Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013.

College 11: Dyslexie & dyscalculie: wat doen we eraan? (deel 1)

Behandeling en interventie

Er is een verschil tussen behandeling en interventie. Bij een interventie wordt er hulp geboden binnen de school en bij behandeling wordt er zorg geboden buiten de school. Interventies op school moeten minimaal 2 keer 12 weken plaatsvinden buiten reguliere lessen. Pas daarna mag een behandeling uitgevoerd worden. Zie sheet 10 voor schema onderwijs/behandeling.

Wet- en regelgeving

1.Dyslexiezorg omvat zorg in verband met ernstige dyslexie aan kinderen van zeven jaar of ouder die basisonderwijs volgen

2.De leeftijd waarop dyslexiezorg niet meer onder de verzekering valt, is toegenomen. Sinds 2013 wordt de zorg niet meer verzekerd indien deze aanvangt op of na het bereiken van dertienjarige leeftijd.

Verzekering

De zorgverzekeraar vergoed diagnostiek en behandelingen bij aantoonbare enkelvoudige, ernstige dyslexie. (sinds 1 januari 2009). Interventies op school worden dus niet vergoed.

Verlengde armconstructie (mocht tot januari 2013 uitgevoerd worden)

Behandeling overdragen aan iemand die niet geregistreerd is. In principe mag dit niet meer. Maar wie controleert het? Een voorbeeld van iemand die geregistreerd is: hoofdbehandelaar. Een voorbeeld van iemand die niet geregistreerd is: remedial teacher.

Protocol diagnose en behandeling dyslexie

Is er sinds maart 2007. Gericht op kinderen in de basisschoolleeftijd. Het is ontwikkeld door Leo Blomert.

Als achterstanden op school blijven ondanks de hulp op school dan wordt er een beslisproces in gang gezet voor een indicatiestelling dyslexie en dyslexiebehandeling (sheet 12 en 13) ->indicatie analyse

Indicatie analyse:

Stap 1: Is er sprake van ernstige lees- en spellingsproblemen?

• Laagste 10 % van het normgemiddelde lezen OF

• <16 % lezen + laagste 10 % op het normgemiddelde spellen

Stap 2: Zijn er aanwijzingen voor dyslexie?

• Differentiaal diagnostisch onderzoek

Stap 3: Is er sprake van een dyslexie typerend cognitief profiel?

• Fonologische verwerking: accuratesse en snelheid

• Grafeem-foneemassociatie: accuratesse en snelheid

• Snel serieel benoemen: letters en cijfers

->Criterium: testprestatie in de laagste 10 % op ≥ 2 van de 6 dyslexie indicatoren = positieve indicatie dyslexie.

Stap 4: Is er sprake van alternatieve verklaringen?

Bijvoorbeeld: Is het kind ziek geweest en heeft het veel lessen gemist? Heeft het kind slecht onderwijs gehad?

Behandeling van leerstoornissen

Het begrip behandeling van leerstoornissen is gereserveerd voor een gespecialiseerde cognitieve aanpak van problemen (afwijkend van het onderwijscurriculum). Het doel is om beperkingen op te heffen in het informatieverwerkend systeem betrokken bij lezen, schrijven en rekenen. De behandelingen worden niet door de school, maar door de gezondheidszorg uitgevoerd in bijvoorbeeld een leeskliniek.

Bij de beoordeling van cognitieve behandeling zijn de volgende thema’s relevant:

• Spelen gespecialiseerde cognitieve behandelingen in op informatieverwerkingsprocessen die aantoonbaar problematisch zijn?

• Hebben deze cognitieve behandelingen aantoonbare effecten?

“Evidence based”

Controlegroepen zijn belangrijk bij evidence-based onderzoek.

• Is er sprake van specifieke effecten. Oftewel, zijn de effecten van de behandeling niet op andere wijze te bereiken?

• Of is het Dodo Bird Verdict van toepassing? Oftewel, worden dezelfde resultaten bereikt door verschillende behandelingen ondanks het verschil in specifieke componenten.

• Voldoet de behandling aan het credo: primum non nocere (richt geen

• schade aan)? Gaat gangbare stelling “baat het niet dan schaadt het niet” wel op?

