Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

Inhoud

Hoofdstuk 4

Hoofdstuk 6

Hoofdstuk 8

Hoofdstuk 11

Hoofdstuk 12

Hoofdstuk 19

Hoofdstuk 21

Hoofdstuk 22

Hoofdstuk 4: Voorlopers en ontwikkeling van psychopathologie

4.1 Inleiding
Omdat persoonlijkheidspathologie per definitie te maken heeft met stabiele maladaptieve persoonlijkheidskenmerken, rijst de vraag of er voorlopers zijn in de kindertijd in de vorm van persoonlijkheidsstoornissen. Dat deze diagnose niet wordt gesteld bij kinderen of adolescenten komt ten eerste doordat de criteria voor hen minder geschikt zijn. Ten tweede lijkt het stabiele karakter van persoonlijkheidspathologie op hen niet goed toepasbaar. Toch is het nog de vraag of persoonlijkheidspathologie bij volwassenen en psychopathologie bij kinderen wezenlijk van elkaar verschillen.
4.2 Resultaten uit buitenlands onderzoek
4.2.1 Gedragsstoornissen
Het essentiële kenmerk van gedragsstoornis volgens de DSM-IV is ‘habitueel gedrag waarmee de basale rechten van anderen of voor de leeftijd geldende maatschappelijke normen worden overtreden’. Boven de 18 jaar wordt dit antisociale stoornis. Het is van belang om de continuïteit en discontinuïteit van antisociaal gedrag van kinderen en adolescenten te bestuderen. Uit onderzoek blijkt dat gedragsstoornissen bij kinderen en jeugdigen de neiging hebben te persisteren en de kans vergroten op een antisociale persoonlijkheidsstoornis bij volwassenen. Ook kinderen die niet aan de DSM-criteria voor gedragsstoornis voldoen, maar hier wel kenmerken van hebben, hebben een grotere kans om op latere leeftijd antisociaal gedrag te vertonen. Moffitt (1993) stelt twee verschillende groepen voor. De life-course-persistent groep is een kleine groep van jonge kinderen met antisociaal gedrag die hiermee doorgaan tot in de volwassenheid. De adolescence-limited groep is een grotere groep adolescenten die pas in de adolescentie beginnen met het vertonen van antisociaal gedrag en hier in de volwassenheid weer mee ophouden. Deze theorie wordt door veel bevindingen ondersteund.
4.2.2 Angststoornissen
Angststoornissen zijn de meest frequent voorkomende stoornissen in de kindertijd en in de adolescentie. Uit onderzoek blijkt dat een angststoornis bij kinderen na een aantal jaar vaak verdwijnt. Zij hebben echter wel grotere kans op andere stoornissen. Een probleem bij onderzoeken naar het beloop van angststoornissen is de vaak korte follow-up, de heterogeniteit van de steekproeven en de variëteit aan uitkomsten ervan. Uit onderzoek waarin een populatie uit de dagelijkse klinische praktijk wordt gevolgd in de tijd, de prognose voor internaliserende problematiek lang niet zo goed is als blijkt uit onderzoek onder meer geselecteerde psychiatrische patiënten. Uit bevolkingsonderzoeken, waarin het beloop van angststoornissen bepaald werd in aselecte steekproeven, bleek eenduidiger het bestaan van continuïteit van angststoornissen van de kindertijd tot in de adolescentie. Bij sociale fobie en enkelvoudige fobie werd de meeste specificiteit gevonden. Ook zijn er mogelijk geslachtsverschillen in de ontwikkelingspaden van psychopathologie.
4.2.3 Depressie
Depressie bij volwassenen komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen, terwijl voor de adolescentie depressie meer bij jongens voorkomt dan bij meisjes. Uit onderzoek blijkt dat depressieve kinderen en adolescenten een groter risico hebben op depressie op volwassen leeftijd. Dit risico is specifiek voor depressie; de groep heeft geen verhoogd risico op andere stoornissen. Ook is er een hoge comorbiditeit, vooral met angststoornissen. Continuïteit van een depressie bij kinderen of adolescenten wordt versterkt door stressoren binnen of buiten het gezin. Mogelijk wordt de continuïteit van depressie tot in de volwassenheid het best voorspeld door de aanwezigheid van symptomen die bij volwassenen voorkomen en afwezigheid van gedragsstoornissen. Hier is echter meer onderzoek naar nodig.
4.2.4 Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD)
Uit onderzoek naar klinische steekproeven met ADHD laat een slechte prognose zien voor deze kinderen (toegenomen risico op o.a. latere ADHD, criminaliteit, antisociaal). Uit bevolkingsonderzoek, waarin gecorrigeerd werd voor de niveaus van aanvang van antisociaal gedrag bleek dat de prognose wat betreft antisociaal gedrag niet ongunstig is, maar dat er wel een relatie is tussen aandachtsproblemen en later slecht functioneren op school.
4.3 Conclusies uit buitenlands onderzoek
De bestaande onderzoeken (zoals hierboven) hebben een aantal tekortkomingen. Veel gegevens zijn gebaseerd op klinische onderzoeksgroepen, waar problemen van selectie en comorbiditeit mee gepaard gaan. Ten tweede vormen de veranderende DSM-classificaties een probleem voor longitudinaal onderzoek. Ten derde is de steekproef van ‘algemene bevolkingsonderzoeksgroepen’ niet representatief voor de populatie. Ten slotte zijn er problemen met het longitudinale onderzoeksdesign. In het Zuid-Hollandse longitudinale bevolkingsonderzoek is uniek door onder andere de lange looptijd en het gebruik van soortgelijke diagnostische procedures op de diverse meetmomenten. Hieronder staan enkele hoofdbevindingen.
1. Resultaten over de eerste acht jaar: Grote continuïteit van probleem gedrag, even grote continuïteit voor externaliserende en internaliserende stoornissen, grootste continuïteit bij agressief gedrag, comorbiditeit is een sterke prognostische factor.
2. Resultaten van de kindertijd en adolescentie tot in de volwassenheid. Ten eerste bleken kinderen en adolescenten met door ouders gerapporteerde problemen een grotere kans te lopen om later als volwassenen aan een DSM-IV-diagnose te voldoen. Ten tweede blijkt dat een veelheid aan problemen in de kindertijd en adolescentie naar verschillende problemen in de volwassenheid leiden. De ontwikkelingspaden zijn dus divers. Ten derde bleken er geslachtsverschillen te bestaan: bij mannen werden diverse stoornissen voorafgegaan door psychopathologie op jonge leeftijd, terwijl dit bij vrouwen alleen voor angststoornissen gold. Ten slotte bleken aandachtsproblemen geen predictor te zijn voor latere psychopathologie. Uit het onderzoek bleek ook dat sociaal functioneren een belangrijke predictor is voor episoden bij depressie of schizofrenie en voor het ontwikkelen van depressie bij individuen met een angststoornis.
4.4.4 Mechanismen van continuïteit en discontinuïteit
Continuïteit van een stoornis in de kindertijd kan te wijten zijn aan drie factoren. Ten eerste kan er sprake zijn van een intern, biologisch bepaald proces (bijv. Autisme). Ten tweede kan het veroorzaakt worden doordat de risicofactoren van kracht blijven. Ten derde kan sprake zijn van continuïteit van psychopathologie door persoon-omgevingstransacties. Hierbij beïnvloeden kind en omgeving elkaar in negatieve zin. Discontinuïteit kan het gevolg zijn van een intern rijpingsproces, het wegvallen van risicofactoren of door kansen die het kind krijgt.
Genetische factoren en omgevingsfactoren kunnen elkaar op twee manieren beïnvloeden. Bij gen-omgevingsreacties zijn de genen risicofactoren die bepalen hoe ontvankelijk een individu is voor een omgevingsrisico. Bij gen-omgevingscorrelaties selecteert en vormt het individu de omgeving door middel van gedrag.
 

Hoofdstuk 6 Neuropsychologisch onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen

