naar 6,2. Om tot een diagnose te komen werd een gastroscopie gedaan. Die liet geen afwijkingen zien. Daarna werd een colonoscopie gedaan. Die liet ischemische colitis zien: een ontstekingsreactie door ischemie. De plek waar dat meestal optreedt is de flexura lienalis, maar bij meneer zat het in het colon ascendens. In de flexura lienalis vanwege de overgang van dubbele bloedvoorziening.

• Nierinsufficientie: berust op een acute tubulusnecrose. (ATN). CVVH (chronische veneuze … hemodyalise): gaat om convectie. Er treedt uitwisseling plaats onder invloed van toegevoegde druk. De nieren hebben zich wel hersteld.

Toen meneer thuis was in oktober heeft hij ook melaena gehad. Komt meestal uit de maag, in ieder geval hoger vanuit de tractus digestivus. Ook nu weer een gastroscopie gedaan. Meneer heeft 3 maagonderzoeken gehad en de uiteindelijke diagnose was een bloedend lek in het duodenum dichtbij de maag. Voordat je de gastroscopie doet, moet je het Hb bepalen. Dat was nu 3,3. Dat is extreem laag, zeker als je je realiseert dat meneer een hartpatient is want dan is dat extra gevaarlijk.

Patienten met een bloeding: waar komt het vandaan en zijn er redenen waarom iemand bloedt (trombocytenprobleem, stollingsprobleem etc).

Bij meneer was de INR sterk verhoogd door de fenprocoumon en kreeg stollingsfactoren toegediend (dit is heel duur maar werkt wel direct). Je geeft ook hooggedoseerd PPI, omdat je de zuurproductie wil remmen). Vervolgens is er een gastroscopie gebeurd en die liet een afwijking zien in het duodenum. Die was er blijkbaar de eerste keer in september niet. De afwijking werd omschreven als rafelig slijmvlies in het duodenum. Hij kreeg een adrenalineinjectie.

Meneer is nu al 3 weken hier omdat de ontlasting nog steeds niet normaal is. De ontlasting is wel weer van normale dikte. Hij heeft eergister voor het laatst bloedtransfusie gehad en mag morgen naar huis.

Vorige week de laatste keer gastroscopie gehad, om te kijken waar de melaena nog vandaan kwam. Dezelfde plek in het duodenum gevonden en die is met klemmen afgeknepen.

Patientendemonstratie: Perifere neuropathie

Meneer Mulders, 59 jaar (1953, bijna 60), niet gehuwd en geen kinderen.

Meneer was tot zijn 15^e gezond. Werkte toen in de bouw, maar is inmiddels afgekeurd (inmiddels alweer 20 jaar geleden). Hij werd toen ziek, dacht dat hij griep had. Hij lag thuis en kreeg dorst maar het hielp niet. alles wat hij dronk kwam er meteen weer uit. Hij had de hele dag, en nacht, hele erge dorst.

Zijn ouders hebben een arts gebeld en die constateerde dat meneer diabetes had. Hij had toen alleen deze klachten, verder nergens last van. Zijn urine was bijna water, was veel moe en suf en sliep de hele dag maar kon wel makkelijk gewekt worden. Meneer was een aantal kilo’s afgevallen. De klachten duurden ongeveer 2 dagen. Hij was veel misselijk en moest overgeven.

De huisarts dacht aan een diabetes type I. Status: op weg naar ketoacidose (slaperigheid en overgeven). Bij ketoacidose heb je een verzuring (metabole acidose). Kan alleen respiratoir gecompenseerd worden door het afblazen van CO2. Dat ruik je in de adem, dat had meneer ook.

Type 1 diabetes presenteert zich acuut, type 2 diabetes patient kan maanden met de klachten lopen.

Op dat moment had op dat moment niemand in de familie met diabetes, maar later wel. Hij heeft 5 broers en een zus en van de 7 kinderen hebben er 5 (3 broers en 1 zus en hijzelf) diabetes type 1. Vroeger was je afhankelijk van de bloedsuikerbepaling op het moment dat je in het ziekenhuis was, omdat er nog geen zelfcontrole bestond, die technieken waren er nog niet.

Bloedglucose level van 10 mmol/L in het bloed  nier gaat glucose uitscheiden.

Meneer kreeg een insuline pen, was lange tijd moeilijk instelbaar en zat eigenlijk altijd te hoog met zijn suiker. Hij heeft zijn werk in de bouw maar een paar jaar vol kunnen houden. Als iemand slecht ingesteld is, is er grotere kans op complicaties.

De eerste complicatie die meneer kreeg was aan de ogen (proliferatieve diabetische retinopathie), dat is bijna altijd het eerste wat optreedt. Meneer was toen ongeveer 30 jaar en liet zijn ogen laseren. Proliferatieve diabetische retinopathie: vorming van nieuwe kleine bloedvaatjes. Het risico is dat die makkelijker kunnen bloeden, dus die veroorzaken glasvochtbloedingen. Door de proliferatie kunnen ze ook het glasvocht en het netvlies lostrekken. Dat moet voorkomen worden door ze weg te coaguleren. Dat is bij meneer ook veel gebeurd. Een andere complicatie is een vervroegd cataract (veroudering van de lens), die is bij meneer vervangen (de linkerlens al 20 jaar). Meneer heeft nu okerzicht door het laseren. De ogen zijn nu wel onbedreigd.

Meneer heeft ook nog andere complicaties, zoals nierinsufficientie. Ook op vrij jonge leeftijd, ongeveer 20 jaar geleden. De internist constateerde diabetische nefropathie door microalbuminemie. Dat wordt later macroproteinurie en op dat moment ontstaat ook hypertensie. Als laatste krijg je een vermindering van de kreatinineklaring (dus een verhoogde kreatinineconcentratie in het lichaam). De enodgene kreatinineklaring is in 1996 36 mL/min. In 1998 is het 24 mL/min. Normale kratinineklaring is 140 mL/min. Het natuurlijk beloop van de kreatinineklaring bij een diabetes patient gaat 1 mL per maand achteruit. Dat is dus als je niks doet. Om de snelle progressie te voorkomen, moet je zorgen voor een strak gereguleerde bloeddruk.

Meneer heeft ook beschadigde zenuwen (neuropathie). Als meneer zit of staat heeft meneer een lage bloeddruk en als hij gaat liggen heeft hij een hoge bloeddruk. Hij wordt beperkt door de orthostase bij het goed reguleren van de bloeddruk. Er zijn twee soorten neuropathie: perifere neuropathie en de autonome neuropathie. Dat laatste is neuropathie van het autonome zenuwstelsel en uit zich in orthostatische bloeddruk, blaasontledigingsstoornissen (blijft altijd urine achter  urineweginfecties), tachycardie, impotentie, darmontledigingsstoornissen (obstipatie, diarre), gastropathese. Meneer heeft gelukkig geen last gehad van zijn voeten en benen (niet gevoelloos en niet pijnlijk, wat twee uitingsvormen zijn van perifere neuropathie). Meneer had geen moeite met het leegplassen. Hij was niet echt impotent, maar wel minder.

Meneer had wel last van de bloedvaten, wat een andere complicatie is: atherosclerose. Hij had etalagebenen aan beide kanten. Hij heeft vanuit de lies omleidingen gehad naar het onderbeen, zowel links als rechts. Nu gaat het goed met de benen. Meneer heeft dit jaar een lichte TIA gehad en heeft een licht hartinfarct gehad. Hij heeft een bypass gekregen omdat de vaten rond het hart dichtzaten.

Toen de nieren achteruit gingen, heeft meneer het initiatief genomen. Meneer wilde niet dialyseren, dat zat eraan te komen. Meneer kreeg de tip om naar het LUMC te gaan en om een donornier te vragen. Dat was in 2000 en de nier doet het goed. Hij heeft ook gelijk een nieuwe pancreas gekregen. Hij heeft dus een korte periode voorafgaand aan de transplantatie gedialyseerd en daarna nooit meer.

Opnieuw proteinurie gekregen van meer dan 1 gram en nierfunctie was iets achteruit gegaan  nierbiopt.

Tot drie jaar terug werkte de pancreas goed, en heeft tot drie jaar geleden dus ook niet meer insuline hoeven spuiten. 3 jaar geleden heeft zich eigenlijk een diabetes type 2 ontwikkeld. Hij kreeg pillen als medicatie, die werkten wel want de bloedsuiker was goed, maar meneer werd ziek van de pillen. Daarom spuit hij nu weer gewoon insuline.

In september 2013 dit jaar opgenomen in het ziekenhuis. Hij hield vocht vast, had dikke benen, was kortademig en had een dikke buik. Hij kreeg van de specialist een calciumantagonist. Een bijwerking hiervan is het vasthouden van vocht. Die zet de sfincter open zodat er oedeem kan ontstaan. Meneer had wel heel erg veel oedeem, want hij is 11 kilo aangekomen in 2 weken tijd. Dat is eigenlijk wel teveel om aan de calciumantagonist te wijten.

Differentiaal diagnose bij oedeem

• Medicamenteus

• Hartfalen

• Hypoalbuminemie

• Decompensatio cordis

• Stuwing in de grote vaten (vena cava)

Er werd gekeken of het te maken heeft met hartfalen. Je kan daarvoor de CVD meten. Meneer had meer last van zijn kortademigheid als hij lag dan wanneer hij zat, maar lopen ging eigenlijk ook heel slecht.

Meneer ligt nu 2 dagen in het ziekenhuis en de kortademigheid is helemaal weg. Hij kreeg intraveneus diuretica toegediend. Hij kreeg dat als injectie, niet per infuus omdat je wil dat er vocht uitgaat, je gaat dan geen infuus geven. Het zou wel kunnen met een perfusor, dat geeft maar een paar CC. De behandeling heeft dus veel baat gehad en meneer is weer 11 kilo afgevallen. Hij heeft nog steeds een beetje oedeem in de benen, maar niet zoveel meer.

Patientendemonstratie: Bronchuscarcinoid

Meneer, 48 jaar, gehuwd en 3 kinderen. Werkt als bloemenverkoper.

Voorheen is meneer altijd gezond geweest. Hij heeft 13 jaar geleden voor het laatst een bezoek gebracht aan de huisarts. Nu bij presentatie heeft hij last van nachtzweten, koude rillingen, opgezette klieren, is hij moe, heeft hij last met slikken (dit doet pijn), hoest hij geel-groen slijm op en heeft hij 38,5 graden koorts.

Meneer is begonnen met roken toen hij 12 of 13 jaar oud was en rookte 3-4 pakjes shag per week. Hij heeft dus 35 jaar gerookt en hoest daarbij.

Meneer heeft een normale eetlust, is niet afgevallen en heeft geen werkstop. De huisarts hoorde rechts afwijkingen over de longen en wordt voor een foto en bloedonderzoek naar het ziekenhuis doorverwezen. Er wordt gedacht aan Pfeiffer vanwege de opgezetten klieren.

DD: Pfeiffer, pneumonie

In het ziekenhuis wordt er een X-thorax gemaakt. Hierop is een pneumonie te zien aan de rechterkant. Meneer krijgt hiervoor 7dagen antibiotica en knapt op: de moeheid verdwijnt en de klieren worden weer kleiner. Er wordt een controlefoto gemaakt waarop te zien was dat de afwijking niet was verdwenen. Dit wijst erop dat het dus iets anders dan een longonsteking was. Vervolgens wordt er een CT-scan gemaakt vanwege de verdenking van een longcarcinoom. Daarna is er met een bronchoscopie een biopt verricht.

De DD is nu veranderd in: maligne lymfoom, bronchus carcinoid. Een carcinoid is een neuro-endocriene tumor van de voordarm in dit geval. Meestal produceren ze dan serotonine. Vaker tref je ze aan in de dunne darm of in de appendix. Door de verhoogde serotonine aanmaak kan iemand last hebben van flushes (rood hoofd, transpireren, diarree, fibrosering hartkleppen), maar meneer had een niet heel erg hormonaal actieve tumor.

De klierstation worden gebiopteerd, maar deze bleken gelukkig schoon te zijn. Er werd een lobectomie van de bronchuscarcinoide afwijking gedaan (inmiddels maar 7 dagen geleden gebeurd).

Na de operatie zijn er drains nodig vanwege het samenvallen van de long en meneer heeft veel pijnstilling nodig: morfine was tot een dag geleden noodzakelijk.

Waarschijnlijk is door de pneumonie deze tumor ontdekt. Maar in het begin was er al een verdenking waarschijnlijk omdat je niet voor elke pneumonie een controlefoto maakt, zoals bij meneer wel is gebeurd. Dan vermoedt je toch wel iets meer.

Patientendemonstratie: Septische artritis

Meneer, 57 jaar, gehuwd en drie kinderen. Hij werkt als ondernemer met een muziekwinkel.

In 2000 is hij naar Cancun in Mexico geweest en heeft daar veel garnalen gegeten. Hij voelt nu een druk op de borst (thuis had hij meer last dan nu) en hij bleek wat te hebben aan de linkerkransslagader. Een jaar later is hij ook aan de rechter kransslagader gedotterd.

Vader van meneer is aan hartfalen overleden en zijn jongere zus heeft een pacemaker en zijn broer ook. Dit geeft al een ernstig verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen. Daarnaast heeft hij ook een genetische aanleg, meneer is namelijk van Hindoestaanse afkomst. Meneer bleek ook suikerziekte te hebben na de onderzoeken en krijgt hier nu metformine voor. Patient rookt niet.

Naast diabetes mellitus type II, dotter en hypertensie heeft meneer ook nog last van psoriasis en vitiligo (te zien bovenop het hoofd).

Hij heeft pijn in beide handen en de rechter enkel/voet wordt steeds dikker met veel pijn. De voet is rood en warm en meneer kan er niet meer goed op staan: dit wijst op artritis (ontsteking in het gewricht: enkel of voorste spronggewricht).

DD:

• Bacteriele/sptische artritis (unilateraal!)

• (Pseudo)jicht

• Artritis psoriatica

• Reactieve artritis

Laboratoriumonderzoek:

• Hb 9,3

• Leukocyten 8,9

• Trombocyten 245

• BSE 29

• Kreatinine 140

• Glucose 19

• CRP 66,4 verhoogd

• Urinezuur 0,4 min of meer normaal, maar sluit niets uit

Er is dus sprake van drie problemen: artritis, nierinsufficientie en hyperglucosemie. Hierop volgde een gewrichtspunctie waar kristallen uit kwamen. Er werd een grampreparaat en een kweek ingezet.

Er worden geen bacterien gevonden en er zijn te weinig kristallen. De kweek loopt nog, maar toch ga je al behandelen als een septische artritis om eventuele erge schade te voorkomen. Soms gebeurt dit ook als de verdenking op jicht groot is, maar deze medicatie heeft ook een nadelig effect op de nieren.

Meneer knapt op door de behandeling voor septische artritis. Hiervoor is wel een bacteriemie nodig en de port d’entree ligt op de knieen en ellebogen van meneer (droge huid met scheuren).

Patientendemonstratie: Acute Myeloide Leukemie (AML)

Meneer, 71 jaar, gehuwd en twee kinderen. Hij was booringenieur van beroep. Vanaf 57 jarige leeftijd met pensioen en hij heeft 17 jaar in Peru gewoond.

Voorheen was hij altijd gezond geweest en heeft hij altijd veel gesport. Hij is niet opgenomen in het ziekenhuis en heeft ook geen operaties gehad. 4-5 jaar geleden kreeg hij echter last van jicht met enkele medicatie. Meneer heeft drie aanvallen gehad en is behandeld met NSAID en eventueel prednison.

Eind maart 2013 werd er bloedonderzoek gedaan waarbij het Hb te laag was (inspanningstoleratie was verlaagd en meneer was vaker/sneller vermoeid dan normaal). Het aantal bloedplaatjes en witte bloedcellen waren verlaagd: pancytopenie.

Meneer had geen last van koorts, infecties of bloedingen.

De meest waarschijnlijke oorzaak ligt in het beenmerg: 4 weken tot de diagnose: acute leukemie (AML). Risicofactoren hiervoor zijn bestraling, werken met benzeen, genetische aanleg (syndroom van Down predisponeert), petroliumproducten etc.

In Peru was meneer al behandeld met chemo (azacitidine) en heeft ook een beenmergpunctie gekregen. Hieruit bleek een complete remissie te zijn behaald: geen blasten in het bloed en < 5% in het beenmerg. Normaal bestaat de behandeling uit 6 kuren, maar meneer heeft in Peru maar 4 kuren gekregen en kan de rest in Nederland afmaken.

In Nederland heeft meneer toch een andere behandeling gekregen: hij kreeg een stamceltransplantatie. Dit is nu 7 weken geleden en hij heeft het gekregen van een broer. Meneer moet nu in contact isolatie.

In begin januari 2014 heeft meneer veel drang om te plassen en is het plassen pijnlijk en zijn het steeds kleine beetjes. Het is lichte urine die licht rood gekleurd is aan het einde. Er is geen sprake van koorts. Het lijkt op een blaasontsteking, maar meneer heeft dit nog nooit eerder gehad. Meneer heeft ook geen catheter of urologisch onderzoek gehad waardoor hij nu een blaasontsteking zou kunnen hebben.

Urineonderzoek:

• Leukocyten +++

• Erythrocyten +++

• Bacterien 10^5 = bewijzend voor een urineweginfectie

Er wordt een kweek gedaan: E. coli, gram negatieve staaf en urether flora. Het is een weinig gevoelige bacterie en dus moeilijk te behandelen.

Er wordt preventief bicarbonaat gegeven om het urinezuur te neutraliseren, dit komt veel vrij bij hematologische (afbraak) aandoeningen uit de kapotte cellen. Als je dit niet doet, kun je uiteindelijk nierinsufficientie krijgen.

Patientendemonstratie: Septische Artritis

Meneer, 49 jaar, gescheiden en heeft een dochtertje. Hij is werkzaam in de ICT branche.

Voorgeschiedenis: dotterprocedure aan het been in 2009 en heeft in 2012 een TIA gehad. Meneer is moe, heeft pijn in de rechter kuit na een bepaalde tijd (afhankelijk van het tempo waarin meneer loopt). Na 1 minuut rust trekt de pijn weg. Er is hiervoor een stent geplaatst.

Vader en moeder zijn beiden hartpatient (broers en zussen hebben geen last). Meneer was een roker en rookte 2 pakjes per week vanaf zijn 15^e tot zijn 45^e jaar. Hij heeft geen diabetes, maar wel een te hoog cholesterol van 8,5.

