Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

DEEL 1 – Psychiatrie

Oorzaken

Etiologie verwijst naar de oorzaak, die uiteindelijk tot de ontwikkeling van een ziekte/aandoening (pathogenese). Over het algemeen zijn genetica en omgevingsinvloeden doorslaggevend. Hieronder volgen enkele oorzaken:

• Neurologische oorzaken

  • Genetische aanleg

  • Lichamelijke ziekte

• Psychologische oorzaken:

• Psychotraumatische ervaringen

• Persoonlijkheidsstoornis

• Gebrek aan hechting/intimiteit/sociale steun

• Life-event

De etiologie van psychiatrische ziekten is erg complex. Een aantal oorzaken zijn wetenschappelijk onderbouwd, de rest is deels speculatief.

De psychiatrie is erop gericht te voorkomen dat gezonde mensen psychiatrisch ziek worden of mensen met een psychiatrische aandoening verder verslechteren.

De ontwikkeling van een psychische aandoening kan als volgt worden omschreven:

Gezond persoon → persoon wordt kwetsbaar → eerste symptomen ontwikkelen’→ persoon wordt ‘ziek’ → uiteindelijk ontwikkeld zich een stoornis of beperking.

Tijdens de verschillende fasen kan een persoon weer gezond worden.

De fysiopathogenese

Psychiatrische aandoeningen kunnen ontstaan als gevolg van verstoorde neurobiologische mechanismen (= fysiopathogenese). Deze verstoring kan erfelijk bepaald zijn of ontstaan als gevolg van omgevingsfactoren en ervaringen. De vatbaarheid voor een psychiatrische aandoening hangt dus zowel met erfelijkheid als met omgevingsomstandigheden samen. Vaak ontwikkelt een aandoening pas wanneer een verhoogde kwetsbaarheid ontstaat.

Wanneer de aandoening door genetische aanleg ontstaat, betekend dit dat het risico voor deze aandoening in bepaalde families hoger ligt. Dus een eerstegraadsfamilielid maakt dan meer kans op het krijgen dezelfde aandoening. Een kind van een schizofrene ouder heeft 10-15% kans om ook schizofreen te worden. Wanneer beide ouders schizofreen zijn, stijgt de kans naar 50%. De erfelijkheid is ook belangrijk bij bipolaire stoornissen, verslaving en depressie.

Heritabiliteit = de mate waarin genetische verschillen leiden tot variaties in de geobserveerde kenmerken tussen individuen.

De heritabiliteit van verschillende psychiatrische ziektebeelden verschilt sterk.

Schizofrenie

Er zijn een aantal genen in verband gebracht met de aanleg voor schizofrenie. Een deel van deze genen zijn betrokken bij de regeling van de neurotransmissie via glutamaat en dopamine. Glutamaat heeft een belangrijke exciterende functie. Een tekort aan glutamaatactiviteit leidt tot negatieve en cognitieve symptomen.

Over schizofrenie was vooral bekend dat het wordt veroorzaakt door stoornissen in de dopamineneurotransmissie. De dopaminehypothese van schizofrenie houdt in dat de positieve symptomen (hallucinaties en wanen) worden veroorzaakt door hyperactiviteit van het mesocorticolimbische dopaminerge systeem.

Bipolaire stoornis
Het blijkt dat een aantal genen, die de aanleg voor schizofrenie verhogen, ook een rol spelen bij de kwetsbaarheid voor bipolaire stoornissen. Ook bij deze aandoening is de dopamine en glutamaat transmissie dus cruciaal. Daarnaast zijn er echter nog andere afwijkende genen en neurobiologische mechanisme die tot een bipolaire stoornis leiden. Mensen met een bipolaire stoornis reageren vaak goed op het farmaca Lithium.

Omgevingsinvloeden

Naast genen spelen omgevingsfactoren een belangrijke rol bij het ontwikkelen van een depressie. Heel veel psychiatrische stoornissen kunnen tot uiting komen als gevolg van stress.

Stress is een fysieke en emotionele reactie op een belasting uit de buitenwereld. De hypothalamus-hypofyse-bijnierschors-as (HPA-as) maakt deel uit van het stressresponssysteem. Bij stress wordt door de hypothalamus een hormoon afgegeven, dat de hypofyse aanstuurt tot het afgeven van ACTH in het bloed. In de bijnieren leidt dit tot verhoogde afgifte van cortisol. Vervolgens remt cortisol de afgifte van het hypofyse hormoon (negatieve terugkoppeling). De HPA-as kan ontregeld raken met als gevolg een stemmingsstoornis. Bij depressieve patiënten werd een verhoogd ACTH en cortisol gehalte gevonden.

De vormen van stress die kunnen bijdragen aan een ontregelde stressbalans en zo tot stemmingsstoornissen zijn: prenatale stress, een vroeg psychotrauma en chronische stress.

Gen-omgevingsinteracties

In de werkelijkheid leiden genen en omgevingsfactoren samen tot het ontwikkelen van een psychiatrische aandoening.

Depressie

Er is een verband tussen het krijgen van een depressie en het serotoninesysteem. Serotonine is een belangrijke neurotransmitter in bijna alle hersengebieden, waaronder een aantal belangrijk zijn bij depressie: prefrontale cortex, thalamus, hypothalamus, hippocampus, amygdala en basale kernen. Studies tonen aan dat afbraakproducten van 5HT gedaald zijn in de liquor cerebrospinalis bij patiënten met een depressieve stoornis.

Daarnaast kan men aannemen dat het serotonineheropname-eiwit disfunctioneert bij depressie. Blokkade van deze receptor door antidepressiva of SSRI’s werkt antidepressief.

Epigenetica

Genen kunnen dus per persoon variëren waardoor er een grotere of juist kleinere kans op een psychiatrische stoornis kan ontstaan. Naast deze variatie kunnen genen ook aan of uitgeschakeld worden door epigenetische elementen. Ook deze factoren kunnen een rol spelen bij het krijgen van een psychiatrische stoornis.

De psychopathogenese

De psychopathogenese is de wijze waarop verstoorde psychische mechanisme leidt tot psychiatrische ziektebeelden. Psychosociale omgevingsfactoren kunnen leiden tot veranderingen in de hersenen. De reactie op psychosociale omgevingsfactoren is echter vaak erfelijk bepaald. Hierdoor wordt verklaard dat een persoon vaak pas na een psychotrauma een stoornis ontwikkelt.

Bij de fysiopathogenese wordt gezocht naar een wetenschappelijke verklaring voor het ontstaan van psychiatrische symptomen. Bij de psychopathogenese zoekt men naar de motieven voor het ontstaan van de stoornis. Hiervoor is ook de psychologie belangrijk.

Het stresskwetsbaarheidsmodel

Psychiatrische stoornissen ontstaan wanneer iemand er niet in slaagt op een aangepaste wijze om te gaan met één of meerdere stressfactoren. Deze factoren zijn erg uiteenlopend en hangen vaak samen met levensgebeurtenissen (life events). De mate waarin iemand hierdoor belast wordt, is afhankelijk van zijn persoonlijkheid en draagkracht (wat iemand aan kan). Daarnaast zijn afweermechanisme nodig om het emotioneel evenwicht te handhaven. Hierdoor voelt men moeilijke gevoelens minder. Wanneer dit afweermechanisme te sterk wordt, leidt dit tot symptomen en vertekening van de realiteit.

De invloed van sociale ontwikkeling

In de relatie met opvoeders krijgt een kind een beeld van zichzelf en een beeld van anderen. Personen verschillen in hun zelfbeeld en omgang met anderen. Er wordt gedacht dat dit te maken heeft met hoe opvoeders aan de emotionele behoeften van het kind tegemoet komen. Er zijn hierdoor grofweg twee hechtingsstijlen: veilig en onveilig. Wanneer een persoon veilig gehecht is, heeft hij een positief zelfbeeld en vertrouwt hij anderen. Wanneer een persoon negatief gehecht is heeft hij een negatief zelfbeeld en vertrouwt hij anderen niet.

Het leertheoretische model

Deze theorie gaat ervan uit dat gedrag en gedragsstoornissen aangeleerd zijn door negatieve en positieve ervaringen. De frequentie van een bepaald gedrag, wordt beïnvloed door de gevolgen die het uitlokt (operante conditionering). Men gaat meer van hetzelfde soort gedrag vertonen als het positieve consequenties heeft en minder als het negatieve consequenties heeft. Na negatieve consequenties kan er vermijdingsgedrag optreden. Dit speelt een belangrijke rol bij mensen met angststoornissen.

Het cognitieve model
Denkstijlen zijn van beslissend invloed op emoties en observeerbaar gedrag. Dus denkbeelden die een persoon over zichzelf, de omgeving en de toekomst heeft, zijn beslissend voor zijn gevoel en gedrag.

Het systeemtheoretisch model

De mens functioneert in allerlei sociale systemen. Deze systemen kunnen een belangrijke rol spelen in het ontstaan en verloop van psychiatrische stoornissen, omdat zij van belangrijk zijn bij het kunnen verdragen van stressfactoren en het geven van steun.

Bij het maken van een differentiaal diagnose moeten diverse somatische aandoeningen evenals het gebruik en de onthouding van bepaalde (genees)middelen die een rol kunnen spelen bij de etiologie uitgesloten worden. Ook wordt er onderscheid gemaakt tussen een rouwreactie en een aanpassingsstoornis met depressieve stemming.

De prevalentie van de depressieve stoornis is 15% en van de dysthyme stoornis 6%.

Op neuro-endocrien gebied kan hyperactiviteit van de HPA-as leiden tot een depressie. Een groot deel van de depressies wordt veroorzaakt door een verhoogde cortisoluitscheiding door de bijnierschors of een verminderde gevoeligheid van de glucocorticoïdreceptor

Een depressieve stoornis kan vaak voorkomen worden door geïndiceerde preventie bij mensen met subsyndormale depressieve klachten.

Bipolaire stoornissen

Bij bipolaire stoornissen is er niet alleen sprake van depressieve episoden, maar ook van manische, hypomanische en gemengde episoden. Deze episoden worden afgewisseld door een symptoomvrij interval. De bipolaire stoornis kan in een aantal subgroepen verdeeld worden:

• Bipolaire I-stoornis: naast depressieve episoden, ook manische episoden

• Bipolaire II-stoornis: naast depressieve episoden alleen hypomanische episoden

• Cyclothyme stoornis: volledige depressieve of manische episoden treden niet op, er komen wel symptomen voor

Met een manische episoden wordt een eufore of prikkelbare stemming bedoeld. De patiënt is actiever, overmatig energiek en heeft een verminderde behoefte aan slaap. Ook kan de patiënt roekeloos, ongeremd en chaotisch zijn.

DEEL 2 – Farmacologie

Voor hoofdpunten uit de farmacologie, zie HC farmacologie uit week 4 en IC 3. De aantekeningen uit deze colleges bevatten voldoende informatie.

Grondbeginselen farmacologie van het zenuwstelsel

Het centrale zenuwstelsel wil voortdurend een evenwicht in stand houden door middel van negatieve terugkoppelingssystemen. Tijdens ziekte is er sprake van een abnormale evenwichtssituatie. Geneesmiddelen proberen dit evenwicht te verstoren en richting de normaalwaarde gebracht. Eerst zal het lichaam tegenmaatregelen nemen om de evenwichtsverstoring teniet te doen. Daarom wordt pas na herhaalde toediening van het geneesmiddel een nieuw evenwicht ingesteld.

Compensatiemechanismen van het CZS

• Wanneer een zenuwvezel wordt uitgeschakeld, kunnen omliggende baansystemen de functie overnemen.

• Wanneer een bepaald systeem hyperactief wordt, kan deze door een terugkoppeling van andere neurale vezels worden geremd.

• De afgifte van neurotransmitters kan door middel van presynaptische receptoren worden gereguleerd. De neurotransmitter, die vrijkomt, bindt aan deze presynaptische receptor, waardoor de afgifte wordt geremd.

• Door receptor up en down regulatie kan de reactie op neurotransmitters worden gereguleerd.

De bloedhersenbarrière is in de loop van de evolutie ontstaan doordat endotheelcellen van hersencapillairen dicht opeen geschakeld liggen. Daarnaast worden de capillairen omgeven door gliacellen. Door deze en andere oorzaken laten de endotheelcellen in de hersenen veel minder moleculen door.

Een geneesmiddel kan de bloedhersenbarrière passeren wanneer deze lipofiel, niet te groot en niet elektrisch geladen is. Er kunnen ook specifieke transportmechanisme aanwezig zijn, die passage naar de hersenen mogelijk maken. Tenslotte is de bloedhersenbarrière niet overal even sterk, waardoor in sommige gebieden (bijvoorbeeld de area postrema) vrije uitwisseling tussen bloed en hersenen kan plaatsvinden.

Het centrale zenuwstelsel bestaat uit neuronen en gliacellen. Gliacellen ondersteunen de neuronen en handhaven de extracellulaire ion-concentraties (elektrochemische homeostase). Daarnaast spelen zij een rol bij de regeneratie en plasticiteit van het zenuwstelsel. Tijdens de ontwikkeling begeleiden gliacellen de neuronen naar hun uiteindelijke bestemming. Neuronen zorgen voor het ontvangen, verwerken, transporteren en doorgeven van informatie. Door ion-kanalen in hun membraan kunnen zij elektrische impulsen voortgeleiden. Een aantal geneesmiddelen kunnen de activiteit van ionkanalen verminderen, waardoor voortgeleiding van zenuwimpulsen wordt geremd.