6.1 Inleiding
Er is veel onderzoek verricht naar de neuropsychologische kenmerken van psychiatrische symptoomstoornissen. Ook bij persoonlijkheidsstoornissen kan neuropsychologisch onderzoek bijdragen aan de behandeling; bijvoorbeeld door het in kaart brengen van specifieke sterke en zwakke cognitieve kenmerken van een patiënt. Ook kan het een bijdrage leveren aan het ontwikkelen van onderzoekshypotheses over specifieke hersendisfuncties.
6.2 Wat is neuropsychologie?
Cognitieve neuropsychologie gaat specifiek over de toepassing van de neuropsychologie bij patiënten met psychiatrische stoornissen. Uit onderzoek uit dit veld is gebleken dat er op neuroanatomisch, neurofysiologisch en neuropsychologisch niveau afwijkingen aantoonbaar zijn die samenhangen met psychiatrische symptomen of persoonlijkheidstrekken (bijvoorbeeld bij schizofrenie). Omdat de oorspronkelijke functie, namelijk het lokaliseren van (dis)functie in het brein, overgenomen is door beeldvormend onderzoek, is neuropsychologisch onderzoek tegenwoordig vooral onderzoek naar het cognitief functioneren.
6.3 Functiedomeinen van de neuropsychologie
Met neuropsychologisch onderzoek kan, door middel van tests, een sterkte-zwakteanalyse van het cognitieve functioneren van de patiënt gemaakt worden. De resultaten hiervan kunnen een bijdrage leveren aan de differentiële diagnostiek, ze kunnen comorbide disfuncties specificeren en leiden tot meer inzicht in de cognitieve stoornissen. Hieronder worden een aantal functies besproken die bij psychiatrische stoornissen het meest lijken aangedaan.
Aandacht
Selectieve aandacht is het vermogen op één stimuli te concentreren en andere te onderdrukken. Volgehouden aandacht is het vermogen zich langere tijd op hetzelfde te concentreren.
Leren en geheugen
Het procedurele geheugen bevat onbewust informatie (bijv. hoe je moet fietsen). Het declaratieve geheugen slaat informatie op die bewust opgeroepen en beschreven kan worden. Dit bestaat uit twee delen: het semantische geheugen (kennis van de wereld) en het episodische geheugen (kennis van persoonlijke ervaringen). Stoornissen in het geheugen kunnen onder andere voorkomen in de vorm van anterograde amnesie (geen nieuwe informatie kunnen onthouden) en retrograde amnesie (informatie niet kunnen herinneren die voor de stoornis opgeslagen is).
Executieve functies
Dit zijn de capaciteiten die mensen in staat stellen zich doelgericht te gedragen en zich aan te passen aan nieuwe omstandigheden. Het brein zorgt voor integratie van de afzonderlijke cognitieve functies. Deze integratie kan worden opgedeeld in het geheugen, de planning en de onderdrukking van relevante prikkels. Voor een goed functionerend geheugen moeten zowel aandachtsfuncties als executief functioneren intact zijn.
6.4 Specifieke problemen met het neuropsychologisch testonderzoek bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis
Bij neuropsychologisch onderzoek met psychiatrische patiënten kunnen diverse stoorfactoren aanwezig zijn, zoals gebrek aan motivatie, medicatie en comorbiditeit. Bij sommige persoonlijkheidsstoornissen zijn stoorfactoren afwezig, terwijl bij bijvoorbeeld BPS er juist veel zijn (comorbiditeit, medicijnen, middelengebruik).
6.5 Neuropsychologisch onderzoek bij enkele persoonlijkheidsstoornissen
6.5.1 De borderline-persoonlijkheidsstoornis
Uit neuropsychologisch onderzoek blijkt dat patiënten met BPS op zowel gestructureerde als ongestructureerde taken cognitieve afwijkingen kunnen vertonen. Vaak is er sprake van aandachtsdisfunctie, vooral in de vorm van effortful control. Dit is een vorm van gedragsmatige zelfcontrole. Patiënten die hoog scoren op effortful control scoren laag op verschillende kenmerken van BPS. Daarnaast hebben borderlinepatiënten waarschijnlijk meer uitgesproken non-verbale dan verbale geheugendisfuncties. De executieve functies van borderlinepatiënten zijn ook vaak onderwerp van onderzoek, maar helaas met een heterogene set van tests. Afwijkende prestaties werden vooral gevonden op het gebied van visueel-motorische planning en het oplossen van abstracte cognitieve problemen. Ook is er waarschijnlijk sprake van gebrekkige mentale flexibiliteit.
Resultaten uit neuropsychologisch onderzoek bij BPS-patiënten zijn vaak inconsistent. Dit kan ten eerste komen door de heterogeniteit van de BPS-groep. Ook de bij BPS veel voorkomende faalangst kan een rol spelen. Ten slotte is het niet duidelijk of de neuropsychologische stoornissen bij BPS een causale factor zijn of het gevolg ervan.
6.5.2 De antisociale persoonlijkheidsstoornis
Er valt een onderscheid te maken tussen antisociale persoonlijkheidsstoornis (APS) en psychopathie. Bij APS ligt de nadruk vooral op het antisociale gedrag, terwijl de emotionele oppervlakkigheid en afwezigheid van schuldgevoelens juist psychopathie kenmerkt. Bij APS wordt vaak verbale disfuncties (de linker hemisfeer) aangetroffen, en recentelijk ook visueel-ruimtelijke disfuncties. Ook bestaat er een verband tussen APS en het voorkomen van (milde) executieve disfuncties, vooral voor visueel-motorische taken. Bovendien is het waarschijnlijk dat er bij APS orbitofrontale cognitieve stoornissen optreden. De geheugen- en aandachtsfuncties van patiënten met APS zijn nauwelijks onderzocht. Blair (2006) vat psychopathie op als een ontwikkelingsstoornis, waarbij genetische invloeden de ontwikkeling sturen van specifieke neurocognitieve systemen, waardoor men op allerlei manieren ongevoeliger wordt voor angst en prikkels die verwijzen naar straf.
6.5.3 De schizotypische persoonlijkheidsstoornis
De overeenkomsten in neuropsychologische bevindingen tussen schizofrenie, SPS en schizotypie zijn enorm en verwijzen naar eenzelfde biologische kwetsbaarheid voor schizofreniespectrumpathologie. Bij schizofrene patiënten worden vaak aandachtsstoornissen aangetroffen, vooral in de volgehouden aandacht. Deze stoornis komt waarschijnlijk vooral door verminderde visuele sensitiviteit. Dit fenomeen wordt gezien als een uiting van de biogenetische kwetsbaarheid voor schizofrenie. Ook zijn bij schizofrenie en SPS-patiënten vaak geheugenstoornissen aanwezig. Deze kunnen betrekking hebben op verschillende aspecten van het geheugen. Het vermogen tot semantisch categoriseren is ook vaak aangetast bij schizofrene patiënten. Ten slotte komen executieve functiestoornissen veelvuldig voor bij patiënten met schizofrenie of SPS. Deze hebben vooral betrekking op het oplossen van cognitieve problemen, abstract redeneren, planning en mentale flexibiliteit.
 

Hoofdstuk 8 Ontwikkeling van het borderlineconcept

8.1 De ambiguïteit en heterogeniteit van het borderlineconcept
Het begrip borderline is vaag en moeilijk te definiëren. Door de heterogeniteit en comorbiditeit ervan is er al lange tijd een debat gaande over het bestaansrecht van borderline als afgebakende stoornis. Volgens de auteurs gaat het echter om dezelfde kernconstructen, die echter op andere wijze tot uiting kunnen komen.
Er kunnen (minimaal) acht benaderingen op het borderlineconcept worden onderscheiden. Ten eerste kan borderline als een spectrumstoornis van de schizofrene psychose gezien worden. Hierbij wordt het beschouwd als een subklinische variant van schizofrenie. Ten tweede kan borderline gezien worden als niveau van functioneren. Ten derde kan borderline als syndroom worden gezien. Ten vierde kan borderline als een spectrumstoornis van de manisch-depressieve psychose gezien worden. Borderline kan ook wel als ontwikkelingsstoornis worden opgevat, waarbij de nadruk ligt op stagnatie of terugval in de ontwikkeling. Bij borderline als posttraumatische stressstoornis ligt de nadruk op de relatie tussen trauma en borderline. Borderline kan ook gezien worden als multidimensionaal construct. Hierbij wordt een dimensionale psychologie verkozen boven de categoriale classificatie van het DSM-systeem. Ten slotte kan borderline gezien worden als neurocognitieve stoornis.
Het moge duidelijk zijn dat het borderlineconcept kampt met een zeker mate van identiteitsdiffusie. Hieronder worden de verschillende bovengenoemde benaderingen besproken.
8.2 Een scala aan benaderingen
8.2.1 Visie 1: Borderline als spectrumstoornis van de schizofrene psychose
Er waren al vroeg aanwijzingen dat familieleden van schizofrene patiënten een verdunde vorm van schizofrenie vertoonden. Onder andere uit dit soort familiaal-genetische en de klinische traditie ontstond de zoektocht naar het beschrijven van een klinisch beeld dat wel verwantschap vertoonde met schizofrenie, maar er ook van af te bakenen was. Ook uit adoptiestudies blijkt een ‘continuüm’ van schizofrenie; van chronische schizofrenie, via acute schizofrene reactie naar borderline state en ten slotte de inadequate schizoïde persoonlijkheid. Borderline schizofrenia verwijst hierbij naar patiënten die een genetisch substraat gemeenschappelijk zouden hebben met schizofrenie, maar niet manifest psychotisch zijn. In een kritische heranalyse van deze data bereikten Siever en Gunderson (1979) drie belangrijke conclusies. Ten eerste hebben enkele, maar niet alle, borderline toestanden een genetische predispositie voor schizofrenie. Ten tweede hebben borderlinepatiënten wel bepaalde genen gemeenschappelijk, maar die zijn niet specifiek verbonden aan schizofrenie. Ten slotte zijn borderlinetoestanden genetisch meer heterogeen dan schizofrenie. Later werd het begrip borderline schizofrenie vervangen door schizotypische persoonlijkheid. Aanvankelijk had deze nieuwe categorie veel verband met schizofrenie, maar in de huidige DSM zijn deze twee minder verbonden. Lang niet alle schizotypische patiënten kunnen opgevat worden als borderline patiënten. Het lijkt er echter op dat het ‘schizofreniespectrum’ gedeeltelijk in het borderlinespectrum valt.
 