Effectieve jeugdinterventies (NJI)

Tegenwoordig zijn er 186 geregistreerde jeugdinterventies. Deze zijn bekeken door onafhankelijke erkenningscommissies. Voorbeelden van programma’s die geregistreerd zijn: Cogmed (cognitieve controle) en Opstapje (VVE). In totaal zijn er nog maar 5 interventies bewezen effectief! De interventies moeten theoretisch goed onderbouwd zijn en bewezen effectief. Er wordt bij het NJI geen onderscheid gemaakt tussen interventies en behandelingen.

Achterstanden in ontluikende leesvaardigheden

Kinderen met dyslexie hebben moeite met het begrijpen van boekentaal. Ze hebben achterstanden in woordenschat, zinswendingen en uitdrukkingen. Kinderen met dyslexie hebben als ze kleuter zijn meer moeite met rijmen dan kinderen die geen dyslexie hebben. Bij het herkennen van de eindklank hebben alle kleuters moeite. Pas in groep 3 zie je dat kinderen zonder dyslexie hoger scoren dan kinderen met dyslexie.

VVE-programma’s

Er wordt vroeg gestart met voorlezen (Boekenpret). Het belang van voorlezen is dat de kans groter is dat je een moeilijk woord/ moeilijke zinswendingen tegenkomt dan in gesproken taal. Er kan ook gebruik gemaakt worden van interactieve of gedigitaliseerde prentenboeken.

Spelen met letters
Om alfabetische kennis te bevorderen kunnen leerlingen spelletjes doen. Voorbeelden hiervan zijn: Lettermuur, Educatieve computerprogramma’s (LIB = Letters In Beweging). In computerprogramma’s staat de naam van het kind centraal, kunnen leesproblemen soms voorkomen worden. Deze computerprogramma’s zijn bedoeld voor risicogroepen en ze zijn meestal web-based.

Leesproblemen in de fase van conventioneel lezen

• Achterblijven kennis van letter-klank regels

• Niet vloeiend lezen

Graphogame

Dit is een computerprogramma voor kinderen van groep 3 om letter-klank regels te oefenen. Er worden vallende ballen getoond met daarop een orthografische stimulus (letter of syllabe). De snelheid wordt opgevoerd. Het doel is dat het kind een automatische connectie kan leggen tussen een orthografische en auditieve stimulus. De doelgroep: zwakst presterende 30 % van groep 3. De duur is: 3x per week 15 minuten gedurende 28 weken. Het Finse resultaat was: verschil met mainstream groep in letterkennis en woorden lezen verdwijnt.

Zowel bij letters benoemen als bij het accuraat lezen van woorden zijn de resultaten van de Graphogame (Carri) een stuk beter dan die van Regular Reading Interventions (RRI). Er is een significant verschil tussen de mainstraingroep en RRI-groep.

Positieve elementen van interventie

• Vroege interventie: vóór sprake is van grote achterstanden in lezen

• Voorkomt Mattheuseffect -> Als je weinig kennis hebt van vaardigheden op het moment dat je instructie krijgt, kun je minder leren van de instructie. Hierdoor raak je steeds verder achter. Wanneer er geen vroege interventie plaatsvindt, kan dit effect optreden.

• Adaptief programma

• Veel herhaling

• Werkt het ook voor Nederlandse kinderen?

Problemen na de fase van aanvankelijk lezen

• Trage woordherkenning (<50 woorden per minuut)

• Afnemende motivatie om te lezen

Hoe snel moet je lezen?

• Na 30 maanden onderwijs 1 woord per seconde (losse woorden)

• Verloop tussen zien en uitspreken is 1000ms

• Na groep 5 alleen lichte versnelling

• Vuistregel: <50-60 woorden per minuut -> leesproblemen

Lees- en spellingvaardigheid en leeskilometers (BO en VO)

Leerlingen zijn vaardiger in leestechniek en spellen wanneer ze veel lezen.

Veel niet-lezers in VO

• Laagste leesfrequentie van de 55 deelnemende landen

• Totaal niet-lezers in NL 49% (v.s. 37 % in andere landen)

• Nederland staat 10^e qua leesvaardigheid

Interactie: tijd en cohort

In groep 5/6 is de leesattitude hoger dan in groep 7/8.