TIA: uitvalsverschijnselen vna slechts 10 min. Er werd een CT-scan gemaakt in het LUMC waarop een witte vlek in het cerebrum te zien was, het rechter putamen was aangedaan.

Er is geen sprake van een ritmestoornis, stolsel in het hartoor of afwijkingen in de carotiden.

Medicatie: ascal, persentin (trombocytenaggregatieremmer, wordt gegeven met ascal bij neurologische uitval), atorvastatine en een antihypertensivum.

5 december heeft meneer een gevoel van koorts, koude rillingen en twee weken later ook veel pijn in de linker pols, knie, heup, elleboog en schouder. Er is sprake van verminderde beweeglijkheid, roodheid en zwelling.

De pols was snel (103) en de temperatuur was hoog (39,7). Meneer had een trage reactie. De bilirubine van meneer was iets te hoog: 70 en hij zag een beetje geel.

DD:

• Jicht

• Bacteriele/septische artritis

• RA (ook niet plausibel door de handen en voeten symmetrie)

De diagnose bacteirele artritis wordt gesteld op basis van een sepsis. Er wordt een bloedkweek ingezet en een gewrichtspunctie en laboratoriumonderzoek gedaan:

• Hb 8,3

• Kreatinine 73

• Leukocyten 393

• ASAT 83

• ALAT 73

• gammaGT 128

• CRP 349

• AF 313

• BSE 129

De gewrichtskweek laat grampositieve gepaarde A streptokokken zien en de synoviavloeistof is pussig en niet helder. Dit wijst op een septische artritis waarvoor antibiotica en morfine tegen de pijn wordt gegeven. Meneer zit nog altijd aan de pijnstilling.

Bij lichamelijk onderzoek wordt een hydrops in de rechter knie en rechter enke gevonden. Deze zijn pijnlijk en warm.

Het is merkwaardig dat de artritis in zo veel verschillende gewrichten zit. ‘normaal’ komt het ook alleen voor bij risicopatienten (immuungecompromitteerden, glucocorticoiden gebruikers etc.).

WG 7: Dilemma’s tijdens een consult

H7: Communiceren met patiënten van een andere cultuur

De communicatie tussen de arts en een patiënt met een andere culturele achtergrond verloopt anders dan de communicatie tussen de arts en een patiënt van dezelfde achtergrond. Patiënten met een andere achtergrond bevinden zich in een voor hun vreemd land en een voor hun vreemde gezondheidszorg/ziekenhuis. Ze kunnen andere verwachtingen hebben van de gezondheidszorg dan dat er aangeboden wordt. Daarnaast kan de communicatie belemmerd worden door een taalbarrière.

Cultuur kan omschreven worden als idee, waardes, overtuigingen, gewoontes en gedrag van mensen binnen een bepaalde groep. Als arts is het belangrijk om de verwachtingen, ideeën en overtuigingen van de patiënt te weten om deze goed te kunnen helpen/behandelen. Het is daarom dan ook belangrijk dat culturele verschillen ter sprake komen tijdens het consult. Soms vertelt de patiënt automatisch het één en ander over zijn cultuur en de daarbij horende verwachtingen en gewoontes maar dit is niet altijd het geval. Er zijn meerdere redenen waarom patiënten culturele verschillen niet of in een verkapte manier vertellen:

• Patiënten kunnen bang zijn dat de dokter boos wordt of vooroordelen heeft of dat het de aarde/belangrijkheid van de zaken niet ziet.

• Patiënten weten niet hoeveel de arts weet van hun cultuur en of de arts hun cultuur serieus neemt. Ze kunnen bang zijn dat als ze hun voorkeuren uitspreken dat ze daarmee de arts beledigen en dat die belediging gevolgen heeft voor hun behandeling.

• In sommige culturen heeft een arts een hoge status en moet zijn autoriteit niet in twijfel getrokken worden.

• Sommige patiënten zijn boos dat ze gezondheidszorg moeten zoeken in een vreemd land en willen hun boosheid niet aan de arts kenbaar maken.

Ook voor artsen is het niet altijd makkelijk om culturele verschillen ter sprake te brengen. Artsen kunnen vrezen dat ze overkomen als racisten als ze culturele verschillen opmerken. Artsen weten vaak ook geen raad met de zaken, ze voelen zich onzeker en hebben geen ervaring met de vreemde cultuur. Daarnaast kunnen artsen ook vrezen dat patiënten hun afwijzen vanwege culturele verschillen.

Do’s and don’ts in de communicatie met een patiënt van een andere cultuur:

Do’s: gebruik open vragen, verken de basis van de culturele achtergrond die betrekking hebben op de medische zorg en behandeling, wees eerlijk als zaken onduidelijk zijn en toon respect voor culturele verschillen.

Don’ts: doe niet alsof je een cultuur snapt als dat in werkelijkheid niet zo is, heb geen vooroordelen, maak geen veronderstellingen over hoe de patiënt zal omgaan met de behandeling en doe culturele verschillen niet af als onbelangrijk.

Een arts moet er ook rekening mee houden dat ziekte/ziek zijn of een bepaalde aandoening hebben in een andere cultuur andere gevolgen kan hebben. Zo kan het zijn dat bepaalde culturele groepen snel naar een dokter gaat terwijl andere dat juist niet doen. Bepaalde aandoeningen kunnen in een bepaalde cultuur taboe zijn met als gevolg dat de patiënt geen sociale steun ontvangt of het tegenovergestelde is waar en de hele familie gaat met de patiënt mee naar de arts.

Een taalbarrière belemmert het gesprek tussen de arts en de patiënt en soms wordt dit opgelost doordat er een familielid meekomt die vervolgens alles vertaald. Dit kan echter problemen geven, zo wordt lang niet alles letterlijk vertaald. Het kan zijn dat de patiënt uit schaamte niet alles vertelt of dat het familielid uit schaamte het verhaal van de patiënt verdraaid. Een andere optie is het inschakelen van een college die de taal spreekt of het gebruik maken van een professionele tolk/tolkentelefoon.

H9: Communiceren met de familie van patiënten

We leren om een patiënt te onderzoeken, een diagnose te stellen en een behandeling in te zetten. Echter, we moeten ons realiseren dat de sociale omgeving, de familie, van de patiënt een grote rol kan spelen in zowel de ontwikkeling van de ziekte als de behandeling. De familie kan op meerdere manieren helpen bij de diagnose, de behandeling en de zorg:

• Verschaffen van emotionele en sociale steun

• Verschaffen van praktische steun

• Verschaffen van begrip en geloof in de ziekte en de behandeling

• Het helpen voorkomen en overkomen van compliantie problemen

• Verschaffen van informatie over de familiegeschiedenis of ziekte

• Overkomen van moeilijkheden die ontstaan door geheimen

• Anticiperen en aankaarten van problemen die andere familieleden kunnen hebben

Om al deze redenen is het belangrijk om de familie erbij te betrekken, zowel voor informatie (opstellen van een stamboom) als voor steun voor de patiënt. Ook de familie kan vragen en of bezorgdheden hebben over de behandeling/ziekte. De arts moet hier ook aandacht aan geven.

H11: Specifieke problemen in de arts-patiënt relatie

De niet communicerende patiënt:

Dit kan komen door de persoonlijkheid van de patiënt, misschien vindt hij het moeilijk te praten met iemand die hij niet goed kent, praten in nieuwe situaties of is de persoon verlegen. Denk ook aan cultuurverschillen in relatie tot communicatie, de ruimte tussen twee personen en oogcontact.

De depressieve patiënt:

Een depressie geeft het gevoel van hulpeloosheid, alledaagse activiteiten zijn niet meer uit te voeren. Door goed te luisteren naar een patiënt kan achterhaald worden of de gevoelde emoties normaal of abnormaal zijn. De arts moet empathie tonen, de patiënt op zijn gemak proberen te stellen en eventueel meer gesloten vragen stellen dan open vragen.

De angstige patiënt:

Wees kalm en trek er extra tijd voor uit, leg uit dat het normale gevoelens zijn. Wees specifiek over wat je wilt doen tijdens en na het consult. Als de patiënt veel praat, probeer de patiënt dan bij het onderwerp te houden en samen te vatten wat er al verteld is.

De agressieve patiënt:

Belangrijk is om de cyclus van angst en agressie te verbreken, verminderd het gevaar voor iedereen, ook de patiënt. Vertoon geen dreigend gedrag, dit maakt alles alleen maar erger.

Patiënten met spraak of hoorproblemen:

Het is belangrijk de persoon in kwestie niet te negeren en aannames te doen over wat je denkt dat de patiënt wilt gaan zeggen. Maak gebruik van een derde partij zoals een gebarentolk. Controleer of de patiënt het heeft begrepen.

H12: Hoe persoonlijke problemen de professionele relatie kunnen beïnvloeden

Persoonlijke ontwikkeling en de vaardigheden om te communiceren verandert gedurende het leven, dit komt door opvoeding (familie), ervaring, eigen overtuigingen etc. Dit kan gunstig zijn voor de ontwikkeling tot een goede arts maar een aantal gedragspatronen kunnen ongunstig zijn voor de arts-patiënt relatie:

• Overidentificatie. De arts wordt emotioneel te veel bij de patiënt betrokken, doordat het bijvoorbeeld herinneringen oproept of er associaties zijn met de eigen familie.

• Onderidentificatie. De arts neemt een te grote afstand tot de patiënt, emotioneel te veel afstand. Dit kan komen door vermoeidheid, stress etc.

• Te veel oordelen over de patiënten en hun levensstijl.

• Een patiënt de les gaan lezen.

• Alleen het probleem van de patiënt behandelen en niet letten op emotionele behoeftes.

• Patiënten onrealistische hoop geven over zijn/haar ziekte.

• Onder druk staan om ieder probleem op te lossen.

Aantekeningen werkgroep

De leermethode van Kolb stelt dat reflectie één van de fasen van het leerproces is. In totaal kent het leerproces vier fasen en is er sprake van een cyclisch proces:

1. Opdoen van ervaring: ‘concreet ervaren’ (feeling)

2. Reflecteren op deze ervaring: ‘waarnemen en overdenken’ (watching)

3. Vormen van een theoretisch concept op deze ervaring: ‘abstracte begripsvorming’ (thinking)

4. Het plannen van een nieuwe ervaring: ‘actief experimenteren’ (doing)

Een vaste structuur voor het doorlopen van een reflectie proces kan een hulpmiddel zijn om het proces van reflectie zo te laten verlopen dat er zoveel mogelijk geleerd wordt. Een veel gebruikte methode is de STARR methode. STARR staat voor Situatie, Taak, Actie, Resultaat en Reflectie.

Bij professioneel gedrag gaat het om omgaan met jezelf, omgaan met de ander en omgaan met je taken. Er zijn 6 domeinen van professionaliteit die horen bij het medisch handelen: communicatie, kennis en wetenschap, samenwerken, organisatie en maatschappelijk handelen.

WG 8: Het diagnostisch proces

H1: Een klacht … wat nu?

Mensen kunnen klachten ervaren maar gaan daarmee niet altijd naar een dokter. Dit is de premedische fase, mensen hebben klachten, bezoeken geen arts maar stappen over de klachten heen of proberen zelf de klachten te verminderen. Klachten worden omgeschreven als wat mensen zelf ervaren, symptomen zijn zichtbare tekenen van een ziekte en ziekte wordt dan weer omgeschreven als objectiveerbare en meetbare biomedische afwijkingen van het normaal fysiologisch functioneren. Mensen ervaren klachten allemaal anders, dit heeft te maken met de verschillenen tussen mensen, de tijd waarin mensen leven en de cultuur. Ziekte gaat niet altijd samen met klachten of zich ziek voelen. Mensen kunnen klachten hebben maar niet ziek zijn en andersom is ook mogelijk.

Verschil tussen illness en disease:

- disease: er bestaan objectieve, meetbare biomedische afwijkingen van het normale fysiologische functioneren.

- Illness: ziektegevoel, hoeft echter geen gevolg van ziekte te zijn. Meestal gaat de patiënt zich gedragen alsof hij ziek is

Klagen is het uiten van klachten en is een vorm van communicatie. Aan elke vorm van communicatie kunnen twee aspecten worden onderscheiden:

- Inhoudsaspect: wat de klager letterlijk zegt. Vaak wordt door het verhaal van de patiënt de inhoud van de klacht niet meteen duidelijk.

- Betrekkingsaspect: bedoeling van het uiten van de klacht. Vaak lastig te achterhalen via non-verbale communicatie.

Het accepteren van de ziekenrol (het ziek-zijn) heeft een aantal eigenschappen:

- patiënt wordt ontheven van dagelijkse taken

- patiënt is niet verantwoordelijk voor zijn ziekte (uitzondering: ziekten die met leefstijl te maken hebben.)

- patiënt moet eraan meewerken om te herstellen van zijn ziekte

- patiënt moet hulp inroepen en therapeutische adviezen volgen

Ziektegedrag berust op ideeën, overtuigingen en gedachten van mensen omtrent oorzaken en gevolgen van klachten. Dit berust onder andere op cultuur en opvoeding. Het gaat om de betekenis die iemand aan een klacht toekent.

Health beliefs: ideeën, overtuigingen en gedachten van mensen omtrent oorzaak en gevolg van klachten. Deze bepalen de wijze waarop patiënten hun klachten aanpakken.

Attributies: letterlijk ‘toewijzingen’ of ‘koppelingen’. Ze omvatten ideeën over wie en wat verantwoordelijk is voor de klachten en verwachtingen over de prognose, ernst en behandelbaarheid van de klachten. Deze attributies bepalen de wijze waarop een patiënt met zijn klachten omgaat.

Self-efficacy: de mate waarin een patiënt meent zelf iets te kunnen doen aan zijn klachten. Dit hangt samen met een actieve/passieve houding tegenover de ziekte.

Ziektegedrag is een onderdeel van het omgaan (coping) met (lichamelijke) klachten, waarbij een aanpassing aan de leefomgeving en aan de eigen mogelijkheden en beperkingen centraal staat. Het doel van ziektegedrag is:

1. een verklaring zoeken voor een klacht

2. een behandeling zoeken

3. ziekte voorkomen

Ziektewinst: het ziektegedrag heeft zoveel voordelen voor de patiënt, dat de ziekenrol onbewust in stand wordt gehouden.

Vormen van ziektegedrag:

- niets doen, meestal gaat de klacht vanzelf weer over, fenomeen genaamd ‘self-limiting disease’

- leken raadplegen (maakt kennis van hulpverleners minder exclusief)

- zelfzorg: alle activiteiten ter verlichting van de klachten of ter bevordering van de gezondheid zonder de hulp van professionals in te roepen.

Preventieve zelfzorg: bijvoorbeeld niet roken

Informatieve zelfzorg: informatie bemachtigen

Curatieve zelfzorg: gebruik medicijnen, bewegen, slapen

• Professionele hulpverlening. Er zijn een aantal factoren die van invloed zijn op de beslissing om professionele hulp in te roepen: persoonskenmerken (leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, familiestructuur, beroep, cultuur), sociaal netwerk (sociale steun, reactie omgeving), klachtgerelateerde aspecten (angst) en opvattingen/gevoelens.

De SCEGS’s:

1. Somatische aspecten: conditie, aard van klacht

2. Cognities patiënt: ervaringen, health beliefs, attributies, verwachtingen

3. Emotionele reacties als gevolg van klacht (angst, onzekerheid)

4. Gedragsmatige reacties: gevolg van klacht (geneigd tot zelf handelen of hulp inroepen)

5. Sociale aspecten: (bezorgdheid van naasten, leef- en werkomstandigheden)

Een ziekte heeft naast een biologische dimensie ook een sociale en psychologische dimensie = biopsychosociaal model.

Je kunt op verschillende manieren naar ziekte kijken:

- normativisme / subjectivisme / relativisme: ziek is iemand die door zichzelf of iemand anders als zodanig is verklaard

- naturalisme / neutralisme / mechanicisme: ziek is iemand als dat objectief is vastgesteld

H2: Van klacht naar probleem

Als een patiënt een klacht ervaart en besluit om de (huis)arts te gaan dan heeft de patiënt als doel het vinden van een oplossing. Klachten waarmee mensen naar de huisarts zijn, zijn hoesten, moeheid, koorts, lage rugpijn, hoofdpijn, lokale zwelling/knobbel, kortademigheid, lokale roodheid van de huid en keelproblemen. De meest voorkomende klachten in de bevolking zijn vermoeidheid, hoofdpijn, slecht slapen, pijn in de nek, schouder of bovenrug en een verstopte neus. Dit zijn dus twee verschillende rijtjes, kennelijk zijn sommige meest voorkomende klachten niet ernstig genoeg om een arts te raadplegen.

Factoren waarvan het afhangt of een patiënt bij een huisarts langsgaat:

- leeftijd en geslacht

- burgerlijke staat

- beroep

- burgerlijke staat en familiestructuur

- sociale steun

- druk van de omgeving

- attitude patiënt (zelf verantwoordelijk nemen, angsten, ervaringen met klacht etc.)

- geloofsovertuiging

Als een patiënt besluit om naar de dokter te gaan, dan is dit vaak naar de huisarts. Bij het consulteren van de huisarts kunnen een aantal problemen optreden. Één van de problemen is dat patiënten een zekere spoed ervaren, ze vinden dat ze nu geholpen moeten worden door een arts omdat de problemen volgens hen ernstig zijn maar de arts vindt dat de problemen wel mee vallen en daarom moeten de patiënten nog even wachten. Dit kan leiden tot frustraties. Een ander probleem zijn culturele verschillen, dit kan gaan om een taalbarrière maar ook om de manier waarop mensen met afspraken omgaan. Daarnaast kunnen in andere culturen klachten anders ervaren worden waardoor het ziektegedrag anders is. Een laatste probleem kan zijn het hebben van lange wachttijden in de wachtkamer. Patiënten zitten te wachten, vaak enigszins gespannen en daarom moet dit niet te lang duren.

Waarom verwijst een huisarts door?

- omdat hij het niet weet (diagnostiek)

- omdat hij het niet kan

- omdat hij de patiënt niet gerust kan stellen (second opinion)

- omdat de patiënt het zelf wil

Vraagverheldering: wat is de concrete vraag waarvoor de patiënt hulp wil en welke wensen/verwachtingen heeft de patiënt? Een arts moet de verwachtingen en wensen van de patiënt ophelderen. Verwachtingen verwijzen naar wat de patiënt denkt dat er zal gebeuren, terwijl wensen aanduiden wat de patiënt wil dat er gebeurt.