8.2.2 Visie 2: Borderline als niveau van functioneren
Egopsychologie: borderline tussen neurose en psychose
Volgens de egopsychologie volgt bij borderline een deel van de persoonlijkheid het realiteitsprincipe en het andere deel het lustprincipe, waardoor een splitsing van het Ik tot stand komt. Borderline patiënten functioneren dus tussen neurose en psychose, maar vertonen kenmerken van beide. Zowel Knight, Frosch als Giovacchini beschrijven verstoorde egofuncties van de borderlinepatiënt. Kernberg (1967) legt met zijn beschrijving van de borderline-persoonlijkheidsorganisatie de nadruk op identiteitsdiffusie. Hij maakt onderscheid tussen ‘high-level’ en ‘low-level’ borderline pathologie. Bij high-level is er sprake van zowel verdringing als splitsing. Hieronder vallen de cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen. BPS valt in het low-level spectrum van borderlinepathologie.
Borderline als stabiele instabiele persoonlijkheidsorganisatie: Kernberg
De belangrijkste pijlers van de theorie van Kernberg en collega’s zijn identiteitsdiffusie en splitsing. In een normale ontwikkeling worden de representaties van de zelf en de ander steeds complexer en kenmerken zich steeds meer door gedifferentieerde en geïntegreerde emoties. Zo voltrekt zich de normale identiteitsformatie. Bij een normale ontwikkeling is bovendien sprake van een goede affectmodulatie. Als negatieve, pijnlijke en (bij borderline vooral) agressieve affecten overheersen, raakt de identiteitsformatie verstoord. Deze verstoorde identiteitsformatie kenmerkt alle ernstige persoonlijkheidsstoornissen, die volgens Kernberg bijna allemaal tot het BPO-spectrum behoren. Naast identiteitsdiffusie kenmerken BPO-patiënten zich door primitieve afweer (splitsing), waarbij ze goede en kwade deelrepresentaties van zelf en anderen strikt gescheiden houden.
Interpersoonlijk functioneren: Blatts introjectieve en anaclitische pathologie
Blatt en Schichman (1983)  stellen twee configuraties van pathologie voor. De introjectieve configuratie betreft de ontwikkeling naar de identiteit, terwijl de anaclitische configuratie over sociale ontwikkeling en het belang van gehechtheid gaat. Bij een gezonde ontwikkeling is er een wisselwerking tussen beide configuraties, bij pathologie ligt er te sterk de nadruk op een van de twee. Bij een te sterke nadruk op de anaclitische lijn spreekt Blatt van hysteroïde type borderlinestoornis (relatieproblematiek, impulsiviteit en affectinstabiliteit), bij een te sterke nadruk op de introjectieve lijn spreekt hij van introjectief type borderline (affectarmte, preoccupatie met dingen en ideeën). De introjectieve configuratie hangt samen met vermijdende gehechtheid, terwijl de anaclitische configuratie samenhangt met de gepreoccupeerde hechtingsstijl. Qua therapie hebben introjectieve mensen meer behoefte aan langer durende behandeling om een goede therapeutische relatie te vormen, terwijl anaclitische patiënten bij langdurige behandeling teveel verstrikt raken in de relatie.
8.2.3 Visie 3: Borderline als syndroom
Een syndromale benadering is een descriptieve benadering. De eerste empirische studie naar het borderlinesyndroom  was geïnteresseerd in de gedragsmanifestaties van zogenoemde verstoorde egofuncties. Grinker en collega’s vonden vier verschillende syndromen in het borderlinedomein: een groep op de neurotische grens (angst, depressie), het ‘core borderline syndrome’ (ongeveer huidige DSM-borderline), de ‘as-if’ groep (meer aangepast, narcistische dynamiek, terugtrekkend) en een groep op de grens van psychosen (onaangepast gedrag, negatief affect, impulsdoorbraken, depressie en verstoorde realiteit). Gunderson, een psychodynamisch onderzoeker, benadrukte vooral het onvermogen van borderlinepatiënten om alleen te zijn, het lage niveau van professioneel functioneren en het overheersen van negatief affect. De overlap tussen de beschrijving van Kernberg en Gunderson is slechts matig. Het is dan ook moeilijk om met een dergelijke descriptieve zienswijze een welafgebakende, klinisch relevante entiteit te bereiken. Dat blijkt ook wel uit de steeds veranderende criteria voor BPS in de DSM.
8.2.4 Visie 4: Borderline als (sub)affectieve stoornis behorend tot een manisch-depressief spectrum
Donald Klein en Spitzer veronderstellen dat borderline verwantschap vertoont met een aantal syndromen in het affectieve spectrum. Volgens Akiskal ondermijnt de affectieve disregulatie en instabiliteit en de interpersoonlijke turbulentie structureel de kwaliteit van de interpersoonlijke relatie bij borderlinepatiënten. Ook meent hij dat het grootste gedeelte van de borderlinepatiënten zich in het bipolaire spectrum bevindt. Hiermee maakt hij aannemelijk dat veel borderlinepatiënten een cyclothym temperament hebben. Uit onderzoek blijkt bovendien dat een aantal borderline-persoonlijkheidstrekken kunnen voorspellen dat er sprake is van een bipolair beeld. Het is dan ook onwaarschijnlijk dat de borderline niet in het affectieve spectrum ligt.
 

8.2.5 Visie 5: Borderline als ontwikkelingsstoornis
Al lange tijd wordt door een aantal onderzoekers de moeder-kind-relatie als belangrijke factor gezien in de ontwikkeling van borderline. Zowel Kernberg als Masterson en Rinsley stellen problemen met splitsing in de persoonlijkheidsstructuur van het kind voorop. Zij plaatsen de borderlinepatiënt als gefixeerd vóór de depressieve positie. Andere auteurs plaatsen de fixatie van de borderlinepatiënt in de symbiotische fase. Dergelijke benaderingen zijn echter te eenzijdig. Ten eerste worden biologische factoren, zoals affectdisregulatie bijna geheel verwaarloosd. Ten tweede wordt de verdere ontwikkeling grotendeels veronachtzaamd.
Borderline vanuit hechtingstheoretisch perspectief
Volgens de hechtingstheorie heeft de moeder een belangrijke functie bij het reguleren van stress en affecten die door de baby zelf nog niet gereguleerd kunnen worden. Borderlinepathologie wordt door Meyer en Pilkonis (2005) gekoppeld aan een gepreoccupeerde hechtingsstijl. Er zijn verschillen in mening over welk onderdeel van deze hechtingsstijl de meeste invloed heeft bij de ontwikkeling van borderline. Uit onderzoek blijkt dat de manier waarop een ouder vertelt over zijn of haar eigen hechtingservaringen vertelt bepalend is voor de hechtingsstijl van zijn of haar kind. Dit wordt transgenerationele overdracht genoemd.
De rol van mentalisatie en affectregulatie in het ontstaan van borderlinepathologie
Het mentaliserend vermogen van de moeder, oftewel de capaciteit om te reflecteren op de mentale toestand van haar kind bepaalt in belangrijke mate of een kind veilig gehecht is. Hierbij moet er sprake zijn van experiëntiele dissonantie, dat wil zeggen dat uit het gedrag van de moeder voor het kind moet blijken dat er een andere visie op de affecttoestand mogelijk is, zonder dat het contact hiermee verloren gaat. Uit onderzoek blijkt dat er een samenhang is tussen reflectief vermogen, dat bij borderlinepatiënten gering is, en identiteitsdiffusie. Neurologische bevindingen wijzen erop dat hoe vaker het gehechtheidssysteem moet worden geactiveerd (dus hoe onveiliger de persoon zich voelt), des te meer wordt de ontwikkeling van de reflectieve functie ondermijnd.
8.3 Bijdragen na DSM-IV
8.3.1 Visie 6: Borderline als chronische variant van de posttraumatische stressstoornis
Het grote verband tussen BPS en ernstige trauma’s zoals misbruik, incest, verwaarlozing en mishandeling is al langere tijd bekend. Dit is echter niet specifiek voor borderlinepatiënten. Bovendien zijn bepaalde personen gevoeliger voor bepaalde stressoren dan andere. Hierbij is een biopsychosociaal perspectief van belang.
Stress: een biopsychosociaal perspectief
Het staat inmiddels zo goed als vast dat omgevingsinvloeden en expressie van genetisch materiaal op meerdere wijzen met elkaar samenhangen. Dat kan bijvoorbeeld in de vorm van een gen-omgevingscorrelatie (GEC), waarbij het individu vanuit zijn genetische aanleg zijn omgeving selecteert. Bij gen-omgevingsinteractie (GEI) beïnvloedt de omgeving de expressie van de genetische aanleg. Persoonlijkheidstrekken zoals perfectionisme en afhankelijkheid beïnvloeden de interpretatie van stressvolle gebeurtenissen. Daarnaast blijkt een veilige gehechtheidsrepresentatie een belangrijke invloed te hebben op de bescherming tegen stress.

De rol van stress bij de etiopathogenese van enkele psychiatrische stoornissen
Uit recent onderzoek blijkt dat stress een belangrijke factor is in het ontstaan en het in stand blijven van verscheidene stoornissen die een hoge comorbiditeit vertonen met BPS. Hierbij speelt vooral het CRF-hormoon een belangrijke rol. Het vergelijkbare verloop van onder andere BPS, depressie en PTSS suggereert dat deze stoornissen tot hetzelfde spectrum van affectieve disregulatie behoren. Mogelijk functioneren persoonlijkheidstrekken, cognitief-affectieve schema’s en gehechtheidsrepresentaties als mediator tussen biologische kwetsbaarheid en sociale stressoren.
Temperament en stressresponsiviteit: high-reactiveness en low-reactiveness
High- en low-reactiveness doelen op de reactiviteit van de amygdala. De low-reactive groep is minder geïnhibeerd en heeft een meer sanguine, vrolijke stemming. De high-reactive groep is meer geïnhibeerd en heeft een meer melancholische, dysfore affecttoon. Een dysfore affecttoon is van toepassing op vele typen borderlinepathologie.
Persoonlijkheidsdimensie negatieve affectiviteit en de neurobiologie van stress: vrees en neuroticisme
Volgens Depue en Lenzenweger (2005) zijn er twee systemen betrokken bij stressresponsiviteit: de fight-flight-freeze-reactie en een langer durende ‘schrikreactie’. PTSS-patiënten vertonen vaak een abnormale activiteit van de langdurige schrikreactie. Beide systemen maken deel uit van het centrale CRF-systeem, dat er indirect voor zorgt dat er cortisol vrijkomt. Hoge hoeveelheden cortisol hebben schadelijke gevolgen voor (de ontwikkeling van) het brein.