Door middel van neurotransmitters vindt communicatie tussen presynaps en postsynaps plaats. In het presynaptische uiteinde zitten neurotransmitters opgeslagen in blaasjes. Wanneer een impuls de presynaps bereikt, open Ca-kanalen en stroomt Ca de cel in. Hierdoor zullen de blaasjes met het presynaptisch membraan versmelten, waardoor de neurotransmitter in de synapsspleet komt. De neurotransmitters bereikt het postsynaptisch membraan en zij binden daar aan receptoren. Tegelijkertijd wordt de neurotransmitter terug opgenomen in het presynaps of afgebroken door enzymen, zodat de werking wordt beëindigd.

Chemische stoffen voor de communicatie in het centrale zenuwstelsel kunnen als volgt worden ingedeeld;

• Neurotransmitters
  Geven hun informatie direct door aan neuronen.

• Neuromodulatoren
  Beïnvloeden de afgifte van neurotransmitters.

• Neurohormonen
  Worden vanuit de zenuwcel in het bloed afgegeven, waarna op andere plaatsen in het lichaam cellen beïnvloeden.

(Een chemische stof kan meerdere functies naast elkaar vervullen)

Neurotransmitters binden zich aan specifieke receptoren. Deze interactie is in de farmacologie van groot belang: de meeste centraal werkende geneesmiddelen beïnvloeden deze receptoren. In het CZS kunnen ionotrope en metabotrpe receptoren worden onderscheiden. Ionotrope receptoren zijn direct aan een ionkanaal gekoppeld. Activering van de receptoren leidt tot opening van het ionkanaal. Metatrope receptoren zijn veel kleiner dan iontrope receptoren. Deze eiwitten staan in contact met een G-eiwit, die via second messengers ionkanalen kunnen openen. Om deze reden werken ionotrobe receptoren sneller (zij openen direct kanalen).

Dopamine fungeert als neuromodulator en neurotransmitter. Dopaminerge cellen bevinden zich in de substantia nigra, het ventraal tegmentaal gebied en de hypothalamus. Het is de voorloper van noradrenaline (synthese verloopt bijna gelijk). Dopamine bindt aan twee typen receptoren: D1-receptoren en D2-receptoren. Dopamine wordt afgebroken door MAO of deels heropgenomen door presynaptische zenuwuiteinde. Geneesmiddelen die dopamine-receptoren beïnvloeden, zijn werkzaam bij schizofrenie en parkinson,

Serotonine is een andere mono-amine neurotransmitter. Deze wordt vooral geproduceerd in de raphe-kernen in het mesencephalon. Vanuit hier lopen de zonen naar grote delen van de extrapiramidale en meso-limbische systemen, de cortex en het ruggenmerg. Serotonine kan zich zowel aan iontrope als metabotrope 5-HT receptoren binden. De werking van serotonine wordt beëindigd door omzetting door MAO en heropname in de presynaps. Geneesmiddelen die serotonine-receptoren beïnvloeden, zijn werkzaam bij depressie, angststoornissen en migraine,

Glutamaat is een stimulerende neurotransmitter. De glutamaat-cellen zijn over het gehele centrale zenuwstelsel verspreidt. Het speelt vooral een rol bij cellen waarvan de axonen vanuit de cortex naar subcorticale gebieden lopen. Glutamaat bindt aan vele receptoren (NMDA, AMPA, kaïnezuurreceptoren) Glutamaat kan worden afgebroken tot GABA, dat verder kan worden afgebroken. Er zijn weinig geneesmiddelen die op glutamaatreceptoren werken.

GABA is een remmende neurotransmitter. De GABA-cellen zijn over het gehele centrale zenuwstelsel verspreidt. GABA bindt aan GABAa, GABAb en GABAc-receptoren. Geneesmiddelen die inwerken op GABA-receptoren zijn anesthetica, anti-epileptica, anxiolytica en hypnotica.

Veel neuronen hebben meerdere typen neurotransmitters. We spreken dan van cotransmissie. De verschillende neurotransmitters liggen in aparte blaasjes opgeslagen. De afgifte van de neurotransmitters is afhankelijk van de vuursnelheid. Bij lage vuursnelheid wordt alleen neurotransmitter A afgegeven, bij hogere zowel A als B. te onderscheiden, De respons op de afgegeven neurotransmitters wordt bepaald door het postsynaptisch membraan.

Het ideale centraal werkende farmaca werkt specifiek tegen de oorzaak van ziekte en heeft geen bijwerkingen. In feite hebben farmaca van het CZS geen curatieve (genezende) werking, maar werken zij slechts symptomatisch. Daarnaast hebben de farmaca veel bijwerkingen. We onderscheiden vier soorten:

• Perifere bijwerkingen: de stoffen grijpen niet alleen aan op het centrale zenuwstelsel, maar ook in de periferie. Dit leidt tot ongewenste effecten op bloeddruk, enz.

• Bijwerkingen door beperkte selectiviteit van farmaca: de selectiviteit voor één neurotransmittersysteem gaat vaak verloren bij een hogere dosis. Hierdoor worden ook veel andere receptoren geblokkeerd.

• Bijwerkingen doordat ook gezonde neurotransmissie wordt aangetast: door ziekte is vaak maar in bepaalde gebieden de neurotransmissie aangetast. De farmaca grijpen echter ook in op gezonde delen, waardoor daar bijwerkingen optreden.

• Bijwerkingen doordat de farmaca ook andere plaatsen bereiken, waar zij een werking uitoefenen.

Farmaca bij depressie

Depressie wordt gekenmerkt door zware neerslachtigheid. De belangrijkste soorten:

• Endogene depressie: verloopt in perioden van normale stemming met perioden van depressie. Wanneer ook manische perioden volgen, noemen we dit een bipolaire stoornis.

• Dysthymie: neurotische depressie

• Reactieve depressie: als reactie op psychische aanvallen of somatische ziekten.

Voor de behandeling van depressies bestaat uit antidepressiva (thymoleptica) en psychotherapie. De precieze behandeling is verschillende per persoon. De werking van antidepressiva komt pas na chronisch gebruik tot uiting. Stemmingsverbetering is pas na enkele weken waar te nemen. Het somatisch effect is echter direct waar te nemen: de neurale transmittersystemen worden beïnvloed (noradrenaline, serotonine, acetylcholine, histamine, dopamine). Vaak wordt de heropname van noradrenaline en/of serotonine belemmerd. Hierdoor stijgt de concentratie in de synapsspleet.

De antidepressiva zijn in drie groepen te verdelen:

1. Tricyclische antidepressiva
   Blokkering van receptoren zorgt voor bijwerkingen.

2. Heropname remmers voor biogene aminen
   De heropname remming beperkt zich tot serotonine (SSRI = selectieve serotonine heropnameremmers) of tot noradrenaline en serotonine (SSNRI = selectieve serotonine en noradrenaline heropnameremmers).

3. Remmers van mono-amino-oxidase A
   MAO wordt geremd, waardoor noradrenaline, serotonine en dopamine minder worden afgebroken. Dit leidt tot een verhoogde concentratie van deze neurotransmitters in de synaptische spleet.

Behandeling bij schizofrenie

Schizofrenie kent twee typen symptomen:

• Positieve symptomen: wanen, hallucinaties en denkstoornissen

• Negatieve symptomen: lusteloosheid, verlies van sociale contacten, affectvervlakking.

Een therapie met neuroleptica heeft een antipsychotisch effect nadat het medicijn een aantal weken is toegediend. De patiënt wordt zelden helemaal vrij van psychose, maar de therapie leidt wel tot verbetering. Voor het antipsychotisch effect is de blokkering van dopamine-receptoren in het prefrontale en meso-limbisch stelsel van belang.

De neuroleptica bezitten naast affiniteit voor D2-receptoren ook affiniteit voor muscarine-acetylcholine-, α1-, H1- en 5HT-receptoren. Binding van het farmaca zorgt voor blokkering van de receptoren (antagonistisch effect).

Bij typische antipsychotica staat vooral de blokkade van D2-receptoren op de voorgrond. Deze receptoren worden echter ook in het nigro-striatale gebied geblokkeerd en dit leidt tot extrapiramidale bijwerkingen. De patiënt krijgt symptomen die lijken op de ziekte van parkinson.

Typische en Atypische antipsychotica verschillen in affiniteit voor bepaalde receptoren. Bij de nieuwere atypische middelen is vooral een hoge affiniteit voor 5HT-receptoren. Daarnaast binden zij ook sterk aan de andere receptoren (muscarine-acetylcholine, α1, H1 en D2). Hierbij zijn extrapiramidale bijwerkingen zeldzaam/afwezig. Daarnaast is er ook werking op negatieve symptomen. Clozapine is bewezen effectiever en kan worden gebruikt wanneer andere antipsychotica door bijwerkingen niet meer kunnen worden toegepast. Clozapine heeft echter een gevaarlijke bijwerking: agranulocytose. Daarom zal de patiënt regelmatig zijn bloed moeten laten controleren. Bijwerkingen die door

Farmaca bij Parkinson

Symptomen van parkinson zijn: rusttremor, spierstijfheid (rigor), bewegingsarmoede (akinesie) en toenemende verslechtering van de levenskwaliteit. Parkinson wordt veroorzaakt door degeneratie de substantia nigra. Hierdoor verdwijnen de dopinerge neuronen naar het corpus striatum (putamen en nucleus caudatus). Deze nigrostriatale baan heeft normaal een remmende werking. Met farmaca wordt geprobeerd het tekort aan dopamine aan te vullen of de choline activiteit terug te dringen.

Dopamine moet worden toegediend in het centrale zenuwstelsel. Deze stof kan de bloedhersenbarrière niet passeren en daarom wordt de voorloper L-DOPA (levodopa) toegediend. Deze wordt in de hersenen omgezet in dopamine. Ook buiten de hersenen wordt dopamine gevormd, waardoor bijwerkingen ontstaan (braken en misselijkheid). De perifere dopamine-vorming kan worden verhinderd door remmers van dopa-carboxylase. Deze dringen niet door tot de bloedhersenbarrière, waardoor het effect in de hersenen niet wordt aangetast.

Ten gevolgen van de verhoogde dopamine concentratie in de hersenen kunnen hyperkinesie en psychiatrische stoornissen ontstaan (bijwerkingen).

Andere mogelijke medicatie is (behalve levodopa):

• Dopaminereceptorantagonisten
  binden aan D-receptoren en veroorzaken daarmee hetzelfde effect als dopamine.

• Remmer van MAO-B
  MOA-B breekt normaal dopamine af in de hersenen. Wanneer dit geremd wordt, verhoogd de concentratie dopamine.

• Remmer van COMT
  COMT breekt normaal L-DOPA en dopamine af. Wanneer dit geremd wordt, verhoogd de centrale beschikbaarheid van L-DOPA en dopamine.

• Anticholinergica
  Antagonisten van muscarine receptoren blokkeren de cholinerge activiteit. Hierdoor herstelt de balans in tussen choline en dopamine activiteit. Deze medicijnen werken voornamelijk tegen de tremor.

Benzodiazepine als farmaca

De remmende neuronen in het ruggenmerg gebruiken GABA als neurotransmitter, die via receptoren de prikkelbaarheid van doelcellen vermindert. Na binding van GABA wordt een Cl-kanaal geopend, waardoor het membraan hyper polariseert. De GABA-receptor heeft naast een bindingsplaats voor GABA ook een bindingsplaats voor benzodiazepinen. Wanneer benzodiazepinen bindt aan de receptor, verhoogd de affiniteit voor GABA.

Benzodiazepinen werken rustgevend, slaapverwekkend en angstopheffend. Ze verlagen de spiertonus van skeletspieren en onderdrukken krampen, waardoor ze ook worden toegepast bij narcose.

Benzodiazepinen antagonisten binden met een hoge affiniteit aan de bindingsplaats van benzodiazepinen. Een voorbeeld is flumazenil. Dit kan worden toegepast bij benzodiazepinen vergiftiging.
 

DEEL 3 - verplichte stof week 5

Epileptische aanvallen

Een epileptische aanval is een plotselinge, korte disfunctie van de hersenen, die zich uit in acute ontlading van cerebrale neuronen. De aanvallen kunnen erg verschillen (lokale spiertrekkingen, uitval van hogere functies of bewustzijnsdaling). Een epileptische aanval ontstaat door een structurele of functionele aandoening van de hersenen. Bij een acute stoornis (herseninfarct, hypoglykemie) spreekt men niet van epilepsie, maar van een acute, symptomatische epileptische aanval. We spreken van epilepsie als een patiënt meerdere keren niet acuut, symptomatische aanvallen heeft gehad. De aandoeningen die hieraan voorafgaan leiden tot blijvende terugkeer van epileptische aanvallen.

Typen epileptische aanvallen

• Partiële insulten
  er zijn klinische of elektro-encefalografische aanknopingspunten voor een plaatselijk beging van de aanval. De ontlading begint op de oorzakelijke plaats en breidt zich vanaf daar uit naar andere delen.

  • Eenvoudig partiële aanval
    prikkelverschijnselen bij een normaal bewustzijn. De aard van het verschijnsel weerspiegelt de functie van het betrokken hersengebied.