Doelstelling van arts: de subjectieve en objectieve gezondheid van de patiënt bevorderen door middel van:

- het begrijpen van de invloed van de klacht op het dagelijkse leven van de patiënt

- het stellen van een diagnose

- het kiezen van een goede behandeling

- de therapietrouw te bevorderen

- het tevreden stellen van de patiënt

Een arts kan ziektegerichte vragen stellen maar ook patiëntgerichte vragen. Als de arts ziektegerichte vragen stelt dan is de arts alleen maar bezig met het achterhalen van de diagnose en is de arts niet bezig met de psychosociale toestand van de patiënt. Bij patiëntgerichte vragen probeert de arts een diagnose te stellen maar is de arts tevens bezig met de psychosociale toestand van de patiënt. Goed luisteren naar de patiënt, duidelijk overkomen en de patiënt de ruimte geven om zijn verhaal te doen, is belangrijk.

H3: Van probleem naar differentiële diagnose

Er zijn een aantal stappen die doorlopen moeten worden om het diagnostisch proces effectief en efficiënt te laten verlopen: Er wordt een differentiaal diagnose opgesteld, in hiërarchische volgorde. Door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek wordt onderzocht welke aandoening verantwoordelijk is voor de klachten. Om minder voor de hand liggende diagnoses niet te missen is het nuttig om alle tracti langs te gaan.

Van klacht naar diagnose gaat in drie stappen volgens het hypothetisch-deductief denken:

1. Opstellen van een differentieel diagnose

2. Aanbrengen hiërarchie in de differentieel diagnose

3. Van differentieel diagnose naar uiteindelijke diagnose

Het aanbrengen van hiërarchie in de differentieel diagnose:

1. Op basis van frequentie/incidentie

2. Op basis van leeftijd en geslacht

3. Op basis van voorkennis over de patiënt

H4: Van differentiële diagnose naar de diagnose

Van de differentiële diagnose naar de uiteindelijke diagnose kan door middel van 6 diagnostische strategieën en de keuze wordt bepaald door de aard van de problemen, de setting en de mate van uitgebreidheid.

1. De diagnose à vue: een snelle blik van de arts is voldoende om de aandoening te diagnosticeren.

2. Patroonherkenning: de arts herkent een cluster van symptomen en kenmerken waardoor de arts de diagnose kan stellen.

3. Het gebruik van een algoritme of beslisboom: logisch handelingssysteem bij een niet complexe klacht. Een voordeel is dat het ook gebruikt kan worden door mensen zonder medische kennis. Een nadeel is dat deze methode alleen gebruikt kan worden bij klachten die eenduidig zijn, bij een beperkte differentiaal diagnose en vast beleid heeft. Dit is maar bij weinig problemen zo.

4. Het uitsluiten of bevestigen van één diagnose: dit wordt gebruikt als er in de differentiaal diagnose één diagnose voorkomt die per se bevestigd of uitgesloten moet worden vanwege de urgentie van handelen indien deze diagnose wordt bevestigd.

5. De hypothesetoetsende methode: uit een lijst van aandoeningen wordt de waarschijnlijkste diagnose geselecteerd: de hypothese. Deze hypothese wordt getoetst met behulp van de anamnese en eventueel verder onderzoek. Als deze hypothese wordt bevestigd dan is verder onderzoek overbodig. Wordt de hypothese niet bevestigd dan wordt deze verworpen en wordt de volgende hypothese getest.

6. De sleepnetmethode: differentieel diagnose is zo uitgebreid dat er een volledig onderzoek wordt afgenomen van anamnese en lichamelijk onderzoek van alle orgaansystemen (tracti).

De eerste 3 zijn vooral bruikbaar bij één/enkele waarschijnlijkheidsdiagnoses, de laatste 2 zijn meer voor de uitgebreide differentiaal diagnoses.

Elke test heeft een a-priori (voorafkans) en een a-posteriorikans (achterafkans). De a-priori kans is de kans dat iemand een aandoening heeft op basis van de aanwezigheid van een klacht. Deze kans heeft betrekking op de situatie voor een test. De a-posteriorkans is de kans op een aandoening na de anamnese, het lichamelijk onderzoek en de uitslag van de test. Wanneer tests achter elkaar gedaan worden dan is de a-posteriorikans van de laatste test, de a-priorikans van de volgende test.

Een test is zinvol als het aan alle 4 de onderstaande voorwaarden is voldaan:

1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. De test moet voldoende onderscheid kunnen maken tussen wel/niet ziek.

De sensitiviteit = terecht-pos / (terecht-pos + fout-neg) x 100

De specificiteit = terecht-neg/ (terecht-neg + fout-pos) x 100

Een hoge sensitiviteit is geschikt om een ziekte uit te sluiten. Een test met een hoge specificiteit is geschikt om een ziekte te bevestigen.

1. 1. 1. 1. 1. 1. 2. Voldoende diagnostische winst opleveren. De winst is het absolute verschil tussen de a-priori en de a-posteriori kans. De voorspellende waarde moet groot zijn. Positief voorspellende waarde = % mensen met een positieve uitslag, die ook de ziekte hebben. Negatief voorspellende waarde = % mensen met negatieve uitslag, die ook gezond blijken te zijn. De likelihood-ratio kan gebruikt worden om de voorspellende waarde van een test uit te drukken = % zieke mensen én pos test / % niet zieken én pos test.

3 gouden regels:

• Is er weinig kans op een ziekte (of de incidentie van een aandoening is laag), dan heeft een negatieve uitslag van een test de meest voorspellende waarde. Er is een grote kans op fout-positieven.

• Is er veel kans op een ziekte (of de incidentie van een aandoening is hoog), dan heeft een positieve uitslag van een test de meest voorspellende waarde. Een negatieve uitslag zegt dan niet zoveel; er is een grote kans op fout-negatieven.

• Tests hebben alleen zin als de voorafkans (ruim) rond de 50% (tussen de 20 en de 80%) ligt en de test de achterafkans flink doet opschuiven richting de 100% of de 0%.

1. 1. 1. 1. 1. 1. 3. Een test moet beleidsconsequenties hebben.

                  4. Een test moet niet teveel nadelen hebben, dit is ook het risico op fout-positieven.

Sensitiviteit: de kans dat een diagnostische test positief is als de onderzochte patiënt de betreffende ziekte heeft (terecht positief).

TP / (TP + FN)

Specificiteit: de kans dat een diagnostische test negatief is als de onderzochte patiënt die betreffende ziekte niet heeft (terecht negatief).

TN / (TN + FP)

Positief voorspellende waarde is het deel (percentage) van de onderzochte patiënten met een positieve testuitslag dat ook daadwerkelijk de ziekte heeft.

TP / (TP + FP)

Negatief voorspellende waarde is het deel (percentage) van de onderzochte patiënten met een negatieve testuitslag dat ook daadwerkelijk de ziekte niet heeft.

TN / (TN + FN)

Betrouwbaar een ziekte uitsluiten met een maximaal sensitieve test (met weinig fout negatieven). Betrouwbaar een ziekte aantonen met een maximaal specifieke test (met weinig fout positieven).

Likelihood ratio (LRx) van een testuitslag X voor een ziekte = hoeveel maal vaker de testuitslag x voorkomt bij mensen met ziekte dan bij mensen zonder ziekte:

Kans op testuitslag X bij mensen met ziekte / kans op testuitslag X bij mensen zonder ziekte

Als LRx > 1 dan maakt dat de kans op de ziekte groter.

Als LRx < 1 dan maakt dat de kans op de ziekte kleiner

LR+: kans op test + bij mensen met ziekte / kans op test + bij mensen zonder ziekte = Sens / (1-spec)

LR-: kans op test – bij mensen met ziekte / kans op test – bij mensen zonder ziekte = (1-sens) / spec

Twee bijzondere tests zijn de reactie van een patiënt op therapie en het beloop van een klacht of symptoom in de tijd. Diagnose door na te gaan wat het effect van therapie is heet ook wel exiuvantibus therapie. Deze vormen van therapie kunnen veel kostbaar en belastend aanvullend onderzoek voorkomen.

Argumenten om te testen:

• onzekere artsen zijn meer geneigd om aanvullend onderzoek aan te vragen dan zekere artsen.

• de invloed van een patiënt op een arts. De arts handelt dan defensief.

• de arts kan bij het aanvragen een routine hebben ontwikkeld waardoor hij uit gewoonte bepaalde tests aanvraagt.

• het geeft de arts extra tijd om na te denken over de klacht en om het beloop in de tijd te bekijken.

• een rituele functie. Bij een zwangerschap vragen ouders vaak een echo aan zonder duidelijke indicatie.

Een goede communicatie met de patiënt is belangrijk, waarbij wordt uitgelegd waarom minder voor de hand liggende vragen gesteld worden of waarom bepaalde onderzoeken gedaan moeten worden. Ook moet besproken worden of bepaalde voordelen wel opwegen tegen de eventuele nadelen. Dit voorkomt verwarring bij de patiënt en voorkomt dat patiënten wantrouwend worden.

H5: Diagnostische instrumenten

De anamnese en het lichamelijk onderzoek worden meestal gebruikt voor het uitsluiten en/of bevestigen van een diagnose. Hierbij worden de speciële anamnese en gericht lichamelijk onderzoek gebruikt. Wanneer hierna nog geen zekerheid over de diagnose bestaat, wordt aanvullend onderzoek verricht. Dit zijn alle onderzoeken die niet door de onderzoekende arts zelf verricht kunnen worden en waarvoor een laboratorium, functie- of röntgenafdeling nodig is.

Het afnemen van een zorgvuldige anamnese zorgt bij 70-80% van de gevallen voor het stellen van de juiste diagnose. Ook zorgt dit ervoor dat de patiënt zich begrepen en serieus voelt en leidt het vaak tot praktische oplossingen. Daarnaast is de anamnese belangrijk voor het ophelderen van de aard en de ernst van de klacht. De anamnese kan ook gebruikt worden voor het evalueren van het ingezette beleid en het opsporen van eventuele complicaties.

Er kunnen op twee manieren gegevens verzameld worden tijdens de anamnese: 1) het uitvragen van de hoofdklacht en 2) het afnamen van de tractusanamnese.

Tijdens de gerichte anamnese worden alleen vragen gesteld die te maken hebben met de hoofdklacht. Hierbij worden de 7 dimensies van de klacht nagevraagd:

1. lokalisatie (waar)

2. kwaliteit (wat)

3. kwantiteit (hoe erg, hoe vaak)

4. tijdsverloop (begin, beloop)

5. context (onder welke omstandigheden treedt het op)

6. factoren van invloed (waardoor erger, minder erg)

7. begeleidende verschijnselen (welke, tijdsrelatie, verklaring patiënt)

Tijdens de algemene anamnese wordt het functioneren van alle orgaansystemen uitgevraagd. Dit is een systematische zoekstrategie en bestaat uit:

1. Tractusanamnese

• • Algemeen (moe, gewichtsveranderingen, koorts etc.)

  • Huid (pukkels, vlekjes, bobbels/knobbels, jeuk etc.)

  • Tractus circulatorius (hartkloppingen, pijn op de borst, koude voeten etc.)

  • Tractus respiratorius (kortademigheid, hoesten etc.)

  • Tractus digestivus (buikpijn, maagkrampen, slikklachten, veranderde ontlasting etc.)

  • Tractus urogenitalis (plassen, pijn, afscheiding, urine etc.)

  • Centraal zenuwstelsel (kracht, gevoel, trillen etc.)

  • Zintuigen (zien, horen, ruiken etc.)

  • Bewegingsapparaat (pijn, bewegingsbeperking, gewrichten etc.)

  • Endocriene organen (dorst, afvallen, aankomen etc.)

  • Bloed en bloedvormende organen (blauwe plekken etc.)

  • Psychisch (depressief, angstig etc.)

2. Voorgeschiedenis (allergie, medicatiegebruik, andere ziektes, klachten eerder gehad etc.)

3. Familieanamnese (ziekten bij familieleden etc.)

4. Sociale anamnese (woon- en werksituatie, samenlevingsvorm, cultuur, economische status etc.)

De algemene anamnese wordt zelden toegepast, en als het toegepast wordt is het vooral bij kinderen en ouderen met vage klachten. Het voordeel van deze vorm van anamnese is dat klachten zelden over het hoofd gezien worden. Een belangrijk nadeel is dat het erg veel tijd kost en veel irrelevante informatie oplevert en erg verwarrend zou kunnen werken.

Bij het afnemen van de anamnese kunnen een aantal fouten worden vermeden, zoals het te veel stellen van gesloten vragen, het stellen van suggestieve vragen, het onvoldoende ruimte bieden aan de patiënt voor informatie of emoties en het selectief luisteren van de arts. Gesprekstechnische fouten worden vaak gemaakt bij patiënten die stil zijn of juist te veel zeggen, emotioneel zijn, angstig of erg agressief.

Er kan een heteroanamnese worden afgenomen bij patiënten die niet in staat zijn betrouwbaar informatie te verstrekken en wordt bij voorkeur afgenomen bij de meest nabijstaande persoon uit de naaste omgeving.

De anamnese bij speciale categorieën patiënten:

• Kinderen: Zodra een kind over actief taalvermogen bezit kan het bij het consult betrokken worden. Na het gesprek met het kind wordt de ouder een toelichting gevraagd van de verkregen informatie. Ook moet goed gekeken worden naar de interactie tussen de ouder en het kind. Dit zorgt er vaak voor dat je al veel informatie binnen krijgt. Soms is het belangrijk om het kind, of juist de ouder apart te spreken om zo andere informatie te krijgen. Vooral bij kinderen is het belangrijk dat niet te veel sturende vragen worden gesteld omdat zij neigen te zeggen wat anderen willen horen. Bij kinderen is het ook vaak belangrijk goede voorbeelden te geven en te vragen of dit bij het kind ook geldt. Er moet wel voorkomen worden dat de arts te kinderlijk of neerbuigend tegen de kinderen gaat praten.

• Ouderen: De kans dat bij ouderen een ernstige aandoening aanwezig is die de klachten veroorzaakt is over het algemeen groter dan bij andere leeftijdsgroepen. Bij ouderen is de handhaving en de verbetering van de kwaliteit van leven vaak belangrijker dan verlenging van de levensduur. Bij de anamnese bij ouderen moet rekening gehouden worden met de zelfredzaamheid, functionele toestand en het psychische functioneren van de oudere. Ook moet gelet worden op de interactie met andere ziekten en medicatie van de patiënt. Ouderen klagen over het algemeen minder over hun klachten, hebben vaker a-specifieke klachten en krijgen op hun leeftijd door bepaalde aandoeningen andere klachten dan dezelfde ziekten zouden geven op een jongere leeftijd. Hiernaast zijn er nog een aantal aspecten die kunnen zorgen voor een bemoeilijkte anamnese bij ouderen zoals een verminderd gehoor, verminderd spraakvermogen, vergeetachtigheid of een verminderd begripsvermogen.

• Allochtonen: De anamnese bij allochtonen levert eigenlijk alleen problemen op als deze de Nederlandse taal onvoldoende beheersen. In de praktijk gaat dit vaak om de eerste generatie mediterrane patiënten en om asielzoekers. Er zijn een aantal culturele factoren waar rekening mee gehouden moet worden bij het contact met allochtonen. Een aantal voorbeelden zijn: Mannen staan vaak boven de vrouwen, de mannen moeten daarom ook eerst begroet worden en hebben vaak het woord. Omdat allochtonen soms uit beleefdheid antwoorden terwijl zij misschien de vraag niet hebben begrepen moeten ja-nee-vragen zo veel mogelijk vermeden worden. Voor allochtone vrouwen is het vaak nog moeilijker te praten over gynaecologische problemen. Asielzoekers zien de arts soms als een van de autoriteiten en zijn daarom soms achterdochtig. Bij gespreksvoering met allochtone patiënten is het belangrijk niet in kindertaal te praten, lastige problemen moet je ook durven aan te snijden en bij voorkeur kan gebruik gemaakt worden van een tolkentelefoon. Ook moet gerealiseerd worden dat patiënten uit andere landen een hele andere ziektebeleving kunnen hebben bij bepaalde klachten dan autochtone patiënten.

• Patiënten met psychische of psychiatrische problemen: Omdat psychische problemen veel moeilijker te bespreken zijn dan somatische klachten is een goede vertrouwensrelatie nodig tussen de arts en de patiënt. Schuldgevoelens spelen vaak een belangrijke rol. Het verkrijgen van voldoende belangrijke gegevens kan moeilijk zijn wanneer bij de patiënt het zelf-inzicht en ziekte-inzicht ontbreken. Bij deze patiënten is het belangrijk dat je systematisch te werk gaat en aandacht besteed aan de verschillende facetten van het psychisch functioneren. Deze vorm van anamnese kan echter ook averechts werken en leiden tot het dichtklappen van de patiënt. De verschillende aandachtspunten bij de psychiatrische anamnese zijn de volgende: expressie en motoriek, bewustzijn, zelfbeleving, waarneming, denken en geheugen en tenslotte de gevoelens en verlangens. Naast de antwoorden op vragen zijn ook het vóórkomen en de gedragingen van de patiënt erg belangrijke informatiebronnen voor een arts. Wanneer het gedrag en de woorden van de patiënt elkaar tegenspreken moet vaak meer waarde gehecht worden aan het gedrag van de patiënt. Wanneer bij het aanhoren van somatische klachten een psychische of sociale oorzaak mogelijk wordt, dan moet deze in de differentiële diagnose opgenomen worden. Tijdens de anamnese moet wel verteld worden waarom een psychische anamnese wordt afgenomen.

Het lichamelijk onderzoek:

Het lichamelijk onderzoek heeft dezelfde functie als de anamnese: het bevestigen of uitsluiten van een differentiële diagnose. Ook kan het een symbolische of rituele rol spelen door zo te laten zien dat een klacht serieus genomen wordt en omdat de patiënt verwacht dat een arts het onderzoek verricht. Om een zo helder en systematisch mogelijke diagnostiek uit te voeren is het belangrijk dat de anamnese zo volledig mogelijk wordt afgenomen voordat het lichamelijk onderzoek wordt afgenomen.