De invloed van stress op het brein: ‘allostasis’ en ‘allostatic overload’
Een stressreactie heeft twee functies: een schadebeperkende (ontkomen aan gevaar), en als dat niet lukt, een adaptieve: het vervangen van oude synaptische patronen door nieuwe patronen. Dit laatste heet allostasis en kan ervoor zorgen dat oncontroleerbare stressoren nu controleerbaar worden. Als de belastingen langer aanhouden, heet dit allostatic overload. Dit kan het afsterven van neuronen in de hippocampus tot gevolg hebben. Cortisol heeft niet alleen een slechte invloed op de hippocampus, maar ook op de amygdala (met intensere emoties tot gevolg). Verschillende auteurs hebben de invloed van trauma/stress op de hippocampus en amygdala in verband gebracht met problemen met affect- en stress-regulatie. Bij patiënten met borderline en BPS worden bovendien verminderd volume en functioneren van de prefontale hersengebieden gevonden. Er lijkt bij hen dus sprake te zijn van een verstoorde ontwikkeling van de hersenstructuren betrokken bij affect- en stressregulatie.
De invloed van gehechtheid op stressregulatie
Uit verschillende onderzoeken blijkt dat de kwaliteit van de hechtingsrelatie een belangrijke mediërende factor is tussen constitutie en stressreactiviteit.
8.3.2 Visie 7: Borderline als multidimensionaal construct
Het DSM-systeem: problemen met een categoriale classificatie
Er is steeds meer kritiek op het categoriale DSM-systeem. Ten eerste vormt de hoge comorbiditeit tussen stoornissen een probleem. Waarschijnlijk is er geen sprake van discrete, kwalitatief te onderscheiden ziektebeelden. Ten tweede gebruiken clinici bij de diagnostiek van persoonlijkheidspathologie weinig gebruik van de count-cutoff-procedure van de DSM.
Dimensionale classificatie
Een van de assumpties van de dimensionale psychologie is dat er een vloeiende overgang is tussen normaliteit en pathologie. Dit is meer in lijn met de klinische praktijk. Een voordeel van deze benadering is dat met dimensionale persoonlijkheidsmodellen makkelijker specifieke relaties kunnen worden gelegd met genetische, neurobiologische en ontwikkelingsfactoren. Toch zijn dimensionale modellen niet toereikend voor het diagnosticeren van persoonlijkheidspathologie: een extreem hoge score hoeft immers nog geen pathologie te betekenen. Een aantal dimensionalisten pleiten voor het aanvullende externe criterium ‘incoherentie’ of ‘desorganisatie’ van de persoonlijkheid. Met termen zoals deze kan bovendien de samenhang tussen verschillende trekken worden begrepen.
Borderline en emotionele disregulatie vanuit dimensionaal perspectief
Vanuit dimensionaal perspectief kan BPS opgevat worden vanuit construct bestaande uit onder andere de facetten verstoorde relaties, identiteitsproblemen, etc. De meeste BPS-facetten vallen onder het construct emotional dysregulation. Er zijn aanwijzingen dat de facetten genetisch worden overgeleverd. Er is dus geen genetische predispositie van borderline, maar meerdere genetisch bepaalde factoren die het ontstaan van de stoornis kunnen bevorderen.

8.3.3 Visie 8: Borderline als neurocognitieve stoornis
Neuropsychologisch functioneren: new kid on the border?
Het onderzoek naar neuropsychologisch functioneren naar BPS-patiënten staat in de kinderschoenen. Wel bekend is dat de domeinen geheugen en executieve cognitieve functies bij borderlinepatiënten verstoord zijn.
Geheugendisfuncties: visuospatiaal werkgeheugen en autobiografisch geheugen
De problemen met het visuospatiale werkgeheugen die gevonden worden bij BPS- en schizofreniepatiënten wijzen op de mogelijke gevolgen van stress op de ontwikkeling van de hippocampus. Het fenomeen ‘overgeneral memories’ (OGM) wordt soms gevonden bij borderlinepatiënten met een depressie. De resultaten hierover zijn echter tegenstrijdig. Ook de functie van OGM is niet eenduidig aan te wijzen.
Neurocognitief functioneren: flexibiliteit en cognitieve inhibitie
Borderlinepatiënten vertonen ook vaak verstoord functioneren in het domein van executieve functies. Dit uit zich vooral in het blijven volharden in hetzelfde gedragspatroon en gebrek aan aanpassing aan externe omstandigheden (gebrek aan cognitieve flexibiliteit). Ook de neurocognitieve functie cognitieve controle of inhibitie is bij borderlinepatiënten verstoord, vooral bij ‘borderline-specifieke stimuli’.
8.4 Het borderlinespectrum
Op basis van bovenstaand overzicht lijkt het in ieder geval aannemelijk om het ziektebegrip ‘borderline’ als een breder spectrum op te vatten dan zoals in het huidige diagnostische systeem wordt geconceptualiseerd.
 

Hoofdstuk 11: De psychodynamische benadering van persoonlijkheidsstoornissen

11.1 Inleiding
Psychodynamische theorieën staan niet gelijk aan de DSM-IV indeling van de persoonlijkheidsstoornissen. Bij één stoornis kan bijvoorbeeld sprake zijn van verschillende onderliggende dynamische processen. In de praktijk van de individuele psychodiagnostiek wordt op drie niveaus gediagnosticeerd: op descriptief (DSM-IV, as II), op dimensionaal niveau (diagnostiek van persoonlijkheidstrekken en combinaties daarvan) en op structureel niveau (diagnostiek van onderliggende structuur en dynamiek van persoonlijkheid).
11.1.2 Basale assumpties van het psychodynamisch gedachtegoed
Het psychodynamisch denken gaat uit van een aantal basisassumpties. Ten eerste is de wijze waarop een individu op zijn omgeving reageert de resultante van eerdere ervaringen en de betekenis daarvan. Ten tweede zijn complexe onbewuste processen verantwoordelijk voor het bewuste. Ten derde wordt het beeld van het zelf en anderen bepaald door in de vroege ontwikkeling geïnternaliseerde mentale representaties. Ten vierde kunnen innerlijke conflicten normale vermogens aantasten. Ten vijfde wordt het niveau van afweer van onbewuste acceptabele verlangens hoger bij ernstigere pathologie. Ten zesde vindt menselijke communicatie altijd op zowel bewust als onbewust niveau plaats. Ten slotte dient de relatie met de therapeut centraal te staan. In de huidige tijd is de nadruk van het psychodynamisch denken verschoven van metapsychologische beschrijvingen naar het belang van interpersoonlijke relaties en innerlijke representaties daarvan.
11.2 De verschillende theoretische stromingen, historisch geordend.
11.2.1 Het structurele driftmodel
Sigmund Freud (1856-1939) was de eerste die wees op het belang van vroegkinderlijke ervaringen voor de emotionele ontwikkeling. Op een gegeven moment beschreef hij in zijn driftmodel het orale, anale en fallisch-genitale stadium. Bij te veel frustratie kan een fixatie op een bepaald stadium ontstaan, waar verschillende gedragingen bij horen. Een fase later in het denken van Freud wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van het structurele model. Hier in spelen drie structuren een rol: het Id (driften), het Superego (het geweten) en het Ego (het ‘zelfbegrip’; medieert tussen Id en Superego). Symptomen komen hierbij voort uit conflict tussen deze structuren. Freud legde een basis voor de egopsychologie.
De Egopsychologie wordt verder uitgewerkt door Hartmann (1939). Hierbij wordt het Ego gezien als een meer autonome structuur. Er wordt bovendien veel belang gehecht aan zowel constitutionele factoren als omgevingsfactoren voor de ontwikkeling van het kind. Erikson (1950) verschoof de aandacht van de drifttheoretische opvatting over het functioneren van het kind naar het kind als interactioneel en relationeel wezen, waarbij de ontwikkeling van het zelf tot stand komt in interactie tussen het kind en de verzorgers. Ook Spitz (1959) verschoof de aandacht van het driftmatige naar het relationele. Jacobson (1964) introduceerde het begrip ‘zelf- en object representaties’ in het structurele model en beschreef hoe deze gekleurd kunnen worden door de ervaringen van het kind met de verzorgers. Ook beschrijft ze hoe kinderen verschillende ontwikkelingsstadia doorlopen; van ‘normaal autisme’ tot de separatie-individuatiefase. In elke fase heeft het kind een ontwikkelingstaak. Het deficitmodel oefent kritiek uit op het structurele conflictmodel; het stelt dat niet alle syndromen verklaard kunnen worden met behulp van een theorie over intrapsychisch conflict.
11.2.2 Objectrelatietheorie
Vanaf de jaren dertig verschuift het psychodynamisch denken steeds meer in de richting van de ontwikkeling van het zelf binnen relatiepatronen. Zo stelt de objectrelationele benadering (Melanie Klein) relaties van het zelf met anderen centraal. Er wordt hierbij aandacht besteed aan het begrijpen van huidige relaties in termen van vroege relaties en aan de mentale representaties van het zelf en de ander.
De psychodynamische traditie kan opgesplitst worden in twee benaderingen. De klassieke opvatting ziet psychopathologie als een conflict tussen impulsen en de reden. Deze conflicten horen bij de normale ontwikkeling. De romantische opvatting gaat uit van de natuurlijke goedheid van de mens en zijn vermogen zijn leven vorm te geven. Tekortkomingen komen door beschadigingen tot stand.
Er kan ook gesproken worden van een introverte en extraverte stroming. De introverte stroming, die in de meest extreme vorm vertegenwoordigd wordt door Melanie Klein, gaat uit van een zeer geringe invloed van de buitenwereld en overheersing van de subjectiviteit van het interne milieu. De exrtaverte stroming richt zich meer op het relationele, waarbij het accent op de binding aan het externe object of de aanpassing van het individu aan zijn omgeving ligt. Bij Bion, Fonagy Target en Winnicot staat de moeder-kindeenheid centraal. Het kind groeit hierin als het leert de binnen- en buitenwereld te onderscheiden en zich af te scheiden van de moeder. Dit geschiedt onder andere door het spiegelen aan de moeder en transitional objects ( fysieke objecten die helpen bij het overbruggen van de kloof tussen ik en niet-ik).Winnicot introduceerde bovendien het begrip false self; als het kind verwaarloosd wordt treedt een defensieve structuur in werking waardoor het kind gedwongen is zich geheel in de moeder te verplaatsen. Er is een totale wens tot fusie, wat in latere relaties tot problemen kan leiden.
De zelf-psychologie van Kohut
Kohut  concentreerde zich aanvankelijk vooral op narcistische stoornissen. Net als Winnicott hecht hij groot belang aan de spiegeling van het kind met de ouders. De ouders vormen een ideaalbeeld (zelfobject) dat in een normale ontwikkeling uitgroeit tot een realistisch beeld. Het zelf heeft altijd zelfobjecten/idealen nodig om cohesief te kunnen blijven. Angst voor het verliezen van deze cohesie ligt volgens Kohut aan de basis van psychopathologie. Kohut en Wolff beschrijven verschillende vormen van zelfpathologie en narcisme. Pathologie is hierbij resultaat van een defect in het zelf, dat ontstaan is door inadequate spiegeling van de kant van de zelfobjecten. Hierdoor raakt het contact met het kwetsbare zelf verloren. Vanwege de afwezigheid van cohesief zelf, blijft men afhankelijk van externe bronnen van bevestiging. Anderen zijn hier dus zelfobjecten.
Kernberg: integratie van objectrelatietheorie, egopsychologie en structurele driftleer
Kernberg is tot een integratie gekomen tussen de structurele (drift)theorie, de egopsychologie en de objectrelatietheorie. In zijn theorie staan affecten centraal. De psychische structuur is opgebouwd uit representaties van het zelf, representaties van andere en een bepaalde affecttoestand die de representaties van zelf en ander verbinden. Kernberg beschrijft vijf ontwikkelingsstadia. In het eerste stadium zijn zelf-objectrepresentaties ongedifferentieerd. In het tweede stadium wordt onderscheid gemaakt tussen lust en onlust. In het derde stadium, ontstaat een scheiding tussen zelf en ander. In het vierde stadium is sprake van de ontwikkeling van het Id, Ego en Superego. In het vijfde stadium vindt de integratie van het Superego met de rest van de persoonlijkheid plaats. Kernberg beschrijft ook drie niveaus van persoonlijkheidsorganisatie: neurotisch, borderline en psychotisch. Zijn werk over narcisme legt grote nadruk op de rol van agressie als drijvende kracht achter het ontstaan van het grandioze zelf.
11.2.3 De interpersoonlijke benadering: Sullivan, Mitchell en anderen.
Mitchell (1983) stelt dat het zelf ontstaat in de context van een sociale, talige relationele matrix. Psychopathologie ontstaat hierbij dus niet door stilstand in de ontwikkeling, maar door de rigiditeit waarmee het subject vasthoudt aan bepaalde relatiepatronen. Psychopathologie wordt hier dan ook niet in etiketten als depressie of narcisme aangeduid. De patiënt lijdt aan problematische relaties. De therapeutische relatie wordt hierbij door beide participanten actief vormgegeven. De therapeut krijgt dus een veel actievere rol en verliest zijn neutraliteit.
11.2.4 De attachmenttheorieën.
John Bowlby
De grondlegger van de hechtingstheorieën is John Bowlby. Hij meende dat een kind geboren wordt met een biologische predispositie om een hechtingsrelatie aan te gaan, en dat de behoefte aan een veilige hechtingsfiguur de primaire drijfveer is van zijn gedrag. De veilige relatie met de moeder vormt een basis van waaruit het kind durft te gaan exploreren. De ervaringen met de verzorger worden geïnternaliseerd als verwachtingspatronen. Eerst werd zijn theorie uitgesloten door de psychoanalytische wereld, maar in de jaren negentig werden zijn ideeën wel geaccepteerd. De ‘Strange Situation’ test en het Adult Attachment Interview zijn uitbreidingen van de hechtingstheorie. De transgenerationele overdracht van gehechtheidspatronen komt voornamelijk tot stand door het ver mogen van de ouder om te denken over het kind in termen van intenties, gedachten en gevoelens en het vermogen om te reflecteren over eigen gedachten en gevoelens tegenover het kind.
Peter Fonagy en Mary Target
Deze auteurs integreren het model van mentalisatie met ontwikkelingspsychologische theorieën en onderzoek. Volgens hen ontstaat begrip van het zelf als een mentale instantie binnen de context van interpersoonlijke ervaringen. Het kind leert door spiegeling van de affecten van de kant van de moeder over het zelf en over de scheiding tussen de externe en interne realiteit. Onvermogen van de moeder tot reflecteren, mentaliseren en affecten reguleren kan een negatief effect hebben op de ontwikkeling van een stabiel, coherent, ‘true self’ bij het kind. Een false self ontstaat als de ouders alleen die affecten mentaliseren die hun zelf goed uitkomen, waardoor de kinderen aangetast worden in hun beeld van zowel zichzelf als van anderen. Fonagy en Target zijn ook van mening dat de psychische ‘equivalent mode’ bij kinderen voorkomt, waarbij er geen onderscheid gemaakt wordt tussen de innerlijke belevingswereld en de realiteit. Zij menen dat dit vooral de belevingswereld is van mensen met ernstige BPS. Dit kan bijvoorbeeld komen door dat de integratie van binnen- en buitenwereld faalt bij ernstige traumatisering.