  • Complexe partiële aanval
    prikkelingsverschijnselen bij een gedaald bewustzijn.

• Gegeneraliseerde insulten
  er zijn geen aanknopingspunten voor een plaatselijk begin. Er treedt beiderzijds gelijktijdige ontlading op in de hersenen. Deze aanvallen ontstaan waarschijnlijk meer centraal in de hersenen.

• Gegeneraliseerd tonisch-klonisch insult
  plotselinge (zonder voorbode) verkramping/verstijving van skeletspieren in armen en benen. Deze tonische fase wordt gevolgd door een klonische fase van schokkende bewegingen, die geleidelijk uitdoven. Tijdens de aanval zelf is de persoon buiten bewustzijn. Daarna komt hij geleidelijk weer bij en is hij nog een periode moe, gedesoriënteerd en tegendraads.

• Typische absences
  kleine aanvallen van een aantal seconden, die vooral tijdens de kindertijd voorkomen. De patiënt staart en reageert niet. Vervolgens gaat hij gewoon weer door met zijn bezigheid.

• Myoklonieën
  kortdurende spierschokken in ledematen bij een helder bewustzijn. Epileptische myoklonieën ontstaan vanuit de cerebrale cortex.

• Atone aanvallen
  aanvallen van plotseling tonus verlies in houdingsspieren, waardoor de patiënt instort.

Partiële aanvallen kunnen over gaan in gegeneraliseerde aanvallen, deze noemen we dan secundair gegeneraliseerd. Patiënten kunnen aanvallen soms aan voelen komen door stereotype voorgevoelens. Deze verschijnselen noemt men aura’s.

Pariëtale epilepsie syndromen

• Ideopatisch = epilepsie syndroom waarvoor geen oorzaak aanwijsbaar is.

  • Beninge kinderepilepsie met controtemporale pieken
    deze vorm van epilepsie komt voor bij kinderen tussen de 1 en 14 jaar. De aanvallen zijn eenvoudig partiële insulten vaak in het gelaat. Het eeg toont pieken in de temporale gebieden. Deze vorm gaat vrijwel altijd vanzelf over (geen behandeling).

  • Syndroom van panayiotopoulos
    dit syndroom komt voor bij kinderen. De aanvalletjes zijn kort met plotseling autonome verschijnselen (braken, bleek zien). Dit gaat vaak gepaard met bewustzijnsdaling.

• Symptomatisch = epilepsie ten gevolge van een ontregeling of schade in de hersenen. Omdat de recidief kans groot is, moeten direct medicijnen worden ingesteld.

• Cryptogeen = aanvallen die niet passen bij een bepaald epilepsie syndroom en ook geen duidelijke oorzaak hebben.

Gegeneraliseerde epilepsie syndromen

• Beninge familiare neonatale convulsies
  deze vorm ontstaat op de 2^e of 3^e dag na de geboorte en wordt gekenmerkt door kortdurende tonisch-klonische aanvalletjes. Deze gaan na enkele maanden vanzelf over. Het wordt veroorzaakt door een erfelijke genafwijking in de spanningsafhankelijke K-kanalen.

• Beninge (niet-familiare) neonatale convulsies
  deze vorm treedt 7 dagen na de geboorte op. Een aantal uur treden er klonische aanvallen. De etiologie is niet duidelijk.

• Epilepsie met absences
  deze vorm begint vaak tussen de 4 en 12 jaar en gaat voor het 20^e jaar weer over. De aanvallen komen veel voor, gaan gepaard met bewustzijnsdaling en zijn belemmerd, het is goed behandelbaar.

• Juveniele myoklonische epilepsie
  hierbij treden vooral ‘s morgens spierschokken in de ledenmaten op. Vaak doen zich ook tonische insulten op (verstijving). De beginleeftijd is tussen de 12 en 18 jaar. Behandeling slaat goed aan, maar moet wel levenslang blijven.

• Reflexepilepsie
  de aanvallen worden door bepaalde stimuli uitgelokt (lichtflitsen). De behandeling bestaat uit advies om de prikkeling te vermijden en medicatie.

• Syndroom van west
  begint rond de leeftijd van 6 maanden met spierschokken of verstijving. Tijdens de aanvallen huilt het kind. De ontwikkeling stagneert en de prognose is slecht. Vaak wordt een onderliggende oorzaak aangetoond.

• Syndroom van Lennox-Gastaut
  hieraan ligt vaak een aangeboren of verworven cerebrale pathologie ten grondslag. De aanvallen bestaan uit spierschokken, tonische aanvallen en bewustzijnsdaling. De prognose is slecht qua behandeling en ontwikkelingsachterstand.

• Progressieve myoklonische epilepsie
  deze vorm wordt meestal veroorzaakt door een aangeboren metabole stoornis. De aanvallen bestaan uit myoklonie en tonisch-klonische aanvallen.

Aanvullend onderzoek

Nadat een epileptische aanval is gediagnosticeerd is vaak aanvullend onderzoek nodig in de vorm van eeg of beeldvorming.

Het elektro-encefalogram (eeg) registreert het verspringen van de potentiaal van corticale neuronen. Bij epilepsie worden afwijkende pieken en golven voorkomen. Dit kan tijdens een aanval, maar ook tussen aanvallen worden afwijkingen gevonden. Vaak wordt wel geprobeerd om een aanval op te wekken door middel van lichtflitsen of hyperventilatie. De bevindingen kunnen helpen om het type aanval of syndroom vast te stellen of om de oorsprong van de epileptische activiteit te bepalen.

Bij beeldvormend onderzoek kan een eventuele oorzaak van epileptische symptomen worden gevonden. Op een CT is een hersenkneuzing, infarct, arterioveneuze malformiteit of een hersentumor zichtbaar te maken. In overige gevallen wordt een MRI gemaakt. Hiermee kan een subtiele pathologie worden ontdekt.

Pathofysiologie

Een focale epileptische aanval ontstaat doordat bepaalde neuronen tegelijk gedepolariseerd raken. Er ontstaat een versterkend proces waardoor veel actiepotentialen worden afgevuurd. Deze activiteit kan in een bepaald gebied blijven (pariëtale) of zich uitbreiden over de hele cortex (secundair generaliserend). Bij een primaire gegeneraliseerde aanval ontstaat de activiteit in de thalamus of reticulaire formatie, waardoor gelijk de hele cortex wordt geactiveerd.

Prognose
veel van de patiënten kunnen aanvalsvrij worden gemaakt. Vaak kan ook de medicatie na verloop van tijd worden gestaakt. De prognose van een patiënt wordt bepaald door de aard en oorzaak van de aanvallen. Hersenbeschadiging als oorzaak is niet gunstig. Ook wanneer een persoon niet snel aanvalsvrij wordt na medicatie is dit een slecht teken. De levensverwachting is verkort met 2 tot 10 jaar. Dit kan door ongelukken of onderliggende ziekten.

Behandeling

De risico’s van eventuele nieuwe aanvallen moeten afgewogen worden tegen de gevaren van medicatie. Anti-epileptica onderdrukken aanvallen, maar het is onduidelijk of ook de oorzaak wordt aangepakt. Bij volwassenen met een hoge recidief kans wordt overwogen op direct met medicatie te starten. Vooral bij late symptomatische aanvallen worden direct medicijnen voorgeschreven. Het is afhankelijk van de aard van de aandoening of er kan worden afgewacht.

De behandeling wordt gestart met één medicijn. Onvoldoende effect leidt tot dosisverhoging tot de patiënt aanvalsvrij is of er bijwerkingen optreden. Dan pas wordt overgegaan op andere medicatie. De keuze van het anti-epilepticum wordt bepaalde aan de hand van het type epilepsie.

Als de patiënt langere tijd met medicatie aanvalsvrij is, wordt bepaald of de behandeling kan worden gestaakt. Ook hierbij moet een afweging tussen kans op een recidief en de nadelen van medicatie worden gemaakt.

Soms kan een operatie uitkomst bieden als de epilepsie een duidelijke oorzaak heeft en medicatie niet goed aanslaat. Er wordt eerst uitvoerig onderzocht of de operatie geen schade aan kan richten. In andere gevallen kan een nervus-vagus-stimulator worden geïmplanteerd. Dit is een soort pacemaker. De precieze werking is niet bekend.

Epileptische aanvallen verhogen de kans op ongevallen. De patiënt krijgt daarom altijd een aantal leefregels opgedragen. Hierbij gaat het om het vermijden van gevaarlijke situaties. Zwemmen, autorijden en het beoefenen van gevaarlijke beroepen worden afgeraden of verboden.

Belangrijk is om stil te staan bij de psychosociale gevolgen voor de patiënt. De beperkingen, bijwerkingen van medicatie en angst voor aanvallen kunnen erg ingrijpen in het leven van de patiënt.

Bewustzijnsverlies (wegrakingen)

Wegrakingen (kortdurend bewustzijnsverlies) is vaak een reden om patiënten door te verwijzen naar een neuroloog. De volgende punten zijn bij de anamnese van belang:

• Wanneer trad de aanval op? Wat was de patiënt aan het doen?

• Voelde de patiënt de wegraking aankomen? Wat voelde de patiënt?

• Wat gebeurde er precies en in welke volgorde?

• Hoelang duurde de verschillende verschijnselen?

• Hoe kwam de patiënt weer bij bewustzijn? Waren er daarna nog klachten?

• Zijn er eerder aanvallen geweest? Verliepen deze hetzelfde?

• Is er mogelijk een onderliggende neurologische, interne of cardiale ziekte?

• Gebruikt de patiënt medicatie of alcohol?

Aan de hand van de anamnese kan een differentiaal diagnose worden opgesteld. De hoofdoorzaken zijn: stoornis in bloeddrukregulatie (hartritmestoornis, verminderd hartminuutvolume, hypotensie, reflexsyncope), neurologische aandoeningen (epilepsie, TIA, migraine), hyperventilatie of hypoglykemie.

De omstandigheden waarbij de wegraking plaatsvond kunnen aanwijzingen zijn voor de oorzaak.

Bij een reflexsyncope daalt plotseling de bloeddruk en vertraagd het hartritme als pathologische reactie op een externe prikkel. Een vasovagale syncope (flauwvallen) kan worden veroorzaakt door emoties of beangstigende beelden. De persoon wordt misselijk, bleek en zakt langzaam ineen. Bij mannen komt post-mictiesyncope voor, waarbij de man ’s nachts gaat plassen en vervolgens in elkaar zakt. Vaak heeft hij hiervoor veel alcohol gebruikt.

Door verhoogde intrathoracale druk (extreem hoesten/niezen/blazen) kan leiden tot een afname van de veneuze bloedtoevoer naar het hart. Het hartminuutvolume daalt.

Bij orthostatische hypotensie treedt de wegraking op vlak nadat iemand overeind komt. De patiënt heeft vaak last van een licht gevoel in het hoofd en draaiduizeligheid. Door het overeind komen daalt de systolisch en diastolische bloeddruk.

Achterblijven treedt op bij jonge kinderen. Bij schikken en heftige emoties wordt het kind blauw of lijkbleek. De ademhaling stopt, het lichaam is slap en het kind reageert nergens op. De aanvallen treden vaak meerdere keren op en gaan vanzelf weer over.

Wanneer de wegrakingen gepaard gaan met lichamelijk inspanning kan er sprake zijn van een cardiale ischemie, hartinfarct of aortale stenose, waardoor hypotensie ontstaat.

Diverse hartritmestoornissen kunnen leiden tot het tekortschieten van het hartminuutvolume. Deze wegrakingen duren vaak korter dan 5 minuten en worden voorafgegaan door hartkloppingen en een licht gevoel in het hoofd.

Epileptische aanvallen gaan soms gepaard met bewustzijnsverlies en spiertrekkingen. Vaak is er voorafgaand aan de aanval een typerende ervaring (aura), die steeds voor een aanval terugkomt.

Wanneer er voor de wegraking neurologische uitvalsverschijnselen worden gezien, kan er sprake zijn van een TIA.

Hyperventilatie begint met een licht gevoel in het hoofd, wazig zien en een gevoel van paniek. De patiënt herkent zijn klachten tijdens een hyperventilatie test.

Bij een hypoglykemie is er een tekort aan glucose. De patiënt voelt zich klam en zweterig. Deze aanvallen treden op bij patiënten met diabetes. De verschijnselen kunnen variëren tussen wegraking en verwardheid.

DEEL 4 - Colleges

Hoorcollege 10

Motorische stoornissen zonder parese

De functionele neuro-anatomie van het bewegingsapparaat zijn te verdelen in:

• de vestibulaire kernen. Bij problemen in deze kernen ga je naar de KNO-arts of oogarts.

• het ondersteunende systeem. Dit systeem moet geen pijn doen. Als er wel pijn is in het ondersteunende systeem ga je naar de fysiotherapeut.

• hersenen, ruggenmerg en zenuw-spier overgang. Hier gaat het college over.

Hersenen

In de hersenen zorgt de frontale cortex vooral voor de beweging.

Ook de basale kernen kunnen aangedaan zijn. Dit heeft tremoren en parkinson tot gevolg.

Cerebellaire laesies kunnen een post-infectueuze (bij kinderen) oorzaak hebben of door alcohol en intoxicaties veroorzaakt worden. Cerebellaire stoornissen kunnen daarnaast ook door verdrukking veroorzaakt worden. Verder zijn er nog primair degeneratieve (erfelijke) factoren die tot cerebellaire stoornissen kunnen leiden.