College 12: Dyslexie & dycalculie: wat doen we eraan? (deel 2)

In de kleuterperiode zie je al veel verschil in woordenschat tussen kinderen die wel of geen dyslexie hebben.

Tutorlezen

Een kind uit een lage groep leest samen met een leerling uit een hoge groep. Over het effect van tutorlezen is weinig bekend.

Hoe wordt lezen op school bevorderd?

1.Ralfi lezen

• 3 keer in de week 20 minuten

• Korte tekst van ongeveer 60 tot 100 woorden

• Verloopt volgens stappenplan (zie sheets)

2.Computeriseerde avi-boekjes: Leesdas -> kinderen oefenen zonder begeleiding

• Lezers volgen de tekst 50% van de tijd.

• Woordherkenning verbetert, maar minder dan na zelf lezen van dezelfde tekst. Het wordt wel als plezieriger ervaren dan zelf lezen.

3.RAP = Reading Acceleration Program

• Van links naar rechts verdwijnen de letters. Zo worden de leerlingen gedwongen om 10-20% sneller te lezen dan hun normale leestempo.

• Om te checken of de leerling het goed gelezen heeft, worden er na afloop vragen gesteld. Bijvoorbeeld om de zin af te maken.

• De gemiddelde leessnelheid neemt af

Alternatieve behandelingen voor dyslexie waarvoor de evidentie ontbreekt

Prismabrillen, Hemstim, Davismethode (beelddenken), Motorische trainingen, Training van auditieve perceptie van kortdurende klanken, Voedingssuplementen, Visolie etc.

Prismabrillen kunnen soms de samenwerking tussen de ogen verstoren.

Elementen van de neuropsychologische behandeling volgens Bakker

• Het HEMSTIM computerprogramma -> woorden worden geflitst voor linker- of rechterhersenhelft (aan de hand van diagnose bepaald)

• De Tastkast -> Op een voelbord worden woorden aangeboden die het op de tast verklankt worden

• Perceptueel verzwaarde teksten -> Het kind krijgt leesteksten aangeboden waarbij het kind zich extra moet inspannen om te decoderen wat er staat omdat de woorden

gedrukt zijn in verschillende lettertypes

• Auditieve stimulering ->Het kind krijgt via koptelefoon op het linkeroor verbale informatie en op het rechteroor muziek te horen

Hemisfeerspecifieke behandeling van dyslexie

• Is een cognitieve behandeling

• Maar geënt op andere visie op leesproblemen dan die ten grondslag ligt aan LEXY-behandeling

• Aanname is dat toenemende automatisering leidt tot verschuiving naar linker hemisfeer (Orton, 1925)

• Niet alle dyslectici hebben zelfde probleem maar er zijn probleemtypes: raders en spellers

• Spellers: onvoldoende verschuiving naar linker hemisfeer (P-type)

• Raders: te vroege verschuiving van activiteit naar linker hemisfeer (L-type)

• Doel van behandeling: normalisatie van de lateralisatie en dus van het lezen

• Er zijn een aantal kritiekpunten op de hemisfeerspecifieke behandeling. Één hiervan is dat lang niet alle dyslectici eenduidig kunnen worden ingedeeld in P- of L-types. Een andere is dat de assumpties niet meer passen bij uitkomsten van nieuwere hersenonderzoeken. (voor andere kritiekpunten: zie sheets).

Dore programme

• Dyslexie is het gevolg van een stoornis in het cerebellum. Er worden nauwelijks automatische verbindingen gemaakt, dus zal hij/zij langzaam lezen.

• Het cerebellum integreert zintuiglijke waarneming met motorische output

• Oefeningen om nieuwe zenuwbanen te vormen -> brein gaat ook beter functioneren bij lezen en schrijven

• De oefeningen worden 2X per dag gedurende 5-10 minuten gedaan

• Medicatie is niet geïndiceerd

Een dyslectisch brein

Een dyslectische lezer maakt veel meer gebruik van het gebied van Broca en veel meer van de rechterhersenhelft dan ‘normale lezers’.

Erkende behandeling door IWAL behandelingsinstituten

Lexy: Programma voor oudere leerlingen (>10 jaar) met dyslexie

Doel: bewuster omgaan met letter-klank relaties (letten op context) en inzicht krijgen in de klankstructuur van woorden (klankvoeten, klemtoon).

de leerlingen krijgen meer regels aangereikt dan in het regulieren onderwijs.