Hoofdstuk 12: Richtlijnen voor indicatiestelling bij persoonlijkheidsstoornissen
 

12.1 Inleiding
Bij persoonlijkheidsstoornissen is er maar weinig transparantie in de indicatiestelling voor behandeling bij de individuele patiënt. Er zijn wel aanwijzingen en richtlijnen voor behandelmethoden, maar de indicatiestelling moet niet gebaseerd zijn op een specifiek referentiekader. Bovendien is het de vraag of er tijdens de behandeling wel daadwerkelijk binnen het gestelde kader gewerkt wordt.
Voor een goede behandeling moet de behandelaar de ernst, frequentie, duur en de mate van de klachten goed in beeld brengen. Op grond daarvan kan in overleg met de cliënt een behandelplan worden opgesteld. Vaak is dit proces in de klinische praktijk overhaast en weinig systematisch. Daarnaast is het van belang op zoek te gaan naar een verklaring voor het niet aanslaan van behandelingen. Hieronder worden verschillende aspecten genoemd die aan de orde kunnen komen bij het vaststellen van een behandelbeleid.
 

12.2 Informatie
Voor een verantwoorde behandeling dient moet uitgebreide informatie beschikbaar zijn over de te behandelen patiënt. Dit kan door middel van een meer of minder uitgebreide informatieve inventarisatiefase waarbij gebruik kan worden gemaakt van screenend onderzoek of uitgebreide psychodiagnostiek.  Patiënteninformatie is te onderscheiden in uitvraagbare observeerbare en feitelijke informatie enerzijds en coverte en hypothetische patiëntkenmerken. Tot de eerste soort behoren demografische gegevens, een klachtenanamnese, objectief vast te stellen eigenschappen (bijvoorbeeld intelligentie) en een subjectieve weergave van overheersende copingmechanismen en cognities (bijvoorbeeld zelfbeeld). Tot de tweede soort horen de door de behandelaar gelegde verbanden tussen levensgebeurtenissen en klachten, hypothesen over betekenis en functie van klachten en veronderstellingen met betrekking tot temperament en trekken. Er is veel debat over de waarde van de (subjectieve) klinische blik. Ook lopen de metingen uiteen over de waarde van structurele persoonlijkheidsdiagnostiek. Voorstanders stellen onder andere dat persoonlijkheid een grote rol speelt bij het ontstaan, verloop en behandeling van klachten en dat ze noodzakelijk zijn voor het begrijpen van de klachten. Tegenstanders voeren bijvoorbeeld aan dat structurele eigenschappen niet goed meetbaar zijn en dat deze nauwelijks prognostische waarde hebben.
12.3 Behandelmogelijkheden en –alternatieven
De behandelmogelijkheden worden bepaald door verschillende factoren.
12.3.1 Deskundigheid en voorzieningen
De mogelijkheden van zorgtoewijzing worden mede bepaald door de beschikbaarheid van in meerdere referentiekaders en behandelprotocollen opgeleide hulpverleners en  door de variatie aan settings en voorzieningen. Hierbij kan gedacht worden aan scholing, ervaring, visie en persoonlijke vaardigheden van de hulpverlener, aanwezige infrastructuur van professionals en voorzieningen, wachtlijsten en het instellingsbeleid. Voor een adequaat zorgaanbod is het onder andere noodzakelijk het systeem bij de behandeling te betrekken, dat er een uitgebreid aanbod is aan individuele en groepsbehandelingen, dat er medicamenteuze behandelmethoden aanwezig zijn, dat er de mogelijkheid is de behandelduur en behandelfocus te variëren, dat er voldoende beschikbaarheid van bescherming en structuur biedende voorzieningen is en van verschillende soorten settings.
12.3.2 Patiëntkenmerken als motivatie, hoop en vechtlust.
De medewerking van de patiënt aan de behandeling is een eerste vereisen voor het slagen ervan. Hierbij zijn factoren belangrijk als het inzicht van de patiënt in de problematiek en ervaren noodzaak tot verandering. Ook een stabiele relatie en werkomgeving werken bevorderend. Daarnaast is het onderscheid kunnen maken tussen ‘zelf’ en ‘ander’ in psychologische zin belangrijk. Hieronder staan enkele patiëntkenmerken die het welslagen van een behandeling in de weg kunnen staan.
Gebrek aan motivatie voor behandeling
Hoewel enige motivatie wel een voorwaarde is voor een behandeling, ervaren de meeste patiënten wel enige weerstand. Vaak zijn er discrepanties tussen de geuite motivatie en het gedrag tijdens de behandeling, bijvoorbeeld omdat de patiënt niet voldoende in staat is tot introspectie. Een combinatie van enige vorm van motivatie en angst/weerstand is vaak de beste houding. Daarnaast moet een patiënt zich aan afspraken en randvoorwaarden kunnen houden en hun behandelwens- en doel adequaat kunnen formuleren. Voor patiënten die eerder nauwelijks behandelbaar waren vanwege hun complexe problematiek (bijvoorbeeld gedragsstoornissen) wordt er steeds meer aandacht besteed aan het ontwikkelen van motivatietechnieken en aanpassingen.
Sterk aanwezige narcistische trekken en kenmerken
Soms verhinderen overdekte, subtielere narcistische kenmerken de voortgang van de therapie. Deze gevoelens manifesteren zich veelal op verhulde wijze, bijvoorbeeld in een overmaat aan intellectualisatie en rationalisatie.
Gebrek aan hoop en vechtlust
Soms blijft vooruitgang ondanks voldoende motivatie uit door een gebrek aan hoop. Dit wordt vaak verzwegen of niet herkend door de patiënt zelf.
Interfererende loyaliteitsgevoelens
Met een toename aan autonomie kan een loyaliteitscrisis ontstaan, bijvoorbeeld de angst om de ouders of partner te verraden. De term ziektewinst duidt op bewuste pogingen vooruitgang tegen te gaan vanwege voordelen die de pathologische verschijnselen de patiënt bieden. Dit kan gaan om aandacht, financieel gewin, uit de weggaan van maatschappelijke verantwoordelijkheid of de vermijding van confrontatie met eigen gevoelens of met anderen.
Er is sprake van stagnatie als het behandelprotocol na redelijke tijd nog niet aanslaat. Er is dan vaak behoefte aan herziening van de diagnose.
12.4 Doel en niveau van interventies
De behandelaar formuleert het behandeldoel en kiest voor interventies op basis van: kennis van de aard van de klacht, kennis van de structurele kenmerken en kennis van het aanwezige zorgaanbod. Er bestaat nog geen consensus over de beste wijze van indicatiestelling. Er zijn echter wel een paar bekende valkuilen zoals onvoldoende overeenstemming in behandeldoel- en beleid tussen behandelaar en patiënt en onder- en overschatting van de patiënt. Veel fouten zijn te voorkomen door goede scholing. Abraham onderscheidt een aantal niveaus van mogelijke therapeutische interventies om gedragingen en belevingen te beïnvloeden, die geselecteerd worden op basis van de emotionele ontwikkelingsniveau en de mate van rijping van het individu. Hij onderscheidt de niveaus stabilisatie, integratie (van gedrag, cognitie en emotie), invoegen in belevingswereld, separatie, autonomiebevordering, acceptatiebevordering van en deelname aan het ‘gewone’ dagelijks leven en gelijkwaardigheid in relaties, zelfverwerkelijking, en zelfsturing, self-efficacy, traumaverwerking en zelfrelativering.