Ruggenmerg

Laesies in het ruggenmerg leiden tot paresen (uitval) van lichaamsdelen. Wanneer de corticospinale vezels uitvallen, treedt er hyperplasticiteit op.

Zenuw-spier overgang

Bij aantastingen van de zenuw-spierovergangen kan myokymie ontstaan. Myokymie is een voorspelbare, golvende beweging van spiercontracties. Daarentegen kunnen er ook fasciculaties ontstaan, wat ook spiertrekkinkjes zijn. Fasciculaties zijn in tegenstelling tot myokymie onvoorspelbaar, fijner en minder massaal. Ze zijn het gevolg van een aandoening van een motorisch perifeer neuron. Er is geen onderscheid te maken tussen goedaardige en kwaadaardige fasciculaties.

Alle aandoeningen die bij laesies van het bewegingsapparaat kunnen voorkomen zijn positief (er komt iets bij) met uitzondering van de parese bij het ruggenmerg.

Bewegingsstoornissen zijn onder te verdelen in twee typen:

• Hyperkinesie – Te veel beweging. Dit is te verdelen in niet-schokkerig en schokkerig. Onder de niet-schokkerige bewegingsstoornis vallen dystonie en tremor. Onder de schokkerige bewegingsstoornis vallen myoclonus, chorea en tics.

• Hypokinesie – Te weinig beweging, zoals bij de ziekte van Parkinson. Parkinsonisme kan ook komen door bepaald medicijngebruik. Kenmerkend voor de ziekte van Parkinson is hypokinesie en rigiditeit. Soms is er sprake van hyperkinesie, als medicatie moeilijk te reguleren is. De prevalentie van Parkinson is hoog: 1%.

Types bewegingsstoornissen

Aan de hand van een reeks filmpjes zagen we de volgende types bewegingsstoornissen.

Tremoren:

Iemand heeft aan één zijde moeite met een vinger naar zijn neus brengen, doordat zijn hand erg trilt. Deze bewegingsstoornis noemt men een intentietremor. Een intentietremor ontstaat door een cerebellaire stoornis ipsilateraal.

Men probeert zijn handen stil te houden in een bepaalde houding, maar dit lukt niet door trilling. Deze vorm wordt ook wel houdingstremor genoemd. Een combinatie van houdingstremoren en bewegingstremoren heten essentiële tremoren.³ Deze zijn familiair.

Iemand heeft zijn arm langs zijn lichaam in rust naar beneden hangen, maar met één hand slaat hij voortdurend tegen zijn been. Dit is een rusttremor. Bij een rusttremor treedt er geen spierspanning op. De beweging die de handen maken lijkt op geldtellen en behoort tot de ziekte van Parkinson.

Een man probeert met zijn handen te gebaren, waardoor ze als het ware ‘wapperen’. De bewegingen die hij maakt zijn ongecoördineerd. Dit is een Parkinsontremor.

Trillende handen kunnen horen bij een intentietremor, houdingstremor of rusttremor.

In het geval van negatieve myotoniën, zullen de handen bij uitgestrekte armen steeds naar beneden ‘klappen’, omdat de spierspanning even wegvalt. Dit heet een flapping tremor ofwel asterixis en duidt op metabole stoornissen (lever/nieren).

Een man met een loopstoornis maakt kleine pasjes en kan moeilijk draaien. Deze atactische gang wordt veroorzaakt door een evenwichtsstoornis in het cerebellum.

Chorea:

Chorea is te herkennen aan onwillekeurige, doelloze bewegingen. Chorea past bij de ziekte van Huntington ook wel Chorea van Huntington genoemd. Chorea lijkt op een tic. Het verschil tussen de twee is dat een tic uit te stellen is en chorea niet.

Een vrouw op een stoel maakt steeds onwillekeurige mondbewegingen en buigt ook steeds ongecoördineerd haar hoofd naar achteren. Hier is sprake van hyperkinesie, passend bij de ziekte van Huntington.

Iemand beweegt regelmatig spontaan met zijn armen of benen, en probeert deze beweging normaal te laten lijken door pseudodoelgerichte handelingen. Dit past ook bij de ziekte van Huntington.

Iemand met een eenzijdige bewegingsstoornis vertoont chorea verschijnselen. De oorzaak hiervan is een unilaterale laesie, door bijvoorbeeld een infarct.

Een vrouw beweegt eenzijdig veel met haar arm. Deze extreme bewegingen (explosief chorea) wijzen op hemiballisme. Dit wordt veroorzaakt door een laesie in de basale kernen. Een hemiballisme wordt veroorzaakt door een contralateraal infarct. De bewegingen zijn schoppend, druk en snel.

Een kind dat ogenschijnlijk danst, vertoont chorea-verschijnselen. Deze vorm wordt ook wel Sydenham-chorea genoemd en wordt veroorzaakt door een streptococceninfectie in de keel, die vervolgens de globus pallidus aantast.

Dystonie:

Iemand loopt met zijn bovenlichaam en hoofd ernstig naar achteren gebogen en vertoont veel beweging. Deze vorm wordt wel segmentale dystonie genoemd en wordt autosomaal, dominant overgeërfd.

Bij iemand met een gegeneraliseerde dystonie hebben alle lichaamsdelen een bepaalde contractiestand. Deze mensen zijn cognitief normaal.

Dystonie wordt veel veroorzaakt door niet-neurologische stoornissen.

Acathisie (motorische onrust) kan een bijwerking zijn van neuroleptica. Akathisie kan zich uiten in onrustige, onbedwingbare beweging van de benen. De neuroleptica geven verder extrapiramidale bijwerkingen

¹ www.parkinson-vereniging.nl/parkinsonismen.html

² http://www.stichting-als.nl/wat-is-als/de-ziekte/

³http://download.nhg.org/FTP_NHG/standaarden/FTR/EssentieleTremor_text.html

Hoorcollege 11

Hersenen en psychiatrie

Dit was een inleiding in de psychiatrie. Er zijn twee hersenspecialismen: neurologie (de manier waarop hersenen het lichaam aansturen) en psychiatrie (de manier waarop hersenen psychische functies aansturen). Onder psychische functies vallen: waarnemen, denken, willen en voelen (emotie). Deze functies kunnen ontregeld raken wanneer er iets mis is in de hersenen. Een voorbeeld hiervan is de ernstige hersenziekte schizofrenie.

Schizofrenie

Mensen met schizofrenie vertonen zowel positieve als negatieve symptomen:

• Positieve symptomen: ze zijn er, maar zouden er niet moeten zijn

• Waarnemen (hallucinaties)

• Denken (wanen)

• Negatieve symptomen: ze zijn er niet, maar zouden er moeten zijn

• Willen (apathie)

• Voelen (gevoelsarmoede)

Bij schizofrenie treden veranderingen op in de hersenen. Zo is de verhouding tussen de witte en de grijze stof verstoord. Ook hebben sommige delen van de hersenen niet meer de normale dichtheid. Verder zijn de banen in de witte stof anders (bijvoorbeeld verandering in verbindingen tussen neuronen). Tenslotte is het hersenvolume kleiner.

Een psychiater is een arts (i.t.t. een psycholoog) die zich bezighoudt met de psychische informatieverwerking, ook wel betekenis-verlening genoemd (de betekenis die je toekent aan bepaalde omstandigheden). Betekenis-verlening verloopt in de volgende stappen:

• Input – Waarnemingen uit je omgeving

• Relevant – Doet het er wat toe? Is het relevant? (Schizofrenie: iets is al snel relevant)

• Pos./neg. – Is het positief of negatief? (Schizofrenie: iets heeft vaak negatieve betekenis)

• Hanteerbaar – Kan ik er wat mee, kan ik het oplossen? (Schizofrenie: angst)

• Output – Gestoord gedrag bij schizofrenie, doordat er een verkeerde betekenis is gegeven aan wat er gebeurt

Betekenis-verlening vindt plaats op drie niveaus: reflectoir (bijv. terugtrekken bij pijn), instinctief (sociaal niveau; bijv. huiveren bij bloed) en ‘weloverwogen’ (hoogste niveau, besluit wel of niet doen; bijv. ondanks huivering toch hulp verlenen).

Regulatie van systemen

De regulatie van systemen vindt plaats door middel van twee systemen: neurotransmitter-systemen en bepaalde neuronen circuits.

Neurotransmittersystemen

Neurotransmittersystemen reguleren specifieke aspecten van de betekenis-verlening. Dit gebeurt o.a. door het serotonine-, dopamine- en noradrenalinesysteem. Er zijn uiteraard nog meer neurotransmittersystemen, maar hier weten we het meest van. Hieronder een overzicht van deze drie neurotransmittersystemen.

Serotonine:

1. Regulatie van slaap, eetlust, seksualiteit, e.d.

2. Regulatie van ‘gevaar’ en ‘onmacht’

Te weinig serotonine leidt tot te snel gevaar zien, onmacht gevoelens, depressie en angst

3. Werking onbekend

Serotonine wordt gemaakt in het oudste deel van de hersenen. Van daaruit gaan banen naar het middelste deel van de hersenen en de hersenschors.

Dopamine:

1. Mimiek en gebaar, lust

Te weinig dopamine bij ziekte van Parkinson

2. Interpersoonlijk emotioneel contact

Bij schizofrenie is er sprake van teveel dopamine; er wordt te veel (onterecht) betekenis gegeven aan contacten

3. Werking onbekend

Het dopaminesysteem heeft zijn kern liggen in het primitieve gedeelte. Van daaruit straalt het uit naar de voorhoofdskwab en het midden (emotionele) deel. Het dopaminesysteem is belangrijk bij het nemen van besluiten.

Noradrenaline:

1. Arousal: aandacht wordt ergens op gevestigd, energie.

Door verstoring ontstaan concentratiestoornissen

2. Gerichtheid op interpersoonlijke actie

Gebrek aan noradrenaline kan leiden tot depressie

3. Werking onbekend

De kern ligt in het oudste deel, waarvan takken naar het middendeel en de hersenschors gaan.

Neuron circuits

Informatie-verwerking vindt ook plaats door neuronen. De betekenis-verlening verloopt via bepaalde circuits van neuronen. Wanneer deze circuits niet goed meer functioneren, is er sprake van niet goed functionerende neuronen of slechte regulatie van neuronen.

Stoornissen

In de psychiatrie spreekt men niet van een ziekte, maar van een stoornis. Wanneer de informatie-verwerking verstoord is, worden stappen wel of niet ten onrechte genomen.

Dit kan veroorzaakt worden door onder- of overgevoeligheid van neuronen. Deze afwijking is op een bepaald niveau van betekenis. Het kan genetisch bepaald zijn of door een ervaring verkregen zijn. De aanleiding voor een stoornis zit in de omstandigheden. De gevoeligheid om problemen met de omstandigheden te krijgen is genetisch. Zo schijnt 10% van de angst niet te verdwijnen, wat kan leiden tot een posttraumatische stressstoornis (PTSS).

Behandeling

Behandeling van verstoorde systemen vindt plaats door beïnvloeding van neuronen en regulatie-systemen. Hier zijn de volgende drie methoden voor:

1. Fysische methoden:

- ECT (electro-convulsieve therapie)

- TMS (transcraniële magnetische stimulatie)

- DBS (deep brain stimulation): elektroden in limbische systeem stimuleren

2. Medicijnen:

- Beïnvloeden van noradrenaline-, serotonine- en dopamine systeem

3. Psychotherapie:

- Bewuste controle van instinctieve betekenisverlening

- Gerichte blootstelling

Hoorcollege 12

Centraal zenuwstelsel en farmacologie

Bouw en functie

Het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg) bestaat uit neuronen (15%) en gliacellen (85%). Deze vormen complexe circuits. In de hersenen bevindt zich de bloed-hersenbarrière (BHB), die gevormd wordt door tight junctions tussen de endotheelcellen en asterocyten aan de hersenkant. De bloed-hersenbarrière voorkomt dat er stoffen in de hersenen komen die daar niet horen. Lipofiele stoffen kunnen door de BHB heen. Andere stoffen die de hersenen nodig hebben, maar niet door de BHB bereiken de hersenen via transporters. De hersenen zorgen voor het besturen en coördineren van processen, doordat alle signalen naar de hersenen gaan en daar worden verwerkt.

Functies

De hersenstam zorgt voor de regulatie van zeer basale homeostase-mechanismen, zoals slaap en bloeddruk. Daarnaast wordt het emotioneel en seksueel gedrag geregeld door het limbische systeem. Het abstract en concreet denken van een mens vindt plaats in de cortex.

Neurotransmitters in de hersenen

In het centraal zenuwstelsel communiceren neuronen via neurotransmitters en neuropeptiden. In het CZS zijn er meer types neurotransmitters dan in het perifere zenuwstelsel. Er zijn snelle of langzame, exciterende of inhiberende neurotransmitters. Neurotransmitters werken via ionkanalen of G-eiwitgekoppelde kanalen. Neurotransmitters zijn in te delen in aminozuren en monoaminen. De meest voorkomende en belangrijke neurotransmitters zijn de aminozuren glutamaat (50%, exciterend) en GABA (30%, inhiberend). Deze zorgen samen voor het basale functioneren.