Bij een keuring, bij klachten waarbij geen duidelijke aanwijzingen zijn voor een bepaalde diagnose of bij verdenking van een aandoening die veel verschillende klachten kan geven, is een algemeen lichamelijk onderzoek noodzakelijk. Het is handig om een vaste volgorde aan te houden zodat er geen belangrijke informatie gemist wordt. Het onderzoek bevat de volgende onderdelen:

• De algemene observatie

• De inspectie

• De auscultatie

• De percussie

• De palpatie

Wanneer een bepaalde aandoening verdacht wordt bij een patiënt en die klacht geeft gelokaliseerde afwijkingen, dan kan gericht lichamelijk onderzoek verricht worden. Deze werkwijze is veel efficiënter dan het algemeen lichamelijk onderzoek maar er kan ook veel mogelijk relevante informatie gemist worden.

Bij de uitvoering van het lichamelijk onderzoek is het belangrijk dat er een goede setting is en privacy voor de patiënt. Ook moet verteld worden waarom een bepaald onderzoek verricht moet worden. Voor een patiënt kan dit angst, schaamte of stressgevoelens opwekken. Geef goed aan welke kledingstukken uitgetrokken moeten worden, en laat de patiënt niet langer dan nodig bloot liggen. Ouderen en patiënten met een lichamelijke handicap hebben vaak meer tijd nodig.

Bij de interpretatie van onderzoeksbevindingen zijn een aantal problemen/vragen van belang. Wat is normaal bij de patiënt, vaak is er sprake van interbeoordelaarsvariatie (variatie in de beoordeling door verschillende onderzoekers) en intrabeoordelaarsvariatie (variatie tussen meerdere beoordelingen) en de interpretatie is ook afhankelijk van de waarschijnlijkheidsdiagnose.

Lichamelijk onderzoek bij speciale categorieën patiënten:

- Kinderen: Kleine kinderen kunnen het onderzoek als bedreigend ervaren. Onderzoek een kind daarom snel en gericht. Kleed baby’s als het even kan helemaal uit. Maak een stethoscoop voor het onderzoek even warm. Palpeer eerst de buik, ausculteer dan de longen, bekijk dan de oren en vervolgens de trommelvliezen. Bewaar de inspectie van de keel voor het laatst. Blijf praten en leidt het kind af.

- Ouderen: Aandoeningen kunnen zich anders uiten dan bij jongeren. Hiermee moet goed rekening gehouden worden. Ook kan de diagnostiek bemoeilijkt worden doordat bij ouderen sommige aandoeningen veel minder lichamelijk klachten geven.

Aanvullend onderzoek:

Aanvullend onderzoek is in het algemeen alleen zinvol wanneer het voldoet aan de volgende criteria: het aanvullend onderzoek moet een diagnose substantieel waarschijnlijker of onwaarschijnlijker maken en het aanvullend onderzoek moet een reële kans met zich meebrengen dat de behandeling van de patiënt veranderd. Wanneer niet aan deze criteria voldaan wordt is het niet zinvol om het aanvullend onderzoek aan te vragen. Het aanvragen van onnodig aanvullend onderzoek kan een aantal duidelijke nadelen hebben: Het risico op fout-positieven is erg groot wanneer de a-priorikans erg klein is. Wanneer de a-priorikans wel groot is, is de kans op fout-negatieve uitslagen groot. Wanneer de kans op een afwijking klein is, staan de kosten niet meer in verhouding tot de kosten van het onderzoek. Er kan afhankelijkheid van de arts ontstaan wanneer het onderzoek alleen verricht wordt om patiënten gerust te stellen.

Algemeen aanvullend onderzoek, bestaande uit bloedonderzoeken, eventueel gecombineerd met een ECG of longfoto’s, is zelden zinvol en dient meestal alleen om arts en patiënt gerust te stellen. Bij ouderen is beperkt preoperatief onderzoek wel geïndiceerd. Health checks zijn over het algemeen niet zinvol wanneer geen verhoogd risico op een aandoening is. Bij een aantal keuringen voor de verzekering is wel oriënterend bloedonderzoek vereist, maar de waarde hiervan is twijfelachtig. Ook zijn de normen van wat afwijkend is niet eenduidig. Het aanvragen van onnodig aanvullend onderzoek bevordert medicalisering en helpt een aantal misverstanden bij mensen in stand te houden. Ook kan het zijn dat mensen alleen maar onnodig ongeruster worden doordat een arts meer onderzoek verricht. Onderzoek kan ook lasten en risico’s met zich meebrengen. Ook moet rekening gehouden worden met de vastgestelde grens van 95% voor de onderzoeken. Dit wil zeggen dat van de 20 gezonde mensen die onderzocht worden er gemiddeld één persoon een afwijkende uitslag heeft.

Daarnaast kan aanvullend onderzoek verder uitgebreid en wellicht onnodig onderzoek noodzakelijk maken. Dit zorgt voor hogere kosten en meer last/risico’s voor de patiënt.

Er zijn 2 belangrijke problemen bij de interpretatie van aanvullend onderzoek: wat is de waarde van een bepaalde uitslag en hoe is deze in vergelijking met normaalwaarden? Deze waarden zijn niet altijd aanwezig of constant. Verder moet goed gelet worden op de sensitiviteit en specificiteit van een test. Het tweede probleem is wat betekent de uitslag voor de patiënt? Door foute uitslagen kunnen ingrepen worden gedaan die niet nodig waren en kunnen patiënten onterecht ongerust gemaakt worden. Ook moet goed uitgelegd worden dat als een arts zegt dat een test negatief is, dit juist wil zeggen dat de ziekte afwezig is.

Verschillende vormen van aanvullend onderzoek:

• Bloedonderzoek: Bloedonderzoek wordt meestal gedaan met veneus bloed, waarbij verschillende bepalingen gedaan kunnen worden: hematologie, klinische chemie, endocrinologie, serologie, bloedkweek en toxicologie. Arterieel bloed wordt gebruikt om zuurstof- en koolzuurgehalte en de zuurgraad van het arteriële bloed te bepalen. En capillair bloed wordt gebruikt voor microdiagnostiek.

• Onderzoek van lichaamsstoffen en weefsels: feces, urine, sputum, vaginale afscheiding, liquor, gewrichtsvloeistof en verder kan op verschillende weefsels cytologisch en histologisch onderzoek verricht worden.

• Beeldvormende onderzoeken:

• Conventionele röntgenonderzoeken: Hierbij wordt het contrast in het beeld verkregen door de natuurlijke resorptie van de straling door de verschillende weefsels.

• Röntgenonderzoek met contrastmiddel: hiermee kunnen holle organen in beeld worden gebracht door ze te vullen met contrastmiddel dat wel zichtbaar is op röntgenfoto’s.

• Echografie: Hierbij worden ultrageluidgolven gebruikt die reflecteren of verstrooien bij de overgang tussen verschillende weefsels.

• Computertomografie (CT): Hierbij wordt een grote serie röntgenopnamen tegelijkertijd gemaakt waardoor een dwarsdoorsnede gemaakt kan worden.

• Magnetic resonance imaging (MRI): Met sterk magnetische golven worden de eigenschappen van protonen in de cellen gebruikt om een afbeelding van weefsels te krijgen. Hiermee is het mogelijk dwarsdoorsneden van alle organen te krijgen.

• Scintigrafie: Hierbij wordt een bepaald radioactief gemerkte stof toegediend bij de patiënt. Deze stoffen worden in bepaalde organen opgeslagen. Door verschillende stoffen te kiezen kun je verschillende organen en structuren in beeld brengen.

• Andere aanvullende onderzoeken:

• • Endoscopie: Hierbij wordt met een meestal flexibele buis via lichaamsopeningen onderzoek gedaan. Via de buis is het ook mogelijk weefsel weg te nemen of een operatieve ingreep te verrichten.

  • Elektrische potentiaalmetingen: Hierbij worden de potentiaalverschillen gemeten die geproduceerd worden door verschillende weefsels, waardoor een indruk verkregen kan worden van het functioneren. Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tussen een elektro-encefalogram (EEG), een elektrocardiogram (ECG) en elektromyografie (EMG).

In de ideale situatie zouden alle artsen in een bepaalde situatie dezelfde tests gebruiken en dan ook dezelfde conclusies over de uitslag trekken. Helaas is dit in de praktijk nog niet zo. Dit komt doordat er nog een gebrek bestaat aan wetenschappelijke onderbouwing. Ook hebben artsen een individuele voorkeur voor bepaalde tests in bepaalde situaties.

H6: De diagnose

Diagnose: de medische benaming van het probleem van de patiënt op een bepaald moment (‘the highest level of understanding’; het mag niet meer worden).

De arts stelt een diagnose omdat deze consequenties heeft voor de therapie en de prognose. De betekenis van de diagnose is hoeft niet voor de arts en de patiënt hetzelfde te zijn.

De diagnose betekent voor de arts:

• De sleutel tot de medische kennis.

• Vormt de basis voor het medisch handelen.

• Maakt uitspraken over de prognose mogelijk.

• Is het uitgangspunt voor de medische communicatie.

• Bepaalt de toegang tot de gezondheidszorg.

• Vormt een basis voor wetenschappelijk onderzoek.

De diagnose betekent voor de patiënt:

• De patiënt heeft door het stellen van een diagnose een gevoel van erkenning.

• Gevolgen van de gestelde diagnose voor een patiënt.

• legitimatie door het stellen van een diagnose.

Daarnaast heeft de diagnose ook nut en betekenis voor de gezondheidszorg:

• Diagnosen worden opgenomen in gezondheidsstatistieken. Die zijn te gebruiken voor de planning van voorzieningen en het inzicht in de behoefte aan het ontwikkelen van vaccins en geneesmiddelen.

• Diagnosen leveren kennis op over het voorkomen van ziekten. Die kennis leidt tot de wetenschappelijke onderbouwing voor het beleid van artsen, inzicht in de prognose van ziekten en aandoeningen en inzicht in de behoefte aan verder wetenschappelijk onderzoek.

• Diagnosen zijn belangrijk voor de betaling aan artsen via een zogenoemde diagnose-behandelcombinatie (DBC).

Er zijn drie soorten diagnosen die gesteld kunnen worden:

1. Ziektediagnose:

1. Pathologisch-anatomische diagnose: objectief vast te stellen stoornis in vorm van functie van cellen, weefsels of organen

2. Pathofysiologische diagnose: objectief vast te stellen stoornis door middel van functietests, laboratoriumbepalingen of beeldvormende diagnostiek

3. Etiologische diagnose: de oorzaak van de biologische disfunctie is bekend (en wordt bestreden), bijvoorbeeld bij infectie of ontsteking

2. Syndroomdiagnose: een verzameling klachten en bevindingen die meer dan toevallig samen voorkomen zonder dat men begrijpt wat de achterliggende biologische disfunctie is (bijvoorbeeld depressie). Een syndroom wordt gedefinieerd met criteria waarover geen consensus bestaat.

3. Symptoomdiagnose: beschrijft een klacht of symptoom indien er geen ziekte of syndroom vastgesteld kan worden (bijvoorbeeld lage rugpijn).

Een risicofactor of determinant is een voorwaarde of een conditie die een zwak of een sterk verband heeft met een ziekte.

Functionele klachten: klachten die geen somatische oorzaak maar misschien wel een psychosociale oorzaak hebben.

Valkuilen bij het leggen van verbanden tussen lichamelijke problemen en psychische problemen:

- er is niks somatisch te vinden, dus het zal wel psychisch zijn

- achter vage klachten moet wel een psychische oorzaak zitten

- bij een combinatie van lichamelijke klachten en een psychische stoornis zal er wel een causaal verband zijn

Bij maximale zekerheid van een diagnose voldoet de diagnose aan de gouden standaard. Als een diagnose (nog) niet zeker is spreekt men van een werkhypothese, waarschijnlijkheidsdiagnose of voorlopige diagnose. De zekerheid van de diagnose is afhankelijk van de ernst van de klachten, de consequenties van de verwachte diagnose en het nadeel van de verdere diagnostiek.

Interdoktervariatie betekent dat verschillende dokters in vergelijkbare situaties en bij vergelijkbare problemen tot verschillende conclusies komen. Factoren die meespelen bij interdoktervariatie zijn variatie in het ziektebeeld, culturele verschillen, artsgebonden verschillen, verschil in zintuigelijke waarneming, verschil in persoonlijkheid, contextuele factoren en inbreng van de patiënt.

Therapietrouw (compliance): de mate waarin het gedrag van de patiënt wat betreft inname van medicatie, opvolgen van dieet en uitvoeren van leefstijlveranderingen overeenkomt met datgene wat de arts voorschrijft.

Needs: wat de patiënt vanuit medisch perspectief nodig heeft van de gezondheidszorg. De vaststelling van needs komt tot stand op basis van klinisch-epidemiologisch onderzoek naar het voorkomen van ziekten en de determinanten van ziekten.

Demands: wat de patiënt van een arts of de gezondheidszorg vraagt. Demands hangen samen met subjectieve zaken als ziektegevoel (illness) en ziektegedrag (sickness).

H2: Toename in gewicht

Er bestaan geen objectieve criteria voor de klacht gewichtstoename, het gaat om het probleem zoals de patiënt dit ervaart. Gewichtstoename wordt vaak eerder bij mensen die reeds overgewicht hebben als klacht ervaren dan bij magere mensen. Toename in gewicht kan het gevolg zijn door een toename van alle weefsel (vet, spier) of water. Volgens de WHO is overgewicht een te hoog gewicht in verhouding tot de lengte, dit wordt uitgedrukt in de body mass index (BMI = gewicht / lengte in kwadraat). Er worden op basis van het BMI vijf gewichtscategorieën onderscheiden:

Ondergewicht BMI <18.5 kg/m2

Normaal gewicht BMI 18.5 – 24.9 kg/m2

Overgewicht (graad 1) BMI 25 – 29.9 kg/m2

Overgewicht (graad 2) BMI 30.0 – 39.9 kg/m2

Overgewicht graad 3) BMI > 40.0 kg/m2

Behalve de absolute overmaat aan vetmassa speelt ook de vetverdeling een belangrijke rol bij het gezondheidsrisico van overgewicht. Intra-abdominaal/centraal vet (appelvorm) is minder gewenst dan gynaecoïd/heup vet (peervorm). De verdeling tussen deze twee wordt uitgedrukt in de middel-heupratio. Al is deze mate de afgelopen jaren vervangen door de absolute buikomvang: een omvang van >80 cm bij vrouwen en >94 cm bij mannen komt overeen met een licht verhoogd risico.

Overgewicht (en obsitas) zelf is een risicofactor voor hart- en vaatziekten, maar overgewicht gaat meestal gepaard met hypertensie, hyperlipedimie en/of insuline resistentie welke alle drie weer risicofactoren zijn voor hart- en vaatziekten. Dit wordt ook wel het metabool syndroom genoemd. Vooral voor mensen van jonge en middelbare leeftijd geldt dit risico.

In snel ontwikkelende landen en verstedelijkte gebieden komt adipositas vaker voor. In Nederland heeft ongeveer 47% van de bevolking overgewicht (BMI >25 kg/m2) en ongeveer 11% heeft ernstig overgewicht (BMI >30 kg/m2). De prevalentie van overgewicht neemt bij mannen toe tot 50-59 jaar, terwijl dit bij vrouwen tot op hoge leeftijd is. Bij Turkse en Marokkaanse kinderen en vrouwen is er vaker sprake van overgewicht dan bij autochtone Nederlanders. Patiënten met obesitas geven vaker aan dat ze minder zelfvertrouwen hebben en dat ze zich schamen voor hun uiterlijk. Dit kan leiden tot sociale isolatie en stemmingswisselingen. Vooral bij vrouwen worden er meer suïcidale gedachten en pogingen gezien. Daarnaast zijn obese mensen vaker sneller vermoeid of hebben ze een bewegingsbeperking, waardoor ze minder bewegen en daardoor weer meer overgewicht krijgen.

De gezondheidsproblemen door gewichtstoename:

• De kans op refluxziekte wordt verdubbeld als er 10 kg gewichtstoename optreedt.

• De kans op non-alcoholic fatty liver disease neemt met een factor 1.5 toe.

• De mate van overgewicht is een directe risicofactor voor hart- en vaatziekten.

• De kans op diabetes mellitus type 2 neemt toe.

• Het risico op het ontwikkelen van een maligniteit neemt toe.

Fysiologie

Energie kan nooit verloren gaan (wet van behoud van energie), dus als er meer energie (eten) ingaat dan er verbruikt wordt, wordt dit merendeels opgeslagen in de vorm van vet. Bij energieopname zorgt het eten van vet voedsel voor gewichtstoename, omdat het energiegehalte 2 maal zo hoog is en het verzadigend vermogen relatief laag ten opzichte van koolhydraten en eiwitten. Eetgewoonten liggen binnen een gezin/cultuur vrij vast en hier dient rekening mee gehouden te worden. Lichaamsbeweging is belangrijk. Het gaat hierbij om 30-60 minuten wandelen per dag of 2-3 maal 45-60 minuten fitness.

Hormonen

Leptine wordt in vetcellen geproduceerd en dat remt via de hypothalamus de eetlust en verhoogd het energieverbruik. De leptinespiegel in het bloed is bij adipeuze mensen bijna altijd verhoogd. De precieze rol van leptine is niet helemaal duidelijk, maar er zijn adipeuze families bekent met een leptine aanmaak of leptinereceptor aanmaak stoornissen.

Differentiaal diagnose

• Hogere calorie-inname

• Lagere energieverbruik: hierdoor belandden mensen vaak in een vicieuze cirkel, toename in gewicht zorgt ervoor dat mensen sneller moe zijn, waardoor ze minder bewegen en dus weer meer overgewicht krijgen. Ook opletten bij postoperatieve inactiviteit, invaliditeit of ouderdom.

• Medicatie: dit kan voor zowel een toename in eetlust, als een afname in activiteit zorgen. Ook kan medicatie voor veranderingen in metabool processen zorgen; tricyclische antidepressiva verlagen de metabole activiteit en verhogen de voorkeur voor zoetigheid, β-blokkers remmen de opname van glucose en de lipolyse en prednison verhoogd de viscerale vetophoping en het ontstaan van oedeem. Insuline stimuleert het hongergevoel en remt de lipolyse en medicijnen tegen hyperthyroïdie kunnen ook tot gewichtstoename lijden.

• Hormonale afwijkingen: zoals het syndroom van Cushing (vrij cortisol en 24 uur creatinine testen) of hypothyroïdie (TSH testen).

• Genetische afwijkingen: het gaat hier om 24-40% van de gevallen, maar een genetische aanleg komt pas tot uiting door een positieve energiebalans.