12.5 Opstellen van behandelplan en –contract
Bij de totstandkoming van een behandelplan en –contract is afstemming tussen de behandelwens van de patiënt en de visie van de behandelaar noodzakelijk. De reflectie en verantwoording van de behandelaar over het eigen handelen wordt in de praktijk vaak nagelaten. Dit zou niet alleen de kwaliteit van de behandeling ten goede komen, maar ook kan de zorg mogelijk aan kostenefficiëntie winnen als gewacht wordt met het opstellen van een behandelbeleid tot er voldoende inzicht is. Vaak wordt er gekozen voor stepped care, waarbij de behandeling alleen geïntensiveerd wordt als het oorspronkelijke behandelplan niet toereikend is. Bij matched care wordt gelijk gekozen voor intensieve behandeling om erger te voorkomen. Aan het opstellen van een behandelplan- en contract kunnen de onderstaande drie aspecten worden onderscheiden.
12.5.1 Inhoud
Op grond van de diagnostische omschrijving wordt een algemeen doel opgesteld dat geconcretiseerd wordt. Daarna worden de middelen vast gesteld.
12.5.2 Proces
Met proces worden de aspecten aangeduid die betrekking hebben op de uitvoering en eventuele problemen van het behandel plan. Randvoorwaarden betreffen praktische aspecten als financiën en tijden, crisisafspraken en afspraken voor als de patiënt zich niet aan het contract houdt. Voor de fasering en dosering van de behandeling moet gezocht worden naar het optimum: voldoende druk om het behandeldoel te kunnen realiseren, maar geen overmaat. De mate van confrontatie tijdens de behandeling hangt onder andere af van het referentiekader en de interpersoonlijke stijl van de behandelaar. Ten slotte is het belangrijk de houding  van bejegening tijdens de behandeling te bepalen.
12.5.3 Onderhandelproces
Vaak proberen patiënten om de regie van het behandelproces in handen te houden. Deze pogingen kunnen tijdens de intakefase in de interactie zichtbaar worden gemaakt en worden benoemd. De pogingen kunnen zich uiten in de twee extremen overaanpassing en ageren. Vaak wordt met een behandeling begonnen zonder dat het commitment voldoende is getoetst en de behandelfocus en veranderwens duidelijk genoeg zijn.

Hoofdstuk 19: Farmacotherapie

19.1 Inleiding
Vaak wordt ondanks gebrek aan empirisch bewijs op basis van casuïstiek en open studies aanbevelingen gedaan voor farmacotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen. Deze
 aanbevelingen kunnen leiden tot een vorm van polifarmacie die neurobiologische ontregelingen kan veroorzaken die de symptomen en gedragsproblemen juist versterken. Er is wel een groeiend aantal empirische studies waarmee meer realistische aanbevelingen gedaan kunnen worden, maar ook deze vertonen vaak methodologische beperkingen.
19.2 Conceptuele uitgangspunten
In de literatuur worden vier conceptuele modellen beschreven op basis waarvan het gebruik van psychofarmaca bij persoonlijkheidsstoornissen gerechtvaardigd wordt. Het eerste betreft de behandeling van de persoonlijkheidsstoornis zelf. Hierbij wordt de persoonlijkheidsstoornis opgevat als een discrete entiteit met een specifieke psychopathologie die farmacotherapeutisch beïnvloedbaar is. De tweede betreft behandeling van symptomen of symptoomclusters. Hierbij vormt reductie van specifieke symptomen of symptoomclusters waarvan aangenomen wordt dat er een gemeenschappelijk basaal biologisch substraat aan ten grondslag ligt. De derde is behandeling van comorbide as-I-stoornissen. Dit model steunt op de assumptie dat vooruitgang bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis alleen te wijten is aan vooruitgang van comorbide as-I-stoornissen. De vierde betreft de behandeling van pathologische persoonlijkheidstrekken. Dit model gaat ervan uit dat de expressie van onderliggende persoonlijkheidstrekken door medicatie gemodificeerd kunnen worden, waardoor symptomatische en disadaptieve gedragspatronen worden verminderd. De vier genoemde modellen zijn theoretisch van aard en weinig empirisch gevalideerd. Soloff gebruikt het tweede model als uitgangspunt.
19.3 De behandelalgoritmen van Soloff en de APA-richtlijnen voor BPS
Soloff baseert zijn algoritmen op de aanname dat farmacotherapie kan worden ingezet om symptomen tijdens episoden van decompensatie het hoofd te bieden en de biologische kwetsbaarheid te verminderen die aan deze episoden ten grondslag ligt. Het is echter niet de primaire behandelmethode, maar een aanvulling met als doel de stabilisatie van symptomen en het mogelijk maken van psychotherapie. Zijn behandelalgoritmen zijn bedoeld voor de keuze van medicatie bij drie omschreven symptoomclusters. De eerste daarvan is de behandeling van affectieve disregulatie, waaronder uiteenlopende symptomen vallen zoals stemmingswisselingen en woede-uitbarstingen. Deze worden volgens de APA-richtlijnen met een SSRI en bij eventuele angstklachten met benzodiazepine. De tweede is de behandeling van impulsieve gedragingen, zoals middelenmisbruik en impulsieve agressie. Ook hierbij valt de keuze op SSRI’s, met eventueel een antipsychoticum. De derde is de behandeling van cognitief-perceptuele symptomen, zoals achterdocht en depersonalisatie. Hierbij vormt een lage dosis van een antipsychoticum de eerste keuze.

19.4 Methodologische problemen
Veel van de gepubliceerde farmacotherapeutische studies bij persoonlijkheidsstoornissen lijden aan methodologische beperkingen. Zo is de power vaak niet groot genoeg, of wordt de studie maar bij één sekse uitgevoerd. Ook is er groot verschil in de sensitiviteit van de instrumenten. Hoge comorbiditeit en variëteit in ernst van symptomatologie maakt de resultaten bovendien moeilijk interpreteerbaar. Daarnaast is het moeilijk om verbetering van het functioneren toe te schrijven aan één van de vele specifieke aspecten van een behandeling. Ook zijn de voor as-I-stoornissen gebruikte instrumenten vaak niet ontwikkeld en gevalideerd voor persoonlijkheidsstoornissen.  Ten slotte vormen drop-outs een groot probleem. Daarom is het noodzakelijk alle patiënten in de intention-to-treat-analyse mee te nemen, zodat een realistischer beeld van de effectiviteit van de behandeling ontstaat. Onderstaande studies voldoen wel aan de criteria (en hebben dus niet bovenstaande beperkingen).
19.5 Studies naar de effectiviteit van farmacotherapeutische interventies bij persoonlijkheidsstoornissen

19.5.1 Antipsychotica
Klassieke antipsychotica
De resultaten van studies naar klassieke antipsychotica wijzen erop dat deze effectief zijn voor het verminderen van schizotypische symptomen en voorbijgaande psychotische symptomen van BPS. Voor andere kenmerken van BPS is geen doorslaggevend bewijs. Daarnaast kunnen ze nuttig zijn voor toestandsbeelden met psychotische verschijnselen, maar deze effecten zijn van tijdelijke aard. Bovendien heeft de medicatie veel bijwerkingen tot gevolg.
Atypische antipsychotica
Er is groeiend bewijs dat olanzapine en andere atypische antipsychotica bij BPS verlichting kan geven van impulsiviteit, agressie, angst en depressieve symptomen. De meeste studies met atypische antipsychotica hebben echter grote drop-outpercentages, die niet altijd meegenomen worden in een intention-to-treat-analyse. Dit kan leiden tot overschatting van de effectiviteit. Ook moeten potentiële bijwerkingen in beschouwing worden genomen.
19.5.2 Antidepressiva
Klassieke antidepressiva
Tricyclische antidepressiva zijn niet effectief gebleken bij het verminderen van symptomen bij BPS. Bij ernstigere persoonlijkheidsstoornissen verlichten ze soms affectieve symptomen, maar dit gaat gepaard met gedragsproblemen. Bij BPS is deze medicatie dus niet effectief, maar juist contra-geïndiceerd, indien er niet duidelijk sprake is van een depressie.
MAO-remmers
Tranylcypromine is mogelijk effectief bij het behandelen van angst, woede en depressieve symptomen bij BPS. Het voorschrijven hiervan moet echter met grote terughoudendheid gebeuren door het zwakke bewijs en potentiële risico’s.
Moderne antidepressiva
Mianserine is onderzocht om herhaling van suïcidaal gedrag te voorkomen bij patiënten met een ernstige cluster-B-persoonlijkheidsstoornis, maar bleek hierbij ineffectief.  Conclusies uit onderzoek naar SSRI’s zijn tegenstrijdig. Bij mannen met een persoonlijkheidsstoornis lijken ze impulsief gedrag te kunnen beperken, maar bij vrouwen is dat niet aangetoond. Ook lijken ze minder dan eerst gedacht affectieve symptomen te verminderen bij BPS. Van fluvoxamine werd in één onderzoek aangetoond dat het een positief effect zou kunnen hebben op stemmingswisseling bij vrouwelijke BPS-patiënten.
19.5.3 Stemmingsstabilisatoren
Lithium
hoewel er onderzoek gedaan is naar de behandeling van impulsief agressief gedrag bij borderlinepatiënten, kunnen hierover nog geen stellige conclusies getrokken worden. Lithium dient mede vanwege de ernstige bijwerkingen slechts te overwogen worden indien andere middelen onvoldoende effect hebben.
Carbamazepine
Voor de effectiviteit van carbamazepine bij BPS bij depressieve klachten, stemmingswisselingen en gedragsproblemen zijn maar twee empirische studies gedaan. Hieruit bleek onvoldoende bewijs. Er zijn zelfs aanwijzingen dat het tot verdere gedragsontregeling en ernstigere depressieve episoden kan leiden. Ook heeft het ernstige bijwerkingen.
Valproaat
Valproaat is een van de best onderzochte psychofarmaca bij de behandeling van impulsiviteit en agressie bij patiënten met BPS. De bevindingen zijn gerepliceerd, eenduidig en aangetoond bij zowel mannen als vrouwen. Soms kunnen ze echter bijwerkingen veroorzaken en is er kans op leverfunctiestoornissen, waardoor het niet aanbevolen wordt als middel van eerste keuze.