Monoaminen zijn veel minder aanwezig en werken ook langzamer. Hun rol is het aansturen van de werking van de aminozuren. Monoaminen doen aan neuromodulatie. Neuromodulatie is beïnvloeding van de prikkelbaarheid van zenuwcellen door stoffen die buiten de synaps worden gevormd.

Functie monoaminen

De projectiebanen van het noradrenalinesysteem hebben hun kernen in de hersenstam en het mesencephalon liggen. Van daaruit gaan lange banen naar de cortex, het striatum en de thalamus.

De centrale monoaminen serotonine, dopamine en noradrenaline spelen de volgende functionele rol:

• Serotonine: impulsiviteit, eetlust, angst

• Dopamine: cognitie, motoriek, plezier, euforia

• Noradrenaline: concentratie, attentie en energie

Stemming wordt bepaald door serotonine en noradrenaline. Door genen, omgeving of drugs kan een chemische onbalans ontstaan. Door de onbalans komen er minder receptoren op het celmembraan (downregulatie). Dit leidt tot een afwijkend functioneren. Wanneer het serotonine- en noradrenaline-systeem niet goed meer functioneren, kan depressie ontstaan. Wanneer het serotonine- en dopaminesysteem niet goed functioneren, kan dit verslaving en schizofrenie tot gevolg hebben. Verstoring van het dopamine-systeem kan leiden tot de ziekte van Parkinson.

Behandeling van symptomen van deze ziektebeelden gebeurt door middel van psychofarmaca, die zorgen voor het opheffen van de onbalans. De psychofarmaca zijn antidepressiva, antipsychotica, anxiolytica en stimulantia. Omdat we de pathologie van de meeste aandoeningen nog niet weten, zijn er geen selectieve psychofarmaca.

Psychofarmaca

Psychofarmaca zijn geneesmiddelen die inwerken op het psychisch welbevinden en die worden toegepast om psychische problemen te stabiliseren en/of te verbeteren.

Werking

Psychofarmaca veranderen de neurotransmissie in het centraal zenuwstelsel. Hierdoor wordt de chemische onbalans hersteld. Dit kan bijvoorbeeld door het stimuleren van de opname of afbraak van neurotransmitters.

Eigenschappen

Psychofarmaca kunnen symptomatisch en/of preventief werken. Ze hebben veel bijwerkingen, zowel centraal als perifeer via het autonome zenuwstelsel, door de beperkte selectiviteit. Voor deze bijwerkingen slikt men vaak ook weer medicijnen. Zo kan er bijvoorbeeld in gebieden waar al genoeg neurotransmitter is, een overreactie optreden. Een chronische behandeling is noodzakelijk, omdat het vier tot zes weken duurt voordat het effect zichtbaar wordt. In deze periode vindt up- en downregulatie van receptoren plaats, omdat het receptorsysteem zich aanpast aan de langdurige agonist.

Antidepressiva

Antidepressiva worden voorgeschreven bij pathologische depressie (affectieve stoornis, stemmingsstoornis). Het gaat om patiënten die problemen hebben met stemming: neerslachtigheid en/of somberheid. Bij een unipolaire depressie treden alleen bovenstaande symptomen op. In het geval van een bipolaire stoornis ben je manischdepressief.

Ontstaan en voorkomen depressie

Er zijn genetische en niet-genetische factoren die meespelen bij het ontstaan van depressie. Er zijn ook omgevingsfactoren die een belangrijke rol spelen. Depressie komt in het algemeen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De pathofysiologie is onbekend, er zijn veel hypotheses.

Depressie en antidepressiva

De behandeling met antidepressiva is gericht op het verminderen van depressieve symptomen. Daarnaast worden ze ook gebruikt bij paniekstoornissen, agorafobie (pleinvrees), obsessieve compulsieve stoornis, boulimia nervosa en zenuwpijn (neuropathieën). In Nederland gebruikte in 2004 ongeveer 1 op de 20 mensen antidepressiva, dat neer komt op bijna 800.000 mensen. Vooral tussen de 20 en 60 jaar gebruiken mensen antidepressiva. Van die 800.000 mensen is 2/3 vrouw.

Soorten antidepressiva

Alle antidepressiva zorgen voor een verhoging van de beschikbaarheid van noradrenaline (NA) en/of serotonine (5-HT) in de hersenen. Deze werking is pas na weken tot maanden merkbaar. Er zijn verschillende klassen antidepressiva:

• MAO I-remmer: monoamine-oxidase remmer

Remmen van de afbraak van noradrenaline (NA) en 5-HT in de synapsspleet. Hierdoor krijg je meer intracellulair noradrenaline en serotonine. MAO I-remmers zijn oude middelen met veel en zeer gevaarlijke bijwerkingen.

• TCA : tricyclische antidepressiva. Per toeval ontdekt in de jaren '50.

Niet-selectieve remming heropname van NA en 5-HT, waardoor er meer NA en 5-HT in synapsspleet blijft. Elke TCA heeft zijn eigen affiniteit voor NA of 5-HT.

• SSRI: selectieve serotonine heropname remmer. Rond de jaren '80 op de markt gekomen.

Selectieve remming heropname van 5-HT. Bijv. Prozac.

• SNRI: serotonine-noradrenaline heropname remmer. Dit behoort tot de 3^e generatie antidepressiva.

Bijwerkingen

Ze zijn alleen niet ideaal, omdat ze niet sterk werken. Bij 60-70% van de gebruikers werkt het medicijn therapeutisch. Daarnaast is er een placebo-effect van 50%. Antidepressiva hebben klassieke bijwerkingen, doordat ze veel aangrijpingspunten hebben. TCA’s kunnen als perifere bijwerking ook alfa₁, M en H₁-receptoren blokkeren. H₁ receptoren hebben kalmering, gewichtstoename en duizeligheid als effect. Bij een overdosis TCA's komen hartritmestoornissen, hartstilstand en dood voor. Een ander nadeel is dat het therapeutisch effect pas na 2-5 weken optreedt.

De meerderheid van mensen krijgt SSRI voorgeschreven (paroxetine, Seroxat). SSRI's zijn niet cardiotoxisch en hebben geen perifere bijwerkingen. Ze hebben andere bijwerkingen, zoals gewichtstoename, sexuele dysfunctie en suicidale gedachten. Daarnaast remmen ze CYP's, waardoor ze veel interacties hebben met andere medicijnen.

De bijwerkingen van MAO-I zijn dodelijk.

Tegenwoordig zijn er nieuwere atypische antidepressiva (derde generatie). Het voordeel van deze is dat ze sneller werken, veiliger zijn (minder klassieke bijwerkingen) en effectief zijn in niet-responsieve patiënten. Ze hebben verschillende aangrijpingspunten op neurotransmissie. Het meest voorgeschreven antidepressiva is een derde generatie medicijn genaamd Paroxetine (Seroxat®)

Antipsychotica

Antipsychotica is een middel tegen psychose. Een psychose is geen ziektebeeld, maar een syndroom (met een aantal symptomen). Het kan een onderdeel zijn van een ziektebeeld, zoals schizofrenie. Schizofrenie is het meest voorkomende psychotisch ziektebeeld en kent zowel positieve, negatieve als cognitieve symptomen. De etiologie wijst uit dat genetische en niet-genetische factoren een rol spelen in het ontstaan van schizofrenie. De pathofysiologie is onbekend, maar er zijn wel veel hypotheses, waaronder de dopamine theorie van schizofrenie.

Werking antipsychotica

De werking van antipsychotica berust op blokkade van dopamine D₂-receptoren. Op grond hiervan meent men dat een psychose het gevolg is van een verhoogde dopamine activiteit in een specifiek baansysteem in de hersenen.

Er zijn vier dopamine-baansystemen (zie figuur 1):

• Nigrostratiaal dopamine systeem: loopt van substantia nigra naar stratium en verzorgt motorische output. Dit is het gezonde systeem. Wanneer dit systeem wordt geblokkeerd, treden er extrapiramidale bijwerkingen op. Denk aan acute dystonie, Parkinsonisme, tardieve dyskinesie.

• Mesolimbisch dopamine systeem: loopt van het mesencephalon naar het limbische systeem. Dit systeem regelt euforie en salience. Met salience wordt bedoeld hoe je reageert op omgevingsprikkels. Hyperactiviteit van dit systeem leidt tot de positieve symptomen van schizofrenie. Blokkade van dit systeem heeft vermindert de activiteit en heeft een antipsychotisch effect.

• Mesocorticaal dopamine systeem: loopt van mesencephalon naar cortex. Dit systeem regelt emotie en cognitie en is onderactief (hypoactiviteit) bij de negatieve symptomen van schizofrenie.

• Tuberoinfundibulair dopamine systeem: loopt van hypothalamus naar hypofyse.

Dit systeem remt de prolactine afgifte.

Figuur 1 – Dopamine baansystemen (http://huehueteotl.wordpress.com/2008/08/)

Soorten antipsychotica

De antipsychotica werken als antagonisten op de dopamine receptoren en wordenonderverdeeld in twee klassen: de klassieke, typische antipsychotica (1^e generatie) en de atypische antipsychotica (2^e generatie). De twee klassen hebben allebei een gunstig effect op de positieve psychotische symptomen en blokkeren de D₂ receptoren in de hersenen.

Er zijn ook een aantal verschillen. Zo hebben de atypische antipsychotica ook een therapeutisch effect op de negatieve en cognitieve symptomen. Bovendien hebben atypische antipsychotica minder extrapiramidale bijwerkingen. Ook zijn ze effectiever bij therapie-resistentie patiënten. Atypische antipsychotica hebben als vervelende bijwerking gewichtstoename.

De atypische antipsychotica hebben veel aangrijpingspunten, in tegenstelling tot de klassieke antipsychotica.

Hoe atypische antipsychotica werken, is nog onduidelijk. Er zijn wel drie hypotheses:

• lage affiniteit voor D₂ receptoren antagonist

• D₂/5-HT_2A receptor antagonist (SDA)

• partiële D₂ receptor antagonisten

Zelfstudie 21

Dopaminesystemen in de hersenen

De drie belangrijkste dopaminerge systemen in het centrale zenuwstelsel zijn¹:

• de substantia nigra (pars compacta), deze cellen hebben hun zenuwuiteinden vooral in het caudatus-putamencomplex. In dit complex is dopamine een belangrijke neurotransmitterstof.

• het ventraal tegmentaalgebied, deze cellen hebben hun zenuwuiteinden in het centrale striatum en de frontale cortex. Dopamine beïnvloedt hier ook de afgifte van glutamaat uit de corticostriatale zenuwuiteinden en werkt dus als een neuromodulator (stoffen die de afgifte van andere stoffen beïnvloeden).

• de hypothalamus, deze cellen hunnen hun zenuwuiteinden in de hypofyse. Waarschijnlijk werkt dopamine in dit systeem als neurohormoon, want het remt de afgifte van groeihormoon en prolactine uit de adenohypofyse. Een neurohormoon is een stof die vanuit een zenuwcel aan de bloedbaan wordt afgegeven en ergens anders in het lichaam cellen beïnvloeden.

Dopamine is een voorloper van noradrenaline. In de synthese van dopamine is de omzetting van L-tyrosine naar L-dopa de snelheidsbepalende stap. Dopamine wordt afgebroken door het enzym monoamino-oxidase (MAO) tot DOPAC enerzijds en anderszijds door catechol-O-methyl-transferase (COMT) tot 3-MT. Beide afbraakproducten worden door MAO en COMT omgezet tot homovanillezuur (HVA). COMT werkt buiten de cel. MAO werkt in de cel. MAO heeft twee vormen, A en B. Dopamine heeft voor beiden ongeveer dezelfde affiniteit en wordt door beide subtypen afgebroken.

Dopamine wordt door middel van transportmechanismen opgenomen in presynaptische zenuweinden, zodat het neuron het weer kan hergebruiken.

Dopamine kan zich binden aan twee metabotrope receptoren:

• Dopamine-D₁. Stimulering van de receptor leidt tot verhoging van cyclisch AMP. Ze kunnen gebruik maken van fosfolipase C als second messenger. Deze receptoren bevinden zich alleen postsynaptisch. Tot de dopamine-D₁ familie horen ook D₁ en D₅ receptoren.

• Dopamine -D₂. Stimulering van de receptor leidt tot een verhoging van adenylcyclase of tot conformatieverandering van een ionkanaal. Deze receptoren bevinden zich zowel pre- als postsynaptisch. Tot de dopamine - D₂ familie horen ook D₃ en D₄ receptoren

Schizofrenie

Bij schizofrenie werkt het mesolimbische systeem overactief. Dit systeem veroorzaakt daardoor positieve symptomen. Aan de andere kant is het mesocorticale systeem onderactief, waardoor negatieve symptomen ontstaan.

Medicijnen tegen schizofrenie zijn antipsychotica. Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tussen de klassieke (typische) antipsychotica en de atypische antipsychotica. Beide farmaca hebben een antagonistische werking op de D₂ receptoren. De atypische antipsychotica grijpen daarnaast aan op de histamine 1 en 5-HT (serotonine) receptoren. Bovendien werken de atypische antipsychotica beter tegen negatieve symptomen en is de werking bij resistente patiënten groter dan bij klassieke antipsychotica. De klassieke antipsychotica hebben extrapiramidale bijwerkingen. De atypische antipsychotica hebben dat minder. Extrapiramidale bijwerkingen ontstaan doordat niet alleen in het mesolimbische systeem de dopaminereceptoren worden geblokkeerd, maar ook de andere dopaminesystemen. De blokkade van dopaminereceptoren in het stratium en de substantia nigra veroorzaken extrapiramidale bijwerkingen. Extrapiramidale symptomen zijn:

• dyskinesie: onvrijwillige, abnormale bewegingen voornamelijk in hoofd-, hals- en schoudergebied.