• Vocht (oedeem): vaak bij hartfalen.

• Tumor of een onbekende zwangerschap.

• Toename organisch weefsel: bijvoorbeeld spiermassa

• Roken en alcohol

Problematisch eetgedrag kan gebaseerd zijn op:

• Aanleg

• Cognities (kennis, informatie, sociaal-culturele geboden en verboden)

• Aangeleerd gedrag (klassieke en operante conditionering, sociaal leren)

• Emoties

Vanuit de psychologische hoek kunnen drie soorten obees eetgedrag worden onderscheiden:

1. Lijngericht eten = het overslaan van eten door zelf opgelegde eetregels. Deze eetregels kunnen leiden tot ongeremd gedrag met overtreden van de regels. Het overtreden geeft onaangename emoties, die dan weer moeten worden weggegeten.

2. Emotioneel eten = hongergevoel en onaangename gevoelens kunnen onvoldoende worden onderscheiden. Hierdoor treden negatieve zelfwaardering en ontbreken van adequate copingsmechanismen op.

3. Externe eters = prikkels die voedselopname voorspellen, ontlokken fysiologische responsen en activeren psychologische schema’s die tot sterke eetdrang aanzetten.

Een verkeerde balans tussen energie-intake en verbranding is in 90% van de gevallen de oorzaak. 35% van deze patiënten heeft een vreetbuistoornis. Hierbij is de hoeveelheid voedsel in beperkte tijd groter dan normaal en heeft men het gevoel de beheersing over het eten te verliezen tijdens zo’n bui. Daarnaast ziet men 3 van de volgende kenmerken:

• De patiënt eet sneller

• De patiënt eet door tot een ongemakkelijk gevoel is bereikt

• De patiënt eet grote hoeveelheden voedsel zonder een bestaande fysieke honger

• Door schaamte over de grote hoeveelheden eet de patiënt alleen

• De patiënt walgt van zichzelf, voelt zich depressief of schuldig na het overeten

Er zijn een aantal groepen in Nederland die ene verhoogd risico hebben op gewichtstoename en overgewicht: zwangeren, allochtonen, personen met ene positieve familieanamnese voor overgewicht en diabetes mellitus, personen die stoppen met roken of met lichamelijk activiteit, personen uit een laag sociaaleconomische klasse en personen met veranderde levensstijl door sociale veranderingen.

Alarmsignalen zijn gewichtstoename met dyspneu of dikke voeten (oedeem) want dit kan duiden op decompensatio cordis en gewichtstoename met zwelling van de buik want dit kan duiden op een tumor.

H3: Afname van gewicht

Met gewichtsverlies als klacht wordt onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 5% van het vroegere gewicht in minder dan 6 maanden aangeduid. Gewichtsverlies heeft een significante associatie met een verhoogde mortaliteit. Er zijn weinig bijgaande klachten, maar onder andere het uitblijven den van menstruatie komt voor.

Ernstige gewichtsverlies kan bijdragen aan de decubitus en verminderde botmassa, wat kan leiden tot heupfracturen. Afname van spiermassa zorgt vooral bij ouderen voor een afname van de mobiliteit.

Differentiaal diagnose

• Onvoldoende voedselinname

  • • Er is niet voldoende voedsel beschikbaar (armoede/ sociaal isolement/ drugsverslaafde)

    • Verminderde eetlust (depressie/ angststoornis/ psychische stress/ alcoholmisbruik/ maligniteiten)

    • Vrees voor pijn na inname (reflux oesofagitis)

    • Problemen met eten/kauwen/slikken (o.a. bij dementie, gebitsproblemen, CVA en ALS)

    • Obstructie tractus digestivus (o.a. oesofagus- of maagcarcinoom/peptische ulcus/ compressie door intra-abdominale massa)

    • Anorexia nervosa

  • Onvoldoende opname van voedingsstoffen door pancreasinsufficiëntie, coeliakie, parasitaire darmziekten of diarree.

  • Verhoogd energieverbruik bij hyperthyreoïdie, maligniteiten, chronische infectieziekten, ontstekingsprocessen, COPD en extreme lichamelijke activiteit.

  • Verlies van voedingsstoffen bij diabetes mellitus en inflammatory bowel diseases (IBD).

Symptomen van hyperthyreoïdie zijn gejaagdheid, tremor, diarree, hartkloppingen en warmte-intolerantie.

Anorexia nervosa is een eetstoornis (= het eetgedrag is gestoord). Er is geen sprake van een gebrek aan eetlust, de patiënt wil eigenlijk niet eten. Het gewichtsverlies kan door patiënten worden versterkt door braken, laxantie gebruik of het nemen van dieetpillen. De stoornis wordt gekenmerkt door:

• Weigering een normaal gewicht te handhaven

• Een sterke angst om in gewicht aan te komen

• Een gestoorde lichaamsbeleving

• Bij vrouwen is amenorroe aanwezig

De vragen die bij de anamnese gesteld moeten worden, hangen samen met de mogelijke diagnosen. Achterhaal waar in de weg die het voedsel aflegt het probleem zit.

Bij lichamelijk onderzoek let met op:

• Lichaamsgewicht

• Algemene indruk: hydratie toestand, gejaagdheid (hyperthyreoïdie), bloeduitstortingen (hematologische maligniteit)

• Polsfrequentie: tachycardie (hyperthyreoïdie)

• Status psychus

• Gebit en mond- en keelholte

• Nek en hals: zwellingen (tumor/infectie), schildkier (hyperthyreoïdie)

• Hart en longen: ontsteking, maligniteit, hartfalen

• Lever: vergroot/bobbelige rand pleit voor maligniteiten

• Palpabele milt: hematologische maligniteit

• Abdomen: caput medusae, levercirrose, abnormale zwellingen (maligniteit, Crohn), abnormale geluiden (obstructie) en rectaal toucher (rectum carcinoom)

Mogelijk aanvullend onderzoek bestaat uit een bloedonderzoek (Hb, BSE, leukocyten aantal, bloedglucose, TSH, serumalbumine en creatinine), X-thorax en echografie van de lever.

Aantekeningen werkgroep

In de werkgroep werden 4 casussen besproken met ongeveer dezelfde klachten maar steeds een andere werkdiagnose.

Casus 1

Een 21-jarige vrouw, altijd gezond geweest, klaagt al enkele maanden over diarree. De produceert twee- tot driemaal per dag dunne ontlasting, er wordt nooit bloed bij gezien maar wel slijm. Er is geen koorts en het gewicht is stabiel. Sinds het begin van de klachten heeft ze een onaangenaam, opgezet en pijnlijk gevoel in de buik. Na defecatie verminderen de klachten. Bij lichamelijk onderzoek valt op dat de boek gevoelig is.

Werkdiagnose is prikkelbare darmsyndroom omdat de klachten al maanden aanwezig zijn, er is geen sprake van gewichtsverlies en het is een jonge vrouw.

Casus 2

Een 21-jarige vrouw, altijd gezond geweest, klaagt al enkele maanden over diarree. Ze produceert twee- tot driemaal per dag dunne ontlasting, waar regelmatig bloed en slijm bij zit. Er is geen koorts met wel een gewichtsafname van 3 kg. Sinds het begin van de klachten heeft ze pijn in de rechter onderbuikshelft. Vaak voelt ze ook krampen op die plaats. Bij lichamelijk onderzoek valt op dat ze er slecht en bleek uitziet. Er is drukpijn in de rechter onderbuikshelft, waar de huisarts een weerstand meent te voelen.

Werkdiagnose is ziekte van Crohn omdat er gewichtsafname is en bloed en slijm verlies. Daarnaast wordt er in de rechter onderbuik pijn gevoeld en ook een weerstand (ontstoken, gezwollen ileus).

Casus 3

Een 75-jarige man heeft de laatste maanden toenemende klachten van waterdunne ontlasting, soms wel tien maal op een dag. Er wordt geen bloed of slijm gezien en er zijn ook geen krampen of pijn in de buik. Meneer heeft geen koorts, maar is wel 5 kg afgevallen. Hij heeft veel gereisd in zijn leven, maar zijn laatste bezoek aan de tropen is 5 jaar geleden. Bij lichamelijk onderzoek maakt de patiënt een uitgedroogde indruk. De huisarts voelt bij rectaal toucher een zachte weerstand in het rectum

Werkdiagnose is een rectumcarcinoom vanwege de leeftijd van meneer, de duur van de klachten en het veranderde defecatie patroon. Daarnaast wordt er bij rectaal toucher een afwijking gevonden.

Casus 4

Een 75-jarige man heeft de laatste dagen toenemende klachten van waterdunne ontlasting, soms wel tien maal op een dag. Hij heeft er regelmatig bloed bij gezien maar geen slijm. Hij heeft krampen en pijn in de hele buik. Zijn temperatuur is verhoogd (38.7) en hij is 3 kg afgevallen. In zijn leven heeft hij veel gereisd en zijn laatste bezoek aan de tropen is 2 weken geleden. Bij lichamelijk onderzoek maakt de patiënt een ziekte, uitgedroogde indruk. De huisarts vindt de gehele buik gevoelig, maar er is geen loslaatpijn. Bij rectaal toucher vindt hij dunne ontlasting met bloed aan de handschoen.

Werkdiagnose is een infectie (mogelijk salmonella) vanwege het acute karakter van de klachten, de koorts en het recente bezoek aan de tropen.

WG 9: Slecht nieuws gesprek

H5: Het brengen van slecht nieuws

Slecht nieuws is voor iedereen anders, het is afhankelijk van de interpretatie van de patiënt en de reactie daarop.

Slecht nieuws geven is moeilijk om een aantal persoonlijke, professionele en sociale redenen:

• mogelijkheid van extreme reacties van de patiënt

• De arts wordt belemmerd door persoonlijke omstandigheden (verlies van een naaste)

• Bang voor veranderingen in de arts-patiënt relatie

• emoties/reacties van de behandelende arts, of de arts die het nieuws moet vertellen

• gevoel van verantwoordelijk voor de patiënt en voor het geven van de emotionele pijn en het omgaan met de beperkingen van de geneeskunde.

• Geen antwoord hebben op alle vragen van de patiënt of de familie.

In principe moet het slechte nieuws aan alle patiënten gegeven kunnen worden. Dit is niet het geval bij kinderen, hierbij wordt het aan de ouders verteld. Ook bij bijvoorbeeld psychotische patiënten die niet begrijpen wat er gebeurt, kan het soms beter zijn geen slecht nieuws te vertellen. Het nieuws wordt vaak door de huisarts verteld. Zij kennen de patiënt vaak beter dan de specialist. Het slechte nieuws kan direct gegeven worden, dit is vooral van belang bij ziekten die gevaarlijk zijn als het niet snel behandeld wordt en besmettelijk zijn zoals hepatitis of HIV. Bij patiënten met chronische of degeneratieve ziekten, of als een kind is geboren met een handicap die niet direct duidelijk is, kan de informatie achter gehouden worden. Een voordeel hierbij is dat je het nieuws geleidelijk kan brengen en er tijd voor de patiënt en de familie is om er aan te wennen. Een nadeel is dat je iemand geen kans geeft om zich voor te bereiden op de veranderingen in het leven. Het geven van valse hoop is vaak verleidelijk om acute emotionele reacties te verminderen. Dit kan echter leiden tot het bagatelliseren van problemen en het ontstaan van stress bij de arts.

Het proces van het geven van slecht nieuws:

1. Geven van informatie

2. Nagaan of de patiënt de informatie begrijpt

3. Nagaan wat de zorgen van de patiënt zijn

4. Zorg voor coping strategieën en geef realistische hoop

Belangrijke aspecten zijn:

1. Zorg dat je als arts goed voorbereid bent op het gesprek: zorg voor voldoende tijd, ga na wat de patiënt al weet en wat deze verwacht

2. Zorg voor een goede setting, privacy, de aanwezigheid van een familielid en/of een verpleger. Lichaamshouding en oogcontact zijn belangrijk.

3. Geef de informatie, aandacht voor de patiënt is hierbij van belang. Kijk bijvoorbeeld niet de hele tijd naar buiten. Doe dit ook nooit over de telefoon. Gebruik zo min mogelijk medisch jargon. Start je verhaal met wat de patiënt al weet en ga daarop door en bedenk wat de patiënt wil weten. Toon empathie. Controleer of de patiënt het begrepen heeft en bepaal wat de zorgen zijn van de patiënt. Geef de patiënt coping strategieën/manieren om met dit nieuws om te gaan. Geef een realistische hoop mee aan de patiënt.

4. Zorg voor goede follow-up of doorverwijzing en bespreek alles nog een keer.

Naar aanleiding van slecht nieuws kunnen patiënten op verschillende manieren reageren:

• Huilen: pauzeer even, maar ga daarna verder met praten.

• Agressief gedrag of boosheid: sta op en wees beleefd maar standvastig. Het kan helpen de agressie te benoemen.

• Dreigen met zelfmoord: bespreek je zorgen hierover met de patiënt.

Bij problemen met een baby moeten de ouders zo snel mogelijk, het liefst samen, worde ingelicht. De uitleg moet kort en concreet zijn. Ouders moeten worden aangemoedigd het kind vast te houden en een naam te geven. De arts moet nadruk leggen op positieve kanten. Ouders moeten er bewust van worden gemaakt dat het niet hun schuld is en dat het normaal is om aanvankelijk afwerend te reageren.

H6.6.2 Meedelen van en ernstige diagnose

Specifieke aandachtspunten van het slechtnieuwsgesprek zijn:

1. Vertel de diagnose duidelijk aan het begin van het gesprek. Stel het geven van slecht nieuws nooit uit. Dit kan leiden tot grote irritatie, aangezien men door non-verbale signalen reeds kenbaar maakt wat het eigenlijke doel van het gesprek is. Een wrede vorm van uitstel is de ‘hang-yourself’ methode. Hierbij wordt gevraagd aan de patiënt wat hij/zij zelf denkt.

2. Stel de situatie niet rooskleuriger voor dan deze is (‘de pil vergulden’)

3. Geef ruimte voor emoties: patiënten reageren met verwerkingsreacties, zoals ontkenning, verdringing, marchanderen of boosheid op de arts. De arts geeft gevoelsreflecties of maakt emoties bespreekbaar.

4. Geef niet te veel praktische informatie: de patiënt is nog bezig het nieuws te verwerken en zal de informatie niet opnemen

5. Maak vervolgafspraken: de arts toont hierdoor verantwoorelijkheid.

6. Zorg voor voldoende privacy

7. Betrek naasten van de patiënt bij het gesprek: de patiënt voelt zich dan minder alleen, er ontstaan minder misverstanden, er ontstaat een vertrouwensband met naaste omgeving en de patiënt hoeft het nieuws niet zelf aan de partner te vertellen.

H25: Bultje in de borst

Bij een knobbel in de borst denkt de patiënt vaak een kanker en is dus bezorgd, maar de meeste knobbels zijn goedaardig (benigne). Door de angst kan er patiënt-delay optreden, patiënten gaan dan uit angst voor kanker niet naar de dokter ondanks dat ze een knobbeltje voelen. Hierdoor kan de diagnose later gesteld worden met alle gevolgen van dien. Het tegenovergestelde kan ook gebeuren, vrouwen die steeds iets denken te voelen en daarmee vervolgens frequent de huisarts bezoeken. Als een vrouw naar de dokter gaat vanwege een knobbeltje maar de arts voelt de afwijking niet dan wordt er toch vanuit gegaan dat er een afwijking aanwezig is en wordt verder onderzoek ingesteld. Een knobbeltje in de borst is kwaadaardig tot het tegendeel bewezen is.

De differentiaal diagnose in volgorde van voorkomen:

1. Mastopathie: het gaat om hobbelige borsten, vooral in de bovenbuitenste kwadrant omdat daar het meeste klierweefsel zit. De knobbels zijn vaak bij palpatie en in de premenstruele fase pijnlijk. Er is dan ook een samenhang met de menstruatie cyclus. De afwijkingen zijn niet pathologisch, maar een variant op normaal. Deze diagnose wordt frequent gesteld voor de menopauze en daarna neemt het af.

2. Mammacyste: een gladde, goed begrensde, beweeglijke cysteuze tumor, met toename van het stroma. Als het gaat om multipele cysten dan valt dit onder mastopathie. Ook cysten zijn niet pathologisch maar een variant op normaal. Dit komt voor tussen de 20 en 55 jaar, nauwelijks meer na de menopauze.

3. Fibroadenoom: een vaste, niet pijnlijke, scherp afgegrensde mobiele tumor, die uitgaat vanuit zowel fibreuze als het klierweefsel. Komt vooral voor op jonge leeftijd.

4. Mammacarcinoom: een verzamelnaam voor zeer veel tumoren, zowel snelgroeiend als langzaam groeiend. De meest voorkomende tumor is het invasieve carcinoom dat uitgaat van de melkgangen. Dit is de meest voorkomende tumor bij vrouwen.

5. Lipomen en atheroomcysten: zijn eigenlijk geen knobbels in de borst maar in de huid of het vetweefsel van de borst.

De voorgeschiedenis is van belang bij een knobbel in de borst als ook de familieanamnese vanwege het erfelijke aspect.

Als er een eerstegraads familielid is die de diagnose mammacarcinoom kreeg voor de menopauze, dan is de kans op het ontwikkelen van mammacarcinoom voor de patiënt toegenomen. De kans wordt nog groter als het aangedane familielid jong is, als het bilateraal voorkomt en als er meer eerste- en tweedegraads familieleden zijn aangedaan. Het hoogst is het risico als er dragerschap voor BRCA1 of BRCA2 is aangetoond. Als het dragerschap is aangetoond dan kan gekozen worden voor profylaxtische ablatio worden. Daarnaast wordt er jaarlijks een mammogram gemaakt in combinatie met MRI en echo onderzoek. Andere risicofactoren voor een maligniteit zijn familiaire belasting voor ovariumcarcinoom, maligniteit in de andere borst, maligniteit in de uterus of ovaria en gebruik van oestrogenen na de menopauze.

Bij lichamelijk onderzoek begint met inspectie en dan wordt er gekeken naar de huid- en tepelretractie, huidoedeem, kleurveranderingen, tepeleczeem, ulceratie of sinaasappelhuid. Na inspectie wordt palpatie verricht, dit is echter niet erg sensitief (50%) maar als een knobbel gevonden wordt dan wordt gelet op consistentie, vorm, beweeglijkheid etc. daarnaast wordt ook palpatie van de okselklieren en supraclaviculaire klieren verricht.