Topiramaat
Uit onderzoek blijkt dat topiramaat een effectief en veilig middel is bij de behandeling van boosheid en agressief gedrag van zowel mannen als vrouwen met BPS, met als enige bijwerking gewichtsverlies.
Lamotrigine
Er is een onderzoek dat de effectiviteit van lamotrigine bij het beleven en uiten van boosheid bij BPS suggereert, maar totdat deze bevindingen worden gerepliceerd kan het middel nog niet aanbevolen worden.
19.5.4 Benzodiazepinen
Uit onderzoek blijkt dat benzodiazepinen een gevaar voor gewenning, verslaving en paradoxale werking met zich meebrengen. Ze moeten dus met grote terughoudendheid worden voorgeschreven bij BPS. Bij angst-, slaap-, of stressklachten moet de dosering en duur beperkt worden.
19.5.5 Overige middelen
Opiaatantagonisten
Er wordt gesuggereerd dat opiaatantagonisten zoals naltrexon een afname van zelfverwondend gedrag tot gevolg zouden hebben. Hier is echter geen onderzoek naar gedaan. Voor het gebruik van naloxon bij dissociatieve klachten is ook geen gunstig bewijst gevonden.

Omega-3-vetzuren
De resultaten van het gebruik van dit voedingssupplement voor de vermindering van affectieve symptomen bij borderlinepatiënten zijn veelbelovend, mede door het gunstige bijwerkingenprofiel.

19.6 Nieuwe aanbevelingen voor farmacotherapeutische interventies bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen
Hieronder volgen aanbevelingen gebaseerd op herformulering van de door Soloff en de APA-behandelalgoritmen beschreven symptoomclusters.
19.6.1 Cognitief-perceptuele symptomen
Binnen dit domein adviseren de auteurs om een differentiatie aan te brengen tussen psychotische symptomen en dissociatieve klachten. Bij het verminderen van aan psychose gerelateerde symptomen zoals achterdocht en paranoïde ideatie blijken zowel klassieke als atypische antipsychotica effectief. Deze medicijnen geven wel een kans op bijwerkingen, en is de effectiviteit ervan niet eenduidig aangetoond bij BPS-patiënten. Bij dissociatieve klachten als derealisatie en depersonalisatie ontbreekt wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van antipsychotica. Opiaatantagonisten blijken daarnaast niet effectief.
19.6.2 Impulsieve gedragingen
Dit symptoomcluster bevat onder andere suïcidepogingen, zelfverwonding, woede-uitbarstingen en eetbuien. Bij de behandeling hiervan wordt in aflopende volgorde topiramaat aangeraden, fluoxetine bij mannelijke patiënten, valproaat, toevoeging van een antipsychoticum en lithiumtoevoeging (onder frequente controle).

19.6.3 Affectieve disregulatie
Bij snelle stemmingsschommelingen worden (n tegenstelling tot Soloff’s algoritmen) een SSRI (stap 1) of valproaat (stap 2) geadviseerd bij afwezigheid van cognitief-perceptuele symptomen of impulsief gedrag. Bij sombere stemming ontbreekt bewijs voor de effectiviteit van moderne antidepressiva. Tricyclische antidepressieve, stemmingsstabilisatoren en klassieke antipsychotica zijn ook niet effectief. Er is enig bewijs voor olanzapine en de MAO-remmer tracylcypromine bij BPS. De resultaten van omega-vetzuren zijn veelbelovend. Bij boosheid en vijandigheid lijken topiramaat en valproaat een adequate eerste en tweede keuze. Voor angst in combinatie met BPS worden benzodiazepinen niet aangeraden.

Hoofdstuk 21: Crises bij persoonlijkheidsstoornissen: theorie, risico’s en doelen

21.1 Inleiding
Volgens de klassieke crisistheorie is een crisis een verstoring van de homeostase van een systeem. Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis hebben een star patroon van gedrag en cognities en is dus slecht toegerust voor situaties die om verandering/aanpassing vragen. Ze zijn dus vatbaar voor crises. Bij de behandeling van patiënten met persoonlijkheidsstoornis is adequaat crisismanagement van doorslaggevend belang voor het slagen van de behandeling.
21.2 Persoonlijkheidsstoornis en crisisvatbaarheid
In de crisisliteratuur gaat het vaak vooral om cluster-B-persoonlijkheden en om BPS in het bijzonder. Bij crises bij persoonlijkheidsstoornissen gaat het doorgaans om een combinatie van drie situationele factoren.  De dreiging van gevaar betreft vaak verlies van impulscontrole. De directe aanleiding is vaak een relationeel probleem. De belaste steunsystemen zijn bij de patiënt vaak uitgeput of lopen zelf gevaar. De kerningrediënten van BPS, grote reactiviteit op interpersoonlijke prikkels, impulscontroleverlies, affectdisregulatie en terugkerende suïcidaliteit, vormen een rijke voedingsbodem voor crises.
21.3 Risico’s van crisisinterventie bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis
Crisisinterventie bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis heeft twee specifieke risico’s: negatieve overdrachtgevoelens en het uitleven ervan door de hulpverlener en verstoring van de reguliere behandeling. Dit gebeurt vaak bij BPS-patiënten. Tegenoverdrachtgevoelens zijn persoonlijkheidsstoornisspecifiek (bij cluster B bijvoorbeeld vluchtbehoefte en afkeer). Deze gevoelens kunnen ook leiden tot problemen binnen het team. Bij de patiënt is alertheid op splitsingsfenomenen geboden. Het risico van crisisinterventie is dat de therapeut teveel verantwoordelijkheid neemt, waardoor de voortgang van het psychotherapeutische karakter van de hulp gevaar loopt.

21.4 Doelen van crisisinterventies
Crisisinterventie heeft twee belangrijke doelen: het creëren van veiligheid en het veiligstellen van de lopende behandeling.
21.4.1 Het creëren van veiligheid
Situaties waarin patiënten schade kunnen aanrichten omvatten bijvoorbeeld suïcidaliteit, veel geld besteden, snel wisselende contacten en dreiging/agressie tegenover anderen. Voorspellers voor suïcidaliteit bij zijn onder andere depressie, wanhoop en middelen misbruik en voor BPS specifiek dissociatie, verlies en ernstig misbruik in het verleden. Meestal is het behandelplan voor crisisinterventie vooraf met de cliënt opgesteld. Belangrijk is in ieder geval het beheersen van tegenoverdrachtgevoelens zoals onmacht en irritatie. Bij opname is het belangrijk om deze voor de patiënt helder in te kaderen.
Er is weinig hard bewijs voor de effectiviteit (op lange termijn) van opnames, maar soms zijn ze onontkoombaar.  Bij verschillende situaties is opname bij patiënten met persoonlijkheidsstoornis aangewezen: ernstige suïcidepogingen of gevaarlijk impulscontroleverlies, psychotische episoden, opeenstapeling van stressoren met dreigende toename van symptomen en eigen verzoek tot opname. In dit laatste geval moet de motivatie hierachter wel goed onderzocht worden.
Veiligheid, autonomie en onvermogen
De afweging tussen autonomie overlaten aan de patiënt en overnemen in geval van onvermogen is vaak lastig te maken. Ook kan exclusieve nadruk op veiligheid op korte termijn het gevaar op lange termijn vergroten. Koekkoek en Kaasenbrood (2008) stellen een risicobenadering voor, waarbij niet te snel wordt overgegaan op opname. Hiervoor moet wel aan een aantal voorwaarden voldaan zijn, zoals de afwezigheid van acute oorzaken van suïcidaliteit.

Veiligheid: spanningsreducerende technieken en bejegening
voor het vergroten van de veiligheid is het belangrijk een juist evenwicht te vinden tussen afstand en nabijheid. Waar antisociale trekken overheersen is het verstandiger afstand te houden en te begrenzen. Bij BPS-patiënten is een mix tussen nabijheid (valideren) en afstand (autonomie) het beste. Ook is het bij BPS patiënten goed om verbanden te leggen tussen de gemoedstoestand en actuele gebeurtenissen, eenvoudige aanwijzingen te geven, nadenken te stimuleren, stoom af laten blazen, kalmeren en niet langdurig te zwijgen.

Veiligheid voor de hulpverlener
Door de impulsiviteit en agressie van patiënten met cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen is het noodzakelijk voor de hulpverlener aan de eigen veiligheid te denken, bijvoorbeeld door dit van te voren te bespreken met de patiënt of bij een acute patiënt een collega mee te nemen.