• symptomen als bij de ziekte van Parkinson

• acathisie: motorische onrust

Op basis van de relatieve receptoraffiniteit zijn de belangrijkste perifere bijwerkingen:

• blokkade perifere _receptor: geen constrictie vaten.

• blokkade muscarinereceptoren: hartslagfrequentie en voortgeleiding gaan niet meer omlaag, geen bronchoconstrictie en slijmvorming.

• blokkade histamine 1 receptor: minder actiepotentialen in neuron.

Ziekte van Parkinson

De ziekte van Parkinson ontstaat doordat de dopaminerge cellen in de substantia nigra afsterven. Doordat er minder dopamine gemaakt wordt, ontstaat er een onbalans tussen het exciterende acetylcholine en het inhiberende dopamine. Acetylcholine is dominant. Om de balans tussen de twee neurotransmitters te herstellen, kun je de concentratie dopamine laten stijgen, of de concentratie acetylcholine laten dalen.

Anti-Parkinson middelen zijn:

• dopaminereceptoragonisten.

• remmer van mono-amino-oxidase-B (MAO-B). Een voorbeeld van een MAO-B remmer is selegiline. Dit medicijn zorgt ervoor dat de aminen in het centrale zenuwstelsel vertraagd worden afgebroken doordat MAO B wordt geremd.

• remmer van de catecholamine-O-methyl-transferase (COMT)

• Anticholinergica. De dominantie van de cholinerge activiteit wordt teruggedrongen door antagonisten op de muscarine receptoren in het centrale zenuwstelsel.

• Amantadine

• Levodopa. Levodopa is een precursor van dopamine en kan de bloedhersenbarrière passeren. De omzetting van levodopa in dopamine kan in de hersenen plaatsvinden dor het enzym dopa-decarboxylase. Er komt meer dopamine beschikbaar.

Een acute bijwerking van levodopa is misselijkheid en braken. Dit komt omdat levodopa ook buiten de bloedhersenbarrière al wordt omgezet in dopamine. Dit dopamine is niet nodig en veroorzaakt braken en misselijkheid. Orale inname van domperidon bestrijdt deze bijwerking. Domperidon kan niet door de BHB en remt de decarboxylering en COMT-geïnduceerde afbraak van levodopa in het bloed. Daardoor komt er meer levodopa bij de hersenen en wordt er minder in de periferie omgezet. Bij langdurige behandeling met levodopa kunnen motorische bijwerkingen ontstaan. Dopaminereceptor agonisten worden dan vaak als aanvullende therapie ingezet. De dopamine agonisten stimuleren dan de D₂ receptor, met soms de D₁ receptor erbij.

De anticholinergica (zoals biperideen) kunnen ook muscarine receptoren in het perifere zenuwstelsel blokkeren. Dit kan bijwerkingen als droge mond, accomodatiestoornissen, obstipatie en tachycardie veroorzaken.

¹Farmacologie, Sitsen, H3 paragraaf 3.1 Basisprincipes

Werkcollege 1 / Antwoorden Zelfstudie 20: Schizofrenie

Symptomatologie

Mensen met schizofrenie hebben last van positieve en negatieve symptomen. De term positief symptoom is bedacht omdat je 'er iets bij krijgt'. Tot de positieve symptomen horen bijvoorbeeld wanen en hallucinaties. Bij hallucinatie zie je dingen die er in werkelijkheid niet zijn (je krijgt ze erbij). Hallucinaties kunnen op alle zintuigen betrekking hebben, dus niet alleen op zien. Hallucinaties bij schizofrenen zijn meestal negatieve stemmen.

Bij wanen krijgt bedenkt een persoon dingen die er niet zijn. Wanen hebben uitsluitend betrekking tot denken. Wanen zijn bijvoorbeeld complottheorieën, achtervolgingen, andermans gedachte kunnen lezen of paranormale gaven. Een waanwaarneming is een overlapping van hallucinaties en wanen. Een betrekkingswaan is een waan waarbij een schizofreen alles op zichzelf trekt, bijvoorbeeld op de radio of op de televisie zijn speciale boodschappen te horen die alleen voor jou bedoeld zijn.

Een psychose is een episode waarbij iemand niet goed het verschil weet tussen fantasie en werkelijkheid. Dit is een tijdelijk positief symptoom.

Negatieve symptomen heten zo omdat er iets weg is, dat er wel hoort te zijn. Voorbeelden van negatieve symptomen zijn:

• gevoelsarmoede

• verwardheid

• apathie: passiviteit

• spraakarmoede

• verstoord dag en nachtritme

• vlak affect: het niet tonen en ervaren van emoties.

Katatoon gedrag hoort bij schizofrenie of een depressie. Wasachtige flexibiliteit is een symptoom van katatoon gedrag en wordt gekenmerkt doordat iemand een bepaalde houding aanneemt. De bepaalde houding kan heel lang duren, soms duurt het zolang dat er spierschade optreedt. Wanneer iemand met schizofrenie in zo'n houding zit, is de persoon bij bewustzijn, eet en drinkt die persoon slecht en praat niet (mutisme) of praat alleen na. Andere mensen zijn bij katatoon gedrag juist heel onrustig.

De cognitieve symptomen van schizofrenie veroorzaken een slechte concentratie, leerproblemen en geheugenproblemen.

Mensen met schizofrenie vinden de positieve symptomen vaak erger dan de negatieve symptomen. Iemand met schizofrenie blijft negatieve symptomen houden tussen de psychosen door. Schizofrenie kent vier subtypen:

• paranoïde type: hierbij staan wanen en hallucinaties op de voorgrond.

• gedesorganiseerd type: chaos, vaak onverzorgd uiterlijk.

• katatoon type: vertoont katatoon gedrag

• ongedifferentieerd type: vertoont van alle types wel een beetje

• resttype: er zijn wel symptomen, maar minder dan dat er geweest zijn.

Epidemiologie

De kans dat je schizofrenie krijgt gedurende je leven is 1%. In grote steden is de kans groter dat je schizofrenie krijgt. Ook tweede generatie allochtonen hebben een vergrote kans op schizofrenie. In het algemeen kun je zeggen dat mannen meer kans hebben op schizofrenie. Mannen krijgen symptomen vaak voor hun dertigste jaar. Vrouwen krijgen symptomen over het algemeen na hun dertigste jaar. Vrouwen met schizofrenie zijn minder teruggetrokken dan mannen met schizofrenie.

Erfelijkheid

Uit onderzoek is gebleken dat iemand 10% kans heeft om schizofrenie te krijgen als zijn vader schizofrenie heeft. Uit tweelingstudies blijkt dat wanneer een tweelingbroer of -zus schizofrenie heeft de kans 45% is om schizofrenie te krijgen. Schizofrenie is deels erfelijk, maar voor een deel ook niet. Als bij tweelingen de kans 45% is om schizofrenie te krijgen, moet er nog een factor van 55% ergens anders vandaan komen, bijvoorbeeld:

• omgeving

• opvoeding

• vrienden

• drugs: cannabis vergroot de kans op het krijgen van schizofrenie

• stress (in jeugd)

• traumatische gebeurtenis

Bovendien krijgen niet álle eeneiïge tweelingen allebei schizofrenie.
 

Anatomische hersenafwijkingen

Als je de hersenen van iemand met schizofrenie vergelijkt met een brein van iemand zonder schizofrenie, zie je dat het hersenvolume van iemand met schizofrenie ongeveer 40 mL kleiner is dan het brein van iemand zonder schizofrenie. Ook de prefrontale cortex en de temporale cortex, met name de hippocampus, zijn afwijkend. De prefrontale cortex zorgt normaal voor de cognitieve, emotionele functies en voor sociaal gedrag. De hippocampus heeft als taak leren en geheugen. Hoe het brein eruitziet, hangt ook af van de leeftijd van de persoon.

Pathogenese

De dopamine transmissie is bij schizofrenie vooral gestoord. Het mesolimbische systeem is overactief en zorgt voor de positieve symptomen. Het mesocorticale gebied is juist onderactief en zorgt voor de negatieve symptomen.

Medicatie

De meeste antipsychotica binden zich aan de D₂ dopamine receptoren. Het remmen van het dopamine-systeem met deze medicijnen geeft extrapiramidale bijwerkingen, zoals trillen, stijfheid, sexuele dysfunctie, meer eetlust (leidt tot gewichtstoename) en dufheid. De negatieve symptomen nemen dus toe. In de hersenen is het nigrostriatale systeem het belangrijkste dopaminerge systeem.

Practicum 4 / Zelfstudie 22

Coronale (frontale doorsneden):

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/91/Telencephalon-Horiconatal.jpg/300px-Telencephalon-Horiconatal.jpg

http://www.prohealthsys.com/anatomy/grays/neurology/fore-brain_or_prosencephalon.php

Cerebrale vascularisatiestoornissen zijn een belangrijke oorzaak van laesies in de capsula interna. Lucunaire infarcten (0,5-1,5 cm) kunnen alleen motorische syndromen dan wel alleen sensorische veroorzaken. Grotere laesies geven uitgebreidere (uitvals)verschijnselen, omdat in de capsula interna veel verbindingen zijn samengepakt. De banen die door de capsula interna lopen zijn:

• corticothalamische banen en thalamocorticale banen. Bij laesies in deze banen passen sensorische uitval, gestoorde motoriek en cognitieve functies. Denk hierbij aan de corticale projectie van de basale kernen en het cerebellum, die via de thalamus verloopt.

• Corticopontine banen en pontocerebellaire banen. Laesies in deze banen geven als verschijnsel cerebellaire dysfunctie. Het cerebellum is belangrijk voor planning en timing.

• Corticobulbaire banen en corticospinale banen. Laesies geven motorische uitval, vooral in het gezicht.

De crus posterius wordt van bloed voorzien door de a. choroidea anterior. De a. cerebri media en de a. cerebri anterior voorzien de crus anterior van bloed. De genu wordt door de a. carotis interna voorzien van bloed.

Slikken, kauwen en foneren blijven gespaard bij een hemiplegie (halfzijdige verlamming), omdat de cortex deze structuren bilateraal aanstuurt.

Het verschil tussen een centrale en perifere facialis parese is te zien aan de ogen. Bij een perifere parese kan een patiënt de ogen niet dichtdoen. Bij een centrale parese kan een patiënt dat wel. Ook kan een patiënt nog fronsen. Deze structuren worden namelijk bilateraal geinnerveerd.

De ziekte van Parkinson kenmerkt zich door bewegingsarmoede. Dit komt doordat de substantia nigra wordt afgebroken, hierdoor wordt de directe weg geblokkeerd. Ook de terugkoppeling van bewegingen valt weg.

De ziekte van Huntington staat juist bekend om zijn bewegingsovermaat. Bij de ziekte van Huntington sterven de neuronen in de basale kernen versneld af. Het striatum valt hierbij uit, waardoor de indirecte weg wordt geblokkeerd en de terugkoppeling van bewegingen wegvalt.

Uit college “ Cerebellum en Basale kernen” van week 2

Werkcollege 2 / Antwoorden zelfstudie 23

Symptomatologie

Stemmingsstoornissen vallen uiteen in unipolaire en bipolaire stoornissen. Unipolaire stoornis geeft depressie. Een bipolaire stoornis is een depressie met episodes van manie (extreme uitgelatendheid). Van beide categorieën bestaan subtypen:

• unipolaire stoornis:

  • seizoensgebonden depressie. Lichttherapie helpt.

  • melancholische depressie / psychotische depressie

  • postpartum: depressie na de bevalling

  • dysthyme stoornis: depressieve stoornis gedurende twee jaar.

  • atypische depressie

• bipolaire stoornis:

• 'klassieke' bipolaire stoornis I : depressie en manie

• bipolaire stoornis II : depressie met hypomanie

• cyclothymie: frequent optredende periodenvan depressieve en hypomane verschijnselen.

Er zit een verschil tussen normaal verdriet en depressie. Bij een depressie is de inhoud en tijdsduur niet in verhouding tot normaal verdriet. Bovendien is er vaak geen goede oorzaak voor de depressie aan te wijzen.

De symptomen van een melancholische / vitale vorm van depressie zijn:

• anhedonie: verminderde interesse of verminderd vermogen om plezier te beleven.

• ontbreken van reactiviteit van stemming: de stemming klaart niet op in reactie op een positieve gebeurtenis.

• anders dan verdriet. De stemming is somber en gevoelloos.

• gewichtsverlies (door eetlustvermindering)

• vroeg wakker worden

• dagschommelingen

• agitaties: prikkelbaar, traag in bewegingen of juist onrustig

In tegenstelling tot de melancholische / vitale vorm van depressie, heeft een atypische depressie als kenmerken dat er wel reactiviteit van stemming is, de slaap, eetlust en het gewicht zijn toegenomen, de patiënt moe is en overgevoelig is voor afwijzingen.

Een hypomanische en een manische episoden hebben een aantal overeenkomsten:

• opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grootheidsideeën.