Alarmsymptomen voor een maligniteit zijn: mammacarcinoom bij moeder of zus voor de menopauze, bilateraal carcinoom bij moeder of zus, kanker in de andere borst, recente ontstane tepelretractie, lokale sinaasappelhuid, kleurveranderingen van de huid, ulceratie, tepeleczeem, sereuze of bruinige/bloederige tepelafscheiding, vaste/hard consistentie van de afwijking, onregelmatige zwelling, slecht afgrensbaar van de omgeving en palpabele supraclaviculaire of okselklieren.

Er zijn een aantal mogelijkheden voor aanvullend onderzoek:

• Mammografie = dit is vooral een goed onderzoek bij oudere (postmenopauzale) vrouwen omdat bij jonge vrouwen het klierweefsel nog te dicht is om het goed te beoordelen.

• Echo van de mamma = dit wordt gebruikt om onderscheid te maken tussen een cyste en een solide tumor.

• Cytologie/histologie = punctie om de diagnose met zekerheid te stellen.

Mammogram en echogram samen is de standaard procedure bij alle vrouwen met een knobbel in de borst. In combinatie met cytologie wordt vervolgens gesproken over de triple diagnostiek.

H24: Hoest

Hoest is een plotselinge uitstoting van lucht veroorzaakt door prikkeling van de slijmvliezen en gaat gepaard met een schurend geluid. Acute hoest duurt korter dan 3 weken, subacute hoest tussen de 3-8 weken en chronische hoest langer dan 8 weken. Hoesten komt vaak voor. De piekincidentie ligt op zeer jonge en zeer oude leeftijd.

De hoestreflex is belangrijk om de luchtwegen te reinigen en als defensiemechanisme om teveel slijm en corpora alienum uit de luchtwegen te verwijderen. Een toename van de slijmproductie treedt op bij een ontstekingsproces van de luchtwegen door een virale/bacteriële infectie of door immunologische processen. De hoestreflex wordt opgewekt door een ontstekingsreactie, beschadiging of mechanische of chemische prikkeling van het epitheel.

1. Reflexmatig hoesten (defensieve reflex):

• Afferente banen: zenuwuiteinden langs de gehele ademweg via de n. trigeminus, n. glossopharyngeus, n. laryngeus superior en n. vagus.

• Efferente banen: n. laryngeus recurrens en ruggenmergzenuwen. Het hoestmechanisme bestaat uit luchtwegen, glottis, diafragma en ademhalingsspieren.

  2. Willekeurig hoesten.

Hoesten kent drie fasen:

• Diep inhaleren.

• Sluiten van glottis en actief aanspannen thoracale en abdominale spieren. Tegelijkertijd ontspant het diafragma. Hierdoor ontstaat een verhoogde intrathoracale druk bij een vernauwde trachea.

• Plotseling openen glottis waardoor lucht ontsnapt. Mucus en vreemd materiaal worden geklaard.

Differentiaal diagnose:

• Bovenste luchtweginfectie: post-nasal drip

• Acute bronchitis: meestal viraal, soms secundair bacterieel. Productieve hoest met purulent sputum korter dan drie weken met ronchi of crepitaties bij auscultatie.Soms is sprake van dyspneu, koorts en thoracale pijn.

  • Viraal: korte incubatieperiode.

    • RSV bronchiolitis: bij jonge kinderen.

    • Pseudokroep (laryngitis subglottica): gekenmerkt door inspiratoire stridor door spierspasmen, kreibelhoest en blafhoest. De symptomen varieren van mild tot ernstig. Het beeld kent veel verschillende verwekkers.

  • Bacterieel: bacteriële infecties zijn meestal secundair aan virale infecties. Kinkhoest (tracheïtis) ontstaat door infectie met Bordetella (para)pertussis en geeft aanleiding tot karakteristieke blafhoest. Aanvullend onderzoek is aangewezen bij een verdenking op kinkhoest in gezinnen met niet gevaccineerde kinderen onder de 1 jaar of kinderen die bijna geboren worden. Bij kinderen onder de 1 jaar is PCR de aangewezen diagnostiek. Bij oudere kinderen is PCR alleen aangewezen bij hoesten korter dan drie weken. Na deze periode heeft serologie de voorkeur.

• Pneumonie: de belangrijkste verwekker is Streptococcus pneumoniae. Pneumonie wordt gekenmerkt door algemene malaise, dyspneu, tachypneu, koorts en auscultatoire afwijkingen. De gouden standaard is een X-thorax.

• Astma

• Chronische bronchitis: hoesten langer dan drie maanden per jaar gedurende twee achtereenvolgende jaren. Chronische bronchitis maakt meestal onderdeel uit van COPD.

• Gastro-oesofageale reflux

• Longcarcinoom

• Interstitiële afwijkingen: gekenmerkt door hoesten, moeheid en dyspnée d’effort

• Gebruik van ACE-remmers, betablokkers of andere medicatie

• Decompensatio cordis

• Psychogeen hoesten

• Sigaretenrook en vluchtige irritantia

• Cystic fibrosis

Bij een virale/bacteriële infectie wint de ziekteverwekker het van de afweer van de gastheer waardoor er een ontstekingsreactie optreedt. Er worden dode epitheelcellen, macrofagen, leukocyten en exsudaat uitgescheiden. Via de cilia in de luchtwegen wordt het slijm afgevoerd. Door de ontstekingsreactie kan zwelling van het epitheel optreden. Bij hartfalen kan oedeemvorming in de longen een hoestprikkel veroorzaken.

Bij chronisch hoesten heeft de leeftijd invloed op de kans op een bepaalde aandoening:

1. Bij baby’s en kleine kinderen is de kans groot op gastro-oesofageale reflux, aspiratie van melk of een aangeboren afwijking (cystische fibrose, vitium cordis).

2. Op schoolleeftijd is de kans groter op astma, kinkhoest of een Mycoplasma-infectie.

3. Op oudere leeftijd moet men bedacht zijn op COPD, interstitiële longafwijkingen, decompensatio cordis of een longcarcinoom.

4. Jonge kinderen en ouderen hebben relatief vaker een pneumonie.

De kans dat een kind astma heeft, neemt sterk toe wanneer een of beide ouders bekend zijn met atopie of astma, de moeder gerookt heeft tijdens de zwangerschap of er een voorgeschiedenis bestaat met constitutioneel eczeem.

Anamnese

Bij de anamnese van hoesten wordt aandacht besteed aan de aard van het hoesten, de duur, eerdere klachten, bijkomende klachten en mogelijke specifieke oorzaken. Daarnaast is het goed te vragen hoeveel hinder de patiënt ervan ondervindt en wat zijn wensen/verwachtingen zijn.

• Aard van hoesten.

• Nachtelijke hoest met benauwdheid is een aanwijzing voor decompensatio cordis.

• Hoesten met een blaffend karakter kan duiden op pseudo-kroep of kinkhoest.

• Productieve hoest wijst op een ontstekingsproces, hemoptoë wordt veroorzaakt door kleine slijmvlieslaesies bij bronchitis of een longcarcinoom.

• Bij een bacteriële en virale infectie ziet het sputum er hetzelfde uit.

• Duur van hoesten: acuut of chronisch. Korter hoesten is aanwijzing voor een virale infectie.

• Eerdere klachten.

• Bovenste luchtwegklachten kunnen aanleiding zijn voor onderste luchtwegklachten.

• Zuurbranden of hoesten na inname van bepaalde voedingsmiddelen is aanwijzing voor gastro-oesofageale reflux.

• Dyspneu is suggestief voor acute bronchitis/bronchiolitis, astma, pneumonie of decompensatio cordis.

• Piepen duidt op astma of acute bronchitis.

• Koorts is een aanwijzing voor een infectieuze aandoening.

• Langer durende algemene malaise, slechte eetlust en moeheid maken de kans op een chronische infectie of maligniteit groter.

• Pleuraprikkeling (pijn bij hoesten en diep zuchten) duidt op een pneumonie, pleuritis of longembolie.

• Specifieke oorzaken: contacten met tuberculose, besmette waterreservoirs, zieke dieren.

Het is verder belangrijk om te vragen naar rookgedrag en gebruik van ACE-remmers.

Alarmsymptomen bij hoesten zijn:

• Hemoptoë bij (ex)rokers > 50 jaar (bronchuscarcinoom).

• Intrekkingen thorax bij ademen.

• Tachypneu (> 25/min).

• Cyanose en tachycardie.

• Traag herstel van exacerbaties van COPD (hartfalen).

Lichamelijk onderzoek

• Inspectie: algemene indruk. Let op mentale alertheid, cyanose, dyspnoe in rust, gebruik van hulpademhalingsspieren, littekens en beweging van beide kanten. Tremor van de uitgestrekte hand wijst op CO₂-intoxicatie.

• Palpatie en percussie: Let op de positie van de trachea en de apex. De supraclaviculaire fossa kan vergrote lymfeklieren bevatten. De afstand tussen de sternale notch en de cricoid kraakbeen kan verkleind zijn in patiënten met airflow limitatie. Percussie moet uitgevoerd worden op levergrootte en infiltraten.

Er moet in het bijzonder gelet worden op tekenen van hartfalen, tumor of AIDS.

Aanvullend onderzoek

Vormen van aanvullend onderzoek:

• X-thorax: pneumonie, TBC, maligniteit, hartfalen, corpus alienum, etc.

• Echografie: hartfalen

• Bloedonderzoek:

  • Leukocyten: infectie

  • CPR: pneumonie

  • RAST: allergisch astma

• Longfunctieonderzoek: astma en COPD

• Grampreparaat of sputumkweek: ernstige pneumonei

• Bronchoscopie

• CT-thorax

Aantekeningen werkgroep

E-learnig module slecht nieuws gesprek

Slecht nieuws wordt gedefinieerd als een boodschap die een dramatische verandering in het toekomstbeeld van een patiënt teweeg brengt. Het slecht nieuws gesprek is belangrijk omdat de manier van aanreiken van slecht nieuws invloed kan hebben op: wat de patiënt begrijpt van de informatie, de tevredenheid met de medische zorg, de mate van hoop bij de patiënt, de psychologische aanpassingen en het aangaan van een behandeling.

Een slecht nieuwsgesprek kan in verschillende medische situaties voorkomen. Er wordt een onderverdeling gemaakt tussen acuut (trauma, suïcide), chronisch (chronische ziekte, dodelijke ziekte, geen diagnose) en medische misser (fout, complicatie).

De impact die het nieuws heeft op de patiënt wordt in grote mate bepaald door de kloof tussen de verwachtingen van de patiënt en de medische realiteit. Om dit te verminderen is het van belang dat de arts achterhaalt wat de verwachtingen van de patiënt zijn.

Voor een arts kan een slecht nieuwsgesprek lastig zijn omdat het stressvol kan zijn om de patiënt te zien wanhopen, er is vaak weinig support van collega’s, er is weinig tijd voor het gesprek of er spelen persoonlijke angsten een rol. Toch is een arts wettelijk en ethisch verplicht om een patiënt de waarheid te vertellen. Ongeveer 12% van alle gesprekken die een arts voert zijn slechtnieuwsgesprekken.

Artsen vinden verschillende onderdelen van een slecht nieuwsgesprek moeilijk. Zo heeft 58% er moeite mee om eerlijk te zijn tegenover de patiënt, 25% vindt het moeilijk om met de emoties van de patiënt om te gaan en 10% vindt het moeilijk om de juiste hoeveelheid tijd te nemen voor het gesprek.

Als mensen een slechte boodschap moeten overbrengen doen ze dat minder snel dan het overbrengen van een positieve boodschap. Dit heet het MUM effect: ‘Stttt! Mondje dicht! Het MUM effect speelt dus bij de persoon die de boodschap moet brengen, zij ervaren vaak sterke emoties. Ze voelen zich verantwoordelijk voor de boodschap die ze brengen en zijn bang voor vervelende reacties. Dat terwijl patiënten graag de waarheid willen horen, ze willen precies weten hoelang ze nog te leven hebben.

Slecht nieuws is niet alleen slecht nieuws voor de patiënt maar ook voor zijn omgeving en ook voor de dokter zelf. Voor elke betrokkenen is er een andere doelstelling.

• Arts: het doel van de arts is voorlichting geven aan de patiënt. Slecht nieuws kan bij de patiënt angst oproepen of teleurstelling of verdriet. Deze sterke emoties kunnen de arts-patiënt relatie beïnvloeden. Ondanks die reacties moet de arts de patiënt informeren. Een arts moet er wel op bedacht zijn dat emoties het moeilijker maken om informatie op te nemen en om helder te denken. Misverstanden en verkeerde conclusies zijn mogelijk schadelijke gevolgen. De emoties van de patiënt mogen niet genegeerd worden.

• Patiënt: de behoefte van de patiënt is precies te willen weten wat er aan de hand is en of herstel mogelijk is. Artsen moeten geen verzachtende woorden gebruiken, ze mogen geen informatie achterhouden ook al heeft de informatie mogelijk negatieve gevolgen voor de patiënt. Ook al vermoedt een patiënt slecht nieuws, toch zal het vaak als een klap aankomen. Een arts moet concrete uitspreken over de te verwachten levensduur vermijden.

• Omgeving: het belang van de omgeving is de patiënt goed op te kunnen vangen en te steunen. Daarnaast dient de omgeving op de hoogte te zijn van mogelijke risico’s voor de eigen gezondheid. Een arts moet daarom de patiënt adviseren om een partner/familielid/vriend mee te nemen. Aanwezigheid van een naaste vergemakkelijkt voor de patiënt en de omgeving het verdere beloop van het rouwproces. Als er sprake is van een besmettelijke aandoening of een mogelijk genetische oorzaak dan moet de patiënt hierover ingelicht worden. De patiënt kan dan vervolgens de omgeving inlichten zodat eventuele maatregelen genomen kunnen worden.

Filmpjes

Dont’s: onvoorbereid aan het gesprek beginnen, doorgaan met informatie geven terwijl de patiënt het slechte nieuws moet verwerken, de telefoon opnemen tijdens het gesprek, doordrammen met de behandeling, niet voldoende tijd nemen voor het gesprek, geen rekening houden met de omgeving van de patiënt/de situatie van de patiënt, geen ruimte geven voor emoties van de patiënt etc.

Er zijn verschillende methoden om het slecht nieuwsgesprek structuur te geven:

• SPIKES: deze strategie is erop gericht om met de emoties van de patiënt om te gaan door deze aandacht te geven en te erkennen. SPIKES staat voor Setting, Perceptie, Invitatie, Kennis, Emoties en empathisch reageren en Strategie en samenvatting.

• ABCDE

• Sad News

Voordat de boodschap aan de patiënt wordt verteld, moet geprobeerd worden een beeld te vormen van de impact die de boodschap gaat hebben. Let op uw taalgebruik en pas het taalgebruik aan op de patiënt. Ontkenning van de patiënt is onderdeel van het copingproces en daarom is het van belang om de boodschap in volgende gesprekken te herhalen in plaats van in het eerste gesprek door de ontkenning heen te breken. Probeer de mate van details van de informatie aan te passen aan de wensen van de patiënt. Probeer de patiënt voor de bereiden om het slechte nieuws dat gaat komen en geef de patiënt de tijd om het slechte nieuws te verwerken.

Een empatische reactie bestaat uit:

1. Observeer welke emotie bij de patiënt naar voren komt

2. Identificeer de emotie van de patiënt en geef de emotie een naam

3. Beargumenteer de reden van deze emotie bij de patiënt

4. Verbind de emotie van de patiënt met de oorzaak van deze emotie

Een plan van aanpak bestaat uit:

1. Breng de wensen van de patiënt in beeld

2. Begrijp en honoreer de wensen van de patiënt

Empathische opmerkingen, explorerende vragen en bevestigende antwoorden zijn belangrijk in het slecht nieuwsgesprek. Daarnaast moet een arts vragen stellen, zowel open als gesloten vragen, is het wenselijk om gevoelsreflecties te gebruiken en zal de arts aan het eind een samenvatting geven.

WG 10: Consult interne: moeheid

H7: Behandeling

Met een behandeling wordt niet alleen bedoeld het wegnemen of verminderen van de klachten maar het gaat ook om de ondersteuning van de patiënt. Een behandeling kan heel divers zijn, het kan gaan om leefstijladviezen, medicatie, operatie en psychotherapie. Daarnaast kan er ook gekozen worden voor geen behandeling omdat de aandoening of vanzelf overgaat of niet meer te behandelen is. Voor het opstellen van een behandeling is een zesstappenmodel ontwikkeld door de WHO (de 6STEP).

Stap 1: diagnose en hulpvraag specificeren

Stap 2: doel van de behandeling bepalen

Stap 3: behandelmogelijkheden afwegen

Stap 4: geschiktste behandeling voor deze patiënt beredeneren

Stap 5: definitieve behandeling vaststellen

Stap 6: follow-up regelen

In de eerste stap gaat de arts na wat de diagnose is omdat dit een belangrijk uitgangspunt is voor de behandeling. Echter wordt de behandeling ook gebaseerd op de hulpvraag van de patiënt en factoren die daarmee samenhangen. Soms wordt er zelfs een behandeling ingezet terwijl er nog geen diagnose is. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren bij spoedeisende hulp als er geen tijd is voor langdurig onderzoek.

De behandeling kan voor verschillende doelen worden ingezet en de arts moet bepalen wat het doel is van de behandeling die hij gaat inzetten. Verschillende doelen zijn:

1. Wegnemen van de ziekteoorzaak (causale therapie)

2. Genezing van de ziekte (curatieve therapie)

3. Verminderen van de klachten en verschijnselen (symptomatische therapie)

4. Voorkomen van complicaties

5. Verbeteren van de kwaliteit van leven

6. Mogelijk maken van een menswaardig levenseinde (terminale zorg)

Als de arts het doel heeft bepaald, moet hij nagaan welke behandelmogelijkheden er allemaal mogelijk zijn. In deze stap gaat het om een inventarisering van alle mogelijkheden en worden daarvan de voor- en nadelen bepaald. De arts kan dit baseren op eigen ervaring maar kan ook gebruik maken van de richtlijnen/standaarden. De arts moet zich het volgende afvragen: is de werkzaamheid aangetoond in wetenschappelijk onderzoek? Wat is de effectiviteit in de dagelijkse praktijk? Wegen de voordelen op tegen de nadelen? Wat zijn de kosten?