Middel:

• Complexe set regels aanleren

• Leren denken vanuit klankstructuur i.p.v. afzonderlijke fonemen

• Algoritmische set van uitzonderingsregels (b.v., als de syllabe eindigt op lange vocaal /oo/ wordt o geschreven)

Verwachte inhaalslag o.i.v LEXY treedt niet op:

• bij woorden lezen gaan ze minder vooruit dan normgroep,

• bij spellen gaan ze evenveel vooruit (Spelling was direct na de behandeling hoger dan de normgroep. Daarna terugval en wel iets omhoog. Dit betekent dat het gelijk blijft aan de normgroep).

Het is niet helemaal bewezen effectief, want de controlegroep ontbreekt.

Nut van complexe letter-klank regels?

• Beginnersset van regels vergemakkelijkt het leerproces (Juel)

• David Share: maakt ‘self-teaching’ mogelijk

Maar:

• Beginnersset geeft onvoldoende houvast aan zwakke lezers. Normale lezers kunnen dan zelf aan de slag. Er is dan ook een variant ontwikkeld voor dyslectici.

• ‘Self-teaching’ komt niet automatisch in gang

Rekeninterventies/Behandelingen

• Geen dyscalculieprotocol

• Geen vergoeding voor buitenschoolse behandeling door zorgverzekeraar

• Wel additionele (computer)programma’s in ontwikkeling bruikbaar binnen onderwijs: Rekentuin, Number Race

Kernprobleem bij dyscalculie: getalbegrip

• Getalbegrip:

1.Meer van minder onderscheiden

2.Niet-symbolische hoeveelheden vergelijken of ordenen

• Connecties leggen tussen hoeveelheden en exacte getallen:

1.Symbolen koppelen aan hoeveelheden

2.Getallen vergelijken en op getallenlijn plaatsen

->Echter, ook als je een goed getalbegrip hebt, kunnen er problemen ontstaan.

Training van mentale representatie van getallen

• Lineaire bordspelletjes

• Number Race

• Rescue Calcularis

->lineair effectiever dan rond

Number Race: computerprogramma

• Hoeveelheden vergelijken

• Symbolen en hoeveelheden matchen en vergelijken

• Getallen koppelen aan afstand/ruimte

• Tellen

• Steeds kortere aanbieding -> tijd dat ze hebben, wordt aangepast aan hoeveel fouten die ze maken.

Resultaten:

• Verbetering in vergelijken van symbolen (wat is meer: 2 vs. 8 of twee vs. acht)

• Geen verbetering in vergelijken van niet-symbolische hoeveelheden

Rescue Calcularis

Raketsommen. Resultaat komt op getallenlijn -> helpt niet echt om het getalbegrip te bevorderen.

Rekenproblemen

• 6% en misschien zelfs meer heeft rekenproblemen maar verdienen alle problemen de typering rekenstoornis of dyscalculie?

• Meest voorkomend probleem: geen rekenfeiten en juist wel omslachtige oplossingsstrategieën gebruiken.

• Oorzaak: geheugenproblemen?

• Informatie vervaagt snel of inhibitie van foute oplossingen is gebrekkig

Rekenproblemen Pieter (voor alle problemen zie sheets)

Hij kan hoeveelheden niet schatten. Simpele schattingen (groter/kleiner dan) lukt wel. Wat kunnen we hem aanbieden? Rekentuin. De plantjes moeten onderhouden worden. Als het goed gaat, groeit het plantje. Uiteindelijk komen er meerdere plantjes en komen er dus ook meer domeinen bij.

Casus meisje 10 jaar (uitgebreid overzicht -> zie sheets)

Hardnekkige (hoofd)rekenproblemen ondanks:

• Veel extra oefenen (thuis met handcomputer en RT van buitenschools instituut)

• Volgt op school individuele rekenlijn

Indicatiestelling:

Continuering RT (te groot probleem voor

school)

• Herstellen van achterstanden

1.Rekenfeiten

2.Meer kapitaliseren op ruimtelijke voorstelling dan op verbaal memoriseren?

3.Abacus

• Compenseren

1.Meer via cijferend rekenen dan omwegen (zwak werkgeheugen)

2.Rekenmachine