• mindere slaapbehoefte

• verhoogde afleidbaarheid

• toename in doelgerichte activiteiten

• zich overmatig bezighouden met aangename activiteiten.

Bij een hypomanie kan iemand normaal functioneren.

Tussen een manische en depressieve episode zijn er verschillen:

Epidemiologie

Een bipolaire stoornis komt 1,3% voor. De stoornis komt vooral voor in de leeftijdscatagorie 15-25. Een unipolaire stoornis komt veel vaker voor, namelijk 15%. Een unipolaire stoornis komt vooral voor tussen het 15-35 levensjaar. Depressies komen twee keer zo veel voor bij vrouwen als bij mannen. Voor bipolaire stoornissen is de verdeling gelijk. Het beloop van bipolaire stoornissen I en II zijn ongunstig, want er is een grote kans op herhaling.

Erfelijkheid

De invloed van genetica is voor bipolaire stoornissen sterker dan voor unipolaire stoornissen. Onderzoek bij families en tweelingen toonde aan dat 85% van de bipolaire stoornissen erfelijk is. Een unipolaire stoornis ontstaat vooral door de omgevingsfactoren, bijvoorbeeld het overlijden van een naaste. Na een ernstige gebeurtenis is de kans op een unipolaire stoornis zes keer zo groot. Ook chronische stressvolle situaties, bij bepaalde persoonlijkheidsstoornissen (afhankelijke persoonlijkheidsstoornis, borderline) of een moeilijke jeugd kunnen zorgen voor een verhoogd risico op unipolaire stoornissen.

Pathogenese

Een kort deel van een serotonine transporter is genetisch bepaald. Wanneer je 'slechte' genen hebt, wordt serotonine slecht getransporteerd en kun je een depressie krijgen.

Ook stress en stress-hormonen spelen een rol bij het ontstaan van een depressie. Mensen meten een depressie hebben een verhoogd cortisongehalte. Cortison is een stresshormoon.

De hypofyse-as (HPA-as) regelt de stressreactie via de hypofyse of de hypothalamus. Wanneer dit systeem verstoord is, werkt de negatieve feedback niet goed en kun je een depressie krijgen.

Neurotransmissie

De cellichamen van het serotoninesysteem liggen in de raphe kernen in de pons. Ook liggen de cellichamen in de medulla oblongata. Neuronen met de neurotranmitter serotonine regelen:

• de eetlust, in samenwerking met de hypothalamus

• impulsiviteit en angst in het limbische systeem.

• obessies in samenwerking met de basale kernen.

De cellichamen van het noradrenerge systeem bevinden zich in de hersenstam (lobus coeruleus). Noradrenaline regelt:

• stress, aandacht en remming. Deze baan is gericht naar de frontale cortex.

• energiehuishouding, vermoeidheid en emoties. Dit doet het noradrenerge systeem in samenwerking met het limbische systeem.

Medicatie

Antidepressiva hebben effect op de neurotransmitters noradrenaline, serotonine en dopamine. Lithium en anti-epileptica worden zowel als medicatie voor neurologische aandoeningen als voor bipolaire stoornissen gebruikt. Het anti-epileptica is een onderhoudstherapie. Anti-epileptica werken verdovend en prikkeldrempelverlagend. Lithium heeft als ernstige, blijvende bijwerkingen neurologische schade en nierbeschadiging (bij langdurig gebruik).

Electroconvulsieve therapie (shocktherapie) wordt gebruikt als niet-medicamenteuze interventie op het niveau van de hersenen.

Zelfstudie 24

Seratonerge cellen liggen vooral in groepen in de middenhersenen, zoals de raphi-kernen. Vanuit daar lopen axonen naar grote delen van het extrapiramidale en mesolimbische systeem, de cortex en het ruggenmerg. Serotonine ontstaat uit het aminozuur L-tryptofaan. Eerst wordt dit aminozuur omgezet tot L-5-hydroxytryptofaan en daarna in 5-hydroxytryptofaan (5-HT = serotonine). De werking van serotonine en ook die van noradrenaline stopt op twee manieren:

• omzetting, voor serotonine vooral door MAO-A.

• heropname in het presynaptische uiteinde via een heropnamesysteem.

Serotonine kan zich aan ionotrope en aan metabotrope receptoren binden. Er worden zeven verschillende serotoninereceptoren onderscheiden, 5-HT₁ tot en met 5-HT₇.

Zie voor de werking van noradrenaline de colleges van week 3.

Stoornissen in het noradrenerge en serotonerge systeem worden in verband gebracht met stemmingsstoornissen. Depressieve symptomen ontstaan door een onbalans tussen serotonine en noradrenaline in het monoaminen systeem. De beschikbare medicijnen voor depressieve stemmingen zijn de antidepressiva die de heropname van monoamine remmen (TCA's en SSRI's) en de monoamine-oxidase remmers (MAO).

TCA's hebben als aangrijpingspunt de receptoren en transportmechanismen van neurotransmitters die voor de heropname zorgen. TCA's blokkeren de receptor van een soort neurotransmitter, waardoor de neurotransmitter niet kan binden. Het signaal van die neurotransmitter wordt niet doorgegeven. Het blokkeert ook de transportmechanismen van een soort neurotransmitter, zodat de neurotransmitter niet meer heropgenomen kan worden. De neurotransmitter blijft langer in de synapsspleet en kan dus meer actiepotentialen veroorzaken in de doelcel. Doordat de receptor van een soort neurotransmitter wordt geremd en van een andere neurotransmitter de heropname wordt geremd, kan de onbalans worden opgelost.

De bijwerkingen van TCA's zijn sedatie, agitatie en hypotensie. De bijwerkingen treden op door de blokkering van receptoren.

Cimetidine is een antihistaminicum, dat de plasmaconcentraties van TCA's verhoogt en daarmee de anticholinerge bijwerking verergert. Een antihistaminicum blokkeert de histaminereceptoren. Een TCA heeft ook een antihistaminische werking.¹ De TCA en cimetidine gaan competitie aan om een bindingsplek op de histaminereceptor. Er is dus sprake van een inducerende reactie. De concentratie in het plasma voor TCA's stijgt.

SSRI's zijn selectieve serotonineremmers. SSRI's remmen specifiek de heropname van serotonine, waardoor er meer serotonine in de synapsspleet blijft. Dit serotonine heeft langer de tijd om te binden aan een receptor. Hierdoor komt er een groter signaal aan in de postsynaptische cel. SSRI's hebben daarnaast minder bijwerkingen dan TCA's.

SSRI's zijn krachtige remmers van CYP-isoenzymen. Wanneer een patiënt fluvoxamine (een SSRI) en propanolol (een ß-blokker) moet slikken, kan het hart abnormaal langzaam gaan werken (bradycardie). De SSRI remt het CYP-isoenzym, waardoor de ß-blokker niet genoeg wordt afgebroken. Dit leidt tot een overdosis van de ß-blokker.

Ten slotte kunnen ook MAO_A remmers dienen als antidepressiva. MAO_A remmers remmen MAO_A, dat in het centrale zenuwstelsel noradrenaline, dopamine en serotonine inactiveert. Doordat dit afbraakenzym wordt geremd, blijft er meer neurotransmitter in de synapsspleet, wat leidt tot een sterker signaal.

¹Farmacotherapeutisch kompas

Interactief College 3

Farmacologie en farmacotherapie van het zenuwstelsel

Verhoging centrale dopaminerge activiteit: Parkinsonmiddelen

Parkinson is een neurologisch ziektebeeld dat zich kenmerkt door degeneratie van neuronen in bepaalde hersengebieden. De symptomen zijn in het algemeen van motorische aard. Het is een ouderdomsziekte, de meeste patiënten zijn ouder dan 70 jaar. De ziekte is degeneratief, omdat in de loop van de tijd er meer degeneratie van neuronen in het centrale zenuwstelsel plaatsvindt. Klassieke motorische symptomen zijn (ook wel trias Parkinson genoemd):

• Beven (rust-tremor). Openbaring van de ziekte van Parkinson begint met beven van de hand.

• Spierstijfheid (rigiditeit). Dit leidt tot een voorovergebogen houding.

• Bewegingsarmoede/traagheid (hypo-/bradykinesie)

Niet elke Parkinson-patient vertoont alle motorische symptomen. Er zijn ook andere symptomen, waaruit verschillende types zijn af te leiden: het Paus-type (klassieke beeld: tremor, voorovergebogen houding, bewegingstraagheid, langzame verslechtering) en het Claus-type (balans- en loopstoornissen, depressie, dementie, snelle progressie).

Naast alle motorische verschijnselen zijn er ook psychiatrische verschijnselen.

Bij Parkinson is er een geleidelijk verlies van dopamine cellen in de substantia nigra (dopaminerge deficiëntie in basale ganglia). Dit is de pathofysiologie van de motorische symptomen. Pas bij een degeneratie van ongeveer 80% krijgt een patiënt symptomen. Bij de controle, bewegingen en spiertonus zijn ook de basale ganglia betrokken (extrapiramidaal systeem). Het extrapiramidale systeem beïnvloedt namelijk de motorische output. Dopamine en acetylcholine zijn hierbij betrokken. Parkinson valt onder de ziektes die kunnen ontstaan bij afwijkingen hierin. Er is sprake van een onbalans tussen de dopamine en acetylcholineconcentratie. De dopamineconcentratie is verminderd, waardoor de acetylcholineconcentratie relatiefverhoogd is. Parkinsonmiddelen zorgen voor verhoging van centrale dopaminerge activiteit of/en remming van de centrale cholinerge activiteit. In principe moeten deze middelen alleen werken in de basale ganglia.

Dopamine wordt gemaakt met hulp van tyrosine, dat door tyrosine hydroxylase (TH) wordt omgezet in L-dopa. L-dopa wordt omgezet door dopa-decarboxylase in dopamine. Dopamine wordt in de synapsspleet afgebroken door COMT, of wordt opnieuw opgenomen en daar afgebroken door MAO_B.

Als je de hoeveelheid dopamine wil verhogen, kun je twee dingen veranderen:

• meer dopamine maken dat kan werken in het overgebleven neuron, door:

  • heropname remmen: dopamine-transporters remmen

  • minder snelle afbraak: COMT-remmer of MAO_B-remmer

  • meer tyrosine in de cel: tyrosine toedienen. Dit heeft geen zin, omdat TH een maximale capaciteit heeft. TH is de snelheidsbepalende stap.

  • L-dopa toedienen (precursor dopamine): levodopa

  • agonist op de receptor: dopamine agonist

• acetylcholinesysteem remmen:

• antagonist op (m-) receptor

• toediening van esterase dat acetylcholine afbreekt

Levodopa

Levodopa is het meest effectieve middel voor behandeling van motorische symptomen van Parkinson. Het heeft echter ook ernstigste perifere en centrale bijwerkingen. Levodopa wordt ingenomen als pil, komt in het maag-darm stelsel, wordt gemetaboliseerd, waarna de metabolieten zich verdelen via het bloed.

Absorptie

De absorptie van levodopa is relatief snel. Dit is vreemd, want het is een polaire stof. Levodopa is een stof die lijkt op aminozuren en kan dus via aminozuurtransporters door de membraan heen. Door de transporters overwint Levodopa het digestieve systeem en de bloed-hersenbarrière. 35% van de Levodopa komt in de circulatie.

Metabolisme

Voordat levodopa in het systeem komt, wordt er al veel afgebroken (sterke pre-systemische eliminatie). De enterocyten en hepatocyten zetten namelijk al 80% van de Levodopa om in dopamine en 3-OMT voor Levodopa de hersenen bereikt. Na de lever is er nauwelijks biologische beschikbaarheid, waardoor men eigenlijk hoge doseringen zou moeten slikken. Dit zou echter leiden tot veel perifere bijwerkingen. Om dit te voorkomen kan men een perifere decarboxylaseremmer slikken die de CYPs remmen. De decarboxylaseremmer komt niet door de bloed-hersenbarrière heen, waardoor de biologische beschikbaarheid voor de hersenen wordt verhoogd (81-98%). Soms wordt dit ook gecombineerd met een COMT-remmer. Meest gebruikt is de levodopa-carbidopa. Toch zal een deel nog omgezet worden in de periferie, met bijwerkingen als misselijkheid en braken als gevolg (dopamine komt op het braakcentrum). Het area postrema (braakcentrum) voorkomt toxiciteit. Om deze perifere bijwerkingen te voorkomen, kun je een perifere antagonist voor de dopamine-receptor geven.

Centrale bijwerkingen zijn hallucinaties en psychoses. Dit komt doordat dopamine ook een rol speelt in het mesolimbische systeem dat door de extra dopamine overactivief wordt. Daarnaast speelt dopamine ook een rol in het mesocorticale systeem, dat ook overactief wordt. De bijwerkingen van een overactief mesocorticaal systeem zijn beïnvloeding van cognitieve en emotionele processen.

Chronische bijwerkingen kunnen zijn: ernstige, irreversibele motorische complicaties (bijv. dyskinesieën of on-off syndroom). Daarom wordt het advies gegeven om behandeling met levodopa zo laat mogelijk te starten, waarmee je de motorische complicaties kunt uitstellen.

In de beginfase van Parkinson worden vaak dopamine agonisten en/of MAO_B-remmers voorgeschreven. Deze worden soms ook later ingezet om de werking van levodopa te versterken. Dopamine-agonisten activeren de postsynaptische dopamine receptoren (D₂). Ze zijn minder effectief, maar hebben ook minder risico op motorische complicaties. Ze worden ingezet als mono- of combinatietherapie.