Onder werkzaamheid wordt verstaan dat de toepassing van een behandeling in klinisch onderzoek resulteert in een therapeutisch effect. Patiënten worden beter door:

• Het natuurlijk beloop van een aandoening

• Het placebo-effect van de behandeling

• De werkzaamheid van de behandeling (evidence-based medicine). De werkzaamheid wordt gemeten door ‘harde’ eindpunten zoals overlijden, genezing of recidiefkans, door de verbetering van objectieve meetwaarden, door de verminderen van klachten of hinderlijke symptomen of door de verbetering van kwaliteit van leven.

De fasen van geneesmiddelenonderzoek:

• Fase 1: bij enkele tientallen gezonde vrijwilligers bestudeert men de farmacokinetiek en bijwerkingen van het experimentele middel.

• Fase 2: bij enkele honderden patiënten wordt de werkzaamheid van het middel bestudeerd en wordt het geschikte doseringsniveau vastgesteld.

• Fase 3: bij enkele duizenden patiënten bestudeert men grondiger de effectiviteit en de mogelijk bijwerkingen. Dit vindt plaats in randomized controlled trials (RCT’s).

• Fase 4: het middel is al op de markt maar er is blijvend onderzoek naar bijwerkingen op de langer termijn.

Behalve de bewijskracht geleverd door randomized controlled trials kan een arts ook gebruik maken van meta-analyses of anders een onderzoeksmethode met minder bewijskracht zoals een cohortonderzoek of een patiëntcontroleonderzoek.

Naast de werkzaamheid moet een arts ook nadenken over de doeltreffendheid van de behandeling. In onderzoeken wordt vaak een vrij specifieke onderzoekspopulatie gebruikt die soms niet helemaal overeen komt met de populatie die de behandeling in de praktijk ondergaat. Daarnaast zijn patiënten in een onderzoek vaak gemotiveerd en van de ‘eigen’ patiënt is dat niet altijd bekend of het geval.

Een arts moet altijd de mogelijke voordelen tegen de nadelen afwegen. Nadelen zijn ongunstige neveneffecten, inspanning van patiënt, verlies van tijd en kosten voor de patiënt. De directe nadelen kunnen uitgedrukt worden in het absoluut risico en het number needed to harm. Het number needed to harm moet lager zijn dan het number needed to treat. Ook het gebruiken van een beslisboom kan uitkomst bieden. De doelmatigheid van een behandeling is de afweging tussen kosten en baten.

Als de arts alle mogelijke behandeling op een rijtje heeft staan, moet hij de geschiktste behandeling voor zijn patiënt beredeneren. Hierin is de wens van de patiënt ook belangrijk en patiëntgebonden risicofactoren, de therapietrouw en de aanwezige sociale steun.

Als de arts een keuze heeft gemaakt, gaat hij dit overleggen met de patiënt om samen tot een definitief plan te komen (=shared decision making). De keuze voor de behandeling is afhankelijk van persoonlijke voorkeuren en normen en waarden. Sommige behandelingen zijn niet haalbaar en leiden tot teleurstelling. Soms ontstaan conflicterende opvattingen bij arts en patiënt. Daarnaast vertelt de arts ook de voor- en nadelen van de behandeling en wat de patiënt kan verwachten van de behandeling. De arts geeft de informatie aan de patiënt om de autonomie van de patiënt te ondersteunen, het verminderen van de last die de ziekte veroorzaakt, verminderen van angst of ongerustheid, bevorderen van gezond gedrag, bevorderen van therapietrouw en onnodige kosten besparen.

Er zijn een aantal redenen waarom een arts kan afzien van behandeling: het is medisch niet zinvol of behandelen gaat gepaard met een onnodig hoog medisch risico. Maar ook de patiënt kan afzien van behandeling omdat het te belastend is of het resultaat is te onzeker.

In de follow-up wordt de ingestelde behandeling geëvalueerd, er wordt gekeken of de behandeling effectief is, of de patiënt goed geholpen is, of de patiënt tevreden is etc. De effectparameters variëren per behandeling (verbetering kwaliteit van leven, kleiner worden van een tumor, etc) en worden vooraf bepaald.

Daarnaast worden mogelijke bijwerkingen opgespoord en wordt de therapietrouw van de patiënt nagegaan. 30-60% van de patiënten is niet therapietrouw. Oorzaken zijn onbegrip, gebrek aan motivatie, hinderlijke bijwerkingen en ingrijpende of tijdrovende therapie. Er moet dus duidelijke informatie worden gegeven en er moeten duidelijke afspraken gemaakt worden.

Zoals gezegd komen behandelingen in allerlei soorten en maten voor. De verschillende vormen van behandeling zijn:

• (leefstijl)adviezen: afwachten, uitleggen, geruststellen en het geven van adviezen

• Farmacotherapie

• Spoedeisende hulp en ondersteunen van de vitale functies

• Chirurgische therapie

• Radiotherapie en laserbehandeling

• Moderne in-vitrotechnieken

• Paramedische behandelingen

• Uitwendige hulpmiddelen

• Psychologische behandeling

• Alternatieve geneeswijzen

Adviezen

Watchful waiting (afwachten) kan soms aangewezen zijn als de diagnose niet duidelijk is. Geruststellen is vaak nodig.

Voorbeelden van leefstijladviezen zijn stoppen met roken, voedingsadviezen, omgaan met stress etc. Het geven van leefstijladviezen is nog niet zo makkelijk want patiënten zijn vaak niet bereid om hun gedrag te veranderen. Er zijn vijf vragen die belangrijk zijn in het proces van het gedragsverandering van de patiënt:

1. Begrijpt de patiënt het nut van het advies?

2. Begrijpt de patiënt hoe het advies moet worden opgevolgd?

3. Staat de patiënt open voor het advies?

4. Wil de patiënt zijn gedrag veranderen?

5. Zijn er ernstige belemmeringen voor gedragsveranderingen?

Enkele vormen van alternatieve geneeswijzen zijn acupunctuur, antroposofische geneeskunde, homeopathie, natuurgeneeswijzen, chiropraxie, orthomoleculaire geneeskunde etc.

H8: Begeleiden

In het geneeskundig proces kan onderscheid gemaakt worden tussen cure (de genezing) en care (de zorg) maar dit onderscheid is niet duidelijk begrensd. Er is geen sprake van een of/of situatie maar van een en/en situatie. Genezing zonder zorg is namelijk ondenkbaar.

Bij begeleiden van de patiënt moet de arts betrokkenheid en empathie tonen. Met empathie wordt bedoeld de mentale activiteit waarmee je een ander, in dit geval de patiënt, probeert te leren kennen en te begrijpen. Het is een vorm van kijken en luisteren naar iemand. Goede begeleiding vraagt maximale betrokkenheid met behoud van professionele afstand. In praktische zin betekent begeleiden één of meer van de volgende zaken:

1. Emotionele steun

2. Praktische organisatie van de zorg: welke personen en organisaties zijn betrokken?

3. Monitoring, het ‘onder controle houden’. Bij chronische ziekten zijn drie fasen te onderscheiden: de eerste ziektesymptomen, functiebeperkingen en irreversibele beperkingen. Belangrijke aspecten:

• Vervolgafspraken: de noodzaak hiervoor is afhankelijk van het ziektebeeld.

• Continuïteit van zorg

• Letten op de eigen verantwoordelijkheid en zelfzorg van de patiënt

Bij stapsgewijze begeleiding zijn vijf verschillende stappen te onderscheiden:

• Stap 1: wat heeft de patiënt nodig?

• Stap 2: wat wil de patiënt?

• Stap 3: wat kan de patiënt zelf en wat kan de mantelzorg?

• Stap 4: welke professionele zorg is nodig en mogelijk?

• Stap 5: beleidsplan

Begeleiden bij psychische problemen

Chronisch psychiatrische patiënten kunnen zich af en toe merkwaardig gedragen, maar aan hun intelligentie mankeert soms niets. Afspraken maken en informatie geven, kan dus op een normale manier geschieden, en deze patiënten zijn daarop ook aanspreekbaar. Er moet in de hulpverlening wel zoveel mogelijk continuïteit worden verzorgd. Een frequente wisseling van hulpverleners kan leiden tot misverstanden. Consistentie in het beleid is nog belangrijker, de patiënt moet weten waar hij aan toe is. Afspraak is afspraak, toezegging is toezegging.

Bij patiënten die hulp weigeren van de arts, die wilsonbekwaam zijn of ontoerekeningsvatbaar zijn, is het soms voor hun eigen veiligheid beter dat de omgeving voor en over deze patiënten beslist. De WGBO regelt vrijwillige opnames en de BOPZ omvat de regels omtrent de gedwongen opname. De voorwaarden voor een onvrijwillige opname zijn: stoornis van het geestelijke vermogen dat betrokkene gevaar doet veroorzaken dat door geen andere mogelijkheid dan opname is af te wenden en waarbij de betrokkene geen blijk geeft van bereidheid tot vrijwillige opname. Er moet ook een causaal verband zijn tussen gevaar en de psychische aandoening.

Palliatieve begeleiding

Er wordt gestreefd om zoveel mogelijk de kwaliteit van het leven te behouden door de symptomen van de ziekte te verzachten. Zelfs als er geen curatieve opties meer zijn, kan de arts van grote betekenis zijn voor de patiënt.

Terminale begeleiding

Een arts die patiënten in de terminale fase begeleidt moet onder andere:

1. Om kunnen gaan met de tegenstrijdigheid tussen betrokkenheid en professionele afstand.

2. Het eventueel buiten kantooruren beschikbaar zijn.

3. Tijd en aandacht hebben om de problematiek rond het sterven te bespreken.

4. Kennis en ervaring hebben met de medisch-technische kant van de palliatieve zorg.

5. Ervaring en kennis hebben om de zorg rond de patiënt goed te laten organiseren.

Er kan palliatieve sedatie worden ingezet als de symptoombestrijding onvoldoende effect heeft en de symptomen onbehandelbaar zijn. Palliatieve sedatie betekent het bewustzijn van de patiënt in de terminale fase opzettelijk verlagen om het lijden te verminderen. Met deze manier is er geen sprake van levensbeëindiging of verkorting.

Een patiënt in de terminale fase kan vragen om euthanasie. Hiervoor moet aan een aantal eisen worden voldaan. De belangrijkste eis is dat er sprake moet zijn van een uitzichtloos en ondraaglijk lijden en dat de patiënt bij zijn volle verstand en bij herhaling de wens tot euthanasie te kennen heeft gegeven. Een onafhankelijke arts moet de zaak ook beoordelen.

Na de dood doorlopen de nabestaanden het rouwproces en ook hierin kan de arts betrokken worden.

H10: Samenwerken en verwijzen

Artsen en specialisten hebben elkaar nodig om de problemen van de patiënt op te lossen. Een arts moet zijn eigen grenzen goed kennen en weten wanneer een ander specialisme moet worden ingeschakeld. Aan de andere kant moet de arts ook overtuigd zijn van zijn eigen professionele inbreng. Daar komt bij dat een arts niet te snel een ander specialisme in moet schakelen omdat in de behandeling ook een integrale benadering en persoonlijke continuïteit moet hebben. De arts moet een ander inschakelen indien de ander meer expertise heeft, een ander meer technische mogelijkheden heeft, het je zelf niet lukt om een patiënt te overtuigen of gerust te stellen of een ander heeft meer tijd. Een ander inschakelen heeft geen nut als het om een onoplosbaar probleem gaat, je het probleem zelf op kunt lossen, als een verwijzing te belastend is voor de patiënt of een samenwerkingsvorm onevenredig veel kosten met zich meebrengt.

Er zijn een aantal vormen van samenwerken zoals verwijzen en terugverwijzen, consulteren en consultatief verwijzen en gezamenlijke behandeling.

Verwijzen en terugverwijzen

De meest voorkomende manier van samenwerken is het verwijzen en terugverwijzen. In deze situatie kan het gaan om het overhevelen van patiënten of er kan een nauwe samenwerking zijn tussen de artsen met een goed verlopende communicatie. In de ideale situatie hebben de artsen elk hun eigen taakgebied en vullen ze elkaar aan en is er geen sprake van competitie.

Als na verwijzing de diagnose is gesteld en de behandeling slaat aan dan zou de patiënt terugverwezen kunnen worden. Toch blijft de patiënt vaak onder begeleiding van de specialist omdat er bij controles vaak handelen verricht moeten worden waarvan de huisarts de techniek niet beheerst of de kennis.

Instrumentele of diagnostische verwijzing is de verwijzing van de huisarts en de specialist naar de diagnostische specialismen zoals de röntgenoloog, microbioloog, endoscopist etc.

Consulteren en consultatief verwijzen

Bij deze vorm van verwijzen is één dokter verantwoordelijk maar wordt de expertise van een collega tijdelijk ingeschakeld. De patiënt wordt soms samen gezien of kort voor een consultatie verwezen met de bedoeling dat de patiënt daarna weer door de oorspronkelijke arts verder behandeld wordt.

Gezamenlijke behandeling

Ernstig zieke of geïnvalideerde mensen kunnen te maken krijgen met de samenwerking tussen verschillende hulpverleners. Dit vraagt wel om coördinatie, soms wordt dit door de patiënt zelf geregeld en anders wordt er een hulpverlener aangewezen als ‘casemanager’. Ketenzorg en transmurale samenwerking komen meer in trek.

In het geneeskundig proces is samenwerken belangrijk maar er zijn verschillen in opvattingen en werkwijzen tussen de verschillende disciplines. Dit komt door het verschil in werkomgeving en het andere perspectief waarmee ze naar een medisch probleem kijken. Het is ook afhankelijk van de fase waarin de arts werkzaam is. In de niet-curatieve fase zijn voornamelijk huisartsen en sociaal geneeskundigen werkzaam en die zijn voornamelijk bezig met preventieve geneeskunde. In de diagnostische fase werken de specialist en de huisarts, in de therapeutische fase de paramedicus, de specialist en de huisarts en in de begeleidingsfase de thuiszorg, paramedici, huisarts en specialist.

Een specialist ziet een andere populatie dan een huisarts, de specialist ziet een voorgeselecteerde groep patiënten, in tegenstelling tot de huisarts. Hierdoor kunnen verschillen ontstaan in incidentie en prevalentie van een aandoening. Daarom is bij een huisartsenpraktijk de voorspellende waarde van een negatieve testuitslag hoog en die van een positieve testuitslag laag en is dit bij de specialist precies omgekeerd.

Een ander verschil tussen de huisarts en de specialist is dat de huisarts andere en veel meer ziektebeelden ziet dan de specialist. De aandoeningen bij de huisarts zijn vaak minder ernstig waardoor een huisarts ook niet altijd hoeft te handelen in tegenstelling tot de specialist. De huisarts denkt vaak in een meersporenbeleid en gebruikt de hypothetico-deductieve methode terwijl een specialist eerder sequentieel onderzoek gebruikt om tot een diagnose te komen.

Voor een goede samenwerking zijn een aantal vaardigheden en eigenschappen nodig:

• Stabiele persoonlijkheid

• Oog hebben voor eigen blinde vlekken

• Tegen kritiek kunnen

• Goed kritiek kunnen leveren

• Flexibel zijn

• Durven delegeren

• Verantwoordelijkheden durven nemen

• Verantwoordelijkheden durven geven en durven delen

• Kunnen samenvatten

• Kunnen kiezen tussen noodzakelijke en overbodige informatie

Het belangrijkste aan communicatie is dat de boodschap duidelijk moet zijn. Daarvoor moet iemand de boodschap helder in zijn hoofd hebben. Het is belangrijk dat alle hoofdzaken worden vermeld en dat essentiële informatie niet ontbreekt. Daarnaast moet de boodschap verteld worden op het niveau van de luisteraar. De communicatie moet op tijd plaatsvinden omdat anders geen goede zorg gegarandeerd kan worden.

Artsen verwijzen voornamelijk patiënten vanwege een vraag wat betreft diagnostiek, een vraag over de behandeling of een combinatie van beide. In het merendeel van de gevallen roept de huisarts de hulp van de specialist in om de diagnose te bevestigen of uit te sluiten. Maar er zijn ook contextuele invloeden op het verwijzen. Zo speelt de inbreng van de patiënt een steeds grotere rol en daarnaast speelt de verwijzer zelf ook een belangrijke rol. Als laatste zijn er nog factoren zoals relationele problemen en de invloed van de structuur van de gezondheidszorg.

H11: Verslaglegging en registratie

Het gehele geneeskundig proces leidt tot een grote hoeveelheid gegevens die over een patiënt beschikbaar zijn. Deze gegevens dienen vastgelegd te worden om bij een volgend contact benut te kunnen worden.

Verslaglegging is te beschouwen als een schriftelijke vastlegging van datgene wat er gebeurd en/of besproken is. Natuurlijk kan niet alles worden vastgelegd en artsen nemen selectief waar. Registratie betreft het bijhouden van specifieke zaken waarvoor een arts of een wetenschappelijk onderzoeker speciale belangstelling heeft. Met geregistreerde gegevens kan men rekenen. Om de ordening van de geregistreerde gegevens goed te laten verlopen, wordt gebruik gemaakt van een classificatie: een ordeningssysteem met gelijksoortige groepen, bijvoorbeeld diagnoses, en elkaar uitsluitende categorieën.

Verslaglegging kent een aantal functies. Ten eerst kan de verslaglegging als een geheugensteuntje voor de arts worden beschouwd. In het dossier staan allerlei gegevens die de arts heeft verzameld in het verleden en wellicht belangrijk zijn voor de huidige situatie. Daarnaast is het een communicatiemiddel tussen artsen. Gegevens over de patiënt kunnen zo dus onder artsen onderling worden uitgewisseld om zo over de patiënt te communiceren. Ook wordt de verslaglegging gebruikt om de kwaliteit van zorg achteraf vast te stellen. Echter staat het verband tussen de volledigheid van de verslaglegging en de kwaliteit van de zorg niet vast. Verder is het voor wetenschappelijk onderzoek, de overheid, zorgverzekeraars en onderzoekers van belang om te weten wat er in de gezondheidszorg gebeurt. Per netwerk verschilt natuurlijk het accent dat gelegd wordt op de registratie doordat zij verschillende interesses hebben. Ook is een goede verslaglegging van belang bij intercollegiale toetsing zodat het vastgelegde handelen vergeleken kan worden met protocollen en standaarden. Medische verslaglegging is ook van belang voor wetenschappelijk onderzoek. Een arts is tuchtrechtelijk vervolgbaar voor slechte verslaglegging.