21.4.2 Veiligstellen van een lopende behandeling
Dit is het tweede doel van interventie. Dit kan bereikt worden door het opstellen van een behandelcontract. Dit heeft als voornaamste doel te zorgen dat de therapeut de essentie van zijn therapeutische arbeid uit kan voeren. Het tweede doel is het tegengaan van ziektewinst. Het contract omschrijft rollen en verantwoordelijkheden van patiënt en behandelaar, waarbij wederkerigheid een belangrijke factor is. Elke benadering heeft een eigen invulling van het contract. Het contract anticipeert op risico’s, bevat gedragsalternatieven en vormt een leidraad bij crises en recidive van risicogedrag. Bij herhaaldelijk nalaten van de verantwoordelijkheden in het contract kan de behandeling tijdelijk worden stopgezet.

Patiënten kunnen een beroep doen op hun therapeut buiten geplande contacten als zich crises voordoen. Wat aan een crisis voldoet verschilt per benadering. TFP is het meest strikt, waarbij de patiënt alleen in het geval van grote, onvoorziene stressvolle gebeurtenissen contact mag opnemen. Suïcidaal gedrag valt hier niet onder. Bij DBT en SFT worden veel minder interventies uitgesloten. Contractmanagement laat dus alle ruimte voor interpersoonlijke stijl.
Contractmanagement is noodzakelijk voor alle patiënten met een persoonlijkheidsstoornis vanwege hun starre gedragspatronen. Bij BPS-patiënten komt daar nog hun behoefte aan kader bij.

Veiligstellen van de behandeling van ‘andermans patiënt’

Ook bij het opvangen van andermans patiënt moet worden gezorgd dat de crisis de lopende behandeling niet belemmert. Dit geldt ook voor de crisisdienst. De taak van de crisisdienst is niet méér te doen dan noodzakelijk om te zorgen dat de patiënt zijn eerstkomende reguliere afspraak weer nakomt.

21.5 Management van chronische crises

Systematische psychotherapie met contractmanagement is niet bij alle patiënten mogelijk, vooral niet als zij een complexe problematiek hebben. Bij deze groep is het primaire doel niet structurele verandering, maar het omgaan met de tekorten en handicaps. Dit kan bijvoorbeeld door middel van casemanagement, Assertive Community Treatment (ACT) of transmurale programma’s.

Hoofdstuk 22: Comorbiditeit van persoonlijkheidsstoornissen met depressie
 

22.1 Inleiding

De samenhang tussen depressie en persoonlijkheidspathologie wordt al lange tijd beschreven. De laatste jaren is de ‘trait-state’-discussie op gang gekomen, waarbij depressie als state en persoonlijkheidsstoornis als vaststaande trait met elkaar als verweven worden beschouwd. Dit strikte onderscheid wordt echter steeds minder waarschijnlijk. Naar aanleiding van verschillende onderzoeksvelden bleek bijvoorbeeld dat aan beide vormen van pathologie gemeenschappelijke etiologische en biologische substraten ten grondslag liggen.

22.2 Epidemiologie

Uit onderzoek blijkt dat affectieve stoornissen vooral vaak voorkomen bij BPS-patiënten, maar ook bij cluster-c-stoornissen. De immateriële en materiële kosten van deze hoge comorbiditeit is enorm en zorgt voor een hoge ziektelast.

22.3 Causale modellen: concepten van persoonlijkheidspathologie in relatie tot depressie

22.3.1 Inleiding
Hieronder worden de voornaamste modellen die de relatie tussen comorbide persoonlijkheidspathologie en depressie proberen te verklaren.
22.3.2 Historische ontwikkelingen
In de jaren 50 beschreven de Duitse fenomenologen Kraeplin, Kretschmer en Schneider persoonlijkheidstypen die kenmerkend zouden zijn voor een predispositie voor het ontwikkelen van depressie. Kernberg werkte in 1988 vanuit psychoanalytisch perspectief de masochistische persoonlijkheid uit.

Van oudsher wordt een onderscheid gemaakt tussen twee typen unipolaire depressie: het introjectief-autonome type dat zich onder andere kenmerkt door schuldgevoelens en zelfkritiek, en het anaclitisch-sociotropisch type dat zich vooral kenmerkt door gevoelens van eenzaamheid, hopeloosheid en angst voor verlating. Er is empirisch bewijs voor een dergelijke tweedeling.

Akiskal integreerde in de jaren 80 de visies van de diverse scholen en ontwikkelde een aantal hypothesen aangaande de relatie tussen persoonlijkheid en depressie. Ook onderscheidde hij het cyclothyme, hyperthyme en depressieve affectieve persoonlijkheidstype. Voor de inclusie van de depressieve persoonlijkheidsstoornis in de DSM-IV (als stoornis waarnaar meer onderzoek nodig is) werd onder andere gesteund op het werk van Akiskal, Kraeplin, Kretschmer en Kernberg. Deze ontwikkeling heeft grote klinische relevantie. Toch is er de laatste jaren steeds meer bewijs tegen het strikte onderscheid tussen as-I en as-II.

22.3.3 Dimensionale modellen

Dimensionale modellen vormen een alternatief voor de categoriale DSM-classificatie. Hierbij staat de identificatie van latente kwetsbaarheidsfactoren voor manifeste stoornissen voorop. Het Big Five-model en de uitwerking daarvan, de NEO-PI-R-vragenlijst, zijn hier een voorbeeld van. Andere voorbeelden zijn het psychobiologische model van temperament en karakter van Cloninger (1987), het psychobiologische dimensionale spectrummodel van de persoonlijkheid van Siever en Davis (1991) en het genetische model van Livesly et al (1993).

22.4 Behandeling en resultaten
Hieronder wordt een overzicht gegeven van de verschillende vormen van behandeling voor comorbide persoonlijkheidspathologie en depressie.

22.4.1 Algemene bevindingen

Van oudsher is in de literatuur beschreven dat het voorkomen van een comorbide persoonlijkheidsstoornis een negatieve invloed heeft op het behandelen van depressie. Onlangs zijn er echter publicaties verschenen waaruit blijkt dat dit helemaal niet het geval hoeft te zijn, mits aan een aantal basisvoorwaarden wordt voldaan zoals het voorschrijven van moderne, protocollaire therapievormen en het consequente uitvoeren van het protocol. Ook andere predictoren voor het slagen van een behandeling bij comorbiditeit zijn onderzocht. Ten eerste blijkt het niveau van sociaal functioneren een belangrijke factor. Ten tweede is schizoïde, schizotypische, borderline- en ontwijkende persoonlijkheidspathologie een voorspeller voor negatieve resultaten. Dit geldt ook voor de factoren neuroticisme en harm avoidance/leed.

22.4.2 Farmacotherapie

Uit huidig onderzoek blijkt dat in geval van comorbiditeit van as-I en as-II de vroegere generaties antidepressiva’s zoals de TCA’s bij bepaalde vormen van persoonlijkheidspathologie gecontra-indiceerd zijn. Met de komst van SSRI’s en de SNRI’s kan echter bij vooral de cluster-B-pathologie in combinatie met depressie grote vooruitgang worden geboekt.

22.4.3 Psychotherapie

Van de therapievormen zijn cognitieve gedragstherapie (CGT) en interpersoonlijke therapie (CGT) veruit het meest onderzocht. Beide vormen blijken werkzaam te zijn bij comorbiditeit van persoonlijkheidspathologie met depressie.

22.4.4 Gecombineerde therapie

Er is maar weinig onderzoek gedaan naar de combinatie van psychotherapie en farmacotherapie. Er zijn echter aanwijzingen voor de superioriteit van een gecombineerde behandeling

22.4.5 Elektroconvulsietherapie

Naar de werkzaamheid van elektroconvulsietherapie dient meer onderzoek plaats te vinden.

22.5 Richtlijnen voor de klinische praktijk

22.5.1 Diagnostiek en indicatiestelling
Diagnostiek van depressie
Bij een combinatie van depressie en persoonlijkheidspathologie is het aan te bevelen de ernst van de depressie te meten, zowel aan het eind als regelmatig tijdens de behandeling. Bij onderzoek is het belangrijk om een follow-upperiode te hanteren, zodat vastgesteld kan worden of het om blijvende veranderingen gaat.

Diagnostiek van de persoonlijkheidspathologie
Bij het stellen van de diagnose depressieve stoornis wordt door de Richtlijn aanbevolen aandacht te besteden aan persoonlijkheidskenmerken, zoals de scores voor neuroticisme of afhankelijkheid. Ook moet bij de diagnostiek aandacht besteed worden aan de mogelijke aanwezigheid van persoonlijkheidsstoornissen zoals BPS . De klinische diagnostiek van DSM-IV-persoonlijkheidsstoornissen moet betrouwbaar, valide en uitvoerbaar zijn. Hiervoor is een combinatie van een screener en een semigestuctureerd interview zoals het SIDP-IV geschikt. Ook het traditionele klinische interview wordt veel gebruikt. Er bestaat echter wel veel verschil in beoordeling tussen clinici.

Somatische aspecten

Bij het diagnosticeren van depressie moet altijd gedacht worden aan een somatische ziekte als (een van de) oorzakelijke factoren.
Overige relevante parameters
Het is belangrijk om sociaal functioneren aan het begin en in de loop van de behandeling te meten. Een laag niveau van sociaal functioneren verkleint de kans op remissie. Ook het niveau van kwaliteit van leven is bepalend voor het resultaat van de behandeling bij comorbiditeit.

Richtlijn voor behandeling
De CANMAT Depression Work Group beveelt een combinatie van depressiespecifieke psychotherapie en/of farmacotherapie aan. Uit onderzoek blijkt vooral gedegen diagnostiek van relevante factoren belangrijk. Ook is een gebleken effectieve vorm van protocollaire behandeling geïndiceerd voor het welslagen van therapie van deze comorbiditeit. De grootste valkuilen worden gevormd door tegenoverdrachtgevoelens bij de behandelaar.