MAO_B-remmers remmen de werking van het enzym MAO_B, waardoor er minder afbraak van dopamine plaatsvindt. Wordt ingezet als mono- of combinatietherapie. Deze remmers kunnen interactie aangaan met SSRI en TCA.

Remming centrale cholinerge activiteit: Anticholinergica

Anticholinergica worden vooral voorgeschreven bij therapie-resistente patiënten. Ze grijpen aan op de muscarine receptoren. Ze zorgen voor een vermindering van de overactiviteit van de cholinerge neuronen. Ze zijn vooral effectief bij tremoren en minder bij rigiditeit. Het nadeel van deze middelen zijn de anticholinerge bijwerkingen.

Anticholinerge bijwerkingen kunnen leiden tot versterking van cognitieve stoornissen (centrale bijwerking) en perifere bijwerkingen als droge mond, wazig zien, urineretentie, obstipatie en tachycardie. Dit komt doordat muscarinereceptoren zich ook in het parasympathische stelsel bevinden. Wanneer in dit stelsel blokkade optreedt, leidt dit tot blokkade van parasympathische effecten.

Anticholinergica worden ook wel gebruikt om extrapirimidale bijwerkingen tegen te gaan bij gebruik van antipsychotica.

Anxiolytica

Angststoornissen zijn de meest prevalente aandoeningen in de wereld. Angststoornissen vertonen vaak comorbiditeit met andere ziekten. Iedereen is wel eens bang, daarom spreken we pas van een angststoornis (pathologische angst) wanneer de angst niet in proportie staat met de gebeurtenis. Er zijn vijf subtypen angststoornissen:

• gegeneraliseerde angststoornis (GAS)

• fobie (enkelvoudig, sociaal)

• obsessief-compulsieve stoornis (OCS)

• post-traumatisch stress stoornis (PTSS)

• paniekstoornis

De pathofysiologie is niet opgehelderd. Er bestaan verschillende theorieën waarin de stoffen: noradrenaline, dopamine, serotonine, GABA, neuropeptiden en HPA-as een rol spelen. Er zijn vier klassen anxiolytica:

• benzodiazepinen, werken direct

• buspiron, is een partiële serotonine (5-HT) 1A agonist

• blokkers, doordat de stof angstsymptomen blokkeert, wordt het angstgevoel minder. Ze worden ook vaak gegeven bij patiënten met comorbiditeit.

• antidepressiva

De keuze voor een specifiek medicament hangt af van de ernst van de aandoening, de klinische symptomen, comorbiditeit, bijwerkingen en comedicatie.

Benzodiazepinen

Dit zijn de oudste middelen en zijn per toeval ontdekt in de jaren '60. Het medicijn versterkt de inhibitie op het centrale zenuwstelsel, doordat het het effect van gebonden GABA als een volle agonist versterkt. Benzodiazepine versterkt daarmee de GABA transmissie via het GABA_A receptor complex. GABA_A is een ionotrope receptor, die bij binding van GABA opengaat en chloride-ionen de cel in laat stromen. GABA is de meest voorkomende neurotransmitter. Benzodiazepine werkt acuut en heeft verschillende effecten:

• het vermindert angst, het is dus een anxiolyticum

• het vermindert slapeloosheid, het is een hypnoticum

• het helpt tegen nervositeit en is dus een sedativum

• het helpt tegen epilepsie en is dus een anti-epilepticum

• verlaging tonus skeletspieren

• anticonvulsief

• rustgevend

Als bijwerkingen hebben benzodiazepinen:

• negatieve invloed op alertheid, concentratievermogen en motorische vaardigheid (zoals autorijden).

• risico op afhankelijkheid-, rebound- en ontwenningsverschijnselen. Een reboundverschijnsel treedt op wanneer er acuut gestopt wordt met het medicijn. De symptomen komen dan versterkt terug. De dosis moet afgebouwd worden.

Zelfstudie 26

Wanneer een elektrische puls aankomt in een axon terminal, gaan de calciumkanaaltjes open, waardoor calciumionen de cel binnenstromen. Hierdoor bewegen blaasjes met GABA naar het celmembraan. De blaasjes versmelten met het membraan en geven hun inhoud af aan de extracellulaire vloeistof in de synapsspleet. GABA bindt zich aan receptoren, zowel pre- als postsynaptisch. De werking van de GABA stopt, wanneer hij wordt afgebroken door een enzym. De neurotransmitter kan dan heropgenomen worden door de presynaptische cel of het kan diffuseren. GABA veroorzaakt een reactie in de receptor. Er zijn twee soorten receptoren:

• ionotrope receptor: grote receptor bestaande uit verschillende eiwitten. De receptor is gebonden aan een ionkanaal. Wanneer GABA bindt, gaat het chloridekanaal open en stromen er chloride-ionen de cel in. GABA heeft ionotrope receptor GABA_B

• metabotrope receptor: klein receptor bestaande uit één eiwit. Dit eiwit is gekoppeld aan G-eiwitten (transducers). De G-eiwitten zijn gekoppeld aan de primaire effectoren. De primaire effectoren zijn gebonden aan de second messengers, die via binding met andere eiwitten een secundaire reactie veroorzaken. GABA heeft metabotrope receptoren GABA_A en GABA_C. GABA_A heeft bindingsplaatsen voor GABA, benzodiazepinen en barbituraten. De laatste twee geven een versterkend effect van gebonden GABA. Benzodiazepine verstekt de werking van GABA door de frequentie te verhogen waarmee het chloridekanaal opengaat. De metabolieten van benzodiazepinen zijn ook actief. Barbituraten helpen GABA door het chloridekanaal langer open te houden.

GABA is het aminozuur y-amino-boterzuur. GABA is een afbraakproduct van glutamaat. Het is de belangrijkste remmende neurotransmitter en is verspreid over het gehele zenuwstelsel. GABA veroorzaakt een hyperpolarisatie in de doelcel, waardoor de prikkelbaarheid van die cel verlaagd wordt.

Benzodiazepinen werken anxiolytisch in lage doseringen. Benzodiazepinen lossen het eigenlijke probleem niet op, maar werken symptomatisch.

Ook helpen benzodiazepinen epilepsie-aanvallen te voorkomen, omdat ze de depolarisatie op cellen tegenwerken. Benzodiazepinen zijn dus ook anti-epileptica.

Elk medicijn heeft bijwerkingen, benzodiazepinen dus ook. Hier volgen de belangrijkste bijwerkingen:

• persoonlijkheidsveranderingen in de vorm van ongeïnteresseerd en vervlakking. Ook reageren patiënten dia benzodiazepinen nemen niet adequaat, waardoor bezigheden die snel en doelgericht handelen, achterwege moeten worden gelaten (zoals autorijden).

• afhankelijkheidspotentieel. Dit komt niet vaak voor en is niet zo duidelijk als bij andere stoffen met verslavingspotentieel, want het effect van benzodiazepinen houden lang aan. Symptomen ontwikkelen zich daardoor traag.

Patiëntbespreking 9

Psychose

Man, 15 weken opgenomen op de afdeling psychiatrie in het UMC.
De man durfde niet meer in het openbaar, waaronder met het openbaar vervoer reizen.

Verder had hij moeite met het vullen van de dag en legde hij weinig contacten. Hij had geen zelfstandigheid, lef en durfde niet veel, kortom hij voelde zich onzeker.

Voorheen was hij vrolijk, vaak ondoordacht bezig, dus tilde hij er eigenlijk te licht aan.

Hij kreeg een angst waarbij hij dacht dat hij er financieel slecht voor stond, maar zelfs berekeningen die lieten zien dat het wel meeviel, konden hem niet geruststellen.

Als werk vervoerde hij ouderen en gehandicapten in een Connexxionbusje, maar op een gegeven moment ontstond er een angst om met die busjes te rijden. Daarom moest de patiënt stoppen met zijn werk.

De patiënt sloot zich af van de rest van de wereld met de gedachte dat anderen hem toch niet begrepen. Bovendien was hij niet geïnteresseerd in andermans leven.

Hij had weinig levenslust, geen humor, ging met tegenzin naar iemand toe, had altijd het idee dat het bij een ander beter was en hij kon zich niet tot dingen aanzetten.

Verder had hij geen slaapproblemen en kon zich wel concentreren op dingen zoals de krant lezen. Hij deed dat niet, omdat het hem niet interesseerde. ’s Ochtends had hij de meeste levenslust van de dag.
De man was eerst acht keer naar de psycholoog geweest en vervolgens via de huisarts naar een psychiater doorverwezen. Dat is inmiddels twee jaar geleden.

Hij kreeg twee keer per week een gesprek met de pyschiater en benzodiazepine als medicijn. De patiënt bleef echter afgesloten en in de depressie, ondanks de behandeling. Nu is hij 15 weken opgenomen en gaat het beter met hem. Hij krijgt twee keer per week een ECT behandeling. Dit werkt goed zonder negatieve bijwerkingen. Zijn inlevingsvermogen en interesse zijn teruggekomen. Bovendien heeft hij een beter zelfbeeld gekregen.
Zijn broer zag ook de vrolijke kanten van het leven niet meer en zijn moeder was opgenomen (70 jaar), omdat ze anderen uitschold. De patiënt kon wel een erfelijkheidsfactor herkennen.
Een ECT-behandeling is zeer efficiënt bij een bipolaire stoornis, maar wordt laat toegepast, omdat er veel gedoe bij komt kijken.
 

Een ernstige depressie kan overgaan in psychosen. Dit wordt psychotische depressie (melancholische depressie) genoemd. Een psychotische depressie is moeilijk te onderscheiden van schizofrenie. Het verschil tussen een psychotische depressie en schizofrenie is de relatie van de stemmingsklachten tot de psychotische kenmerken. Wanneer een patiënt een normale stemming heeft en dan een episode psychotisch is, is het schizofrenie. Bij een psychotische depressie is de stemming niet normaal en zijn daarbij psychotische episoden. Als medicatie tegen een psychotisch depressie kan een antipsychoticum gegeven worden dat soms ook een anti-depressief effect heeft.

Behandeling depressieve stoornis:

• eerste keus

  • lichte tot matige depressie: gesprekstherapie

  • serotonine heropnameremmer.

• tweede keus:

• uitgebreide depressie: tricyclische antidepressiva (TCA). TCA's hebben veel bijwerkingen

• derde keus: Medicatie met lithium. Lithium versterkt het oorspronkelijke medicijn

• vierde keus: MAO remmers: remmen afbraak serotonine. Nadeel: veel bijwerkingen. De patiënt moet een speciaal dieet houden en de bloeddruk kan hoger dan 300 worden.

• vijfde keus: elektroshocktherapie (ECT). Deze therapie werkt het best tegen episodes en als onderhoudsmedicatie, maar is veel gedoe. Er zijn geen bijwerkingen van medicijnen. Na ongeveer drie weken is het resultaat te merken door de omgeving. Bij een depressie ziet de omgeving sneller resultaat dan de patiënt.

Een depressie gaat vanzelf over na ongeveer één jaar. Na één depressie krijgen mensen een stempel depressieve stoornis, omdat de kans op nog een depressie groot is. In bepaalde families komen meer manische depressies voor. Het is voor ongeveer 70% erfelijk. Een depressieve stoornis is voor 40% erfelijk. De erfelijkheid van depressies is geen klassieke overerving.

Patiëntbespreking 10

Stemmingsstoornissen

Een 19-jarige patiënt is één week geleden opgenomen. Hij werkte als stukadoor. Voor zijn opname in Utrecht was hij opgenomen in het RIAGG. Hij had last van psychoses, waarbij hij slechte dingen hoorde in zijn hoofd, die niet van hem waren (akoestische hallucinaties). Hij zag ook schaduwen/vuurachtige dingen (visuele hallucinaties). Hij geloofde dat het vanuit zijn islamitische geloof jinn waren, deze hoor je binnen het geloof niet te zien. De patiënt gebruikte cannabis en alcohol om rustiger te worden. De gemiddelde patiënt in de kliniek gebruikt cannabis.
Omgang met iemand die wanen ziet
Een waan is voor de patiënt 100% realistisch, dus hem ervan overtuigen dat het niet zo is heeft geen zin. Er helemaal in meegaan is ook geen goede oplossing, omdat een waan een onderliggende angst met zich meebrengt. Deze angst wil je niet gaan voeden. Het beste kun je je eigen mening steeds opnieuw voorleggen en de waan zoveel mogelijk uitvragen.
Een psychose is een symptoom, of een cluster van symptomen, maar geen ziekte!

Een ziekte kan wel een pyschose veroorzaken. Delier=hersenontregeling op basis van onderliggend lijden. Mensen zien visuele hallicunaties. Bij schizofrenie passen voornamelijk akoestische hallucinaties. Andere oorzaken van een psychose kunnen hyperthyroïdie (te hard werkende schildklier), drugs, post partumpsychose en een temporaalkwabepilepsie zijn.
Schizofrenie:

• knik in de ontwikkeling

• positieve en negatieve symptomen

• vaker bij jongens dan bij meisjes

• op jongvolwassen leeftijd komt deze ziekte naar boven

• langer dan zes maanden

Zelfstudie 25 ontbreekt in deze samenvatting