Een aantal eisen moeten gesteld worden aan een goede verslaglegging. Dit zijn onder anderen dat de verslaglegging snel en gemakkelijk beschikbaar moet zijn voor invoer en opzoeken van informatie. Ook moet de inhoud leesbaar, volledig, betrouwbaar en inzichtelijk zijn. Bij een volledige verslaglegging kan gebruik worden gemaakt van de SOEP registratie:

• Subjectief: presentatie

• Objectief: bevindingen arts

• Evaluatie: diagnose

• Plan: bv therapie, afwachten, nadere diagnostiek

De vormgeving moet beknopt, gestructureerd en toegankelijk zijn. En als laatste moet het dossier veilig worden opgeslagen en vertrouwelijk behandeld worden.

De verslaglegging moet ten eerste onderverdeeld worden in plekken voor medische en nietmedische gegevens van de patiënt. De niet-medische gegevens zijn persoonsgegevens en achtergrondgegevens die soms ook van belang kunnen zijn bij de behandeling. De medische gegevens van de patiënt kunnen onder verdeeld worden in vier categorieën:

• Probleemlijst: Hierin staan de relevante medische problemen van de patiënt in het heden en het verleden. Er worden alleen problemen opgenomen in de lijst die een langere tijd of in een ernstige mate consequenties hebben voor de patiënt en zijn prognose. De probleemlijst kan bestaan uit diagnoses, klachtenpatronen, afwijkende uitslagen/bevindingen, risicofactoren en overige problemen zoals allergieën.

• Journaal/decursus: Van elk arts-patiënt contact worden ten minste de datum, verrichting, de klacht of hulpvraag, de anamnese, het onderzoek, de diagnose en het beleid vastgelegd.

• Medicatieoverzicht: Van de medicatie moet de generieke naam, dosering, voorgeschreven hoeveelheid en datum van voorschrijven in het verslag worden gezet.

• Medische basisgegevens/(diagnostisch) archief: Uitslag van onderzoek moet op de goede plaats vastgelegd worden zodat er niet onnodig herhaaldelijk dezelfde test verricht wordt bij de patiënt.

Patiënten hebben recht hun dossier in te zien en te laten vernietigen. De arts mag het dossier alleen aan derden laten zien, wanneer daar expliciet toestemming voor wordt gegeven. Bij verwijzing wordt impliciete toestemming verondersteld. De gegevens worden minstens vijftien jaar bewaard.

Gegevens moeten eerst worden geclassificeerd voordat er registratie plaats kan vinden. Hierbij wordt gebruik gemaakt van medische nomenclatuur. Gebruikte termen moeten zo duidelijk mogelijk omschreven worden en onder gebracht worden in een classificatie. Een classificatie is een systeem waarin de gebruikte termen op geordende en hiërarchische wijze zijn ondergebracht en de termen elkaar wederkerig uitsluiten. Een diagnose is dus uniek, kan maar op een manier worden vastgesteld en kan maar op een manier worden ondergebracht in de classificatie. Ook moet een aandoening voldoen aan inclusieregels voor een diagnose gesteld mag worden.

Er zijn drie belangrijke classificatiesystemen waarin alle voorkomende diagnoses in onderverdeeld kunnen worden: de international classification of disease, de international classification of primary care en de diagnostic and statistical manual of mental health.

De ICD wordt vooral gebruikt voor de doodsoorzaken en de medische registratie in ziekenhuizen. De ICPC bestaat uit veel meer symptoom en syndroomdiagnoses dan de ICD maar is wel minder specifiek. De ICPC geeft ook gegevens over contactreden, evaluatie en plan weer. De DSM is een classificatiesysteem voor de geestelijke gezondheidszorg en is puur fenomenologisch.

Door het gebruik van classificatiesystemen wordt een arts gedwongen om de klachten van de patiënt specifieker te definiëren. Daardoor ontstaan discussies en zo ontstaat onderlinge toetsing. Er treedt wel altijd vertekening op wanneer een classificatiesysteem gebuikt wordt. Een classificatie heeft ook specifieke kenmerken die samenhangen met de beroepsgroep. Er zijn dus verschillen in het classificatiegebruik bij huisartsen en bijvoorbeeld specialisten

De KNMG heeft uitgebreide richtlijnen over het beheer van patiëntgegevens en het uitwisselen daarvan. Ook de WGBO geeft aan dat een arts zorgvuldig aantekeningen moet maken over zijn handelen bij de patiënt. Er staat niet aangegeven welke gegevens opgeschreven moeten worden.

Voor een aantal ziekten bestaat een set gegevens die vastgelegd dient te worden. Bij diabetes moet bijvoorbeeld de mate van retinopathie worden vastgesteld. Dit heet benchmarking. Benchmarking is bedoeld om de kwaliteit van de zorg te toetsen.

H7: vermoeidheid

Moeheid is een subjectieve en aspecifieke klacht. Daarom is het belangrijk om bij de diagnostiek ernstige oorzaken uit te sluiten en psychologische en sociale factoren zeer goed te exploreren, omdat hier vaak de oorzaak ligt. Vaak is er geen oorzaak te vinden, maar de patiënt dient zich wel serieus genomen te voelen. Voor overdiagnostiek en medicalisering moet echter gewaakt worden. Onder moeheid vallen zowel ‘moe zijn’ als het ‘snel moe worden’ (bij inspanning). Moeheid komt bij vrouwen tweemaal zo veel voor als bij mannen. Ook bij chronisch zieken, mensen met psychosociale problemen en mensen die veel gebruik maken van de medische zorg wordt moeheid vaker als klacht gepresenteerd. Het is moeilijk om bij deze klacht een diagnose te stellen en niet zelden verwacht de arts een psychosociale oorzaak, terwijl de patiënt zelf het in de lichamelijk oorzaak zoekt en verzet heeft tegen een psychische oorzaak. Doorvragen is belangrijk, omdat er soms meer achter de vraag zit of de patiënt andere, meer specifieke klachten heeft.

Differentieel diagnose

De oorzaak kan zowel fysiologisch als niet-fysiologisch zijn. Onder fysiologisch wordt moeheid verstaan die te verklaren is door belastende omstandigheden of een goede reactie op rust en slaap, zoals intensieve lichamelijke inspanning, zwangerschap, verstoorde slaap, overwerk, ploegendienst en jetlag. Bij niet-fysiologisch wordt er gekeken of het op het gebied van somatische aandoeningen of psychosociale problemen ligt, maar niet altijd is de klacht te verklaren.

Somatische aandoeningen:

• Infectieziekten (viraal en bacteriëel)

• Cardio-vasculaire aandoeningen

• Gastro-intestinale aandoeningen

• Aandoeningen van het bewegingsapparaat

• Hematologische en oncologische aandoeningen

• Hormonale en metabole stoornissen

Psychische problemen:

• Angststoornis

• (Gemaskeerde) depressie

Sociale problemen:

• Problemen op het werk

• Relatie- of gezinsproblemen

Onverklaarbare moeheid

• Bijwerking medicatie

• Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS)

Er wordt gesproken van CVS als er klachten zijn van extreme vermoeidheid, deze langer dan zes maanden bestaan, er een aanzienlijke beperking in functioneren (beroepsmatig, sociaal en/of persoonlijk) en er geen lichamelijke verklaring gevonden kan worden.

Hoe langer de moeheid duurt, hoe groter de kans is dat een chronische ziekte of een psychosociale oorzaak te vinden is. Bij chronische ziekten is het van belang te onderzoeken of de moeheid echt door de ziekte te verklaren is. Soms kan het ook aan de medicatie, die gegeven wordt bij de betreffende ziekte, liggen. Ook hebben sommige ziekten een wisselend beloop (decompensatio cordis, DM, COPD en maligniteiten), waardoor ook het beloop van de moeheid wisselend kan zijn. Van belang is te kijken of de moeheidklachten samenhangen met het verergeren van de ziekte.

Anamnese

De anamnese is zeer belangrijk, omdat hiermee duidelijke aanknopingpunten gevonden kunnen worden voor de diagnose. Als men dat niet vindt, is verdere diagnostiek vaak zinloos. De zeven dimensies:

1. Aard van de klacht (lusteloos of juist snel vermoeid? depressie versus somatisch)

2. Intensiteit (>50% belemmering in verband met CVS)

3. Begin en beloop (scheiden van CVS, depressie, stress-factoren en somatisch),

4. context (belasting)

5. Beïnvloedende factoren (medicatiegebruik, alcohol of vermindering in rust (somatisch)

6. Bijkomende klachten (herkennen van infecties/maligniteiten)

De zeven dimensies zijn bij uitstek geschikt om alles correct uit te vragen. Verder is het handig om specifieke amnestische vragen behorend bij o.a. decompensatio cordis, hartfalen, COPD en depressie te stellen.

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek is vooral van waarde als men tijdens de anamnese bepaalde informatie heeft gekregen, die een somatische aandoening doet vermoeden. Vaak is dan verdere diagnostiek niet meer nodig. Echter, screenen kan goed zijn om een mogelijk gemiste somatische oorzaak op te sporen (vooral bij ouderen).

Aanvullend onderzoek

Bloed; bepalen van BSE, Hb, TSH/T4, glucose, leukocytengetal en differentiatie. Urine; onderzoeken op leukocyturie. Verder onderzoek is meestal niet zinvol.

H15: Het rode oog

De klacht ‘rood oog’ komt vaak voor in de huisartsenpraktijk. Een rood oog ntstaat door bloeding of vaatverwijding. Vaatinjectie is het fenomeen van macroscopisch waarneembare vaatjes:

1. Conjunctivale vaatinjectie: gegeneraliseerde roodheid, die het meest uitgesproken is in de fornix. De vaatjes zijn oppervlakkig gelegen en het pericorneale gebied is niet rood. Treedt op in het kader van conjunctivitis.

2. Pericorneale vaatinjectie: roodheid rondom de limbus met fijne, dieper liggende vaatjes. Treedt op in het kader van iridocyclitis, acuut glaucoom en keratitis.

Differentiaal diagnose conjunctiva:

1. Conjunctivits: ontsteking van de conjunctiva. Geneest meestal spontaan. Oorzaken:

   1. Viraal: meestal veroorzaakt door adenovirus.

   2. Bacterieel: meestal veroorzaakt door streptokokken, H. influenzae, stafylokokken (volwassenen) of S. Pneumoniae (kinderen). Wordt gekenmerkt door pussige uitvloed en dichtgeplakte ogen. N. gonorrhoea en Chlamydia trachomatis kunnen ook conjunctivitis veroorzaken.

   3. Allergisch

   4. Irriterende stoffen of contactlenzen

   5. Secundair aan ooglidaandoening of aandoening van de traanklieren of -buizen

2. Subconjunctivale bloeding: oorzaak is vaak onduidelijk, maar soms is er sprake van trauma, hoesten, braken, persen of lichamelijke inspanning.

3. Corpus alienum op of in conjunctiva

Differentiaal diagnose sclera en cornea

1. Pterygium: lokale ingroei van bindweefsel en vaatjes in de cornea, meestal mediaal.

2. Scleritis: vaak veroorzaakt door reumatische aandoening. Gekenmerkt door lokale drukpijn.

3. Perforatie sclera

4. Cornea-erosie: aantoonbaar met fluoresceïne

5. Corpus alienum in of op de cornea

6. Keratitis: vaak door HSV. Dit wordt gekenmerkt door een vertakkend ulcus. Andere verwekkers zijn herpes zoster, Chlamydia, andere bacteriën, virussen, schimmels (zelden) en amoeben (zelden). Zuren en logen kan ook een keratitis veroorzaken. Kenmerken: pijn, fotofobie, visusdaling en pericorneale vaatinjectie. Fluoresceïneonderzoek toont een troebeling of ulceratie van de conrea.

7. Keratoconjunctivitis sicca: droge ogen.

Differentiaal diagnose overig:

• Iridocyclitis (uveïtis anterior): veroorzaakt door auto-immuunziektes, trauma en operaties. Wordt gekenmerkt door diepe pijn in het oog, fotofobie en visusdaling. Inspectie toont pericorneale of gemengde vaatinjectie, descemet stippen en pupilvernauwing.

• Acuut glaucoom: pijn in het oog, middelwijde lichtstijve pupil, troebeling van de cornea, vast aanvoelende oogbol, misselijkheid en braken.

• Contusio bulbi

In de meerderheid van de gevallen wordt in de huisartsenpraktijk de diagnose conjunctivitis gesteld.

Oogheelkundige voorgeschiedenis en oogheelkundige operaties zijn van belang. Systeemziekten predisponeren voor iridocyclitis. Allergieën verhogen de kans op allergische conjunctivitis. Stollingsstoornissen kunnen aanleiding geven tot een subconjunctivale bloeding. Hypermetropie predisponeert voor geslotenkamerhoekglaucoom.

De anamnese is gericht op:

• Trauma: scherpe voorwerpen (glasscherven, stukjes metaal), chemisch trauma, stomp trauma (boksen, balsporten).

• Pijn

• Visusdaling: wijst op aandoening van cornea, iridocyclitis, acuut glaucoom of troebeling van de voorste oogkamer.

• Zien van halo’s: teken van cornea-oedeem. Komt vaak voor bij acuut glaucoom.

• Fotofobie: kan een teken zijn van ernstige aandoeningen

• Misselijkheid of braken: wijst op acuut glaucoom

• Locatie: een kant of beide kanten

• Beloop:

• Begin: na virale infectie (conjunctivitis), in het donker (acuut glaucoom)

• Recidivering: allergische conjunctivitis en HSV recidiveren vaak

• Afscheiding: purulent (n. gonorrhoea) of waterig (conjunctivitis)

• Irritatie of corpusalienumgevoel: corpus alienum onder ooglid of cornea-erosie

• Jeuk: allergie

• Contactlenzen

• Medicatie en cosmetica: kunnen allergische reacties uitlokken

• Kans op SOA

Het lichamelijk onderzoek richt zich op:

• De huid: tekenen van allergie, teken van HSV-infectie, tekenen van verminderde traanproductie

• Oogleden

• Conjunctivae:

• Aspect en lokalisatie roodheid

• Corpus alienum

• Follikels en papillen: vaak bij bacteriële conjunctivitis

• Oedeem

• Fluoresceïneonderzoek: aantonen corneaerosies

• Cornea

• Voorste oogkamer: bloeding, pus

• Iris

• Pupillen: vorm, symmetrie, pupilreacties

• Visusonderzoek

• Palpatie van de oogbol: aantonen acuut glaucoom

• Oogstand en –bewegingen

• Lymfeklieren: vaak vergroot bij virale conjunctivitis of conjuncitivits door Chlamydia trachomatis of N. gonorrhoea

Indien de pijn verdwijnt na toediening van lokale pijnstilling ligt de oorzaak in de cornea. Oogvocht kan op kweek gezet worden. Allergie kan aangetoond worden met RAST. De hoeveelheid traanvocht kan gemeten worden.

Met een spleetlamp kan het voorste oogsegment gedetailleerd geïnspecteerd worden. Met PCR kunnen verwekkers worden opgespoord. Bij een stomp oogletsel is CT-scan van het oog en de orbita noodzakelijk voor de diagnostiek van eventuele fracturen, perforaties of intraoculaire corpora alienum.

Hoofdstuk 17: De status

Het document waarin alle belangrijke medische informatie wordt vastgelegd, heet de medische status of het patiëntendossier. De status dient als communicatiemiddel tussen de verschillende behandelende artsen, is van juridisch belang en heeft een didactisch doeleinde. Het dossier bestaat uit de anamnese, het lichamelijk onderzoek (status praesens), de conclusie, de probleemanalyse, plannen voor verder onderzoek en behandeling en het ziektebeloop (decursus). Anamnese: hier is een voorgedrukt formulier voor in elke status. Afhankelijk van de hoofdklacht van de patiënt moeten negatieve bevindingen wel/niet opgeschreven worden. Bijvoorbeeld als de patiënt icterus heeft, maar geen jeuk dan is dit beter om wel op te schrijven. Dit helpt bij de differentiaal diagnose.

Lichamelijk onderzoek: hier is ook een formulier voor. De grootte van abnormale weerstanden wordt weergegeven in cm’s, nooit als ‘ter grootte van een sinaasappel’ of vingerbreedtes. Op het plaatje van een mens in anatomische stand worden een aantal dingen aangegeven:

• Arcering: matte demping bij percussie

• Pijlen: verschuiving van de longgrens

• V op de borst: vesiculair ademgeruis.

• Kruisje: ictus cordis

• Hartgeruis moet apart worden aangegeven of getekend.

Probleemanalyse: voor elk probleem dient een differentiaal diagnose opgesteld te worden, vervolgens wordt gekeken waar deze elkaar overlappen.Plannen voor verder onderzoek en behandeling: per differentiaal diagnose aangeven welk onderzoek men wil doen, hierdoor ontstaat een heldere verantwoording voor het verdere diagnostische proces en voorkomt men overdiagnostiek.

Hoofdstuk 18: De samenvatting

Het maken van een samenvatting aan het eind van een consult heeft onder andere een didactisch doeleinde en het is een communicatie middel tussen de verschillende artsen. Het is de bedoeling dat een samenvatting alle informatie bevat die relevant is voor de diagnostiek en behandeling van de patiënt.

Anamnese: start met de hoofdklacht of reden van opname, daarna gegevens die nodig zijn voor het opstellen van een differentiaal diagnose en instellen van een behandeling. Wanneer wordt vermeld dat de patiënt Diabetes Mellitus heeft moet hierbij ook direct de medicatie worden aangegeven die hiervoor gebruikt wordt. Lichamelijk onderzoek: Altijd de algemene toestand aangeven, daarnaast de bloeddruk, polsfrequentie en kwaliteiten, lichaamstemperatuur, lengte en gewicht. Bij de bloeddruk altijd aangeven of deze staand/liggend en links/rechts is gemeten. Diagnostische conclusies: alleen conclusies die aan de hand van de samenvatting getrokken kunnen worden. Van de medische voorgeschiedenis is het belangrijk te vermelden die ziekten of ingrepen die nog steeds de gezondheid of het beleid zouden kunnen beïnvloeden. Voorstellen voor verder onderzoek en de behandeling moeten ook logisch voortvloeien uit de eerdere conclusies.

Aantekeningen werkgroep

De reden waarom medische verslaglegging noodzakelijk is geheugenfunctie, communicatie, spiegelfunctie, protocollering, wetenschappelijk onderzoek en juridische verantwoording..